CHOROBY

DEMIELINIZACYJNE

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Podeszłego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

(Kurs dla studentów V-ego
roku)

Choroby demielinizacyjne

Definicja:

choroby demielinizacyjne to takie, gdzie dominuje pierwotne
uszkodzenie mieliny centralnego układu nerwowego.

- metaboliczne
- uwarunkowane genetycznie
- nabyte

Największe znaczenie społeczne ma stwardnienie rozsiane
(SM) nabyta choroba demielinizacyjna o niejasnej etiologii
występująca u osób dorosłych, której istotą jest
wieloogniskowe (rozsiane) uszkodzenie OUN

STWARDNIENIE

ROZSIANE

Epidemiologia

• średnia wieku zachorowania 30 lat (20-40 r.ż.)
• częściej dotyczy kobiet
• częściej występuje w strefach klimatu

umiarkowanego, chłodnego

• rozpowszechnienie 40-60/100 tys. ludności
• dotyczy głównie rasy białej Kaukaskiej w

Europie oraz ich potomków w USA, Kanadzie,

Australii

Etiopatogeneza

Pozostaje wciąż ostatecznie

nierozwiązanym problemem w neurologii.

• czynniki zewnątrzpochodne zakaźne: wirusy

odry, różyczki, opryszczki, mononukleozy zakaźnej,

powodujące nadmierną i nieprawidłową odpowiedź

układu immunologicznego

• proces autoimmunopatologiczny: swoista

odpowiedź na na antygen wirusowy lub nieswoista na

antygen tkankowy

• genetycznie uwarunkowane zmiany molekularne

np.: różnice w występowaniu łańcuchów alfa i beta w

receptorach limfocytów T

Neuropatologia

• ogniska demielinizacji (plaki):

stare: dobrze odgraniczone, szare, twarde

nowe: świeże, różowe, miękkie, galaretowate

mogą występować we wszystkich częściach mózgu i rdzenia,

najczęściej w istocie białej okołokomorowej

• opony mózgowe:

pogrubiałe, matowe, miejscami zrośnięte

z powierzchnią mózgu

• aksonopatia:

czynnościowa – ustępująca, pojawiająca się w świeżej place,
prawdziwa – uszkodzenie i przerwanie czynności aksonu

• zwiększenie spoistości tkanki mózgowej

• zanik mózgu i rdzenia oraz nn. wzrokowych

• ścieczenie ciała modzelowatego

Obraz kliniczny -

ubytkowe objawy

ruchowe

• Niedowłady lub porażenia zwykle spastyczne

obejmujące kończyny dolne, rzadziej górne

• Początkowo uczucie ciężkich nóg, upadki,

potykanie się, sztywnienie nóg, męczliwość

• W późniejszym etapie choroby znaczne

wzmożenie napięcia mięśniowego z
tendencją do przykurczów zgięciowych

Obraz kliniczny -

zaburzenia czucia

• Parestezje -18% chorych, a w zaawansowanej postaci

choroby nawet do 64%: mrowienia, drętwienia, pieczenia

• Objaw Lhermitte’a – sekundowe doznanie czuciowe,

polegające na przechodzeniu wzdłuż kręgosłupa

wrażenia przepływu prądu od szyi do odc. lędźwiowego

lub innego rodzaju silnego bólu

• Bóle i neuralgie, najczęściej korzeniowe

• Zaburzenia czucia głębokiego są częstsze (23%-90%)

w rozwiniętej fazie choroby

Obraz kliniczny -

uszkodzenie nerwów

czaszkowych

• Pozagałkowe zapalenie nn.wzrokowych

(u 25% chorych to pierwszy objaw)

• Niedowłady nerwów gałkoruchowych

(zez, podwójne widzenie, nierówność źrenic)

• Centralny lub obwodowy niedowład n. VII

• Zaburzenia słuchowe poch. ośrodkowego

(niedosłuch, świsty, szum w uszach)

• Objawy błędnikowe

(zawroty głowy 5%,

oczopląs poziomy obustronny 20%)

Obraz kliniczny -

objawy móżdżkowe

• Zaburzenia równowagi w pozycji stojącej i w trakcie

chodzenia

• Drżenie zamiarowe i dysmetria

• Dyzartria o typie mowy skandowanej

• Oczopląs

• Niezborność kończyn dolnych

Obraz kliniczny -

objawy mózgowe

• Objawy pozapiramidowe (1-5%)

• Niedowłady i porażenia połowicze

• Napady padaczkowe

(4-6 x częściej niż w populacji

ogólnej)

• Objawy psychiczne

depresja, mania,

psychozy urojeniowe, zaburzenia zachowania, zespół

psychoorganiczny, chwiejność afektu

• Zaburzenia kontroli zwieraczy

(uszkodzenie rdzenia kręgowego) – pęcherz automatyczny,

dyssynergia pęcherza, pęcherz atoniczny

Rozpoznanie klinicznie

pewnego SM

Kryteria kliniczne zawsze uwzględniają rozsianie

w czasie (wieloczasowe występowanie procesu)

i rozsianie w przestrzeni (wieloogniskowość

procesu)

Wcześniejsze kryteria - komitetu Schumachera

(1965r.):

• początek choroby między 10-50 r.ż.

• przedmiotowo 2 lub więcej ogniska

• udokumentowany przebieg z co najmniej 2

rzutami trwającymi min. 24 godz.

występującymi w odstępie 1 mies. lub dłuższym

Rozpoznanie klinicznie

pewnego SM

Najnowsze kryteria wg McDonalda (2005r.)

Objawy

Dodatkowe wyniki

2 lub więcej rzutów,
objawy kliniczne z 2 ognisk

żadne

2 lub więcej rzutów,
objawy kliniczne z 1 ogniska

MRI – zmiany rozsiane
lub MRI 2 zmiany + pozytywny wynik PMR
lub oczekiwanie na kolejny rzut

1rzut
objawy kliniczne z 2 lub >2

ognisk

nowe zmiany w MRI > 30 dni
lub > 3 miesięcy (Gd+)
lub oczekiwanie na kolejny rzut

1rzut
objawy kliniczne z 1 ogniska

rozsiane zmiany w MRI
lub 2 zm. W MRI + pozytywny wynik PMR
oraz nowe zmiany w MRI w czasie j.w.

progresywne narastanie

objawów

postęp w ciągu roku + zmiany w MRI,

dodatni VEP, pozytywny wynik PMR

Postaci przebiegu

choroby

• Zwalniająco-zaostrzający (z rzutami) 85%
• Wtórnie postępujący 50-70%
• Pierwotnie postępujący 10%
• Pierwotnie postępujący z dodatkowymi rzutami 5%

ze względu na kryterium rokownicze:

złośliwe - zgon lub abazja w ciągu 5 lat
pośrednie - samodzielna lokomocja w ciągu 6-15 lat
łagodne - zachowana zdolność poruszania się w ciągu
16-70 lat, brak progresji po ok. 25 latach choroby

Początek SM – pierwszy izolowany

zespół objawów

Clinical Isolated Syndrome (CIS)

Objawy CIS mogą mieć symptomatologię
izolowaną (3/4 przypadków) lub wieloobjawową

• 20% izolowane pozagałkowe zapalenie n. wzrokowego
• 10% uszkodzenie pnia mózgu – podwójne widzenie

zawroty głowy

• 15% zaburzenia móżdżkowe
• 30% niedowłady piramidowe
• 30% zaburzenia czucia powierzchniowego

W 85% objawy CIS ustępują całkowicie, w 15%

odpowiadają początkowi postaci przewlekłej SM

Clinical Isolated Syndrome (CIS)

1. Diagnostyka różnicowa:
•

Neuroborelioza

•

Infekcje wirusowe OUN

•

Toczeń rumieniowaty

•

Kiła OUN

•

AIDS

•

Hypowitaminoza B12 (obj. rdzeniowe)

2. Badanie neuroobrazowe (MRI) dla ujawnienia niemych

klinicznie plak (rozsiany proces w czasie i przestrzeni)

Kolejny rzut choroby:
•

w 1-szym roku – 37%

•

w ciągu 2 kat – 53%

•

w ciągu 5 lat 74%

Po 15 latach tylko u 6% nie występuje konwersja do SM.

Niekorzystne czynniki rokownicze w

SM

• Początek choroby > 40 r. życia

• Płeć męska

• Niekompletne ustąpienie objawów pierwszego

rzutu

• Krótki czas pomiędzy pierwszym a drugim

rzutem

• Dominacja objawów piramidowych w czasie

pierwszego rzutu

• Obecność zmian Gd + w czasie pierwszego

rzutu

• Duża ilość zmian w sekwencjach T1 i T2

Skala kliniczna oceny niesprawności

chorych z SM

Skala EDSS (Expanded Disability Status
Scale)

0 – normalna sprawność, skale funkcyjne 0
1 – normalna sprawność, skale funkcyjne 1
2 – minimalna niesprawność
3 – umiarkowana niesprawność
4 – zachowane samodzielne poruszanie, chory nie wymaga opieki
5 – niesprawność zaburza ADL
6 – wymaga stałego użycia kuli do przejścia 100m
7 – niemożność przejścia 5m nawet z pomocą, korzysta z wózka
8 – aktywność ograniczona do łóżka, zachowana czynność kończyn

górnych

9 – pacjent leżący bez ruchu, zachowana komunikacja i połykania
10 – śmierć z powodu SM

Diagnostyka

płyn mózgowo-rdzeniowy

• Bezbarwny, bezwonny, wodojasny
• Ciśnienie prawidłowe ew. 220-300 mmH2O
• Pleocytoza limfocytowa: 6-17 komórek/mm3
• Białko 40-65mg%
• Wzrost frakcji gamma-globulin, głównie IgG
• Prążki oligoklonalne w gamma-globulinach PMR

obecne u 90% pacjentów z SM

• Indeks IgG – ocena syntezy immunoglobulin w OUN

stężenie IgG PMR : stężenie albumin

PMR

stężenie IgG surowicy : stężenie albumin
surowicy

Indeks
IgG

Diagnostyka

neuroobrazowanie

• TK

- nie jest diagnostyczne

• MRI

- badanie z wyboru

Kryteria wg Fazekasa (2 warunki):

przynajmniej 3 ogniska o średnicy > 3 mm,
hiperintensywnym sygnale, z czego przynajmniej
jedno jest położone przykomorowo lub podnamiotowo

Kryteria wg Barkhofa i Tintore (3 z 4):
1 Gd+ zmiana lub 9 zmian w T2
>1 zmiana podnamiotowa)
>1 zmiana podkorowa
>3 zmiany przykomorowe (1 w rdzeniu = 1 w mózgu)

Diagnostyka

potencjały wywołane

• VEP - wzrokowe potencjały wywołane
• BAEP - potencjały pniowe, słuchowe
• SSEP - potencjały somatosensoryczne

(przedłużenie czasu latencji pozwala na

ujawnienie niemych klinicznie ognisk

demielinizacji)

Kierunki leczenia SM

• Postępowanie w

ostrym rzucie

choroby

(sterydoterapia - wysokie dawki podawane

dożylnie przez krótki okres czasu np.. Solu-Medrol

1g/dobę przez 3-5 dni)

• Próby zahamowania postępu i modyfikacja

przebiegu choroby

- leki immunosupresyjne: cyklofosfamid,

azatiopryna, motixantron;
- leki immunomodulacyjne: interferon beta 1A

(Avonex, Rebif), 1B (Betaferon), octan glatirameru

(Copaxone), natalizumab (Tysabri)

• Leczenie

objawowe

• Postępowanie

rehabilitacyjne

Zapalenie nerwu

wzrokowego

• Objawy; narastające (w ciągu kilku godzin)

zaburzenia widzenia, do zaniewidzenia (w

ciągu kilku dni), ból za gałką oczną,

mroczek centralny, obrzęk tarczy n.II

(papillitis) lub nie (neuritis retrobulbaris),

zniesione reakcje bezpośrednie źrenic

• 40% chorych z SM miało zapalenie n.II,
u 25% jest to pierwszy objaw choroby
• Leczenie: sterydoterapia

Zapalenie rdzenia i

nn.wzrokowych

(choroba Devica)

• Klinika: w krótkim czasie po wystąpieniu

objawów obustronnego zapalenia

nn.wzrokowych (prowadzącego nawet do

ślepoty) rozwija się poprzeczne zapalenia

rdzenia (w odc.piersiowym lub szyjnym)

• Leczenie:

- sterydoterapia,
- antybiotykoterapia,
- rehabilitacja

Ostra rozlana demielinizacja (choroba

Schildera)

Stwardnienie koncentryczne (choroba Balo)

• Klinika: postępujące zaburzenia

intelektualne, ślepota korowa, zaburzenia

afatyczno-agnostyczne, napady

padaczkowe, parapareza spastyczna, w

okresie późniejszym objawy ogniskowe ze

strony wszystkich układów

• Leczenie: sterydoterapia, z wątpliwym

efektem, śmierć następuje w ciągu 1-5 lat