p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

41

n e f r o l o g i a

Optymalizacja leczenia cukrzycowej choroby nerek

Best treatment of the diabetic kidney disease

Stanisław Czekalski

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Optymalne leczenie cukrzycowej choroby nerek (CChN) w ocenie klinicznej powinno powodowaæ zachowanie fil-
tracji k³êbuszkowej (GFR) na poziomie zbli¿onym do prawid³owego oraz ust¹pienie wskaŸników uszkodzenia ne-
rek. Taki efekt leczenia mo¿na uzyskaæ, je¿eli wieloczynnikowa terapia skierowana przeciwko wszystkim czynni-
kom uszkadzaj¹cym nerki zostanie wdro¿ona natychmiast po rozpoznaniu choroby, w najwczeœniejszym jej stadium,
manifestuj¹cym siê jedynie zwiêkszonym wydalaniem albumin w moczu (mikroalbuminuri¹). W pracy przedsta-
wiono wyniki badañ, w których wykazano, ¿e w rozpoznanej wczeœnie CChN wik³aj¹cej cukrzycê zarówno typu 1,
jak i typu 2 leczenie wieloczynnikowe umo¿liwia normalizacjê lub zmniejszenie albuminurii i zahamowanie spad-
ku GFR u ponad 50% chorych. Leczenie rozpoczête w póŸniejszych stadiach CChN pozwala jedynie zwolniæ pro-
gresjê upoœledzenia czynnoœci nerek.

S

S³³oow

waa k

kllu

ucczzoow

wee:: cukrzycowa choroba nerek, wczesne rozpoznanie, leczenie wieloczynnikowe, wyniki leczenia.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Best treatment of the diabetic kidney disease (DKD) in the clinical evaluation, should result in the preservation
of glomerualar filtration rate (GFR) at the level close to normal and the regression of the markers of kidney injury.
Such an effect of treatment may be reached when the multifactioral therapy directed against all the factors affecting
kidneys will be introduced immediately after the diagnosis of the disease, in the earliest stage of its development
which manifests as an increase of the urinary albumin excretion (microalbuminuria). The results of the studies were
presented, which demonstrated that the multifactorial treatment introduced in the DKD complicating diabetes
type 1 or type 2 and early diagnosed, permitted regression or reduction of albuminuria and the preservation of GFR
values in more than 50% of the patients. The start of the therapy at more advanced stages of DKD resulted in only
retardation of the progression of kidney function impairment.

K

Keeyy w

woorrd

dss:: diabetic kidney disease, early diagnosis, multifactorial therapy, the results of treatment.

Podobnie jak w wielu chorobach, najlepsze wyniki le-

czenia cukrzycowej choroby nerek (CChN) mo¿na uzy-
skaæ, gdy terapia zostaje wdro¿ona w najwczeœniejszym
stadium choroby. Podstawowym warunkiem optymalne-
go leczenia jest wiêc wczesne rozpoznanie CChN, dziêki
wykorzystaniu dostêpnych wskaŸników uszkodzenia ne-
rek. Takim wskaŸnikiem jest zwiêkszone ponad normê
wydalanie albumin w moczu. Mimo trwaj¹cej dyskusji,
jakie wartoœci albuminurii nale¿y uznaæ za prawid³owe
[1, 2], przyjêto arbitralnie, ¿e normoalbuminurii odpo-
wiada wartoœæ < 30 mg/dobê (< 20

μg/min) lub

< 30 mg/g kreatyniny [3, 4]. W tab. 1. przedstawiono
obowi¹zuj¹ce definicje zwiêkszonego (nieprawid³owego)
wydalania albumin w moczu [3, 4].

Aktualne kryteria rozpoznania CChN obejmuj¹

[3, 4]:
• wystêpowanie utrzymuj¹cej siê makroalbuminurii (lub

bia³komoczu > 0,5 g/dobê) lub

• wystêpowanie utrzymuj¹cej siê mikroalbuminurii

przy wspó³wystêpowaniu retinopatii cukrzycowej u cho-
rych na cukrzycê zarówno typu 1, jak i typu 2; w typie 1
cukrzycy uwzglêdniaj¹c, ¿e choroba trwa co najmniej
10 lat.

Inne przyczyny przewlek³ej choroby nerek (PChN)

u chorego na cukrzycê nale¿y rozwa¿yæ, gdy wystêpuje
którakolwiek z poni¿szych okolicznoœci [3]:
• nieobecnoœæ retinopatii cukrzycowej,
• obni¿ona wartoœæ filtracji k³êbuszkowej (glomerular fil-

tration rate – GFR) lub gdy GFR szybko siê zmniejsza,

• szybko nasilaj¹ca siê makroalbuminuria (bia³komocz)

lub zespó³ nerczycowy,

• oporne na leczenie nadciœnienie têtnicze,

Kategoria

Przygodna

Zbiórka

Zbiórka

próbka moczu

dobowa

w określonym

(mg/g kreatyniny) (mg/dobę)

czasie

(

μμg/min)

mikroalbuminuria

30–300

30–300

20–200

makroalbuminuria

> 300

> 300

> 200

T

Taab

b.. 1

1.. Definicje zwiêkszonej (nieprawid³owej) albuminurii*

* Z powodu zmienności wydalania albumin w moczu, konieczne jest badanie
co najmniej 2 próbek, najlepiej z pierwszego porannego oddania moczu,
przeprowadzone w okresie 3–6 miesięcy. Obie te próbki (lub np. dwie spośród
trzech) powinny wykazywać wartości w podanych wyżej zakresach, nim uzna
się, że pacjent przekroczył jeden z powyższych progów diagnostycznych.
Wysiłek fizyczny w ciągu doby poprzedzającej wykonanie badania, zakażenie,
gorączka, zastoinowa niewydolność serca, znaczna hiperglikemia, ciąża,
wysokie nadciśnienie tętnicze, zakażenie układu moczowego i krwiomocz
mogą zwiększać wydalanie albumin ponad prawidłowe wartości

42

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

n e f r o l o g i a

• aktywny osad moczu (erytrocyty, leukocyty, wa³eczki in-

ne ni¿ szkliste),

• dolegliwoœci lub objawy innych chorób ogólnoustrojo-

wych,

• zmniejszenie GFR > 30% w 2–3 miesi¹ce po rozpo-

czêciu leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny
(IKA) lub blokerem receptora angiotensyny (ARB).

W ka¿dej z powy¿szych okolicznoœci nale¿y przepro-

wadziæ diagnostykê nefrologiczn¹ w celu rozpoznania
przyczyny PChN, uwzglêdniaj¹c wskazania do badania
biopsyjnego nerki, je¿eli wyniki badañ nieinwazyjnych
oka¿¹ siê niewystarczaj¹ce.

W celu wczesnego wykrycia CChN nale¿y przeprowa-

dziæ corocznie badania przesiewowe w kierunku mikro-
albuminurii u wszystkich chorych na cukrzycê, w cukrzy-
cy typu 1 rozpoczynaj¹c od 5. roku po rozpoznaniu
choroby, a w cukrzycy typu 2 tu¿ po jej rozpoznaniu
[3, 4]. Równie¿ co roku nale¿y oznaczyæ stê¿enie kreaty-
niny w surowicy i obliczyæ oszacowany GFR (eGFR)
na podstawie skróconego wzoru z badania MDRD
[5, 6]: eGFR (ml/min/1,73 m

2

) = 186,3 × stê¿enie kre-

atyniny w surowicy (mg/dl)

–1,154

× wiek (lata)

–0,203

,

× 0,742 w przypadku kobiet, × 1,21 w przypadku rasy
czarnej.

Obliczona wartoœæ eGFR umo¿liwia zakwalifikowanie

pacjenta do stadium CChN, analogicznie jak w przypad-
ku innej PChN [3].

Oznaczenie stê¿enia kreatyniny w surowicy z oblicze-

niem eGFR jako sk³adowej badania przesiewowego
w CChN ma du¿e znaczenie, zw³aszcza u chorych na cu-
krzycê typu 2, którzy stanowi¹ ok. 90% ogó³u chorych
na cukrzycê. Okaza³o siê, ¿e w przebiegu cukrzycy typu 2
albuminuria i wystêpowanie upoœledzenia filtracji k³êbusz-
kowej nie s¹ ze sob¹ œciœle powi¹zane [7]. U znacznego
odsetka pacjentów w przebiegu cukrzycy typu 2 docho-
dzi do rozwoju tylko zwiêkszonej albuminurii lub tylko

upoœledzenia GFR. Wyniki cytowanego badania [7] su-
geruj¹, ¿e w cukrzycy typu 2 albuminuria i upoœledzenie
filtracji k³êbuszkowej z rozwojem niewydolnoœci nerek nie-
koniecznie odzwierciedlaj¹ tê sam¹ podstawow¹ patologiê.

Coroczne badania przesiewowe u chorych na cukrzy-

cê w celu wczesnego wykrycia CChN oprócz oceny albu-
minurii i eGFR obejmuj¹ równie¿ badanie ogólne moczu,
które pozwala (poza wykryciem bia³komoczu) na stwier-
dzenie zmian w osadzie moczu i jest przydatne w ró¿ni-
cowaniu CChN z innymi PChN.

Wypada przypomnieæ, ¿e pomiar ciœnienia têtniczego

stanowi obowi¹zkow¹ sk³adow¹ badania chorego na cu-
krzycê podczas ka¿dej wizyty lekarskiej, ale nie stanowi
kryterium diagnostycznego CChN.

Przestrzeganie zaleceñ dotycz¹cych badañ przesiewo-

wych w celu wykrycia uszkodzenia nerek u chorych na cu-
krzycê [8] umo¿liwia wczesne rozpoznanie CChN, naj-
korzystniej w stadium 1. lub 2. choroby, manifestuj¹cym
siê mikroalbuminuri¹, gdy¿ wdro¿ona terapia jest wtedy
najskuteczniejsza.

Drugi podstawowy warunek osi¹gniêcia optymalnego

wyniku leczenia CChN to wdro¿enie terapii wieloczynni-
kowej, skierowanej przeciwko wszystkim czynnikom wp³y-
waj¹cym na uszkodzenie nerek i uk³adu naczyniowego
u chorych na cukrzycê. Terapia wieloczynnikowa obejmu-
je utrzymywanie optymalnej kontroli glikemii, ciœnienia
têtniczego i lipidemii z wykorzystaniem zarówno farma-
koterapii, jak i odpowiedniej diety oraz modyfikacji stylu
¿ycia (dotycz¹cej tak¿e zaprzestania palenia tytoniu).

Kryteria wyrównania gospodarki wêglowodanowej

obejmuj¹ utrzymanie [8]:
• hemoglobiny glikowanej (HbA

1c

)

≤ 7%:

– glikemia na czczo i przed posi³kami (dotyczy równie¿

samokontroli) 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l),

– glikemia 2 godz. po posi³ku – podczas samokontro-

li: < 160 mg/dl (8,9 mmol/l),

Stadium

Opis

eGFR

Polski odpowiednik

1.

uszkodzenie nerek

> 90

uszkodzenie nerek

z prawidłowym (albuminuria,

białkomocz)

lub podwyższonym

GFR

2.

uszkodzenie nerek

60–89

utajona niewydolność

z niewielkim

nerek

upośledzeniem

GFR

3.

umiarkowane

30–59

wyrównana niewydolność

upośledzenie

nerek

GFR

4.

ciężkie 15–29

niewyrównana niewydolność

upośledzenie

nerek

GFR

5.

niewydolność nerek

< 15

schyłkowa niewydolność

lub dializoterapia

nerek (mocznica)

T

Taab

b.. 2

2.. Stadia CChN w oparciu o wartoœci eGFR

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

43

n e f r o l o g i a

• HbA

1c

≤ 6,5% (w odniesieniu do cukrzycy typu 1

lub w przypadku krótkotrwa³ej cukrzycy typu 2):

– glikemia na czczo i przed posi³kami – jw.,
– glikemia 2 godz. po posi³ku – podczas samokon-

troli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

Intensywnoœæ d¹¿enia do wartoœci docelowych nale¿y

indywidualizowaæ, uwzglêdniaj¹c stopieñ ryzyka wyst¹-
pienia hipoglikemii, stopieñ edukacji pacjenta i relacjê ko-
rzyœci i ryzyka uzyskania tych wartoœci, zw³aszcza u osób
w wieku podesz³ym.

Czêsto cytowane badanie DCCT [9] dostarczy³o do-

wodów, ¿e intensywna insulinoterapia, pozwalaj¹ca utrzy-
mywaæ stê¿enie HbA

1c

ok. 7,2% u chorych na cukrzycê

typu 1, wi¹za³a siê z progresj¹ mikroalbuminurii do makro-
albuminurii u 0,8% chorych w ci¹gu 7 lat obserwacji, na-
tomiast u chorych leczonych konwencjonalnie insulin¹, wy-
kazuj¹cych œrednie HbA

1c

ok. 9%, progresja taka wyst¹pi³a

u 5,6%, czyli znamiennie czêœciej. Korzystny efekt dobrej
kontroli glikemii, wyra¿aj¹cy siê hamowaniem progresji
mikroalbuminurii do makroalbuminurii, utrzymuje siê
d³ugo. W badaniu EDIC wykazano, ¿e 8 lat po zakoñcze-
niu intensywnej insulinoterapii, mimo œrednich wartoœci
HbA

1c

ok. 8% w ci¹gu nastêpnych 8 lat, makroalbuminu-

ria ujawni³a siê u 1,4% chorych, podczas gdy u chorych
z wczeœniej gorzej kontrolowan¹ glikemi¹, mimo porów-
nywalnych wartoœci HbA

1c

w dalszej obserwacji, makro-

albuminuria ujawni³a siê u 9,4% chorych [10].

Równie¿ u chorych na cukrzycê typu 2 z mikroalbu-

minuri¹ uzyskano dowody, ¿e lepsza kontrola glikemii ha-
muje progresjê do makroalbuminurii. Wykazano w ob-
serwacji prospektywnej, ¿e intensywne leczenie
hipoglikemizuj¹ce zastosowane u chorych na cukrzycê ty-
pu 2 z mikroalbuminuri¹ wi¹za³o siê z wyst¹pieniem ma-
kroalbuminurii u 12% badanych, wobec 32% badanych
leczonych konwencjonalnie [11]. Analogiczne wyniki uzy-
skano w badaniu przeprowadzonym w Japonii [12] i po-
dobny korzystny trend obserwowano w badaniu przepro-
wadzonym w Europie [13].

Wyniki cytowanych badañ, jak równie¿ wielu innych

dowodz¹, ¿e intensywna kontrola glikemii, rozpoczêta
od chwili rozpoznania cukrzycy pozwala zahamowaæ pro-
gresjê mikroalbuminurii do makroalbuminurii u ponad
50% chorych. Równoczeœnie postêpowanie takie hamuje
progresjê innych przewlek³ych powik³añ cukrzycy, w tym
powik³añ sercowo-naczyniowych, które s¹ g³ówn¹ przy-
czyn¹ zwiêkszonej œmiertelnoœci chorych na cukrzycê.

W hamowaniu progresji uszkodzenia nerek w cukrzy-

cy optymalna kontrola ciœnienia têtniczego ma równie wa¿-
ne znaczenie jak dobra kontrola glikemii. W aktualnych
zaleceniach postêpowania u chorych na cukrzycê [8] spre-
cyzowano, ¿e postêpowanie farmakologiczne powinno byæ
dodane do zmiany stylu ¿ycia w ka¿dym przypadku war-
toœci ciœnienia skurczowego

≥ 130 mm Hg lub ciœnienia

rozkurczowego

≥ 85 mm Hg. Lekami pierwszego wybo-

ru s¹ IKA lub ARB. Terapiê powinno siê rozpoczynaæ
od najmniejszych dostêpnych dawek leków w celu zmini-
malizowania dzia³añ niepo¿¹danych i zapewniæ mo¿liwoœæ

kontrolowania stê¿enia kreatyniny i potasu w surowicy.
Dawkê leku nale¿y stopniowo zwiêkszaæ, nawet do mak-
symalnej, monitoruj¹c tolerancjê chorego na stosowane
leczenie, osi¹gniêty efekt obni¿enia ciœnienia i redukcjê
albuminurii. Je¿eli docelowe wartoœci ciœnienia têtnicze-
go nie zostan¹ osi¹gniête, trzeba do³¹czyæ drugi lek, któ-
rym z regu³y jest lek moczopêdny (diuretyk) tiazydopo-
dobny lub tiazydowy w ma³ej dawce hipotensyjnej (gdy
wartoœci GFR > 50 ml/min/1,73 m

2

) lub pêtlowy przy

ni¿szych wartoœciach GFR. Alternatywnie mo¿na zasto-
sowaæ niedihydropirydynowego antagonistê wapnia. Je-
¿eli mimo stosowania dwóch leków docelowa wartoœæ
ciœnienia têtniczego nie zosta³a osi¹gniêta, to nale¿y do³¹-
czyæ kolejny lek z innej grupy (ale jednym ze stosowanych
preparatów powinien byæ diuretyk). Docelowe wartoœci
ciœnienia têtniczego u pacjentów z CChN powinny wyno-
siæ < 130/80 mm Hg, gdy dobowy bia³komocz nie prze-
kracza 1 g i < 125/75 mm Hg, je¿eli bia³komocz jest
wiêkszy [4, 8].

W licznych badaniach klinicznych wykazano, ¿e obni-

¿enie ciœnienia têtniczego dziêki zastosowaniu IKA sku-
tecznie hamuje nasilanie siê mikroalbuminurii do makro-
albuminurii i zwalnia upoœledzenie GFR u chorych
na cukrzycê typu 1. W metaanalizie wyników 12 badañ,
obejmuj¹cych chorych na cukrzycê typu 1 z mikroalbumi-
nuri¹, w których czas obserwacji wynosi³ przynajmniej rok,
stwierdzono, ¿e IKA zmniejszaj¹ znamiennie ryzyko wy-
st¹pienia progresji do makroalbuminurii (stosunek
szans 0,38) w porównaniu z placebo [14]. Ponadto wyka-
zano, ¿e IKA skuteczniej redukuj¹ nasilenie albuminurii
ni¿ leki obni¿aj¹ce ciœnienie têtnicze zaliczane do innych
grup, a nawet powoduj¹ jej regresjê do normoalbuminu-
rii. Dowody na skutecznoœæ d³ugotrwa³ego wp³ywu IKA
u chorych na cukrzycê typu 1 z mikroalbuminuri¹
na zmniejszenie jej nasilenia oraz na ograniczenie obni¿e-
nia siê wartoœci GFR do œrednio 1,2 ml/min/rok uzyska-
no w prospektywnym badaniu trwaj¹cym 7 lat [15].
Tak¿e u chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ mikroal-
buminuri¹ stosowanie IKA zmniejsza³o wydalanie albu-
min w moczu skuteczniej ni¿ przy wykorzystaniu innych
leków obni¿aj¹cych ciœnienie têtnicze lub placebo [16–18].
W trzech du¿ych badaniach klinicznych przeprowadzo-
nych u chorych na cukrzycê typu 2 z mikroalbuminuri¹
uzyskano dowody, ¿e ARB skutecznie zwalniaj¹ progresjê
do makroalbuminurii i hamuj¹ postêp upoœledzenia GFR
[19–21]. Skutecznoœæ w tym zakresie dzia³ania zale¿a³a
od dawki ARB, gdy¿ by³a znacznie silniej wyra¿o-
na przy stosowaniu du¿ej dawki leku. Ponadto korzystne
efekty terapii nie zale¿a³y wy³¹cznie od obni¿enia ciœnienia
têtniczego, ale równie¿ od bardziej ogólnego dzia³ania ne-
froprotekcyjnego. Wyniki cytowanych badañ dowodz¹, ¿e
w cukrzycy typu 1 i typu 2 powik³anej CChN manifestu-
j¹c¹ siê mikroalbuminuri¹ uzyskanie lepszej kontroli
ciœnienia (nawet nie osi¹gaj¹c wartoœci docelowych, gdy¿
nie uda³o siê to w wiêkszoœci badañ) pozwala uzyskaæ za-
hamowanie progresji uszkodzenia nerek, a nawet zmniej-
szenie albuminurii u wiêkszoœci pacjentów dziêki leczeniu

44

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

n e f r o l o g i a

preparatami blokuj¹cymi uk³ad renina–angiotensyna (RA).
U licznych pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 i znacznie pod-
wy¿szonym ciœnieniem têtniczym, w celu uzyskania obni-
¿enia ciœnienia do granic zaledwie zbli¿onych do docelo-
wych, konieczne jest sukcesywne do³¹czenie dodatkowych
leków hipotensyjnych z innych grup. W ka¿dym przypad-
ku, zwiêkszaj¹c dawkê lub liczbê leków obni¿aj¹cych ciœ-
nienie têtnicze, nale¿y uwzglêdniaæ tolerancjê chorego
na stosowane leczenie oraz monitorowaæ stê¿enie kreaty-
niny (z obliczeniem eGFR) i potasu w surowicy. Dotyczy
to równie¿ do³¹czenia do leków obni¿aj¹cych ciœnienie têt-
nicze antagonistów aldosteronu (spironolakton, eplerenon).
Leki tej grupy znajduj¹ zastosowanie szczególnie u tych
pacjentów z CChN w stadium 1. lub 2., u których docho-
dzi do zjawiska „ucieczki” dzia³ania IKA po ich d³u¿szym
stosowaniu. U chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ mi-
kroalbuminuri¹ i przy prawid³owym stê¿eniu kreatyniny
w surowicy, leczonych IKA, do³¹czenie spironolaktonu
w dawce 25 mg/dobê przez 4 miesi¹ce powodowa³o istot-
ne zmniejszenie albuminurii i wskaŸnika masy lewej ko-
mory serca [22]. Eplerenon wykazuje mniej dzia³añ nie-
po¿¹danych ni¿ spironolakton, ale oba leki nale¿y bardzo
ostro¿nie stosowaæ u chorych z wartoœciami eGFR < 60
ml/min/1,73 m

2

, pod œcis³¹ kontrol¹ stê¿enia kreatyniny

i potasu w surowicy. Wprowadzone ostatnio do leczenia
inhibitory reniny (aliskiren) wykazuj¹ podobne dzia³anie
nefroprotekcyjne jak leki blokuj¹ce uk³ad RA. Oczekuje
siê wyników d³ugotrwa³ych, kontrolowanych badañ kli-
nicznych tych leków u pacjentów z CChN.

Docelowe wartoœci parametrów gospodarki lipidowej

u chorych na cukrzycê powinny stanowiæ jedno z kolej-
nych zadañ leczenia przy wspó³istnieniu CChN. Kryteria
wyrównania gospodarki lipidowej w polskich zaleceniach
klinicznych s¹ rozbudowane [8], natomiast zamieszczo-
ne w wytycznych amerykañskich [4] odnosz¹cych siê
do CChN zosta³y sprowadzone do 2 punktów:
• docelowe stê¿enia cholesterolu frakcji LDL (LDL-C)

w stadium 1.–4. CChN powinny byæ < 100 mg/dl;
opcj¹ terapeutyczn¹ jest wartoœæ < 70 mg/dl,

• pacjenci z CChN ze stê¿eniem LDL-C

≥ 100 mg/dl

powinni byæ leczeni statynami (inhibitorami HMG-
-CoA reduktazy).

U chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ mikroalbu-

minuri¹ rezultaty niektórych badañ wskazuj¹ na korzyst-
ny wp³yw statyn na zmniejszenie albuminurii i utrzyma-
nie wartoœci GFR w porównaniu z wynikami
stwierdzonymi przed leczeniem [23, 24]. Leczenie sta-
tynami przynosi dodatkowe korzyœci w ochronie uk³adu
sercowo-naczyniowego.

W leczeniu wieloczynnikowym wczeœnie rozpoznanej

CChN wa¿ne znaczenie ma ponadto odpowiednia dieta,
prozdrowotna modyfikacja stylu ¿ycia i zaprzestanie pa-
lenia tytoniu. Dieta powinna zapewniaæ dostarczenie ener-
gii 30–35 kcal/kg nale¿nej masy cia³a, a proporcje sk³ad-
ników od¿ywczych odpowiadaæ zaleceniom odnosz¹cym
siê do cukrzycy [8], z t¹ ró¿nic¹, ¿e poda¿ bia³ka powin-
na byæ ograniczona do 0,8 g/kg m.c/dobê (ok. 10% do-

bowej poda¿y energii) [4]. Dwie przeprowadzone meta-
analizy wyników badañ wykaza³y, ¿e ograniczenie dostar-
czania bia³ka w diecie zmniejsza nasilenie albuminurii
i ogranicza ryzyko postêpu upoœledzenia GFR w porów-
naniu z diet¹ pe³nobia³kow¹ [25, 26]. Dostarczenie sodu
powinno byæ ograniczone do < 2,3 g/dobê (czyli mniej
ni¿ 6 g soli kuchennej). U pacjentów oty³ych zalecana jest
stopniowa redukcja masy cia³a, a wszyscy chorzy powin-
ni byæ aktywni fizycznie, w sposób dostosowany do ich
wydolnoœci. Obowi¹zuje bezwzglêdny zakaz palenia ty-
toniu.

Dowody dokumentujące skuteczność nefroprotekcyjną
wieloczynnikowego leczenia wczesnego stadium
cukrzycowej choroby nerek

Zarówno u chorych na cukrzycê typu 1, jak i typu 2

z CChN manifestuj¹c¹ siê mikroalbuminuri¹ wykazano,
¿e wieloczynnikowa interwencja terapeutyczna umo¿liwia
regresjê mikroalbuminurii (normalizacjê wydalania albu-
min w moczu lub istotne zmniejszenie albuminurii). Osi¹-
gniêcie regresji mikroalbuminurii, stanowi¹cej wskaŸnik
uszkodzenia nerek, oraz zahamowanie obni¿enia siê GFR
nale¿y uznaæ za optymalny wynik leczenia, który nale¿y
utrzymaæ przez wiele lat. Równoczeœnie normalizacja lub
redukcja albuminurii wi¹¿e siê ze zmniejszeniem ryzyka
wyst¹pienia progresji innych przewlek³ych powik³añ cu-
krzycy, w tym powik³añ sercowo-naczyniowych.

W trwaj¹cym 6 lat badaniu prospektywnym, prowa-

dzonym u chorych na cukrzycê typu 1 z mikroalbuminu-
ri¹, wykazano, ¿e leczenie wieloczynnikowe umo¿liwia
uzyskanie regresji mikroalbuminurii u 58% pacjentów
oraz ograniczanie progresji mikroalbuminurii do makro-
albuminurii, któr¹ stwierdzono tylko u 15% chorych [27].
Najwa¿niejszymi czynnikami zwi¹zanymi z regresj¹ mi-
kroalbuminurii by³y: krótki czas utrzymywania siê mikro-
albuminurii, dobre lub zadowalaj¹ce wyrównanie glike-
mii, utrzymywanie niskich wartoœci skurczowego ciœnienia
têtniczego i kontrola gospodarki lipidowej. Najlepszy efekt
leczenia uzyskano u chorych, u których spe³nione zosta-
³y wszystkie cele terapeutyczne. Wyniki omówionego ba-
dania przekonuj¹, ¿e mo¿liwe jest osi¹gniêcie regresji
wskaŸnika uszkodzenia nerek (mikroalbuminurii)
i skuteczne zahamowanie progresji CChN u prawie 60%
chorych, u których terapia wieloczynnikowa zostanie
wczeœnie wdro¿ona. Taki wynik leczenia mo¿na uznaæ
za optymalny w obecnych warunkach, a testowane nowe
metody leczenia mog¹ wykazaæ dodatkowe korzyœci.

Podobnie dobre wyniki wieloczynnikowego leczenia

uzyskano u chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ mikro-
albuminuri¹. W trwaj¹cym prawie 8 lat badaniu prospek-
tywnym wykazano, ¿e zastosowane leczenie wieloczynni-
kowe z d¹¿eniem do uzyskania wszystkich omówionych
wczeœniej wartoœci docelowych, uzupe³nione o suplemen-
tacjê witamin i podawanie aspiryny 150 mg/dobê, umo¿-
liwi³o zmniejszenie albuminurii o œrednio 20 mg/dobê,
a ryzyko wzglêdne wyst¹pienia progresji do makroalbu-

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

45

n e f r o l o g i a

minurii wynios³o 0,39 w odniesieniu do grupy pacjentów
leczonych konwencjonalnie, przy czym w tej grupie albu-
minuria zwiêkszy³a siê o œrednio 30 mg/dobê [28]. Przed-
stawione wyniki pozwalaj¹ oceniæ, ¿e zastosowane lecze-
nie wieloczynnikowe w wiêkszoœci przypadków pozwoli³o
uzyskaæ optymalny rezultat, wyra¿aj¹cy siê redukcj¹ al-
buminurii i zahamowaniem progresji CChN. Równo-
czeœnie uzyskano dowody, ¿e leczenie wieloczynnikowe
istotnie zmniejsza ryzyko wzglêdne wyst¹pienia retinopa-
tii, neuropatii autonomicznej oraz wysoce znamiennie re-
dukuje czêstoœæ wystêpowania zdarzeñ sercowo-naczynio-
wych (zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawa³u
serca niezakoñczonego zgonem, udaru mózgu, rewasku-
laryzacji i amputacji w obrêbie koñczyn) w porównaniu
z konwencjonalnymi metodami leczenia [28].

W opublikowanej ostatnio pracy [29] uzyskano dowo-

dy, ¿e u chorych na cukrzycê typu 2 z mikroalbuminuri¹
uzyskanie zmniejszenia albuminurii w trakcie leczenia
zmniejsza ryzyko wyst¹pienia progresji uszkodzenia nerek
i powik³añ sercowo-naczyniowych, w porównaniu z chory-
mi, u których nie uzyskano redukcji albuminurii lub zwiêk-
szy³a siê ona w trakcie leczenia. Autorzy tej pracy [29]
stwierdzaj¹, ¿e uzyskan¹ w wyniku leczenia wielokierunko-
wego redukcjê mikroalbuminurii uznaje siê za integralny
wskaŸnik oceny skutecznoœci terapeutycznej, a jednocze-
œnie redukcja albuminurii powinna stanowiæ cel leczenia.

W oparciu o przedstawione dowody mo¿na uznaæ, i¿

wspó³czeœnie optymalizacja postêpowania w CChN po-
winna polegaæ na wczesnym wykrywaniu mikroalbumi-
nurii jako wskaŸnika uszkodzenia nerek i ryzyka wyst¹-
pienia progresji choroby oraz natychmiastowym wdro¿eniu
wieloczynnikowej interwencji terapeutycznej, w której do-
datkowym celem leczenia powinna byæ redukcja, a najle-
piej normalizacja albuminurii. Wdro¿enie omówionych
zasad postêpowania stanowi aktualne wyzwanie dla leka-
rzy rodzinnych, pod których opiek¹ znajduj¹ siê chorzy
na cukrzycê typu 2. Dziêki upowszechnieniu wytycznych
postêpowania u chorych z mikroalbuminuri¹, stanie siê
mo¿liwe zmniejszenie zapotrzebowania na kosztowne le-
czenie nerkozastêpcze.

Nie nale¿y równie¿ zapominaæ, ¿e omówione zasady

postêpowania we wczesnych stadiach CChN obowi¹zuj¹
równie¿ w stadium 3. i 4. choroby [3]. Jednak w porów-
naniu z mo¿liwoœci¹ regresji wskaŸnika uszkodzenia ne-
rek (mikroalbuminurii) przy wczesnym rozpoznaniu
CChN, wdro¿enie leczenia dopiero gdy utrzymuje siê ma-
kroalbuminuria, a zw³aszcza w stadium 3. i 4. CChN, po-
zwala jedynie zwolniæ postêpuj¹cy przebieg uszkodzenia
nerek i w mniejszym stopniu zredukowaæ ryzyko serco-
wo-naczyniowe. Podjêcie leczenia w bardziej zaawanso-
wanych stadiach CChN przynosi równie¿ istotne korzy-
œci, dokumentuj¹ce nefroprotekcyjne dzia³anie IKA lub
ARB.

Wyniki uzyskane w prospektywnym badaniu prowa-

dzonym przez 4 lata u chorych na CChN manifestuj¹c¹
siê makroalbuminuri¹ w przebiegu cukrzycy typu 1 wy-
kaza³y, ¿e leczenie IKA skuteczniej zmniejsza bia³komocz,

redukuje wzglêdne ryzyko podwojenia wyjœciowego stê-
¿enia kreatyniny w surowicy o 48%, a tak¿e zmniejsza
wzglêdne ryzyko wyst¹pienia zgonu oraz rozpoczêcia dia-
lizoterapii ni¿ stosowanie innych leków obni¿aj¹cych ciœ-
nienie têtnicze [32].

U chorych na cukrzycê typu 2 powik³an¹ makroalbu-

minuri¹ i czêsto z obni¿onym GFR wykazano, ¿e ARB
skutecznie hamuj¹ progresjê CChN do schy³kowej nie-
wydolnoœci [31, 32], ale efekt nefroprotekcyjny jest znacz-
nie s³abszy ni¿ leczenia zastosowanego u chorych z mi-
kroalbuminuri¹. W badaniu Lewisa i wsp. [31] leczenie
irbesartanem skutkowa³o zmniejszeniem ryzyka podwo-
jenia stê¿enia kreatyniny, rozwoju schy³kowej niewydol-
noœci nerek lub zgonu o 20% wobec placebo. Podobne
wyniki uzyskano w badaniu Brennera i wsp. [32], w któ-
rym ponadto udokumentowano zmniejszenie bia³komo-
czu o 35% przy stosowaniu losartanu w porównaniu z pla-
cebo. Wyniki te dokumentuj¹ nefroprotekcyjne dzia³anie
ARB w bardziej zaawansowanych stadiach CChN u cho-
rych na cukrzycê typu 2, ale nie mo¿na ich uznaæ za wy-
niki optymalne, zw³aszcza w zestawieniu ze skutecznoœci¹
wieloczynnikowego leczenia wczesnych stadiów CChN.

Podsumowuj¹c, optymalizacja leczenia CChN wi¹¿e

siê œciœle z rozpoczêciem terapii wieloczynnikowej w naj-
wczeœniejszym stadium choroby. Terapia taka umo¿liwia
zahamowanie progresji CChN, a nawet regresjê mikroal-
buminurii i zmniejszenie ryzyka rozwoju innych powik³añ
cukrzycy u prawie 60% chorych. Leczenie rozpoczête
w póŸniejszych stadiach CChN pozwala jedynie zwolniæ
progresjê upoœledzenia czynnoœci nerek do ich schy³ko-
wej niewydolnoœci, zmniejszyæ nasilenie bia³komoczu i ry-
zyko wyst¹pienia powik³añ sercowo-naczyniowych.

Piśmiennictwo

1. Forman JP, Brenner BM. “Hypertension” and “microalbuminuria”:

the bell tolls for thee. Kidney Int 2006; 69: 22-8.

2. Czekalski S. Albuminuria Рznaczenie prognostyczne i przydatnoϾ

w monitorowaniu terapii przewlek³ej choroby nerek. W: Postêpy
w nefrologii i nadciœnieniu têtniczym. Wiêcek A, Kokot F (red.).
Tom VI. Medycyna Praktyczna, Kraków 2007, 47-50.

3. NKF/KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:

evaluation, classification and stratification. Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S17-S222.

4. NKF/KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice

recombinations for diabetes and chronic kidney disease. Am
J Kidney Dis 2007; 49 (Suppl 2): S12-154.

5. New JP, O’Donoghue DJ, Middletion RJ, et al. Time to more

from serum creatinine to eGFR. Diabet Med 2006; 23: 1047-9.

6. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney

function – measured and estimated glomerular filtration rate.
N Engl J Med 2006; 354: 2473-83.

7. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, et al.; UKPDS Study Group.

Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes. U.K.
Prospective Diabetes Study 74. Diabetes 2006; 55: 1832-9.

8. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: Zalecenia

kliniczne dotycz¹ce postêpowania u chorych na cukrzycê 2009.
Diabetol Prakt 2009; 10 (supl. A): A1-38.

9. The effect of intensive treatment of diabetes on the development

and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

46

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

n e f r o l o g i a

10. Writing Team for the Diabetes Control and Complications

Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
Research Group. Sustained effect of intensive treatment of type 1
diabetes mellitus on development and progression of diabetic
nephropathy: the Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications (EDIC) study. JAMA 2003; 290: 2159-67.

11. Levin SR, Coburn JW, Abraira C, et al. Effect of intensive

glycemic control on microalbuminuria in type 2 diabetes. Veterans
Affairs Cooperative Study on Glycemic Control and Complications
in Type 2 Diabetes Feasibility Trial Investigators. Diabetes
Care 2000; 23: 1478-85.

12. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy

prevents the progression of diabetic microvascular complications
in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus:
a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin
Pract 1995; 28: 103-17.

13. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin

compared with conventional treatment and risk of complication in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-53.

14. ACE Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all

type 1 diabetic microalbuminuric patients receive ACE inhibitors?
A meta-regression analysis. Ann Intern Med 2001; 134: 370-9.

15. Czekalski S, Andrysiak-Mamos E, Majkowska L i wsp. Wp³yw

d³ugotrwa³ego leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny
na przebieg wczesnej nefropatii cukrzycowej u chorych na cukrzycê
typu 1. Post Farmakoter 2000; 1: 39-41.

16. Schnack C, Hoffmann W, Hopmeier P, Schernthaner G. Renal

and metabolic effects of 1-year treatment with ramipril or atenolol
in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 1996;
39: 1611-6.

17. Agardh CD, Garcia-Puig J, Charbonnel B, et al. Greater reduction

of urinary albumin excretion in hypertensive type II diabetic
patients with incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine.
J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192.

18. Chan JC, Ko GT, Leung DH, et al. Long-term effects

of angiotensin-converting enzyme inhibition and metabolic control
in hypertensive type 2 diabetic patients. Kidney Int 2000; 57: 590-
600.

19. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, et al.; Irbesartan

in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group.
The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy
in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345: 870-8.

20. Viberti G, Wheeldon NM; Microalbuminuria Reduction With

VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria
reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus:
a blood pressure-independent effect. Circulation 2002; 106: 672-8.

21. Zandbergen AA, Baggen MG, Lamberts SW, et al. Effect

of losartan on microalbuminuria in normotensive patients with
type 2 diabetes mellitus. A randomized clinical trial. Ann Intern
Med 2003; 139: 90-6.

22. Sato A, Hayaski K, Naruse M, Saruta T. Effectiveness

of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy.
Hypertension 2003; 41: 64-8.

23. Lam KS, Cheng IK, Janus ED, Pang RW. Cholesterol lowering

therapy may retard the progression of diabetic nephropathy.
Diabetologia 1995; 38: 604-9.

24. Tonolo G, Melis MG, Formato M, et al. Additive effects

of Simvastatin beyond its effects on LDL cholesterol in
hypertensive type 2 diabetic patients. Eur J Clin Invest
2000; 30: 980-7.

25. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis

of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in
renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954-61.

26. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al. The effect of dietary protein

restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal
diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124: 627-32.

27. Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, et al. Regression

of microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2003;
348: 2285-93.

28. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and

cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl
J Med 2003; 348: 383-93.

29. Araki S, Haneda M, Koya D, et al. Reduction in microalbuminuria

as an integrated indicator for renal and cardiovascular risk reduction
in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2007; 56: 1727-30.

30. Lewis EJ, Hunsicker L, Bain R, Rhode RD. The effect

of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic
nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med
1993; 329: 1456-62.

31. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.; Collaborative Study

Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist
irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.
N Engl J Med 2001; 345: 851-60.

32. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.; RENAAL Study

Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular
outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl
J Med 2001; 345: 861-9.

prof. dr hab. med. Stanisław Czekalski

kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii,

Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu