ch zakazne OUN 2005

Kurs nr 9. Choroby zakaŸne uk³adu nerwowego

organizator: U. Fiszer

1. B

niia

a ccyytto

ollo

giicczzn

e p

p³³yyn

u m

mó

ózzg

o--rrd

dzze

niio

S 6

w cch

orro

acch

h zza

akka

aŸŸn

nyycch

h u

ukk³³a

u n

errw

Jerzy Kulczycki

2. Z

acczze

niie

e a

alliizzyy b

biia

a³³e

ekk p

p³³yyn

u m

mó

ózzg

o--rrd

dzze

niio

S 6

w d

diia

ossttyycce

e cch

orró

ób

b zza

alln

nyycch

h u

ukk³³a

u n

errw

Urszula Fiszer

3. W

Wiirru

usso

e zza

alle

niia

a o

n m

mó

ózzg

o--rrd

dzze

niio

wyycch

h ii m

mó

ózzg

u..

S 6

Akkttu

alln

e p

prro

blle

myy e

piid

miio

ollo

giicczzn

e,, d

diia

ossttyykka

a ii kklliin

niikka

Witold Przyja³kowski, Marcin Paciorek

4. B

akktte

erryyjjn

e n

niie

erro

e zza

alle

niia

a o

n m

mó

ózzg

o--rrd

dzze

niio

wyycch

S 6

Marta Leñska-Mieciek

5. B

akktte

erryyjjn

e rro

e zza

alle

niie

e o

n m

mó

ózzg

o--rrd

dzze

niio

wyycch

h ii m

mó

ózzg

S 6

Urszula Fiszer

6. M

Mó

ózzg

a p

osstta

aææ m

alla

arriiii

S 6

Piotr Kajfasz

7. C

orro

a C

Crre

uttzzffe

elld

dtta

a--JJa

akko

S 6

Jerzy Kulczycki

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 673

Badania cytologiczne p³ynu mózgowo-rdzeniowego
w chorobach zakaŸnych uk³adu nerwowego

Jerzy Kulczycki

I Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

KURS NR 9 – WYK£AD 1

Wœród metod u¿ywanych w diagnostyce chorób in-

fekcyjnych oœrodkowego uk³adu nerwowego badanie
cytologiczne p³ynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) za-
chowuje nadal wa¿n¹ pozycjê. Jest ono stosowane
w wielu przypadkach zarówno dla ustalenia, czy objawy
chorobowe maj¹ t³o zapalne, jak i w ewentualnym dal-
szym ró¿nicowaniu charakteru infekcji. Czu³oœæ, a za-
tem i wartoœæ kliniczna badania cytologicznego, szcze-
gólnie w przypadkach sk¹poobjawowych, wynika
przede wszystkim st¹d, ¿e pleocytoza jest zazwyczaj
jednym z pierwszych wskaŸników zaka¿enia. Wysokoœæ
pleocytozy koreluje zazwyczaj z intensywnoœci¹ procesu
zapalnego; w stanach ostrych mo¿e ona dochodziæ do
kilku, a nawet kilkunastu tysiêcy, w procesach przewle-
k³ych utrzymuje siê niekiedy przez ca³e tygodnie w gra-
nicach kilkunastu do kilkudziesiêciu komórek w 1 mm

p³ynu. Faktem, który ma tu najwiêksze znaczenie, jest
rodzaj czynnika etiologicznego wywo³uj¹cego chorobê.
Najwy¿sze wartoœci pleocytozy spotyka siê w ropnych,
bakteryjnych zapaleniach oponowo-mózgowych (me-
ningokokowych, pneumokokowych i innych), znacznie
ni¿sze w tzw. nieropnych zapaleniach bakteryjnych
(gruŸlica opon, ki³a, borelioza) i mierne lub zupe³nie
niskie w infekcjach wirusowych. W tej ostatniej grupie
zdarzaj¹ siê, choæ rzadko, przypadki niewykazuj¹ce zu-
pe³nie pleocytozy. Ma to miejsce wówczas, gdy proces
zapalny dotyczy g³êbokich struktur mózgowia i nie wy-
wo³uje podra¿nienia opon. Rozpoznanie opiera siê
wówczas na humoralnym badaniu p³ynu (ocena pro-
dukcji gamma-globulin, indeksu IgG, wykrywanie
przeciwcia³ antywirusowych). Niekiedy, w przypadkach
z minimalnym zajêciem opon, pleocytoza mo¿e byæ nie-
wielka, ma cechy nieswoiste i wykazuje odsetkow¹ prze-
wagê komórek pochodzenia monocytarnego nad ko-
mórkami limfocytarnymi; prawid³owe wartoœci to: lim-
focyty – 30–100%, monocyty – 0–30%. Nazywa siê to
zespo³em nieswoistego podra¿nienia (Sayk).

Komórki bior¹ce udzia³ w pleocytozie zapalnej mo-

g¹ byæ dwojakiego pochodzenia.

Granulocyty obojêtnoch³onne (neutrofile), eozyno-

file, czêœæ monocytów i limfocytów przedostaj¹ siê do
PMR wprost z krwi. Pozosta³e komórki monocytarne,
niektóre formy limfocytów i granulocyty zasadoch³on-
ne wnikaj¹ do przestrzeni p³ynowych z tkanki ³¹cznej
opon, a niekiedy równie¿ z powierzchownie le¿¹cych
ognisk zapalnych w tkance nerwowej. W PMR ko-
mórki zapalne zmieniaj¹ swoje cechy morfologiczne,
zaokr¹glaj¹ siê, a co wa¿niejsze, zaczynaj¹ przejawiaæ
ró¿ne funkcje immunologiczne.

Monocyty przeistaczaj¹ siê w makrofagi, neutrofile

staj¹ siê mikrofagami, komórki limfocytowe produkuj¹
przeciwcia³a i szereg limfokin. Ostatnio wykazano, ¿e
w ró¿nych procesach zapalnych pojawiaj¹ siê w p³ynie
komórki dendrytyczne, dotychczas znane jedynie jako
element grudek ch³onnych w wêz³ach limfatycznych,
migda³kach, œledzionie. W PMR w chorobach nieza-
palnych ich odsetek jest bardzo niski (<1%). W przy-
padkach niektórych infekcji (np. w boreliozie z Lyme)
s¹ one w p³ynie liczne. W liczbach bezwzglêdnych ich
iloœæ w chorobach niezapalnych wynosi ok. 10/1 ml,
w pozaga³kowym zapaleniu nerwu wzrokowego – ok.
200/1 ml, a w neuroboreliozie 30 000–130 000/1 mm

Istniej¹ dwa typy komórek dendrytycznych: plazmacy-
toidalne i mieloidalne. Ich reakcje w przebiegu ró¿-
nych zapaleñ ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹. Nie wszystkie
w³aœciwoœci immunologiczne tych komórek s¹ ju¿ po-
znane, ale wiele wskazuje na to, ¿e odgrywaj¹ one istot-
n¹ rolê w reakcjach odpornoœciowych.

W dobrze ju¿ obecnie poznanych reakcjach ko-

mórkowych PMR w przebiegu procesów zapalnych
istnieje pewna sekwencja zmian. Notowane ró¿nice
w intensywnoœci i czasie trwania odczynów ró¿nych ty-
pów komórek zale¿¹ w du¿ym stopniu od czynnika pa-
togennego.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 674

Jerzy Kulczycki

Najszybciej reaguj¹ granulocyty obojêtnoch³onne

(neutrofile). W infekcjach bakteryjnych pojawiaj¹ siê
one w PMR ju¿ w pierwszych godzinach (a mo¿e ju¿
kwadransach) od chwili zadzia³ania patogenu. Nawet
niewielkie iloœci neutrofilów w osadzie PMR s¹ dowo-
dem wczesnego podra¿nienia opon. Du¿e ich iloœci
(kilka do kilkunastu tysiêcy komórek w mm

) œwiadcz¹

z regu³y o infekcji bakteryjnej. Jeœli jest to wczesna fa-
za choroby, a pacjent nie otrzymywa³ antybiotyków,
mo¿na czêsto w preparacie osadowym znaleŸæ w ko-
mórkach bakterie. Jest to najszybszy sposób ustalenia
wstêpnego rozpoznania etiologicznego. Wkrótce – po
2–3 dniach – neutrofile wykazuj¹ zmiany zwyrodnie-
niowe i ulegaj¹ rozpadowi. Ju¿ w tym czasie wzrasta
liczba monocytów, które przeistaczaj¹ siê w makrofagi
i poch³aniaj¹ detryt komórkowy. W nastêpnej fazie
choroby, jeœli jest prowadzone skuteczne leczenie,
w obrazie cytologicznym dominuj¹ monocyty i ich po-
chodne – makrofagi. W cytoplazmie tych ostatnich
mo¿na znaleŸæ resztki neutrofilów i treœæ pochodz¹c¹
z rozpadu tkanki nerwowej i opon. Czêœæ makrofagów
wykazuje obecnoœæ w cytoplazmie ró¿nej wielkoœci wa-
kuoli. Niektóre z tych zmian s¹ objawem degeneracji
i autolizy makrofagów, mo¿na jednak równie¿ napo-
tkaæ obrazy podzia³u mitotycznego tych komórek, co
mo¿e – nies³usznie – nasuwaæ podejrzenie nowotworu.

Pod koniec fazy makrofagowej (jej czas trwania jest

zró¿nicowany) wzrasta w obrazie cytologicznym odse-
tek komórek grupy limfocytowej. Bezwzglêdna ich
liczba mo¿e siê d³ugo utrzymywaæ na podwy¿szonym
poziomie, stanowi¹c przez dni i tygodnie pleocytozê
okresu zdrowienia. W osadzie spotyka siê w tym okre-
sie limfocyty ró¿nej wielkoœci i kszta³tu, niejednokrot-
nie z cechami transformacji w kierunku form plazma-
tycznych. Komórki transformatywne maj¹ powiêkszo-
n¹ cytoplazmê, która w miarê dojrzewania staje siê
bardzo zasadoch³onna (ciemnoniebieska w barwieniu
met. May-Grunwald-Giemsa), z przejaœnieniem
w centrum oraz j¹dro zepchniête do boku. Ich wygl¹d,
charakterystyczny dla komórek blastycznych, mo¿e
przypominaæ elementy atypowe, tym bardziej, ¿e nie-
kiedy posiadaj¹ na powierzchni wypustki (microvilli).
Dojrza³e komórki plazmatyczne miewaj¹ niekiedy
dwa, a nawet kilka j¹der. Wystêpuj¹ one w ró¿nych
procesach infekcyjnych.

W niektórych, nieropnych, bakteryjnych procesach

zapalnych opisana wy¿ej sekwencja zmian obrazu cy-
tologicznego nie jest ³atwa do przeœledzenia. Zwykle
redukcji ulega faza granulocytarna, a przed³u¿ony jest
okres pleocytozy monocytarnej. Tak jest np. w zapale-

niu mózgu i opon na tle gruŸlicy. W takich przypad-
kach, trudnych diagnostycznie, mo¿na dodatkowe pre-
paraty osadowe p³ynu zabarwiæ metod¹ Ziehl-Neelsena
dla wykrycia pr¹tków kwasoopornych. Jednak obecnie
wykonuje siê czêœciej badanie na obecnoœæ kwasu nu-
kleinowego tych bakterii po amplifikacji.

W zapaleniach opon o etiologii wirusowej faza gra-

nulocytowa, jeœli siê pojawia, trwa bardzo krótko
i w ci¹gu ca³ej choroby cytoza ma charakter limfocyto-
wy, niekiedy z domieszk¹ monocytów. W póŸniejszych
stadiach zapalenia spotyka siê w preparatach p³ynu ob-
razy limfofagii.

Nie zosta³a dotychczas wyjaœniona etiopatogeneza

tzw. eozynofilowego zapalenia opon. Przebieg choroby
jest zwykle ³agodny i jej objawy ustêpuj¹ bez leczenia.
W osadach p³ynu dominuj¹, lub stanowi¹ 100% ko-
mórek, granulocyty kwasoch³onne. Badania w kierun-
ku chorób paso¿ytniczych wypadaj¹ negatywnie. Nie
ma te¿ najczêœciej podstaw do przyjêcia mechanizmu
uczuleniowego tej choroby. W póŸniejszych fazach tej
choroby w osadzie p³ynu nie zawsze mo¿na znaleŸæ
nieuszkodzone eozynofile, poniewa¿ czêsto siê rozpa-
daj¹. Czêœciej widzi siê grupki kwasoch³onnych ziarni-
stoœci, które pozosta³y jako œlad po komórkach.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 675

Znaczenie analizy bia³ek p³ynu mózgowo-rdzeniowego
w diagnostyce chorób zapalnych uk³adu nerwowego

Urszula Fiszer

Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, SPSK im. W. Or³owskiego w Warszawie

Analiza bia³ek p³ynu mózgowo-rdzeniowego

(PMR) odgrywa szczególn¹ rolê w nowoczesnej dia-
gnostyce chorób zapalnych ukladu nerwowego,
w szczególnoœci tych o przewlek³ym przebiegu. Pod-
kreœlenia wymaga rosn¹ca rola wykorzystania nowo-
czesnych technik badañ PMR w diagnostyce chorób
neurologicznych [1].

U osób doros³ych prawid³owe stê¿enie bia³ka wy-

nosi 20–45 mg/dl w przestrzeni podpajêczynówkowej.
Ca³kowite stê¿enie bia³ka wzrasta w wielu chorobach
w sposób zró¿nicowany – w zapaleniach bakteryjnych
typowy jest znacz¹cy wzrost stê¿enia bia³ka, w przeci-
wieñstwie do niewielkiego wzrostu w zapaleniach typu
wirusowego. Niewielki wzrost stê¿enia bia³ka jest czê-
sty i niespecyficzny, wystêpuje w guzach mózgu, cho-
robach demielinizacyjnych, polineuropatiach, choro-
bach naczyniowych uk³adu nerwowego, chorobach
metabolicznych, chorobach neurodegeneracyjnych,
urazach g³owy. Z kolei du¿y wzrost (powy¿ej 500
mg/dl) zazwyczaj wskazuje na wyst¹pienie krwawienia
podpajêczynówkowego, ropnego zapalenia opon móz-
gowo-rdzeniowych i pajêczynówki. Wystêpuje wów-
czas uszkodzenie bariery krew-PMR. Zespó³ Froina
polega na krzepniêciu PMR i pojawia siê wtedy, gdy
poziom bia³ka przekracza poziom 1 000 mg/dl, np.
w bloku przestrzeni podpajêczynówkowej.

Prawid³owy PMR jest bezbarwny i przezroczysty.

Wystêpowanie barwników uwalnianych podczas roz-
padu krwinek czerwonych (oksyhemoglobina, biliru-
bina) jest jedn¹ z przyczyn ksantochromii, wykrywanej
poprzez ogl¹danie próbki lub – z wiêksz¹ czu³oœci¹ –
przy u¿yciu spektrometrii. Ma ono du¿e znaczenie kli-
niczne dla prawid³owego odró¿nienia krwawienia pod-
pajêczynówkowego od artefaktycznego przy zabiegu
NL. Nowy test – oznaczenie dimeru D – jest specy-
ficznym i czu³ym testem do wykrywania starej krwi
w PMR. Nie jest on jednak powszechnie wykonywany.

W chorobach, w których wystêpuje synteza we-

wn¹trzp³ynowa immunoglobulin, stwierdza siê wzrost
poziomu immunoglobulin, wskaŸnika IgG oraz obec-
noœæ pr¹¿ków oligoklonalnych. Zmiany te œwiadcz¹
o istnieniu procesu patologicznego w uk³adzie nerwo-
wym, podczas którego aktywowane limfocyty B i ko-
mórki plazmatyczne syntetyzuj¹ immunoglobuliny,
g³ównie klasy IgG, ale tak¿e IgM, IgA i IgD.

Prawid³owy poziom immunoglobuliny klasy IgG

to 5–12% ca³kowitego bia³ka w PMR. Istnieje kilka
wzorów matematycznych s³u¿¹cych do obliczania
wskaŸników œwiadcz¹cych o syntezie wewn¹trzp³yno-
wej o podobnym znaczeniu [2].

IgG

PMR

/IgG

surowica

wskaŸnik IgG = ————————— norma <0,85

alb

PMR

/alb

surowica

Niewielkie iloœci surowicy (0,2% surowicy lub

5 000–10 000 krwinek czerwonych w 1 mm

) przy

sztucznym skrwawieniu mog¹ fa³szywie podwy¿szaæ
wskaŸniki.

Istotne jest tak¿e oznaczanie wskaŸnika albumino-

wego (Q Alb), okreœlaj¹cego funkcjê bariery krew-
-PMR. Prawid³owa wartoœæ wskaŸnika albuminowego
to 5–8 x 10

–3

(w zale¿noœci od wieku).

Dla klinicysty najbardziej u¿yteczne jest przedsta-

wienie wyniku badania PMR na wykresie opracowanym
przez Reibera (ryc. 1.) [3]. Wartoœæ Q Alb obliczana ze
wzoru Q Alb=Alb (PMR)/Alb (surowica), obrazuje
stopieñ uszkodzenia bariery krew – PMR, natomiast
wartoœæ Q IgG, obliczana ze wzoru Q IgG=IgG
(PMR)/Alb (surowica), zwi¹zana jest z obecnoœci¹ syn-
tezy œródtekalnej immunoglobulin klasy IgG.

W chorobach zapalnych uk³adu nerwowego wystê-

puje zró¿nicowana odpowiedŸ humoralna (tab. 1.).

KURS NR 9 – WYK£AD 2

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 676

Urszula Fiszer

Tyyp

p ood

poow

wiieed

dzzii h

moorraalln

neejj

hoorroob

baa

1. OdpowiedŸ jednej klasy

immunoglobuliny IgG

zapalenie mózgu w przebiegu HIV, SSPE

immunoglobuliny IgA

gruŸlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

2. OdpowiedŸ dwóch klas

immunoglubuliny IgG>IgM

stwardnienie rozsiane

immunoglobuliny IgG=IgM

wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

3. OdpowiedŸ trzech klas

przewaga immunoglobulin IgG

ki³a uk³adu nerwowego

przewaga immunoglobulin IgM

borelioza uk³adu nerwowego

przewaga immunoglobulin IgA

adrenoleukodystrofia

TTaabbeellaa 11.. Zró¿nicowanie odpowiedzi humoralnej w chorobach uk³adu nerwowego (Felgenhauer i Beuche, 1999) [1]

Pr¹¿ki oligoklonalne wystêpuj¹ u ok. 95% chorych
z rozpoznaniem pewnym stwardnienia rozsianego.
Tak¿e w innych chorobach zapalnych stwierdza siê
w PMR podwy¿szenie wskaŸników IgG oraz obec-
noœæ pr¹¿ków oligoklonalnych. Nie s¹ to wiêc badania
swoiste. Nale¿y podkreœliæ, ¿e w praktyce klinicznej
powinno oznaczaæ siê wskaŸniki matematyczne i tylko
w przypadku niestwierdzenia wartoœci podwy¿szonych
zaleca siê wykonanie badania pr¹¿ków oligoklonalnych

– przy klinicznym podejrzeniu choroby zapalnej lub
demielinizacyjnej (ze wzglêdu na cenê badania).

Dla celów diagnostyki chorób zakaŸnych oblicza siê

tak¿e wskaŸniki syntezy swoistych przeciwcia³. S¹ one
bardzo pomocne w rozpoznaniu specyficznej infekcji
uk³adu nerwowego [4]. Nale¿y jeszcze wspomnieæ
o wprowadzonej przez Reibera metodzie badania zdol-
noœci organizmu do poliklonalnej odpowiedzi na ró¿ne
antygeny tzw. reakcji MRZ (Measles, Rubella, Zo-
ster). W metodzie tej przy pomocy testu immunoenzy-
matycznego bada siê obecnoœæ przeciwcia³ przeciwko
nastêpuj¹cym antygenom: odry, ró¿yczki i pó³paœca.
Metoda ta ma szczególne znaczenie dla diagnostyki
ró¿nicowej stwardnienia rozsianego (czu³oœæ 93%).

Do potwierdzenia rozpoznania wycieku PMR z jam

cia³a (p³ynotoku) s³u¿y oznaczenie bia³ka beta-trace. Jest
ono markerem PMR, nie wystêpuje we krwi.

Obecnie zosta³y opracowane schematy badañ

PMR w okreœlonych sytuacjach diagnostycznych.
Wyró¿niono program szybkiej pomocy, podstawowy
i poszerzony [5].

Zakres programu szybkiej pomocy obejmuje:

1) bia³ko ca³kowite,
2) liczbê i rodzaj komórek,
3) ocenê obecnoœci cech krwawienia,
4) poziom mleczanów,
5) ró¿nicowanie bakterii.

Zakres programu podstawowego obejmuje:

1) liczbê i rodzaj komórek, poziom bia³ka w PMR,
2) poziom albumin oraz IgG, IgA, IgM w PMR

i w surowicy,

3) pr¹¿ki oligoklonalne,
4) wskaŸniki syntezy swoistych przeciwcia³ (klasy

IgG) dla odry, ró¿yczki, wirusa opryszczki, pó³paœ-
ca, HIV, cytomegalii, toksoplazmy, krêtka bladego

RRyycc.. 11.. Graficzne przedstawienie stopnia uszkodzenia bariery krew-PMR
oraz syntezy œródtekalnej immunoglobulin klasy IgG (Reiber, 1991) [3]

Q Alb=Alb (PMR) /Alb (surowica)
Q IgG=IgG (PMR) /Alb (surowica)
linia graniczna obliczona ze wzoru
Q (IgG) lim=0,8

√(Q Alb)

+ 15 x 10

–6

- 1,8 x 10

–3

Je¿eli wynik badania jest zlokalizowany w polu 1, to PMR jest prawid³owy,
w polu 2 wystêpuje uszkodzenie bariery krew – PMR, w polu 4 – oznacza syn-
tezê œródtekaln¹, a gdy w polu 3 to oba powy¿sze zaburzenia ³¹cznie.

lub krêtka Borrelia burgdorferi (klasy IgG i IgM)
kiedy s¹ odpowiednie wskazania,

5) mleczany w PMR lub glukoza w PMR i surowicy,
6) liczbê krwinek czerwonych i obecnoœæ hemoglobiny

w PMR oraz pe³n¹ charakterystykê jego wygl¹du:
przejrzystoœæ, osad, zanieczyszczenie krwi¹ lub
ksantochromia.

Zakres programu zaawansowanego (poszerzone-

go) obejmuje:
1) PCR, w szczególnoœci dla herpetycznego zapalenia

mózgu, gruŸlicy, toksoplazmozy czy cytomegalii,

2) markery nowotworowe – antygen kanceroembrio-

nalny (CEA) w PMR i surowicy,

3) endolazê neuronaln¹ w surowicy (charakteryzuje

uszkodzenie mózgu po niedotlenieniu), bia³ko tau i

β-amyloid 1-42 oraz bia³ko 14.3.3 (w zespo³ach otê-
piennych),

4) bia³ko beta-trace (potwierdza obecnoœæ PMR w wy-

dzielinie z nosa).

Ocena PMR jest jednym z najwa¿niejszych i po-

wszechnie stosowanych badañ laboratoryjnych w cho-
robach uk³adu nerwowego, zarówno u dzieci, jak
i u doros³ych. Dla pe³nej diagnostyki klinicznej bada-
nia neuroobrazuj¹ce s¹ niewystarczaj¹ce w chorobach
zapalnych uk³adu nerwowego, a decyduj¹ce s¹ wyniki
badania PMR.

PPiiœœm

miieennnniiccttw

woo

1. Felgenhauer K., Beuche W. Labordiagnostik neurologischer

Erkrankungen. Georg Thieme, Stuttgart 1999.

2. Link H., Tibbling G. Priciples of albumin and IgG analysis in

neurological disorders. Part III. Evaluation of IgG synthes wi-
thin central nervous system in multiple sclerosis. Scand J Clin
Lab Invest 1977; 37: 397-401.

3. Reiber H. Liquordiagnostik. Laborkurs. Neurochemisches La-

bor, Göttingen 1991.

4. Reiber H., Lange P. Quantification of virus-specific antibodies

in cerebrospinal fluid and serum: sensitive and specific detection
of antibody synthesis in brain. Clin Chem 1991; 37: 1153-1160.

5. Reiber H., Peter J.B. Cerebrospinal fluid analysis: disease-re-

lated data patterns and evaluation programs. J Neurol Sci 2001;
184: 101-122.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 677

Znaczenie analizy bia³ek p³ynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce chorób zapalnych uk³adu nerwowego

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 678

KURS NR 9 – WYK£AD 3

Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
Aktualne problemy epidemiologiczne, diagnostyka i klinika

Witold Przyja³kowski, Marcin Paciorek

Klinika Chorób ZakaŸnych dla Doros³ych, Akademia Medyczna w Warszawie
OIT Wojewódzkiego Szpitala ZakaŸnego w Warszawie

Wirusowe zapalenia mózgu mo¿na podzieliæ na

dwie grupy. Pierwsza obejmuje tzw. zapalenia pierwotne.
S¹ one wynikiem bezpoœredniego przedostania siê wiru-
sów i odczynu zapalnego w mózgu. W drugiej grupie
znajduj¹ siê tzw. przyzakaŸne zapalenia mózgu. W tych
przypadkach objawy i przebieg kliniczny zwi¹zany jest
z uk³adow¹ infekcj¹ wirusow¹. Aby osi¹gn¹æ oœrodkowy
uk³ad nerwowy (OUN) wirusy wykorzystuj¹ dwie drogi
szerzenia siê zaka¿enia: krwiopochodn¹ oraz wzd³u¿
nerwów obwodowych lub czaszkowych. Wirus wœciekli-
zny jest tym patogenem, który przedostaje siê wzd³u¿
nerwów obwodowych, pokonuj¹c przestrzenie miêdzysy-
naptyczne na zasadzie biernego transportu. Wirus
opryszczki zwyk³ej typu 1 (HSV-1) rozprzestrzenia siê
natomiast do mózgu ze zwojów czuciowych wzd³u¿ wy-
pustek wêchowych lub w³ókien nerwu trójdzielnego [1].
Zarówno miejscowa, jak i uk³adowa odpowiedŸ immu-
nologiczna organizmu, a tak¿e obecnoœæ barier ochron-
nych krew/mózg i krew/p³yn mózgowo-rdzeniowy
(PMR) ograniczaj¹ mo¿liwoœæ zaka¿enia i zmniejszaj¹
czêstoœæ wirusowych zapaleñ OUN. Niektóre wirusy
wykazuj¹ swoisty neurotropizm, który okreœla typow¹ lo-
kalizacjê zmian zapalnych w OUN, a przez to równie¿
determinuje przebieg kliniczny choroby. Powszechnie
znane jest umiejscowienie zapalenia w zaka¿eniach
HSV-1, które obejmuje p³aty skroniowe, czo³owe oraz
okolicê zakrêtu hipokampa [2]. W odró¿nieniu od zapa-
leñ mózgu, wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzenio-
wych cechuj¹ siê ³agodnym przebiegiem, a objawy neu-
rologiczne, niezale¿nie od rodzaju wirusa s¹ bardzo po-
dobne i ograniczaj¹ siê do objawów wzmo¿onego ciœnie-
nia œródczaszkowego, którym towarzysz¹ objawy opono-
we. Najistotniejszym badaniem diagnostycznym jest ba-
danie ogólne PMR, w którym wystêpuj¹ typowe zmiany
zapalne. Jeœli proces infekcyjny obejmuje wy³¹cznie
mózg, w badaniu ogólnym PMR poza podwy¿szonym
ciœnieniem nie wystêpuj¹ inne odchylenia od stanu prawi-
d³owego. Pomocnicze znaczenie ma okreœlenie stê¿enia

kwasu mlekowego w PMR oraz bia³ek ostrej fazy: CRP
i/lub prokalcytoniny w surowicy. Parametry te pozwalaj¹
ró¿nicowaæ etiologiê zaka¿enia pomiêdzy wirusow¹
a bakteryjn¹. Zaka¿enia wirusowe s¹ najczêstsz¹ przy-
czyn¹ tzw. aseptycznych zapaleñ opon mózgowo-rdze-
niowych. S¹ to zapalenia, w przebiegu których nie mo¿-
na zidentyfikowaæ i wyizolowaæ z PMR patogenów bak-
teryjnych, najczêœciej bêd¹cych przyczyn¹ zapaleñ opon
mózgowo-rdzeniowych. Aseptyczne zapalenia opon mó-
zgowo-rdzeniowych cechuj¹ siê ³agodnym przebiegiem,
nie towarzyszy im zajêcie tkanki nerwowej mózgu oraz
rdzenia krêgowego. Najczêœciej s¹ one wywo³ywane
przez enterowirusy, które stanowi¹ przyczynê ok.
80–90% wszystkich zachorowañ. Wœród innych wiru-
sów, które mog¹ byæ odpowiedzialne za aseptyczne zapa-
lenie opon mózgowo-rdzeniowych znajduj¹ siê herpes-
wirusy, adenowirusy, wirus œwinki, a tak¿e flaviwirusy
z wirusem kleszczowego zapalenia mózgu (TBE) oraz
wirusem Zachodniego Nilu (WNV). Enterowirusy –
rodzina Picornaviridae obejmuje trzy serotypy wirusa po-
lio, wirusy echo i dwie grupy A i B wirusów coxackie. Wi-
rusy echo, rzadziej coxackie, s¹ odpowiedzialne za pojawia-
j¹ce siê co kilka lat tzw. wyrównawcze epidemie wiruso-
wych zapaleñ opon mózgowo-rdzeniowych. Do zaka¿eñ
dochodzi drog¹ pokarmow¹, rzadziej kropelkow¹, a in-
fekcja OUN rozwija siê na drodze krwionoœnej w czasie
wiremii. Choroba przebiega dwufazowo. Pierwsza faza
jest zwi¹zana z wtargniêciem wirusa i manifestuje siê wy-
sok¹ gor¹czk¹, bólami gard³a, wysypk¹, bólami miêœni,
os³abieniem. Druga faza zwi¹zana jest z zajêciem OUN.
Najczêœciej choroba przebiega w postaci zapaleñ opon
mózgowo-rdzeniowych, rzadziej wystêpuje zapalenie
mózgu. W tych przypadkach czêœciej obserwuje siê po-
staæ encefalopatyczn¹, rzadziej wystêpuj¹ objawy ogni-
skowe z niedow³adami i pora¿eniami. Zmiany w PMR
charakteryzuj¹ siê podwy¿szon¹ pleocytoz¹ ok.
100–1 000 komórek w 1 ml i – co istotne – w rozmazie,
w ci¹gu 24–48 godz., dominuj¹ granulocyty obojêtno-

ch³onne, które stanowi¹ powy¿ej 60–70% wszystkich ko-
mórek. Stê¿enie bia³ek jest miernie podwy¿szone, a glu-
kozy w normie lub nieznacznie obni¿one. Badania wiru-
sologiczne obejmuj¹ hodowlê wirusów z wymazów z rec-
tum, gard³a i PMR. Istotne znaczenie diagnostyczne
maj¹ metody genetyczne, natomiast badania immunoen-
zymatyczne nie znajduj¹ zastosowania. Brak jest leczenia
przyczynowego, pozostaje leczenie przeciwobrzêkowe
i przeciwzapalne oraz ogólna opieka nad chorym. Wirus
œwinki – rodzina Paramyxoviridae powoduje powszech-
nie znan¹ chorobê œlinianek przyusznych – œwinkê. Wi-
rus ten wykazuje ogromn¹ predylekcjê do OUN i w ok.
30% zapaleñ przyusznic mo¿e byæ przyczyn¹ zapaleñ
opon mózgowo-rdzeniowych, a u ponad 50% chorych
na œwinkê powoduje wystêpowanie zmian zapalnych
w PMR, bez ¿adnych neurologicznych objawów. Wirus
œwinki mo¿e byæ przyczyn¹ zapalenia mózgu, przypadki
te wystêpuj¹ jednak rzadko. Diagnostyka obejmuje ba-
danie ogólne PMR oraz badania serologiczne polegaj¹-
ce na wykryciu swoistych przeciwcia³a klasy IgM i IgG
w PMR i w surowicy. Brak jest leczenia przyczynowego,
a najlepsz¹ metod¹ postêpowania jest profilaktyka –
szczepienia. Odra (Measles) – rodzina Paramyxoviridae
mo¿e byæ przyczyn¹ powa¿nych nastêpstw neurologicz-
nych w wyniku bezpoœredniego wnikniêcia wirusa do
mózgu, lub te¿ wtórnych do indukcji odpowiedzi auto-
immunologicznej skierowanej przeciwko antygenom
w OUN. Znane s¹ 3 postacie neurologicznych powik³añ
odry. Pierwsza, postaæ demielinizacyjna, tzw. PIE – post-
infection encephalomyelitis wystêpuje 1–2 tyg. po pojawie-
niu siê wysypki, a czêstoœæ wynosi 1/1 000 przypadków
odry. Druga postaæ to postêpuj¹ca infekcja wirusowa
mózgu u chorych z obni¿on¹ odpornoœci¹, tzw. MIBE
– measles inclusion body encephalitis. Choroba rozwija siê
1 do 6 mies. po przechorowaniu odry. Podostre stward-
niej¹ce zapalenie mózgu – SSPE, jest rzadkim powik³a-
niem odry – 1/1 000 000 przypadków, wystêpuje œrednio
ok. 7 lat po epizodzie wysypki, trwa przeciêtnie 2 lata
i podobnie jak poprzednia postaæ koñczy siê zgonem.
Diagnostyka obejmuje wykrycie swoistych przeciwcia³
w PMR, obserwacjê zmian patologicznych w materiale
biopsyjnym oraz badania PCR wykrywaj¹ce RNA wiru-
sa. Brak jest leczenia przyczynowego, a jedyn¹ skutecz-
n¹ metod¹, która chroni przed odr¹ i jej powik³aniami
neurologicznymi jest szczepienie. Herpeswirusy, rodzina
Herpesviridae, obejmuje 8 patogenów. Tylko 2 z nich:
HHV-7 i HHV-8 nie by³y dotychczas opisane jako
przyczyna zapalenia OUN. Zapalenia wywo³ane wiru-
sem cytomegalii (CMV), Epsteina-Barra (EBV) oraz
ospy wietrznej i pó³paœca (VZV) nie s¹ czêste i dotycz¹
g³ównie osób z obni¿on¹ odpornoœci¹. Wirus opryszczki

zwyk³ej typu 2 (HSV-2) jest przede wszystkim odpowie-
dzialny za aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzenio-
wych. Wirus opryszczki zwyk³ej typu 1 (HSV-1) stano-
wi w³aœciw¹ przyczynê opryszczkowego zapalenia móz-
gu (HSE). W ok. 1/3 przypadków HSE rozwija siê
w nastêpstwie pierwotnego zaka¿enia. W pozosta³ych
jest wynikiem reaktywacji zaka¿enia utajonego. HSE
jest jedn¹ z najczêstszych i o najciê¿szym przebiegu in-
fekcji wirusowych OUN. Charakteryzuje siê typow¹ lo-
kalizacj¹ zmian zapalnych w mózgu. W strefie objêtej in-
fekcj¹ pocz¹tkowo dominuje ostry odczyn zapalny
z przekrwieniem, czêsto z towarzysz¹cymi ogniskami
krwotocznymi i rozmiêkaniem. Opony mózgowo-rdze-
niowe s¹ obrzêkniête i przekrwione. Po ok. 2 tyg. zmia-
ny zapalne przechodz¹ w martwicê rozp³ywn¹, z wtórny-
mi jamistymi ubytkami. Przebieg kliniczny jest ciê¿ki,
dominuj¹ objawy ogniskowe: niedow³ady, pora¿enia,
niedow³ady nerwów czaszkowych, drgawki, zaburzenia
œwiadomoœci, objawy psychotyczne, zaburzenia pamiêci
oraz otêpienie. Zmiany w PMR u osób ze wspó³istniej¹-
cym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych s¹ typowe
dla infekcji wirusowej. W zapisie EEG znajduj¹ siê cha-
rakterystyczne zmiany znad p³atów skroniowych. Bada-
nia obrazowe, zw³aszcza rezonans magnetyczny, wyka-
zuj¹ typow¹ lokalizacjê zmian zapalnych w mózgu. Ba-
dania serologiczne mog¹ byæ pomocne i stwierdzenie
syntezy intratekalnej swoistych przeciwcia³ wykrywa-
nych w PMR potwierdza etiologiê opryszczkow¹. Me-
tod¹ uznan¹ za z³oty standard jest badanie PCR i wykry-
cie DNA wirusa w PMR [3]. Biopsja mózgu i izolacja
wirusa lub okreœlenie materia³u genetycznego w biopta-
cie obecnie jest rzadko wykonywane, ale w niektórych
przypadkach niezast¹pione dla uzyskania weryfikacji
etiologii zapalenia. W terapii przyczynowej lekiem z wy-
boru jest acyklowir. Wprowadzenie go do terapii HSE
pozwoli³o zdecydowanie zmniejszyæ œmiertelnoœæ z 70
do ok. 20%. U 1/3 wyleczonych obserwuje siê powa¿ne
nastêpstwa neurologiczne: zaburzenia pamiêci, stany
otêpienne, niedow³ady, pora¿enia i inne. Flaviwirusy –
rodzina Flaviviridae, charakteryzuj¹ siê tym, ¿e przeno-
szone s¹ przez stawonogi: komary i kleszcze. G³ównym
rezerwuarem wirusa kleszczowego zapalenia mózgu
(TBE) s¹ gryzonie oraz kozy, owce, krowy. Zaka¿one
zwierzêta mog¹ wydalaæ wirusy z mlekiem. Dlatego te¿
picie mleka lub spo¿ywanie produktów mlecznych od
zaka¿onych zwierz¹t mo¿e byæ przyczyn¹ zapalenia
OUN. G³ównym wektorem poœrednicz¹cym w transmi-
sji zaka¿enia na ludzi s¹ kleszcze. Najwiêksza aktywnoœæ
kleszczy utrzymuje siê w okresie maj–czerwiec oraz
wrzesieñ–paŸdziernik, dlatego te¿ w tym czasie najczê-
œciej dochodzi do ekspozycji i zapalenia OUN. Choroba

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 679

Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

rozwija siê po 8–14-dniowej inkubacji. Objawy klinicz-
ne to gor¹czka, bóle g³owy, nudnoœci, wymioty i sztyw-
noœæ karku. W bardziej ciê¿kich przypadkach wystêpu-
j¹ drgawki, niedow³ady i pora¿enia oraz zaburzenia
œwiadomoœci do utraty przytomnoœci. W Europie cen-
tralnej choroba przebiega najczêœciej ³agodnie w postaci
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Serotyp wirusa
wywo³uj¹cego tzw. wiosenno-letnie rosyjskie zapalenie
mózgu powoduje zdecydowanie ciê¿szy przebieg choro-
by, a œmiertelnoœæ siêga 20%. Badanie PMR wykazuje
zmiany zapalne, a potwierdzenie etiologiczne mo¿na
uzyskaæ przez wykrycie swoistych przeciwcia³ w klasie
IgM i IgG w PMR i w surowicy. Metody genetyczne
mog¹ byæ pomocne. Brak jest leczenia przyczynowego,
a skuteczn¹ metodê prewencyjn¹ stanowi¹ szczepienia
ochronne. Podanie swoistej immunoglobuliny nie chroni
w 100% przed zachorowaniem. WNV jest przyczyn¹
chorób OUN oraz tzw. gor¹czki Zachodniego Nilu.
Wirus po raz pierwszy zosta³ wyizolowany w 1937 r.
w Ugandzie, w rejonie Zachodniego Nilu. Od tamtej
pory by³ on znan¹ przyczyn¹ zaka¿eñ u ludzi w Afryce,
Zachodniej Azji i na Œrodkowym Wschodzie. W Euro-
pie w latach 1996–1997 by³ przyczyn¹ epidemii w Ru-
munii, w 1997 r. w Czechach, w 1999 r. w Rosji. Zaka-
¿enia u zwierz¹t, u koni i ptaków odnotowano we W³o-
szech i Francji. W 1999 r. po epidemii zapalenia OUN
w Nowym Jorku [4] WNV rozprzestrzeni³ siê na pó³-
kuli zachodniej i by³ przyczyn¹ jednej z najwiêkszych
epidemii wirusowego zapalenia OUN w USA w 2002
i 2003 r. Od 2002 r. do stycznia 2005 r. potwierdzono
w Stanach Zjednoczonych 16 637 przypadków zaka¿eñ
u ludzi, z czego ok. 30% dotyczy³o OUN. Zaka¿enie
przenoszone jest przez komary, a rezerwuarem dla wiru-
sa s¹ zaka¿one ptaki. Opisano pojedyncze przypadki za-
ka¿eñ OUN poprzez przetoczenie krwi, po przeszcze-
pie narz¹du [5], a tak¿e przez ³o¿ysko i w czasie karmie-
nia piersi¹. W zdecydowanej wiêkszoœci zaka¿enie prze-
biega bezobjawowo. Szacuje siê, ¿e w poni¿ej 1% przy-
padków dochodzi do zajêcia opon mózgowo-rdzenio-
wych, mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
Wirus przedostaje siê do OUN na drodze krwiopo-
chodnej w trakcie wiremii. Objawy kliniczne mog¹ ogra-
niczaæ siê do objawów wzmo¿onego ciœnienia œródczasz-
kowego i objawów oponowych. W przypadkach zajêcia
mózgu s¹ bardziej powa¿ne. Wystêpuj¹ zaburzenia
orientacji, stupor, drgawki, ubytki widzenia, niedow³ady
i pora¿enia oraz utrata przytomnoœci. Potwierdzenie
etiologiczne uzyskuje siê poprzez wykrycie swoistych
przeciwcia³ w PMR i w surowicy. W niektórych przy-
padkach wykonuje siê test potwierdzenia, dla wyklucze-
nia spokrewnionego genowo wirusa St. Louis encephalitis

virus, który daje fa³szywie dodatnie wyniki serologiczne
dla WNV. Nie ma leczenia przyczynowego, pozostaje
postêpowanie ogólne, czasami z koniecznoœci¹ wentylacji
mechanicznej. Nie ma skutecznej szczepionki zapobie-
gaj¹cej wyst¹pieniu choroby, a zmniejszenie ryzyka za-
chorowania mo¿na osi¹gn¹æ stosuj¹c repelenty chroni¹ce
przed pok¹saniem przez stawonogi.

Zapalenia wirusowe OUN stanowi¹ istotny problem

kliniczny i diagnostyczny. Badania epidemiologiczne po-
twierdzaj¹ udzia³ nowych lub na nowo odkrywanych wi-
rusów w patogenezie neuroinfekcji. Diagnostyka obej-
muje badania laboratoryjne, serologiczne, metody gene-
tyczne. W niektórych przypadkach metod¹ z wyboru
pozostaje hodowla i izolacja wirusa z materia³u biolo-
gicznego. Badania obrazowe s¹ bardzo pomocne i ju¿
w pierwszych dobach choroby pozwalaj¹ wykryæ zmiany
zapalne w mózgu i ich typow¹ lokalizacjê. Leczenie in-
fekcji wirusowych czêsto sprowadza siê do terapii obja-
wowej i postêpowania ogólnego. Tylko w niektórych
przypadkach mo¿na stosowaæ w³aœciwe leki przeciwwi-
rusowe: acyklowir czy gancyklowir. W pozosta³ych me-
tod¹ skutecznie chroni¹c¹ przed chorobami infekcyjny-
mi pozostaj¹ szczepienia ochronne. Niestety, nie obej-
muj¹ one wszystkich wirusów, które mog¹ wywo³ywaæ
zapalenia OUN.

PPiiœœm

miieennnniiccttw

woo

1. Spuler A., B³aszczyk H., Parisi J.E. i wsp. Herpes simplex ence-

phalitis after brain surgery: case report and review of the literatu-
re. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 239-242.

2. Lipkin W.L. European consensus on viral encephalitis. Lancet

1997; 349: 299-300.

3. Read S.J., Kurtz J.B. Laboratory diagnosis of common viral infec-

tions of the central nervous system by using multiplex PCR scre-
ening assay. J Clin Microbiol 1999; 37: 1352-1355.

4. Nash D., Mostashari F., Fine E. i wsp. The outbreak of West Ni-

le virus infection in the New York City area in 1999. N Engl J Med
2001; 344: 1807-1814.

5. Cushing M.M., Brat D.J., Mosunjac M.I. i wsp. Fatal West Ni-

le virus encephalitis in a renal transplant recipient. Am J Clin Pa-
thol 2004; 121: 26-31.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 680

Witold Przyja³kowski, Marcin Paciorek

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 681

Bakteryjne nieropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Marta Leñska-Mieciek

Klinika Neurologii i Epileptologii, CMKP w Warszawie

Zapalenia nieropne stanowi¹ ok. 10% wszystkich za-

ka¿eñ bakteryjnych opon mózgowo-rdzeniowych. Czyn-
nikami etiologicznymi s¹ pr¹tki gruŸlicy, krêtki z gatun-
ków Leptospira, Borrelia, Treponema i pa³eczki Listeria mo-
nocytogenes. Wspóln¹ cech¹ tej grupy s¹ wyniki badañ p³y-
nu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Jest on przejrzysty,
z podwy¿szonym stê¿eniem bia³ka, obni¿onym pozio-
mem chlorków i glukozy, pleocytoz¹ z przewag¹ limfocy-
tów oraz dodatnimi odczynami globulinowymi. Nierop-
ne, bakteryjne zapalenia opon mieszcz¹ siê równie¿ czê-
œciowo w grupie zapaleñ aseptycznych, wœród których
Borrelia burgdoferi stanowi 9,1%, Mycobacterium tuberculo-
sis – 7,8%, Listeria monocytogenes – 3,9%.

Krêtek Borrelia burgdorferi sensu lato jest czynnikiem

etiologicznym krêtkowicy kleszczowej (borelioza, cho-
roba z Lyme). W Europie przewa¿aj¹ infekcje gatun-
kami Borrelia garinii i Borrelia afzelii. Rezerwuar stano-
wi¹ przede wszystkim dziko ¿yj¹ce gryzonie oraz du¿e
zwierzêta i ptaki. ród³em zaka¿enia dla cz³owieka
w Europie s¹ najczêœciej nimfy kleszcza pospolitego
(Ixodes ricinus). Szczyt zachorowañ przypada na lipiec
i sierpieñ. Prawdopodobieñstwo przekazania zaka¿enia
wzrasta wraz z czasem, w którym kleszcz pozostaje
przytwierdzony do skóry i w 3. dobie osi¹ga prawie
100%. Borelioza charakteryzuje siê przebiegiem fazo-
wym. W pierwszym okresie infekcji wczesnej wystêpu-
j¹ zmiany skórne pod postaci¹ rumienia przewlek³ego
wêdruj¹cego (ECM) uwa¿anego za patognomoniczny
objaw boreliozy oraz objawy grypopodobne i podra¿-
nienia opon mózgowo-rdzeniowych. W drugim okre-
sie infekcji dochodzi do uogólnienia zaka¿enia.
Oprócz dalszego rozwoju zmian skórnych obserwuje
siê objawy zapalenia stawów i zajêcia uk³adu sercowo-
-naczyniowego. W okresie tym mo¿e równie¿ dojœæ do
zajêcia zarówno obwodowego, jak i oœrodkowego uk³a-
du nerwowego. Zwykle zmiany zapalne s¹ umiejsco-
wione na podstawie mózgu, g³ównie w obrêbie p³atów
skroniowych. Dosyæ charakterystyczne w tym okresie

choroby jest obustronne pora¿enie nerwu twarzowego.
Rzadziej wystêpuje zajêcie innych nerwów czaszko-
wych (jednego lub wielu). Czêsto obserwuje siê zapa-
lenie korzeni nerwowych z towarzysz¹cymi bólami ko-
rzeniowymi o zmiennym umiejscowieniu i napadowym
charakterze oraz cechami neuro- i radikulopatii. Kolej-
no w tych obszarach mog¹ wystêpowaæ niesymetryczne
niedow³ady lub pora¿enia wiotkie z towarzysz¹cymi
zaburzeniami czucia. Trzecie stadium choroby to okres
przewlek³ej infekcji. Obserwuje siê zmiany skórne
w postaci zanikowego zapalenia skóry i zapalenie sta-
wów. Neuroborelioza przewlek³a przebiega w postaci
polineuropatii aksonalnej, zapalenia mózgu i rdzenia,
a w okresie póŸnym encefalopatii z towarzysz¹cymi za-
burzeniami poznawczymi. Przy objêciu przez zaka¿e-
nie struktur uk³adu nerwowego w badaniu PMR
stwierdza siê zazwyczaj pleocytozê (do 300 komó-
rek/µl) z przewag¹ komórek jednoj¹drzastych (g³ów-
nie aktywowane limfocyty B). Wartoœci wspó³czynnika
albuminowego (Q

Alb

) s¹ podwy¿szone. Obserwuje siê

wewn¹trzoponow¹ syntezê przeciwcia³ z dominacj¹
klasy IgM. Monitorowanie IgM i IgG w PMR nie
pozwala w przypadku boreliozy na ocenê przebiegu
choroby i skutecznoœci leczenia. W diagnostyce stosu-
jemy równie¿ testy serologiczne. Badania obrazowe
uk³adu nerwowego nie uwidaczniaj¹ zmian w obrêbie
mózgowia w pierwszym stadium choroby, w drugim
stwierdza siê wzmocnienie opon po podaniu kontrastu
w tomografii rezonansu magnetycznego (RM),
a w trzecim zmiany w obrêbie istoty bia³ej (ogniska
niedokrwienia i demielinizacji). W leczeniu boreliozy
stosuje siê nastêpuj¹ce antybiotyki: doksycyklinê,
amoksycylinê, klarytromycynê, tetracyklinê i azatro-
mycynê. Lekami z wyboru przy wyst¹pieniu zaburzeñ
neurologicznych s¹ stosowane do¿ylnie cefalosporyny
trzeciej generacji. Czas leczenia zale¿y od stopnia za-
awansowania choroby i mo¿e wynosiæ od 2 tyg. nawet
do kilku miesiêcy. Szczepionka przeciw bia³ku po-
wierzchniowemu otoczki zosta³a wycofana z rynku.

KURS NR 9 – WYK£AD 4

Mycobacterium tuberculosis, czynnik etiologiczny

gruŸlicy, nale¿y do rodziny grzybobakterii, wolno ro-
sn¹cych tlenowców kwasoopornych. ród³em zaka¿e-
nia jest obficie pr¹tkuj¹cy chory na gruŸlicê. Okres
wylêgania jest trudny do okreœlenia – osoba raz zaka-
¿ona mo¿e zachorowaæ w ci¹gu ca³ego ¿ycia. Tylko 5%
gruŸlicy to postacie pozap³ucne. Zaka¿enie dotyczy
w Polsce 15–20% populacji. Najczêœciej choruj¹ osoby
pomiêdzy 20. a 60. rokiem ¿ycia. Czynnikiem zwiêk-
szaj¹cym ryzyko rozwoju gruŸlicy s¹ zaburzenia uk³a-
du odpornoœciowego, a szczególnie zaka¿enie HIV.
Zajêcie struktur OUN jest zawsze wtórne, ma charak-
ter endogenny, krwiopochodny, ale u czêœci chorych
nie stwierdza siê zmian poza uk³adem nerwowym.
Zmiany zapalne o charakterze wysiêkowo-wytwór-
czym obejmuj¹ g³ównie podstawê mózgu. Obserwuje
siê wodog³owie zewnêtrzne i wewnêtrzne. GruŸlica
OUN ma przebieg powoli postêpuj¹cy. Rzadko obser-
wuje siê ostry, Ÿle rokuj¹cy pocz¹tek. W pierwszym
okresie wystêpuj¹ objawy grypopodobne. Zaburzenia
neurologiczne obejmuj¹ zespó³ oponowy, zaburzenia
œwiadomoœci, pora¿enia nerwów czaszkowych (cha-
rakterystycznie – kilku), objawy piramidowe, napady
drgawkowe, afazjê i objawy mó¿d¿kowe. W póŸnym
stadium choroby obserwuje siê spastyczne pora¿enie
koñczyn, zniesienie czucia powierzchniowego i g³êbo-
kiego, zaburzenia zwieraczy, napady drgawkowe,
œpi¹czkê, a niekiedy objawy uszkodzenia rdzenia.
Œmiertelnoœæ w gruŸlicy OUN mimo stosowanego le-
czenia siêga 25%. Pe³ne wyzdrowienie dotyczy po³owy
chorych. Obserwuje siê przewlek³e zespo³y psychoor-
ganiczne, pora¿enia nerwów czaszkowych, niedow³ady
koñczyn, zanik nerwów wzrokowych, moczówkê pro-
st¹, hipotermiê. W przebiegu gruŸlicy OUN w przy-
padku gruŸliczaka mog¹ wyst¹piæ objawy typowe dla
guza mózgu. Przy objêciu przez zaka¿enie struktur
uk³adu nerwowego w PMR wystêpuje pleocytoza (do
500 komórek/µl) z przewag¹ komórek jednoj¹drza-
stych, podwy¿szone stê¿enie bia³ka i mleczanów oraz
obni¿one glukozy. Przy podejrzeniu gruŸliczej etiolo-
gii zapalenia w weryfikacji rozpoznania pomocne jest
badanie osadu PMR na obecnoœæ pr¹tków oraz posie-
wy na pod³o¿u Löwenstein-Jensena (czas oczekiwania
na wynik 6–10 tyg.). Szybciej uzyskuje siê wynik sto-
suj¹c nowoczesne systemy hodowli. PMR w przebie-
gu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest mate-
ria³em sk¹popr¹tkowym. W diagnostyce gruŸlicy sto-
suje siê tak¿e metody radiometryczne, kolorymetrycz-
ne, fluorescencyjne, chromatograficzne i molekularne.
Badania tomografii komputerowej (TK) i RM uwi-

daczniaj¹ guzkowate pogrubienie opon, g³ównie pod-
stawy mózgu, ulegaj¹ce wzmocnieniu po podaniu
œrodka kontrastowego. Badaniem RM mo¿na równie¿
uwidoczniæ ogniska niedokrwienne. U wiêkszoœci
chorych z przewlek³ym zapaleniem opon stwierdza siê
wodog³owie. GruŸliczak w TK odpowiada ognisku
izodensyjnemu, hipodensyjnemu lub o mieszanej gê-
stoœci, wzmacniaj¹cemu siê obr¹czkowato po podaniu
kontrastu. Badanie RM uwidacznia w tym przypadku
ognisko hipointensywne w obrazach T2-zale¿nych,
otoczone hiperintensywn¹ torebk¹, wzmacniaj¹ce siê
po podaniu œrodka kontrastuj¹cego. W leczeniu gruŸ-
licy stosuje siê ró¿ne leki przeciwpr¹tkowe: izoniazyd,
rimfapicynê, pirazynamid, streptomycynê i etambutol.
W przypadku zaka¿enia uk³adu nerwowego czas le-
czenia wynosi 12 mies. Profilaktykê zaka¿enia stanowi
szczepienie BCG. Uzyskana odpornoœæ komórkowa
nie jest absolutna i mo¿e zostaæ prze³amana. Szczepie-
nia BCG nie wp³ywaj¹ na zachorowalnoœæ doros³ych.

Gram-dodatnia pa³eczka Listeria monocytogenes jest

czynnikiem etiologicznym listeriozy. ród³em zaka¿e-
nia s¹ odchody ludzkie i zwierzêce, a wtórnie – zanie-
czyszczona nimi ¿ywnoœæ. Do zaka¿enia predysponuj¹
zaburzenia odpornoœci, mocznica i inne choroby wy-
niszczaj¹ce. W Polsce jest rejestrowanych kilka przy-
padków listeriozy rocznie. Obraz i przebieg kliniczny
jest niejednorodny. Mog¹ wystêpowaæ zmiany skórne,
objawy ¿o³¹dkowo-jelitowe, ale równie¿ ostra postaæ
septyczna, a tak¿e zapalenie otrzewnej, ropnie i zapa-
lenie stawów oraz szpiku kostnego, zapalenie wsierdzia
i ga³ki ocznej. Listerioza OUN wystêpuje zwykle
u osób powy¿ej 60. roku ¿ycia pod postaci¹ zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, czêsto w prze-
biegu posocznicy. W pocz¹tkowym okresie mog¹ wy-
stêpowaæ zaburzenia psychiczne, nastêpnie objawy po-
dra¿nienia opon oraz objawy mózgowe (zaburzenia
œwiadomoœci, napady drgawkowe, ataksja, pora¿enia
nerwów czaszkowych). W rzadkich przypadkach
przebieg choroby przypomina zapalenie gruŸlicze
OUN. Przy objêciu przez zaka¿enie struktur uk³adu
nerwowego w badaniu PMR stwierdza siê pleocytozê
(do 1 000 komórek/µl) pocz¹tkowo z przewag¹ limfo-
cytów, potem granulocytów obojêtnoch³onnych, pod-
wy¿szone stê¿enie bia³ka (do 100 mg/dl), nieznacznie
obni¿one glukozy i niezmienione chlorków. Mo¿liwe
jest równie¿ bezpoœrednie badanie mikroskopowe na
obecnoœæ pa³eczek Listeria monocytogenes oraz ich szyb-
ka izolacja. W diagnostyce stosuje siê tak¿e badania
serologiczne: OWD i aglutynacjê listeriow¹. W lecze-

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 682

Marta Leñska-Mieciek

niu dysponujemy wieloma preparatami: penicylin¹ G,
ampicylin¹, gentamycyn¹, amikacyn¹, metronidazo-
lem, wankomycyn¹, chloramfenikolem i ko-trimoksa-
zolem. Nie nale¿y stosowaæ cefalosporyn. Leczenie
powinno trwaæ co najmniej 2 tyg. (3–6 w przypadkach
upoœledzenia odpornoœci).

Krêtki Leptospira interrogans s¹ czynnikiem etiolo-

gicznym leptospirozy. Rezerwuarem krêtków s¹ zwie-
rzêta domowe i gryzonie. Bakterie wydalane przez nie
z moczem wnikaj¹ drog¹ pokarmow¹, poprzez spojów-
ki i uszkodzon¹ skórê do organizmu cz³owieka. Na te-
renie Polski jest to rzadka choroba. Leptospiroza ma
ostry pocz¹tek i przebieg dwufazowy. W obrazie kli-
nicznym dominuj¹: silne przekrwienie spojówek, plam-
kowa wysypka, dwufazowa gor¹czka, objawy grypopo-
dobne w pocz¹tkowej fazie oraz cechy uszkodzenia w¹-
troby, nerek i œródb³onka naczyñ w drugiej fazie choro-
by. Szczególnie nara¿one na zachorowanie s¹ osoby ma-
j¹ce zawodowo stycznoœæ z zaka¿on¹ wod¹ lub zwierzê-
tami. Do zaka¿enia mo¿e równie¿ predysponowaæ
k¹piel w stoj¹cych zbiornikach wodnych. W przebiegu
choroby mo¿e wyst¹piæ zapalenie opon mózgowo-rdze-
niowych i mózgu. Rokowanie jest powa¿ne, œmiertel-
noœæ w jego przebiegu wynosi ok. 10%. W badaniu
PMR stwierdza siê zazwyczaj pleocytozê (do 1 000 ko-
mórek/µl) z przewag¹ komórek jednoj¹drzastych. Stê-
¿enie bia³ka jest podwy¿szone, a glukozy i chlorków
prawid³owe. Mo¿liwe jest równie¿ badanie mikrosko-
powe na obecnoœæ krêtków oraz ich izolacja (w pierw-
szych 10 dniach choroby). W diagnostyce stosuje siê
tak¿e badania serologiczne. Nale¿y je wykonaæ co naj-
mniej dwukrotnie w odstêpie 10–14 dni. Zastosowanie
maj¹ równie¿ próby biologiczne oraz metoda PCR
umo¿liwiaj¹ca wykrycie materia³u genetycznego krêt-
ków. W leczeniu stosuje siê: penicylinê krystaliczn¹, te-
tracyklinê, ampicylinê, cefotaksym i ceftriakson.

Krêtek blady (Treponema pallidum) jest czynnikiem

etiologicznym ki³y. Przebieg ki³y dzielimy na 3 okresy.
Zaka¿enie nastêpuje przez kontakt seksualny z osob¹
w okresie zakaŸnym (I i II). W miejscu wnikniêcia, na
b³onie œluzowej, po 2–4 tyg., tworzy siê zmiana pier-
wotna (ki³a pierwszorzêdowa). Po 8–10 tyg. od zaka-
¿enia na skórze wystêpuje plamkowo-grudkowa wy-
sypka (ki³a drugorzêdowa). Do krwiopochodnego za-
jêcia uk³adu nerwowego (g³ównie podstawy mózgu)
dochodzi w póŸnej fazie choroby. W przewlek³ym
okresie choroby mo¿e wyst¹piæ zapalenie opon mózgo-
wo-rdzeniowych i mózgu, proste lub kilakowate, oraz

ki³a naczyniowa. Proste, limfocytarne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych mo¿e ustêpowaæ nieleczone.
Czêsto obserwuje siê zajêcie nerwów czaszkowych. Ki-
lakowate zapalenie opon i mózgu wystêpuje w okresie
ki³y trzeciorzêdowej. Pora¿enia po³owicze i pojedyn-
czych nerwów czaszkowych s¹ wynikiem postaci na-
czyniowej, w której dochodzi do zamian zapalnych
w naczyniach. W póŸnym okresie ki³y mi¹¿szowej, po
8–12 latach od zaka¿enia, dochodzi do wi¹du rdzenia
i pora¿eñ postêpuj¹cych. Zaka¿enie uk³adu nerwowe-
go w przebiegu ki³y jest obecnie w Polsce rzadko spo-
tykane. Przy objêciu przez zaka¿enie struktur uk³adu
nerwowego w PMR stwierdza siê niewielk¹ pleocyto-
zê (kilkadziesi¹t komórek/µl) z przewag¹ komórek
jednoj¹drzastych, podwy¿szone stê¿enie bia³ka (do
100 mg/dl) oraz obni¿one glukozy. W diagnostyce sto-
suje siê testy serologiczne. Przeciwcia³a mo¿na wykryæ
3–6 tyg. od wnikniêcia krêtków. Dodatnie wyniki uzy-
skane w odczynach z antygenem kardiolipinowym
(VDRL, USR) s¹ weryfikowane odczynami z antyge-
nem krêtkowym (FTA-ABS, TPHA). Badania obra-
zowe uk³adu nerwowego (TK, RM) uwidaczniaj¹
wzmocnienie opon (okres wczesny) oraz ogniska nie-
dokrwienne. Lekiem z wyboru w przypadku ki³owego
zapalenia OUN jest penicylina G. Konieczna jest
okresowa kontrola wyników leczenia w ci¹gu 1–2 lat.
Po wyleczeniu ki³y nie pozostaje trwa³a odpornoœæ.

PPiiœœm

miieennnniiccttw

woo

1. Dymecki J., Kulczycki J. (red.). Neuropatologia. Wydawnictwo

Urban & Partner, Wroc³aw 2005.

2. Kaciñski M. (red.). Choroby zapalne uk³adu nerwowego

u dzieci. PZWL, Warszawa 2005.

3. Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliñski A. (red.). Cho-

roby zakaŸne i paso¿ytnicze – epidemiologia i profilaktyka.
α-medica press, Bielsko-Bia³a 2004.

4. Piekarska A., Zboiñska J., Szymczak W. Ocena diagnozowania

etiologii limfocytowych zapaleñ opon mózgowych i mózgu u do-
ros³ych w materiale w³asnym. Przegl Epidemiol 2003; 57: 439-447.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 683

Bakteryjne nieropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 684

Bakteryjne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Urszula Fiszer

Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, SPSK im. W. Or³owskiego w Warszawie

Zaka¿enia oœrodkowego uk³adu nerwowego

(OUN) stanowi¹ istotny i jednoczeœnie bardzo trudny
problem w praktyce lekarskiej ze wzglêdu na mo¿li-
woœæ wyst¹pienia ciê¿kiego przebiegu choroby wraz
z powik³aniami oraz zagro¿eniem ¿ycia. W stanach
tych czêsto pojawiaj¹ siê trudnoœci diagnostyczne i te-
rapeutyczne oraz mo¿liwoœæ trwa³ego uszkodzenia
funkcji uk³adu nerwowego.

Cech¹ charakterystyczn¹ zaka¿eñ OUN jest ich

ró¿norodnoœæ. Wystêpuj¹ jako schorzenia ostre, podo-
stre albo przewlek³e, o przebiegu ³agodnym albo ciê¿-
kim, a ponadto pojawiaj¹ siê z ró¿n¹ czêstoœci¹. Maj¹
zró¿nicowan¹ wra¿liwoœæ na leczenie i cechuj¹ siê wy-
sok¹ œmiertelnoœci¹ [1].

Infekcje OUN s¹ ograniczone do okreœlonej prze-

strzeni. W przebiegu zaka¿eñ OUN ró¿norodnymi pa-
togenami, procesem chorobowym mog¹ byæ objête opo-
ny mózgowo-rdzeniowe, mózg, wzglêdnie rdzeñ krêgo-
wy. Schorzenie to jest najczêœciej spowodowane przez
bakterie (zwykle w przypadku zapalenia ropnego) i wi-
rusy (w przypadku tzw. zapalenia aseptycznego). W za-
paleniu opon mózgowo-rdzeniowych proces patologicz-
ny obejmuje g³ównie oponê miêkk¹ i pajêczynówkow¹.
W przypadku zajêcia mi¹¿szu mózgu procesem patolo-
gicznym, objawy okreœla siê jako zapalenie mózgu.

Klinicznie ostre zaka¿enie OUN cechuje siê wystê-

powaniem bólów g³owy wraz z towarzysz¹cymi im nud-
noœciami i wymiotami, œwiat³owstrêtem, nadwra¿liwo-
œci¹ na bodŸce s³uchowe lub przeczulic¹ skóry (objawy
zespo³u oponowego). Charakterystyczne s¹ zaburzenia
œwiadomoœci – zarówno iloœciowe, jak i jakoœciowe, po-
woduj¹ce zaburzenia myœlenia i zachowania chorego.
W badaniu przedmiotowym wystêpuje podwy¿szona
ciep³ota cia³a, stwierdza siê obecnoœæ objawów opono-
wych (sztywnoœæ karku, objaw Kerniga), a tak¿e ogni-
skowych, œwiadcz¹cych o uszkodzeniu OUN.

Podstawowymi cechami zaka¿enia OUN s¹: (1)

gor¹czka, (2) bóle g³owy, (3) zaburzenia œwiadomoœci
i (4) objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu.

U ka¿dego chorego z podejrzeniem zaka¿enia

OUN nale¿y niezw³ocznie wykonaæ nak³ucie lêdŸwio-
we i badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego (PMR).
Badanie PMR umo¿liwia postawienie prawid³owego
rozpoznania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
i identyfikacjê patogenu. Przeciwwskazania do nak³u-
cia lêdŸwiowego s¹ wzglêdne i obejmuj¹: wzrost ciœnie-
nia œródczaszkowego, ca³kowity brak przestrzeni pod-
pajêczynówkowej w odcinku rdzeniowym, zaburzenia
uk³adu krzepniêcia, leczenie lekami z grupy antykoa-
gulantów oraz miejscowe zaka¿enia [2].

Podstaw¹ diagnostyki jest okreœlenie zmian patolo-

gicznych w PMR [2] w przebiegu ostrych zapaleñ
opon mózgowo-rdzeniowych jako:

I – ropne (wygl¹d mêtny, ¿ó³ty, komórki wieloj¹-

drzaste 1 000–2 000/mm

, bia³ko 100–500 mg/dl, ob-

ni¿ony poziom glukozy) albo

II – aseptyczne (wygl¹d klarowny, czasami mêtny,

komórki jednoj¹drzaste, rzadko wieloj¹drzaste lub
mieszane 50–1 500/mm

, bia³ko 10–50 mg/dl, rzadko

wiêcej, prawid³owy poziom glukozy).

Przy interpretacji wyników badañ nale¿y zachowaæ

du¿¹ ostro¿noœæ, poniewa¿ wystêpuj¹ postacie zaka¿eñ
bakteryjnych, które mog¹ sugerowaæ – na podstawie wy-
niku badania PMR – postaæ aseptyczn¹ zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych, np. w czêœciowo leczonym bak-
teryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych,
w przyoponowych ogniskach nad- i podtwardówkowych
oraz w ropniu mózgu. Nale¿y pamiêtaæ o pozabakteryj-
nych przyczynach wystêpowania obni¿onego poziomu
glukozy w PMR (np. w kryptokokowym zapaleniu oraz
w rakowatoœci opon mózgowo-rdzeniowych).

W diagnostyce zapalnych chorób neurologicznych

istotne znaczenie ma tak¿e ocena zmian w sk³adzie bia-
³ek. Badania neuroobrazuj¹ce maj¹ mniejsze znaczenie
diagnostyczne i wykonywane s¹ g³ównie w celu wyklu-
czenia obecnoœci ropnia lub ognisk krwotocznych. Ze
wzglêdu na mo¿liwoœæ rozpoczêcia specyficznego le-

KURS NR 9 – WYK£AD 5

czenia, niezwykle wa¿ne jest jak najszybsze wykonanie
badania PMR.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych mo-

¿e byæ wywo³ane przez ró¿ne bakterie. Najczêœciej s¹
to: Neisseria meningitidis (25%), Streptococcus pneumo-
niae (22,0%), Haemophilius influenzae (8,0%), Escheri-
chia coli (3,0%) i Pseudomonas aeruginosa (1,5%). Za-
wsze wskazana jest dok³adna analiza stanu ogólnego
chorego w celu ustalenia prawdopodobnego Ÿród³a za-
ka¿enia w przebiegu innych, tocz¹cych siê poza uk³a-
dem nerwowym, schorzeñ (uraz, operacje neurochi-
rurgiczne, posocznice, zaburzenia odpornoœci, lub
operacje zastawek serca).

Najczêstsze patogeny powoduj¹ce ropne bakteryj-

ne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w poszcze-
gólnych grupach chorych to:

(a) doroœli – Streptococcus pneumoniae, Neisseria me-

ningitidis, Listeria monocytogenes,

(b) chorzy po urazie czaszkowo-mózgowym, ope-

racjach neurochirurgicznych – Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Streptococcus pneumoniae,

pneumoniae,

(d) doroœli powy¿ej 50.–60. roku ¿ycia – Streptococ-

cus pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilius
influenzae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas
aeruginosa, beztlenowce.

Ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzenio-

wych mo¿e w ci¹gu kilku godzin doprowadziæ do œmier-
ci. Podstawowe znaczenie w terapii ma szybkie oraz w³a-
œciwe postêpowanie diagnostyczne i terapeutyczne, maj¹-
ce na celu zapobie¿enie wyst¹pieniu powik³añ neurolo-
gicznych, takich jak wzrost ciœnienia œródczaszkowego,
napady drgawkowe, wodniak i ropniak podtwardówko-
wy, zawa³ mózgu i wodog³owie, wzglêdnie powik³añ
ogólnomedycznych, takich jak niewydolnoœæ oddycha-
nia, wstrz¹s septyczny, niewydolnoœæ nadnerczy lub ze-
spó³ wykrzepiania wewn¹trznaczyniowego [3].

Wybór antybiotyku zale¿y od czynnika etiologicz-

nego, a sam antybiotyk musi przenikaæ do PMR
w stê¿eniu terapeutycznym. Leczenie ropnego zapale-
nia opon mózgowo-rdzeniowych bez ustalonej etiolo-
gii polega na podawaniu ampicyliny 12 g/dobê i.v.
w 4–6 dawkach i ceftriaksonu 4–6 g/dobê i.v.
w 2 dawkach albo chloramfenikolu 4 g/dobê i.v.

w 2 dawkach i erytromycyny 4 g/dobê i.v. w 4 daw-
kach. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e schemat leczenia powinien
byæ œciœle skorelowany ze stanem chorego, a w razie
braku pozytywnej odpowiedzi w ci¹gu 3–4 dni nale¿y
szybko zmodyfikowaæ leczenie, w³¹czaj¹c dodatkowo
antybiotyki z grupy aminoglikozydów, cefalosporyn
oraz metronidazol. Najw³aœciwszym postêpowaniem
jest oczywiœcie terapia zgodna z antybiogramem [4].

W przypadku nawracaj¹cych ropnych zapaleñ

opon mózgowo-rdzenowych nale¿y wykluczyæ obec-
noœæ anatomicznych po³¹czeñ z zatokami, nosogar-
dziel¹ lub uchem œrodkowym oraz ogniska przyopono-
we. Istotn¹ rolê w procesie diagnostycznym odgrywa
w tych przypadkach badanie tomografii komputerowej
mózgu, które jest tak¿e wskazane przy podejrzeniu
ropnia. Rozró¿nia siê 3 rodzaje ropni: (I) pourazowe,
(II) szerz¹ce siê przez ci¹g³oœæ i (III) przerzutowe.
Objawy kliniczne ropni mog¹ byæ ró¿norodne. Lecze-
nie polega na opró¿nieniu jamy przy pomocy punkcji
lub na usuniêciu ropnia w ca³oœci, przy jednoczesnym
podawaniu du¿ych dawek antybiotyków.

Diagnostyka zaka¿eñ OUN jest bardzo trudna

z wielu wzglêdów. Na pewno zawsze pierwszym dzia³a-
niem powinno byæ potwierdzenie istnienia takiego pro-
cesu, a zaraz potem ustalenie jego etiologii. Badanie
PMR nadal pozostaje badaniem zasadniczym. Okreœle-
nie czynnika etiologicznego ma zasadnicze znaczenie
dla podjêcia odpowiednich szybkich dzia³añ terapeu-
tycznych, a tak¿e dla rokowania w tych schorzeniach.

PPiiœœm

miieennnniiccttw

woo

1. Scheld W.M., Whitley R.J., Durack D.T. Infections of the cen-

tral nervous system. Raven Press, Nowy Jork 1991, 297-561.

2. Feske S. Cerebrospinal fluid analysis. W: S. Feske, M. A. Sa-

muels [red.]. Office practice of neurology. Churchill Livingstone,
Nowy Jork 1997, 155-158.

3. Rowland L.P. [red.]. Neurologia Merritta. (wyd. I polskie).

Urban & Partner, Wroc³aw 2004, ss. 103-143.

4. Cz³onkowska A., Cz³onkowski A. Diagnostyka i leczenie

w neurologii. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004, 145-170.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 685

Bakteryjne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 686

Mózgowa postaæ malarii

Piotr Kajfasz

Klinika Chorób Odzwierzêcych i Tropikalnych, Akademia Medyczna w Warszawie

Malaria (zimnica) jest chorob¹ paso¿ytnicz¹ wywo-

³an¹ przez pierwotniaka z rodzaju Plasmodium. Czynni-
kiem etiologicznym o znaczeniu epidemiologicznym
dla cz³owieka s¹ 4 gatunki Plasmodium: zarodziec ru-
chliwy (P. vivax), zarodziec owalny (P. ovale), zarodziec
pasmowy (P. malariae) i zarodziec sierpowy (P. falcipa-
rum). Wektorem zara¿enia, a jednoczeœnie ¿ywicielem
ostatecznym s¹ samice komarów z rodzaju Anopheles
(widliszka). Ocenia siê, ¿e rocznie z powodu malarii
umiera od 1 do 3 mln ludzi. Od 1963 r. Polska wolna
jest od rodzimej zimnicy [1]. Spotykane obecnie za-
chorowania s¹ importowane, tzn. przywlekane z terenów
endemicznych tej choroby. Do zara¿enia dochodzi
w czasie uk³ucia przez zainfekowanego komara – wraz
z jego œlin¹ wnikaj¹ do organizmu cz³owieka sporozoity
zarodŸców zimnicy. Do niekonwencjonalnych b¹dŸ
rzadkich sposobów transmisji zarazka nale¿¹: przenie-
sienie zara¿enia wskutek przetoczenia zainfekowanej
krwi (transfusion malaria), zara¿enia za poœrednictwem
zanieczyszczonych igie³ lub/i strzykawek (needle mala-
ria – narkomani, zara¿enia jatrogenne), wnikniêcie za-
rodŸców zimnicy przez uszkodzon¹ skórê bez udzia³u
samicy komara widliszka (kontakt z krwi¹ chorego, za-
ra¿enia laboratoryjne), zara¿enia drog¹ klasyczn¹ na te-
renach odleg³ych od obszarów endemicznego wystêpo-
wania zimnicy (airport malaria, harbour malaria, luggage
malaria), zara¿enia wertykalne (congenital malaria).

Bóle miêœni, stawów, g³owy oraz gor¹czka z dresz-

czami s¹ pierwszymi i najczêstszymi dolegliwoœciami
zg³aszanymi przez pacjentów z malari¹. W tej fazie
choroby zimnica jest nie do odró¿nienia od grypy i in-
fekcji grypopodobnych. W badaniu przedmiotowym
mo¿na stwierdziæ powiêkszenie w¹troby, œledziony, cza-
sem ¿ó³taczkê. Obserwuje siê wzrosty ciep³oty cia³a
i œciemnienie moczu. Do najczêstszych odchyleñ od
normy w badaniach laboratoryjnych nale¿y zaliczyæ ma-
³op³ytkowoœæ, leukopeniê, niedokrwistoœæ (objaw póŸ-
ny), podwy¿szony poziom aminotransferaz oraz dehy-

drogenazy mleczanowej w surowicy krwi. Z³ym pro-
gnostycznie objawem jest hipoglikemia. Zimnica tropi-
kalna, zwana te¿ z³oœliw¹, jest najgroŸniejszym zara¿e-
niem, wywo³anym przez Plasmodium falciparum. Prze-
bieg kliniczny, stopieñ i zakres zmian fizjo- i anatomo-
patologicznych zale¿y od intensywnoœci inwazji (liczby
zaatakowanych krwinek czerwonych), zjadliwoœci za-
rodŸca, czasu trwania choroby. Parazytemia powy¿ej
5% uwa¿ana jest za stan zagra¿aj¹cy ¿yciu. Zimnica tro-
pikalna s³ynie z ró¿norodnoœci obrazu chorobowego,
masek klinicznych, powik³añ, piorunuj¹cych przebie-
gów prowadz¹cych niekiedy do zgonu po 24–48 godz.
od rozpoczêcia jawnej infekcji. Wyró¿niæ nale¿y postaæ
brzuszn¹ (biegunkow¹, cholero- lub czerwonkopodob-
n¹), wystêpuj¹c¹ przede wszystkim u ma³ych dzieci
i szybko doprowadzaj¹c¹ do odwodnienia i zaburzeñ
elektrolitowych, postaæ wstrz¹sow¹ (zamartwica, algid
malaria), przy której we wstêpnej diagnozie podejrzewa
siê posocznicê lub przyczyny kardiologiczne, postaæ
mocznicow¹ zwi¹zan¹ najczêœciej z masywn¹ hemoliz¹
i szybko prowadz¹c¹ do spadku diurezy oraz ostrej nie-
wydolnoœci nerek z martwic¹ kanalików. Signum mali
ominis jest czarnomocz (black water fever), czyli hemo-
globinuria malaryczna [2,3].

Najciê¿sz¹, zagra¿aj¹c¹ ¿yciu postaci¹ jest malaria

mózgowa. Œmiertelnoœæ w tych przypadkach zawarta jest
w przedziale 15–25% [2]. Patomechanizm zmian cho-
robowych zwi¹zany jest g³ównie z rozpadem zara¿onych
krwinek, aktywacj¹ cytokin, sekwestracj¹ erytrocytów
(tworzenie rozet, rulonizacja), przyleganiem elementów
morfotycznych do œródb³onka naczyniowego i prowadzi
do zakrzepicy w naczyniach w³osowatych oraz niedotle-
nienia tkanek, zw³aszcza tkanki mózgowej, najbardziej
ze wszystkich tkanek wra¿liwej na niedobór tlenu i glu-
kozy. Kwasica metaboliczna jest logicznym nastêpstwem
tego stanu rzeczy. Beztlenowa glikoliza prowadz¹ca
w szybkim tempie do kwasicy mleczanowej jest szczegól-
nie wyra¿ona w miejscach, w których nast¹pi³a sekwe-

KURS NR 9 – WYK£AD 6

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 687

stracja erytrocytów i zaburzenia w mikrokr¹¿eniu. Do-
chodzi do uszkodzenia œciany naczyñ w³osowatych, wy-
naczynieñ, ognisk martwicy, zakrzepicy i odczynu ko-
mórkowego. Przyleganie elementów morfotycznych do
œródb³onka naczyniowego nazwane zosta³o cytoadhe-
rencj¹. Kluczow¹ rolê w tym procesie odgrywaj¹ re-
ceptory VCAM (vascular cell adhesion molecule), E-s-
electin (endotelial cell selectin) oraz pojawiaj¹ce siê na
powierzchni zara¿onych i niekiedy niezara¿onych ery-
trocytów receptory CD 36 i miêdzykomórkowa cz¹-
steczka adhezji nr 1 (ICAM – intercellular adhesion
molekule-1). Ekspresja wszystkich wy¿ej wymienio-
nych receptorów jest indukowana przez kachektynê
(tumor necrosis factor alfa – TNF-

α), interleukinê-1

i interleukinê-6 (IL-1, IL-6). Dodatkowymi czynni-
kami wp³ywaj¹cymi na niedotlenienie tkanek, w tym
tkanki mózgowej, s¹ spadek ciœnienia têtniczego, wzrost
lepkoœci krwi spowodowany uwolnieniem enzymów pro-
teolitycznych z rozpad³ych erytrocytów, wzmo¿one zapo-
trzebowanie energetyczne w stanach gor¹czkowych (pi-
rogenne dzia³anie IL-1), anemia spowodowana hemoli-
z¹, supresj¹ szpiku (dzia³anie TNF-

α), oraz zwiêkszo-

nym wychwytem erytrocytów przez œledzionê (hipersple-
nizm). Cytokiny i wtórnie tlenek azotu (NO) odgrywa-
j¹ istotn¹ rolê w patogenezie mózgowej postaci malarii.

W masywnych inwazjach P. falciparum wyst¹piæ

mog¹ d³ugotrwa³e i g³êbokie stany hipoglikemiczne.
Hipoglikemia w przebiegu zimnicy tropikalnej jest
wynikiem upoœledzonego przyjmowania glukozy (spa-
dek apetytu), zubo¿enia w¹troby w glikogen (poprzez
aktywn¹ glikogenolizê celem utrzymania prawid³owe-
go stê¿enia glukozy we krwi), zu¿ycia glukozy przez
paso¿yta, zahamowania glukoneogenezy przez wzrost
poziomu TNF-

α i IL-1. Dodatkowym czynnikiem

jest stymulacja wydzielania insuliny przez chininê –
lek przeciwmalaryczny stosowany w terapii ciê¿kich
zara¿eñ P. falciparum [1–3].

Obraz neurologiczny jest zmienny. Niepokój, przy-

mglenie œwiadomoœci, spl¹tanie, majaczenie, sennoœæ,
nieadekwatne do sytuacji zachowanie mo¿e œwiadczyæ
o rozwijaj¹cej siê malarii mózgowej. Œpi¹czka jest z³ym
rokowniczo objawem. Bardzo przydatna przy ocenie
stopnia œwiadomoœci pacjenta jest skala Glasgow. Uzy-
skanie 8 lub mniej punktów upowa¿nia do rozpoznania
malarii mózgowej. Obserwuje siê czasami przymusowe
u³o¿enie cia³a (zgiêciowe, wyprostne, opistotonus, sztyw-
noœæ odmó¿d¿eniow¹). Rozlane, symetryczne zapalenie
mózgu z regu³y szybko doprowadza do obrzêku tego
narz¹du. Bóle g³owy z nudnoœciami i wymiotami, bra-

dykardia, zaburzenia oddychania, tarcza zastoi-nowa
na dnie oka s¹ wyznacznikami tego stanu.

Badanie neurologiczne czêsto nie ujawnia ognisko-

wego uszkodzenia oœrodkowego uk³adu nerwowego.
Objawy oponowe mog¹ byæ s³abo wyra¿one lub nie-
obecne. Odruchy brzuszne, nosid³owe i podeszwowe
s¹ z regu³y zniesione. Odruchy œciêgniste zachowuj¹
siê ró¿nie. Napiêcie miêœniowe mo¿e byæ wzmo¿one
lub os³abione. Oczopl¹s, zaburzenia skojarzonego ru-
chu ga³ek ocznych, rozbie¿ne ustawienie ga³ek
ocznych stwierdza siê doœæ powszechnie. Odruch ro-
gówkowy jest d³ugo zachowany, jednak¿e wraz z nara-
staniem œpi¹czki zanika. W 15% przypadków badanie
dna oka ujawnia krwotoki do siatkówki [2,4,5].

Rozwój malarii mózgowej mo¿e byæ stopniowy lub

nag³y, z szybkim wyst¹pieniem drgawek ogniskowych
lub uogólnionych. Drgawki s¹ czêst¹ manifestacj¹ kli-
niczn¹, zw³aszcza u dzieci. Oddech kwasiczy lub Chey-
ne-Stokesa jest znakiem z³ym prognostycznie i œwiad-
czy o uszkodzeniu oœrodka oddechowego. Mózgowa
postaæ malarii mo¿e przypominaæ chorobê psychiczn¹.
Udar cieplny w przebiegu malarii mózgowej jest wyni-
kiem upoœledzenia lub zniesienia funkcji oœrodka ter-
moregulacji w podwzgórzu. Przebieg choroby przypo-
mina udar cieplny wywo³any innymi czynnikami. Pa-
cjent nie poci siê, skóra jest sucha, gor¹ca. Jeœli natych-
miast nie rozpocznie siê fizycznego sch³adzania prze-
grzanego ustroju, to dochodzi do œpi¹czki i œmierci.

Badanie mikroskopowe krwi w³oœniczkowej (cien-

ki rozmaz i gruba kropla barwione metod¹ Giemsa lub
May-Grünwald) nadal stanowi z³oty standard diagno-
styczny [2]. Metody immunochromatograficzne (np.
Optimal Rapid Malaria Test) s¹ pomocne, gdy brak jest
doœwiadczonego personelu laboratoryjnego. Serodia-
gnostyka nie ma zastosowania w ostrej fazie zara¿enia,
natomiast jest bardzo przydatna dla wstecznego udo-
kumentowania zimnicy. Metoda amplifikacji kwasów
nukleinowych paso¿yta – technika PCR (polymerase
chain reaction) jest wa¿nym orê¿em w przezwyciê¿aniu
trudnoœci diagnostycznych, zw³aszcza w ustaleniu roz-
poznania przy niskiej parazytemii lub wykazania zara-
¿eñ mieszanych.

Najskuteczniejszym lekiem w wypadku ciê¿kiego

zara¿enia P. falciparum, w tym mózgowej postaci mala-
rii, jest chinina aplikowana do¿ylnie z pompy infuzyj-
nej [2,3]. Pierwsza dawka 20 mg/kg m.c. winna byæ
podana w 8-godzinnym wlewie. Nastêpne dawki 10

Mózgowa postaæ malarii

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 688

Piotr Kajfasz

mg/kg m.c./8 godz. Ci¹g³y wlew z chininy nale¿y kon-
tynuowaæ do czasu poprawy stanu ogólnego i ust¹pie-
nia parazytemii, nierzadko 7–10 dni. Po uzyskaniu
efektu terapeutycznego nale¿y rozwa¿yæ leczenie do-
ustne. Równolegle z chinin¹ stosuje siê wibramycynê
lub doksycyklinê do¿ylnie 2 razy/dobê 100 mg w 250
ml 0,9% NaCl, przechodz¹c po kilku dniach na lecze-
nie doustne w tych samych dawkach. Ponadto nale¿y
zapobiegaæ hipoglikemii, w³¹czyæ antybiotyk o du¿ym
zakresie dzia³ania, prowadziæ postêpowanie przeciw-o-
brzêkowe, przeciwdrgawkowe i antyagregacyjne, mo-
nitorowaæ parazytemiê, prowadziæ bilans p³ynów, wy-
równywaæ zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-
-zasadowe, a tak¿e – jeœli oka¿e siê to konieczne – po-
dawaæ aminy presyjne, tlen, pod³¹czyæ chorego do re-
spiratora. Tetracyklin nie wolno podawaæ dzieciom do
8. roku ¿ycia i kobietom w ci¹¿y.

Stosowanie prawid³owej chemioprofilaktyki prze-

ciwmalarycznej przy wyjazdach w rejony endemiczne-
go wystêpowania zimnicy ma fundamentalne znacze-
nie w zapobieganiu ciê¿kim, powik³anym zara¿eniom
Plasmodium falciparum oraz rozwojowi mózgowej po-
staci malarii.

PPiiœœm

miieennnniiccttw

woo

1. Paw³owski Z. Zimnica. W: Dziubek Z. [red.]. Choroby zakaŸne

i paso¿ytnicze. Wydanie III. Wyd. Lek. PZWL 2003, 459-464.

2. Taylor T.E., Strickland G.T. Malaria. W: Strickland G.T [red.].

Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases.
Eighth Edition. W.B. Saunders Company 2000, 614-643.

3. Krogstad D.J. Malaria. W: Guerrant R.L., Walker D.H., Wel-

ler P.F. [red.]. Tropical Infectious Diseases. Churchill Livingsto-
ne 1999; vol. 1, 736-766.

4. White N.J., Breman J.G. Malaria and other diseases caused by

red blood cell parasites. W: Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher
K.J. i wsp. [red.]. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
14

Edition. McGraw-Hill Companies, Inc. 1998, 1180-1188.

5. Stefaniak J. Stany nagl¹ce w parazytologii klinicznej. W: Paw-

³owski Z., Stefaniak J. [red.]. Parazytologia kliniczna w ujêciu
wielodyscyplinarnym. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004, 92-93.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 689

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

Jerzy Kulczycki

I Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

KURS NR 9 – WYK£AD 7

Wyk³ad ten poœwiêcony jest diagnostyce, równie¿

ró¿nicowej, choroby Creutzfeldta-Jakoba (CJD) i jej
odmian.

Wyyw

wiia

Chorzy z podejrzeniem CJD najczêœciej trafiaj¹ do

lekarza dziêki pomocy cz³onków rodziny lub osób bli-
sko z nimi zwi¹zanych. Samodzielne zg³aszanie siê pa-
cjenta prawdopodobnie nie zdarza siê w przypadkach
sporadycznych (sCJD), poniewa¿ z regu³y na pocz¹tku
choroby pojawia siê zaburzenie krytycyzmu i orienta-
cji, co uniemo¿liwia choremu ocenê swoich k³opotów
zdrowotnych i podjêcie decyzji o potrzebie leczenia.
Samoocena taka jest zapewne mo¿liwa w niektórych
przypadkach wariantu CJD (vCJD), w których pare-
stezje i bóle koñczyn mog¹ byæ pierwszymi objawami
wyprzedzaj¹cymi zaburzenia psychotyczne. U chorych
z sCJD najczêstsz¹ przyczyn¹ pierwszego zasiêgania
porady lekarskiej jest zaniepokojenie rodziny szybko
narastaj¹cymi zaburzeniami pamiêci i zachowania.
Najczêœciej te pierwsze objawy pojawiaj¹ siê ok. 65. ro-
ku ¿ycia, a wiêc mog¹ byæ pocz¹tkowo uwa¿ane za sy-
gna³y otêpienia starczego (lub choroby Alzheimera)
b¹dŸ za zaburzenia zwi¹zane z mia¿d¿yc¹ naczyñ móz-
gowych. Jednak od pierwszych ró¿ni¹ siê stosunkowo
szybkim – podostrym – narastaniem, a od drugich –
brakiem incydentów udarowych. Tak¹ w³aœnie, podo-
str¹ dynamikê choroby daje siê zazwyczaj uchwyciæ
przy zbieraniu wywiadu w typowych przypadkach
CJD. Znacznie wiêksze trudnoœci w ocenie danych
z wywiadu nasuwaj¹ przypadki CJD u ludzi m³odych.
W jednym z nich, obserwowanym przez nas, 20-letni
¿o³nierz s³u¿by okresowej poczu³ siê zagubiony i ucie-
ka³ z wojska do domu (oddalonego o kilkaset kilome-
trów) id¹c wzd³u¿ torów kolejowych. W jego notatni-
ku znaleziono potem spis imion najbli¿szych cz³onków
rodziny, poniewa¿ w ostatnim czasie ci¹gle je zapomi-
na³. M³ode osoby z CJD s¹ jednak rzadkoœci¹, pomi-

jaj¹c przypadki vCJD. Oczywiœcie, pojawienie siê
ogniskowych objawów neurologicznych, jak mioklo-
nie, niezbornoœæ koñczyn, bardzo u³atwia wstêpne roz-
poznanie. Trzeba tu wspomnieæ o, obserwowanych nie-
kiedy przez otoczenie chorego, zaburzeniach snu,
przede wszystkim pod postaci¹ bezsennoœci. Mo¿e ona
byæ niekiedy dominuj¹cym w ci¹gu tygodni objawem
i wówczas stanowi podstawê klinicznego rozpoznania
typu choroby prionowej: rodzinna (lub sporadyczna)
œmiertelna bezsennoœæ (FFI, SFI).

niie

e p

prrzze

miio

otto

Na podstawie analizy materia³u klinicznego, zebra-

nego w wielu oœrodkach, ustalono w latach 90. XX w.,
¿e klinicznie prawdopodobn¹ CJD mo¿na rozpoznaæ,
jeœli chory wykazuje szybko postêpuj¹ce otêpienie, a po-
nadto ma przynajmniej 2 z 4 nastêpuj¹cych zespo³ów
neurologicznych: 1) mioklonie, 2) zaburzenia wzrokowe
lub mó¿d¿kowe, 3) cechy uszkodzenia uk³adu pirami-
dowego lub pozapiramidowego, 4) mutyzm akinetycz-
ny. Do kryteriów tych dodano w 2002 r. obecnoœæ typo-
wego zapisu EEG i pozytywnego wyniku badania p³ynu
mózgowo-rdzeniowego (PMR) na bia³ka 14-3-3. Zasa-
dy te odnosz¹ siê przede wszystkim do sCJD (które sta-
nowi ok. 85% wszystkich przypadków encefalopatii
g¹bczastej u cz³owieka), ale dotycz¹ równie¿ wiêkszoœci
przypadków rodzinnych i jatrogennych tej choroby. Je-
dynie zupe³nie odmienny jest z regu³y obraz kliniczny
przypadków wariantu CJD, w którym pierwszymi
(i zwykle d³u¿ej utrzymuj¹cymi siê) objawami s¹ zmia-
ny psychotyczne, jak depresja lub pobudzenie, z jako-
œciowymi zaburzeniami œwiadomoœci, i/lub rzekomo po-
lineuropatyczne bóle koñczyn, tu³owia, a nawet twarzy.
W tej ostatniej postaci CJD zaburzenia psychiczne mo-
g¹ byæ tak dominuj¹ce, ¿e ponad po³owa znanych obec-
nie przypadków trafia³a w pierwszej fazie choroby do
psychiatrów. Otêpienia i mioklonie obserwowano u tych
chorych dopiero po up³ywie wielu miesiêcy.

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 690

Dok³adniejsze badania psychologiczne pacjentów ze

sporadyczn¹ i rodzinn¹ postaci¹ CJD s¹ zawsze bardzo
utrudnione szybko narastaj¹cym otêpieniem. Ostatnio
(Snowden i wsp., 2002, patrz Neurologica 1/2004) uda-
³o siê je jednak przeprowadziæ. Uzyskane wyniki s¹ in-
teresuj¹ce: stwierdzono, ¿e w przebiegu procesu otê-
piennego w tej chorobie wystêpuj¹ okresy mutyzmu aki-
netycznego, ustêpuj¹ce ca³kowicie po jakimœ czasie. Po-
nadto stwierdzono pojawianie siê perseweracji i wtrêtów
myœlowych, zwi¹zanych z przyjêtymi wczeœniej bodŸca-
mi s³uchowymi lub wzrokowymi. Wspomniane wstawki
mutyzmu przechodz¹ póŸniej w stan nieodwracalny.

W odniesieniu do objawów neurologicznych

w sCJD trzeba podkreœliæ, ¿e najczêœciej, na pocz¹tku
choroby, obserwujemy zaburzenia mó¿d¿kowe, a nieco
póŸniej mioklonie. Œlepota korowa jest rzadko notowana
jako pierwszy objaw; jej wyst¹pienie jest typowe dla
szczególnej postaci CJD, znanej jako zespó³ Heidenhaina.
Niedow³ady z cechami uszkodzenia uk³adu piramido-
wego i/lub pozapiramidowego rozwijaj¹ siê zwykle
w okresie 2–3 tyg. Szybko prowadz¹ one do unierucho-
mienia chorego w ³ó¿ku w u³o¿eniu przymusowym ze
zgiêtymi koñczynami górnymi i wyprostowanymi dol-
nymi. Mioklonie s¹ mniej lub bardziej rytmiczne i daj¹
siê sprowokowaæ bodŸcami zewnêtrznymi, np. uderze-
niem m³otka neurologicznego. Obecnie wiemy, ¿e kolej-
noœæ pojawiania siê objawów neurologicznych zale¿y
w CJD przede wszystkim od konfiguracji kodonu 129
w genie PrP na dwudziestym chromosomie oraz od ty-
pu prionu, który wystêpuje u danego chorego.

U osób, które posiadaj¹ w tym kodonie uk³ad ho-

mozygotyczny – metionina-metionina – przewa¿aj¹
pocz¹tkowo zaburzenia poznawcze i mioklonie,
w przypadkach heterozygot – metionina-walina mog¹
to byæ zaburzenia pozapiramidowe, a u homozygot
walina-walina – na plan pierwszy wysuwaj¹ siê zabu-
rzenia funkcji mó¿d¿ku. Trzeba jednak powiedzieæ, ¿e
przy du¿ej dynamice choroby, a ta jest bardzo typowa
dla sCJD, obraz neurologiczny chorych staje siê szyb-
ko wieloobjawowy i przestaje byæ charakterystyczny
dla poszczególnych typów konfiguracji genu PrP. Ró¿-
nice miêdzy tymi typami s¹ czêœciej widoczne w wyni-
kach badañ pracownianych.

niia

a p

prra

acco

niia

Elektroencefalografiê (EEG) uznano w po³owie lat

50. XX w. za wartoœciow¹ (i w zasadzie jedyn¹) meto-
dê pracownian¹ w diagnostyce CJD. Równie¿ obecnie

uwa¿amy, ¿e w odniesieniu do przypadków sporadycz-
nych tej choroby wykazuje ona czu³oœæ ponad 65%
i swoistoœæ ok. 86%. W typowym zapisie charaktery-
styczne s¹ uogólnione, symetryczne i rytmiczne wy³a-
dowania trójfazowe. W okresie ich pe³nego rozwiniêcia
s¹ one zwykle typowe i przy obecnoœci innych objawów
wskazuj¹cych na CJD niemal przes¹dzaj¹ kliniczne
rozpoznanie. Jednak ten typ zapisu nie pojawia siê
w szeregu przypadków od pocz¹tku choroby, lecz po-
woli dojrzewa, nabieraj¹c charakterystycznych cech.
Dlatego w przypadkach podejrzanych w kierunku
CJD, a nieposiadaj¹cych znamiennego zapisu, jest
wskazanie do kilkakrotnego powtarzania badania
EEG. I przeciwnie, u chorych z raz stwierdzonym ty-
powym zapisem nie ma wskazañ do jego kontrolowa-
nia, poniewa¿ nawet znikniêcie rytmicznych wy³ado-
wañ – do tego z regu³y dochodzi w okresie póŸniejszym
– nie ma znaczenia dla ustalania diagnozy. Powtarzanie
badania mo¿e mieæ sens tylko wówczas, gdy w toku
dalszej obserwacji klinicznej pojawiaj¹ siê sugestie, ¿e
jest to w ogóle inna choroba. Jednak u ok. 1/3 przypad-
ków zweryfikowanych w koñcu jako encefalopatia g¹b-
czasta, typowy zapis EEG nie pojawia siê w ci¹gu ca³ej
choroby. Ma to miejsce przede wszystkim u osób, któ-
re nie s¹ homozygotami w 129. kodonie genu PrP. Po-
nadto nale¿y pamiêtaæ, ¿e w ¿adnym ze znanych do
dzisiaj przypadków wariantu CJD nie znaleziono typo-
wego zapisu. W tych ostatnich grupach przypadków
wystêpuj¹ z regu³y niecharakterystyczne odchylenia za-
pisu, polegaj¹ce na jego zwolnieniu.

Badania obrazowe uk³adu nerwowego nie by³y

przez d³u¿szy czas uwa¿ane za przydatne w diagnosty-
ce CJD. W tomografii komputerowej g³owy obserwo-
wano jedynie nieznaczny, lub co najwy¿ej mierny zanik
mózgu, nieodpowiadaj¹cy bardzo nasilonym zazwyczaj
objawom neurologicznym. Pod koniec lat 80. XX w.
zwrócono uwagê na doœæ czêsto pojawiaj¹c¹ siê w ob-
rêbie j¹der pr¹¿kowia hiperintensywnoœæ sygna³u w se-
kwencjach T2 i PD badania rezonansu magnetyczne-
go. Badania przeprowadzone na wiêkszym (ok. 100
przypadków) materiale i zastosowanie nowszych pro-
gramów MR, przede wszystkim sekwencji FLAIR,
pozwoli³y na ustalenie, ¿e zarówno czu³oœæ, jak i swo-
istoœæ zmian hiperintensywnych w j¹drze ogoniastym
i ³upinie nie ustêpuj¹ w CJD badaniu EEG, a nawet je
nieco przewy¿szaj¹ (swoistoœæ ich ocenia siê na 95%).
Zmiany te s¹ bardzo charakterystyczne, wymagaj¹ jed-
nak ró¿nicowania z obrazami spotykanymi w chorobie
Wilsona. S¹ zwykle doœæ symetryczne, ale w ok. 20%

Jerzy Kulczycki

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 691

przypadków asymetria jest bardzo wyraŸna. Na ogó³
przednia czêœæ putamen jest bardziej hiperintensywna
ni¿ tylna. Trzeba tu dodaæ, ¿e wzmo¿one echo obser-
wuje siê w niektórych przypadkach CJD równie¿
w korze i istocie bia³ej pó³kul mózgu oraz w okolicy
wodoci¹gu Sylwiusza, szczególnie w badaniu DWI
(Diffusion-Weighted Imaging). W przypadkach wariantu
CJD obraz MR jest zwykle zupe³nie odmienny.
U wszystkich dotychczas zbadanych t¹ metod¹ cho-
rych znaleziono symetryczne podwy¿szenie intensyw-
noœci echa w tylnych j¹drach wzgórza – w putamen, na-
tomiast j¹dra striatum wykazywa³y intensywnoœæ pra-
wid³ow¹. Obraz ten – jak chc¹ niektórzy – posiada
swoistoœæ dochodz¹c¹ do 100%. Podobnie mog¹ jed-
nak niekiedy wygl¹daæ zmiany w encefalopatii Wernic-
kego lub w glejakach wzgórza. Substratem anatomicz-
nym zmian echa w j¹drach podstawy w sCJD i vCJD
jest, jak siê wydaje, astrocytoza i, w mniejszym stop-
niu, g¹bczastoœæ tych struktur.

arrk

erryy b

biio

occh

miicczzn

w p

prrzzyy¿¿yycciio

ejj d

diia

ossttyycce

e C

CJJD

W badaniach p³ynów ustrojowych nie wykryto do-

tychczas ¿adnych substancji, które mo¿na by uznaæ za
specyficzne dla encefalopatii g¹bczastych. Jednak
w analizie bia³ek PMR pacjentów z CJD zwrócono
uwagê na obecnoœæ kilku zwi¹zków, mog¹cych byæ od-
biciem rozleg³ego procesu destrukcji mózgu. W roku
1997 ustalono, ¿e czu³ym wskaŸnikiem tego procesu
jest pojawienie siê w PMR kilku bia³ek okreœlanych
symbolem 14-3-3. S¹ to bia³ka znajduj¹ce siê w neuro-
nach i przedostaj¹ce siê do p³ynu w czasie masowego
rozpadu tych komórek. Mo¿e to mieæ miejsce w ró¿-
nych stanach patologicznych: po urazie mózgu, po
udarze, w przebiegu zapalenia mózgu. U osób z pro-
cesem otêpiennym obecnoœæ bia³ek 14-3-3 w p³ynie
jest dowodem szybkiego rozpadu neuronów. Zestawie-
nie danych dotycz¹cych ró¿nych procesów otêpien-
nych wykaza³o, ¿e bia³ka te mo¿na wykryæ u ok. 96%
chorych z CJD i tylko u 4–5% przypadków demencji
o innej etiologii. Obecnie wiemy, ¿e czu³oœæ tej próby
w sCJD wynosi ok. 89%, a swoistoœæ 84%. Jest to wiêc
test o wartoœci zbli¿onej do RM i wy¿szej ni¿ EEG.
Badania iloœciowe bia³ek 14-3-3 w PMR podnosz¹ tê
swoistoœæ jeszcze bardziej. Zwrócono ostatnio uwagê
na to, ¿e istotne znaczenie mo¿e mieæ kontrolne bada-
nie p³ynu w niejasnych przypadkach. W powtórnym
badaniu p³ynu osób z zapaleniem mózgu czy uszko-

dzeniem pourazowym lub poudarowym bia³ka te s¹
ju¿ zazwyczaj nieobecne, natomiast w przypadkach
CJD utrzymuj¹ siê niezmiennie na wysokim poziomie.
Wydaje siê, ¿e przyczyn¹ znacznie wy¿szego stê¿enia
tych bia³ek w p³ynie w przebiegu CJD, w porównaniu
z innymi chorobami mózgu, jest rozlane uszkodzenie
neuronów przez zmiany g¹bczaste i odk³adanie siê
w istocie szarej patologicznie skonformowanego PrP.
Powtarzanie badania PMR w przypadkach sCJD
wskazuje na to, ¿e poziom bia³ek 14-3-3 jest najwy¿-
szy w okresie pe³nego rozwoju neuropatologicznych
i klinicznych objawów tej choroby. Decyduj¹ce zna-
czenie ma dynamika procesu. W innych formach CJD
– rodzinnej, jatrogennej i w wariancie – przebiegaj¹-
cych znacznie wolniej, poziomy 14-3-3 s¹ z regu³y
znacznie ni¿sze (np. w po³owie przypadków vCJD s¹
one nieoznaczalne).

Innymi bia³kowymi komponentami, które próbowa-

no pocz¹tkowo przyj¹æ za markery CJD, by³y swoista
enolaza neuronalna (NSE), bia³ko tau i bia³ko pocho-
dzenia astrocytarnego (S100). Uzyskiwane ich wartoœci
w PMR by³y z regu³y niskie we wszystkich formach
CJD, w zwi¹zku z tym ich swoistoœæ nie jest uznawana.

Badanie neuropatologiczne ma w rozpoznawaniu

encefalopatii g¹bczastej i jej odmian znaczenie decy-
duj¹ce. Jednak praktycznie ogranicza siê ono do oceny
poœmiertnej, poniewa¿ przy braku leczenia tej choroby
powszechnie przyjmuje siê, ¿e brak jest podstaw etycz-
nych do wykonywania biopsji mózgu w przypadkach
niejasnych. Jedynym badaniem morfologicznym,
uznanym za dopuszczalne, jest ocena obecnoœci scPrP
w grudkach ch³onnych, pobranych metod¹ biopsji
z wêz³a limfatycznego lub (najczêœciej) z migda³ka
podniebiennego. Badanie mikroskopowe wykonuje siê
na preparatach barwionych immunocytochemicznie
przeciwcia³em monoklonalnym wykrywaj¹cym PrP.
Wynik pozytywny tego badania ma wartoœæ stuprocen-
towego potwierdzenia rozpoznania vCJD z jednocze-
snym uchyleniem podejrzenia w kierunku sCJD.

Do poœmiertnego badania neuropatologicznego

pobiera siê materia³ ze wszystkich p³atów mózgu, z j¹-
der podstawy, mó¿d¿ku i pnia mózgu na 2–3 wysoko-
œciach. Preparaty parafinowe barwi siê hematoksylin¹-
-eozyn¹, met. PAS, met. Bielschowsky’ego i którymœ
z barwieñ u¿ywanych dla przedstawienia makrogleju.
W ogromnej wiêkszoœci przypadków takie przygoto-
wanie preparatów jest wystarczaj¹ce do potwierdzenia

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

NNeeuurroollooggiiaa ii NNeeuurroocchhiirruurrggiiaa PPoollsskkaa 2005; 39, 4 (supl. 3)

S 692

lub wykluczenia encefalopatii g¹bczastej. Podstawo-
wymi zmianami potwierdzaj¹cymi to rozpoznanie s¹:
1) zmiany g¹bczaste w istocie szarej – w korze mózgu,

j¹drach striatum i w korze mó¿d¿ku;

2) opustoszenia neuronalne w wymienionych struktu-

rach;

3) rozlany rozplem i rozrost astrocytów.

W czêœci przypadków mo¿na równie¿ wykryæ

obecnoœæ plak kuru, tj. struktur z³o¿onych z w³ókien
PrP, u³o¿onych gwiaŸdziœcie, wybarwiaj¹cych siê in-
tensywnie met. PAS. Spotyka siê je jedynie u kilku
procent przypadków sCJD, natomiast z regu³y
w mó¿d¿ku u osób z wariantem CJD lub z zespo³em
GSS. Niekiedy depozyty PrP w tkance maj¹ jedynie
postaæ grudek lub drobnych ziarenek i wówczas nie s¹
widoczne w powszechnie u¿ywanych barwieniach.
W tych w¹tpliwych przypadkach nale¿y wykonaæ bar-
wienie immunochemiczne z u¿yciem przeciwcia³a mo-
noklonalnego przeciw PrP (np. 3F4).

W nastawionych na diagnostykê CJD pracowniach

neuropatologicznych (jak w Zak³adzie Neuropatologii
IPiN) w ka¿dym przypadku potwierdza siê rozpozna-
nie t¹ metod¹.

Jerzy Kulczycki

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Opieka ch zakaźne i alergiczne
CH ZAKAŹNE 1
leczenie ch. zakaźnych w ciąży, @ Patologia Ciąży
Wykład 8, V rok, Ch Zakaźne, Prezentacje, Wykłady
Choroby zakaźne OUN
10 profilaktyka ch zakaźnych
10 profilaktyka ch zakaźnychid 11296 ppt
SWW epid ch zakĹş 2005 1
Ch zakaźne i powiększenie węzłów chłonnych
CH.JOHNNEGO, weterynaria, zakaźne, bydło
PRELEKCJA (2005) - Choroba Parkinsona, materiały ŚUM, IV rok, Farmakologia, IV rok, 2 - OUN (TheMord

więcej podobnych podstron