Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

1

ŻYWIENIE W NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Ostra niewydolnośd nerek

Istota i przyczyny choroby

Ostra niewydolnośd nerek polega na zahamowaniu czynności nerek w zakresie wydalania wody i
koocowych produktów przemiany białkowej oraz regulacji elektrolitowej i kwasowo – zasadowej.

Wyróżnia się trzy postacie ostrej niewydolności nerek:

 Przednerkową

 Nerkową

 Zanerkową

Ostra przednerkowa niewydolnośd nerek

Pojawia się:

 W przypadku zmniejszonej ilości płynu wewnątrznaczyniowego, np. z powodu utraty krwi

podczas krwotoku, ubytku osocza w rozległych oparzeniach, utrata wody i elektrolitów z
przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, przetoki), niedostatecznej podaży płynów.

 Wskutek przedłużającego się znacznie obniżonego ciśnienia krwi.

 W niewydolności krążenia z zespołem małej objętości minutowej serca.

 Po rozległych zabiegach chirurgicznych.

Z powodu zmniejszonej ilości krwi dopływającej do nerek zmniejszone jest przesączenie kłębuszkowe,
które objawia się skąpomoczem (oligurią) lub bezmoczem (anurią) oraz azotemią.

O skąpomoczu mówi się wtedy, gdy pacjent wydala poniżej 180 ml moczu na 1m

2

powierzchni ciała

na dobę.

Ostra niewydolnośd nerek pochodzenia nerkowego może wystąpid:

 Na skutek ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz

innych stanów zapalnych nerek.

 Z powodu uszkodzenia miąższu nerki, w następstwie ostrego zatrucia, np. lekami, solami

metali ciężkich, grzybami i innymi substancjami o działaniu nefrotoksycznym.

 W stanach niezapalnych, jak: odczyny przetoczeniowe, alergiczne, martwica nerek.

Ostra niewydolnośd nerek pozanerkowa spowodowana jest:

 Niedrożnością moczowodów, z powodu kamicy moczowej, nowotworów, ucisku z zewnątrz (u

mężczyzn choroba gruczołu krokowego), patologicznego zwężenia błony śluzowej i jej stanu
zapalnego w tym miejscu.

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

2

Objawy

Pomimo różnych przyczyn ostrej niewydolności nerek, objawy są podobne.

Klinicznie ostra niewydolnośd nerek objawia się skąpomoczem lub bezmoczem, dochodzi do
zaburzeo mocznicowych.

We krwi stwierdza się zwiększoną wartośd mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego, potasu.

Chorzy są pobudzeni.

W przypadku dużego stężenia mocznika występują nudności, wymioty, brak łaknienia, chorzy
mają oddech amoniakalny.

Nadmiar potasu powoduje niemiarowośd i zwolnienie pracy serca, uczucie mrowienia na
dłoniach, stopach, ustach; występują silne poty.

W badaniach biochemicznych na skutek zaburzeo metabolicznych stwierdza się:

 Hiperkatabolizm białka (przy zdecydowanie ujemnym bilansie azotowym).

Przyczyną wzmożonego katabolizmu są: upośledzony metabolizm, kwasica,
toksyny mocznicowe, zwiększenie wydzielania amin katecholowych,
glukagonu, glikokortykosteroidów, uwalnianie proteaz (enzymów
metabolizujących białka), niedostateczna podaż składników odżywczych oraz
utrata tych składników w wyniku postępowania leczniczego.

 Hiperglikemię współistniejącą z insulinoopornością i ze zwiększeniem

glukoneogenezy (glukoza syntetyzowana z aminokwasów, glicerolu, kwasu
mlekowego).

Upośledzenie lipolizy – zmniejszony metabolizm tłuszczu, w wyniku którego dochodzi do

podwyższonego stężenia w surowicy krwi: cholesterolu całkowitego, lipoprotein LDL, triglicerydów i
zmniejszenia stężenia lipoprotein HDL.

Hiperwitaminozę witaminy A, zmniejszenia stężenia witaminy E, natomiast stężenie witaminy

D może byd różne.

Zaburzenia elektrolitowe – podwyższone stężenie w surowicy fosforu, potasu, zmniejszone

wapnia i pierwiastków śladowych.

Przebieg kliniczny można podzielid na 4 okresy.

I okres początkowy – trwa od czasu zadziałania czynnika szkodliwego do chwili wystąpienia bezmoczu
lub skąpomoczu. Pojawiające się objawy będą zwiazane z czynnikiem wywołującym ostrą
niewydolnośd nerek. Jeśli przyczyną choroby jest zatkanie moczowodu, wystąpi całkowity, nagły
bezmocz, kolka nerkowa, niepokój. Należy obserwowad ile moczu chory wydala i jaki jest u niego
bilans płynów spożywanych i wydalanych, jakie ma ciśnienie krwi.

II okres skąpomoczu lub bezmoczu – w tym okresie obserwuje się zmniejszenie ilości wydalanego
moczu, często aż do całkowitego bezmoczu. Stopniowo pojawiają się objawy mocznicowe, zwiększa

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

3

się stężenie mocznika we krwi i stężenie potasu. Wzrasta ciśnienie tętnicze, mogą pojawid się obrzęki.
Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni.

II okres wielomoczu – stopniowo narasta wydalanie moczu do 5-6 litrów na dobę. Wielomocz może
doprowadzid do zmniejszenia stężenia potasu we krwi. W tym okresie powoli cofa się kwasica,
następuje równowaga kwasowo – zasadowa.

IV okres ustępowania azotemii – powrotu do zdrowia. Powrót do zdrowia zależy od stopnia
uszkodzenia nerek i wieku chorego. W tym stadium u 90% chorych dochodzi do całkowitego powrotu
czynności nerek.

Leczenie ostrej niewydolności nerek rozpoczyna się od usunięcia przyczyny. Chorzy mogą byd leczeni
zachowawczo lub z zastosowaniem dializy otrzewnowej bądź pozaustrojowej.

Zalecenia żywieniowe

Żywienie w ostrej niewydolności nerek jest nieodłącznym składnikiem leczenia. O tym, jakie ma byd
żywienie, decyduje stan odżywienia, choroba podstawowa lub współistniejąca, prowadząca do
niewydolności nerek, nasilenie katabolizmu i stopieo upośledzenia czynności nerek.

Dieta musi byd ustalona indywidualnie dla każdego pacjenta.

W planowaniu diety należy wziąd pod uwagę masę ciała, bilans wodny i stężenie elektrolitów we
krwi.

W stanie ostrym białka (albuminy, transferryna, prealbuminy) zmniejszają swoje stężenie, są to tzw.
ujemne wskaźniki ostrej niewydolności nerek. Na tej podstawie ocenia się niedożywienie oraz
nasilenie ostrej fazy niewydolności nerek.

Energia

Zapotrzebowanie energetyczne (ustala się wg norm):

 Jeżeli choroba przebiega bez powikłao – około 25 kcal/kg (pacjent leżący)

 Dla chorych, u których występują powikłania – 35-50 kcal/kg

Tłuszcz – 1g/kg

Białko

Zapotrzebowanie na białko określa się na podstawie stężenia azotu mocznika we krwi i zawartości
mocznika w moczu.

Dieta powinna byd niskobiałkowa, aby nie nasilad mocznicy.

Chorzy leczeni zachowawczo, niedializowani – 0,5-0,6 g/kg; dializowani – 0,8 g/kg

W przypadku chemiodializy – 1-1,2 g/kg

W dializie otrzewnowej – 1,4-1,5 g/kg

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

4

W okresie skąpomoczu i bezmoczu ogranicza się płyny, aby nie doprowadzid do przewodnienia
organizmu.

Ograniczeniu podlegają także: sód, potas i fosforany.

W stadium wczesnego wielomoczu, aby nie doszło do odwodnienia, zaleca się dużą ilośd płynów.

Pacjent wydala do 5-6 litrów moczu na dobę, a wraz z nim uciekają elektrolity (chlorek sodu, chlorek
potasu), które należy uzupełniad.

W czwartym stadium, gdy nerki zaczynają zagęszczad mocz, białko podaje się do granic tolerancji
przez pacjenta.

W okresie powrotu do zdrowia dieta powinna zawierad odpowiednią ilośd witamin i składników
mineralnych.

U większości chorych niezbędne jest żywienie pozajelitowe.

Ważne jest monitorowanie gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej.

W przypadku ograniczenia białka w diecie wskazane są



-ketoanalogi aminokwasów, nieobciążające

organizmu azotem, które są prekursorami do syntezy niezbędnych aminokwasów.

W żywieniu dojelitowym, ważnym dla zachowania struktury jelita, coraz większe zastosowanie mają
specjalne diety przemysłowe oparte na podaży aminokwasów niezbędnych, do których zaliczamy w
tym przypadku chorobowym: histydynę, serynę, argininę, tyrozynę, cysteinę oraz glicynę.

Diety te zawierają ograniczoną ilośd fosforanów, sodu, potasu.

Histydyna jest szczególnie ważna w okresie wzrastania, a arginina w przypadku mocznicy - zapobiega
lub zmniejsza hiperamonemię.

Leczenie żywieniowe polega na dostosowaniu podaży białka do stopnia wydolności nerek z
jednoczesnym pokryciem zapotrzebowania na energię.

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

5

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚD NEREK

Istota choroby, przyczyny

W przewlekłej niewydolności nerki tracą zdolnośd do:

 oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii,

 wydalania wody,

 kontroli stałości środowiska wewnętrznego - homeostazy:

• wydalania fosforu, sodu, potasu,

• utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej, wodno-elektrolitowej,

• regulowania ciśnienia krwi,

• wydzielania erytropoetyny, która pobudza szpik kostny do wytwarzania erytrocytów,

• wytwarzania aktywnej formy witaminy D, co zmniejsza wchłanianie wapnia.

Przewlekła niewydolnośd nerek rozwija się powoli. Choroba ta jest najczęściej zejściem przewlekłych
miąższowych schorzeo nerek, głównie zapalenia kłębuszkowego lub odmiedniczkowego.

Przyczyną jej mogą byd także:

 zakażenia dróg moczowych,

 trwające wiele lat kamice nerkowe,

 nefropatia cukrzycowa,

 nadciśnienie tętnicze.

Objawy

Stężenie mocznika i kreatyniny w osoczu zwiększa się wcześnie, retencja fosforanów i jonu
wodorowego pojawia się nieco później, a zdolnośd do wydalania sodu, potasu i wody jest zachowana
do okresu schyłkowej niewydolności nerek.

W przewlekłej niewydolności nerek dochodzi do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego (GFR -
glomerulal filtration rate) do i poniżej 80 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała (to znaczy, że taka

objętośd osocza, przepływając przez nerkę, zostaje oczyszczona z toksycznych substancji w ciągu 1
minuty).

Biorąc pod uwagę wartości GFR, w przewlekłej niewydolności nerek wyróżnia się 4 okresy.

I okres - niewydolnośd utajona - charakteryzuje się zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego i
małym ciężarem moczu (poniżej 1,010 g/ml).

Wartości GFR wynoszą 80-40 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała.

Nerki tracą zdolnośd zagęszczania moczu, wydalają jego zwiększone ilości - ponad 2 litry.

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

6

II okres - niewydolnośd wyrównana - pojawia się wtedy, gdy wartości GFR mieszczą się w granicach
40-25 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała.

Obserwuje się zwiększenie stężenia mocznika, kwasu moczowego (norma kwasu moczowego 180-
420



mol/l), kreatyniny i fosforanów we krwi oraz nadciśnienie tętnicze i niedokrwistośd.

Nerki zaczynają wytwarzad reninę, która indukuje powstawanie angiotensyny podwyższającej
ciśnienie krwi.

Chorzy są osłabieni, łatwo się męczą; występujący wielomocz w ilości ponad 2 litry zaczyna się
stopniowo zmniejszad.

III okres - niewydolnośd niewyrównana - wartości GFR wynoszą 25-10 rnl/min/1,73 m

2

powierzchni

ciała.

Substancje przemiany białkowej zatruwają organizm. Obserwuje się wyraźnie zwiększone stężenie
mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny, fosforanów we krwi.

Choremu dokuczają nudności, wymioty, ma upośledzone łaknienie, niesmak w ustach, jest osłabiony,
chudnie.

Niewydolnośd niewyrównana przejawia się nadciśnieniem, niedokrwistością, zakwaszeniem
organizmu (kwasica metaboliczna), bólami kostnymi, świądem skóry, skłonnością do krwawieo.

IV okres - niewydolnośd schyłkowa (mocznica). W tym okresie wartości GFR wynoszą poniżej 10
ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała.

Stan chorego jest bardzo ciężki, dolegliwości się nasilają. Pacjent ma oddech amoniakalny, drżenie
mięśni, osłabienie, świąd skóry, bóle głowy, wymioty, biegunkę, niedokrwistośd, nadciśnienie,
zaburzenia rytmu serca, zapalenie płuc; mogą występowad krwawienia z przewodu pokarmowego.

Niedobór wapnia jest przyczyną osteoporozy. Pogłębia się sennośd - pacjent zapada w śpiączkę
mocznicową, zagrażającą życiu.

Zalecenia żywieniowe dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, leczonych zachowawczo

W przewlekłej niewydolności nerek dieta ma zasadnicze znaczenie w utrzymaniu właściwej kontroli
toksemii mocznicowej i dobrego stanu zdrowia. Ustalana jest indywidualnie dla każdego pacjenta.
Zależy od stopnia upośledzenia czynności nerek.

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek w większości są niedożywieni, dlatego ich
zapotrzebowanie energetyczne powinno wynosid co najmniej 30-35 kcal/kg mc, co stanowi 2000-
2500 kcal/dobę.

Podaż odpowiedniej ilości energii pochodzącej z węglowodanów i tłuszczów chroni przed rozpadem
białka ustrojowego i zwiększaniem się stężenia mocznika we krwi.

Podstawą diety jest ograniczenie białka. Dieta z nadmierną ilością białka działa niekorzystnie,
ponieważ z metabolizmu tego składnika powstaje mocznik i kreatynina. Związki te nie są wydalane
przez niewydolne nerki i stopniowo gromadzą się w organizmie chorych, prowadząc do toksemii.

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

7

Ponadto dieta bogata w białko powoduje rozkurcz tętniczek doprowadzających do kłębuszków, w
wyniku tego rośnie dopływ krwi, zwiększa się ciśnienie i pojawia się białkomocz.

Dieta z dużą ilością białka zawiera równocześnie dużo fosforanów, które gromadzą się w organizmie
chorego, powodując odwapnienie kości. Ograniczenie białka oddala leczenie dializacyjne.

O ilości tego składnika w żywieniu decyduje stężenie mocznika i kreatyniny w osoczu krwi, wartości
współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR), czyli przesączanie kłębuszkowe nerek.

Przy wartościach GFR 80-40 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała zaleca się około 0,8 g białka na 1 kg

nmc./dobę.

Gdy zmniejsza się przesączanie kłębuszkowe, wprowadza się ograniczenia podaży białka do 0,6 g/kg
nmc. i mniej.

Ograniczenia białka są tym większe, im mniejsza jest wartośd współczynnika GFR.

Podawane białko powinno byd pełnowartościowe, a więc ma pochodzid z takich produktów, jak:
chude mięso, mleko, sery twarogowe, białko jaj.

Ograniczyd natomiast należy produkty białkowe obfitujące w fosfor: podroby, sery żółte, sery
topione, sery typu feta, żółtka jaj, śledzie, drobne ryby zjadane z ośdmi.

W przypadku dużego ograniczenia białka konieczne jest podawanie ketoanalogów aminokwasów
egzogennych, zawartych w ketosterilu. Ketoanalogi nie forsują wydalania białka, wiążą nadmiar azotu
mocznikowego, nie nasilają hiperfiltracji kłębuszkowej, zwiększają wchłanianie wapnia.

Ketoanalogi powodują zwiększenie stężenia w surowicy aminokwasów o rozgałęzionych łaocuchach
(leucyny, izoleucyny, waliny) i zmniejszenie ich utraty nerkowej.

Ketodietę (białko pochodzące z produktów naturalnych plus ketoanalogi aminokwasów) wprowadza
się dla osób, u których wartości GFR wynoszą 20-25 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała i poniżej.

W ramach ketodiety białko z produktów naturalnych nie powinno przekraczad 0,6 g/kg mc/dobę,
optymalnie 0,3-0,4 g/kg mc/dobę plus Ketosteril - 1 tabletka na 5 kg nmc/dobę (Consensus
International Advisory Board 2003/2004 nt. ketodiety w pnn).

Uwaga! W przypadku podaży białka poniżej 0,6 g/kg nmc. istnieje niebezpieczeostwo niedożywienia.
Dlatego w leczeniu zachowawczym przy podaży białka 0,3-0,6 g/kg nmc. konieczne jest włączenie do
diety ketoanalogów aminokwasów. Ketodieta zmniejsza białkomocz, prowadzi do poprawy
metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i gospodarki wapniowo-fosforanowej.

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek można stosowad preparaty ubogobiałkowe,
ubogoelektrolitowe, hiperkaloryczne, np.: Survimed renal, Salvipeptid nephro, Suplena, Nefromin.

Tłuszcze nie wymagają ograniczenia. Powinny dostarczad około 30% energii dziennego
zapotrzebowania.

Przeważad powinny jednak tłuszcze roślinne oraz z ryb, gdyż u chorych z przewlekłą niewydolnością
nerek obserwuje się zaburzenia przemiany lipidowej - zwiększenie stężenia triglicerydów,
cholesterolu i wolnych kwasów tłuszczowych.

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

8

Występująca hiperlipidemia wynika ze zmniejszonej aktywności lipazy lipoproteinowej osocza,
nietolerancji węglowodanów i hiperinsulinemii.

Hiperlipidemia prowadzi do zmian miażdżycowych w organizmie. W hiperlipidemii mocznicowej
oleje, oliwa oraz tłuszcze rybie pokrywają nawet do 55% zapotrzebowania energetycznego, ogranicza
się natomiast białka i węglowodany.

Węglowodany uzupełniają wartośd energetyczną diety. Węglowodany łatwo przyswajalne - cukry
proste - nie powinny dostarczad więcej niż 10% ogólnej ilości energii.

W niewydolności nerek dochodzi do upośledzenia wydalania fosforu. Nadmiar fosforu zmniejsza
stężenie wapnia we krwi przez wytrącanie soli wapniowo-fosforowych odkładających się w postaci
złogów:

 w sercu,

 mięśniach,

 naczyniach krwionośnych.

Duże stężenia fosforu w surowicy prowadzą do odwapnienia i osteoporozy.

Retencję fosforanów w organizmie można zmniejszyd przez ograniczenie produktów bogatych w ten
składnik. Do nich należą rośliny strączkowe, kakao, czekolada, napoje typu cola.

Aby obniżyd stężenie fosforanów w diecie, zaleca się stosowanie podczas posiłków preparatów
wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym, np. Alusal, węglan lub octan wapniowy.

W przewlekłej niewydolności nerek maleje zdolnośd wydalania sodu. Nadmiar sodu w organizmie
prowadzi do zwiększonego pragnienia, zatrzymywania wody, obrzęków, nadciśnienia tętniczego.

Z diety należy więc wyeliminowad produkty z dodatkiem dużej ilości soli kuchennej, jak: konserwy,
marynaty, wędliny, przetwory mięsne, produkty wędzone, sery żółte, kiszonki, koncentraty
spożywcze z glutaminianem sodu (kostki rosołowe, zupy, sosy w proszku, Jarzynka, Végéta, Vega fix).

W początkowym okresie choroby sól do potraw należy ograniczyd, a w niewydolności schyłkowej
potraw nie powinno się dosalad.

W przypadku zastosowania środków moczopędnych ograniczenia sodu nie mogą byd rygorystyczne.
Jest pewna grupa pacjentów, np. z dysplazją nerek, która traci sód z moczem i aby prawidłowo
przebiegało przesączanie kłębuszkowe, należy ten składnik wraz z wodą suplementowad.

Spożywanie sodu nie powinno byd większe niż 1,8-2,5 g/dobę (80-110 mmol/dobę). Jest to sód
występujący zarówno w produktach, jak i dodany do potraw w postaci NaCl.

W okresie schyłkowej niewydolności, w skąpomoczu występuje także retencja potasu. Istnieje wtedy
koniecznośd ograniczenia pokarmów bogatych w potas.

Zapotrzebowanie na potas dla zdrowej osoby wynosi 3500 mg/dobę, dla chorych z niewydolnością
nerek składnik ten należy ograniczyd do 2000--2500 mg/dobę.

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

9

Duże stężenie potasu w osoczu (norma 3,5-5,0 mmol, tj. 14-20 mg/100 ml) zagraża życiu - prowadzi
do zaburzeo czynności serca, zwalnia czynnośd serca, aż do jej całkowitego zatrzymania.

Do produktów bogatych w potas należą: suche nasiona roślin strączkowych, kakao, czekolada,
orzechy włoskie, suszone śliwki, rodzynki, figi, banany, grzyby oraz owoce cytrusowe, awokado,
pomidory, ziemniaki, warzywa liściaste, marchew, kasza gryczana.

Należy zadbad o codzienną defekację, ponieważ w chorobach nerek potas wydalany jest z kałem w
większych ilościach.

Najprostszym sposobem zmniejszenia zawartości potasu, a także sodu jest tzw. podwójne gotowanie
bez dodatku soli.

Warzywa obrane, drobno pokrojone należy zalad dużą ilością wrzącej wody i moczyd przez pół
godziny, następnie kilkakrotnie przepłukad i gotowad do miękkości. Straty potasu wynoszą wówczas
30-60%. Niestety, taki sposób przyrządzania warzyw zmniejsza zawartośd witamin, które należy
suplementowad.

Straty potasu, sodu, fosforu występują również podczas gotowania innych produktów, np. gotowanie
ryżu, kaszy, makaronu zmniejsza o 30-35% zawartości wymienionych składników, a gotowanie mięsa
o 50%.

Trudno jest ustalid dietę bogatą w wapo, ponieważ produkty zawierające większe ilości wapnia są
równocześnie źródłem szkodliwego fosforu.

Ograniczenie produktów białkowych, mleka, sera, zmniejsza podaż wapnia.

U chorych z niewydolnością nerek, aby utrzymad optymalny stan gospodarki wapniowo-
fosforanowej, wskazana jest suplementacja aktywnej formy witaminy D i preparatów wapnia.

U chorych z niewydolnością nerek, oprócz wapnia, występują także niedobory żelaza. Niedobór
żelaza - a jest on wynikiem niedostatecznego wchłaniania tego pierwiastka z przewodu
pokarmowego - prowadzi do niedokrwistości.

Ponadto żelazo gromadzące się w organizmie chorych nie jest wykorzystywane do budowy
hemoglobiny z powodu braku hormonu - erytropoetyny. Zachodzi koniecznośd suplementowania
hormonu.

Niewydolne nerki tracą zdolnośd produkcji aktywnej formy witaminy D, co powoduje zmniejszone
jelitowe wchłanianie wapnia.

Niedobór wapnia zjonizowanego w surowicy krwi zwiększa wytwarzanie parathormonu, który
uwalnia wapo z kości, prowadząc do osteoporozy.

Dieta ubogopotasowa zawiera z reguły małe ilości witamin z grupy B: Bi, B

2

, B

6

, kwasu foliowego,

biotyny oraz witaminy C. Należy je suplementowad.

Witamin rozpuszczalnych w tłuszczach się nie uzupełnia. Witamina A może się kumulowad w
organizmie, przyspieszając zmiany miażdżycowe i retinopatię. Jedynie witamina D jest podawana
według wskazao lekarza, w zależności od czynności gruczołów przytarczycznych.

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

10

Ilośd podawanych płynów w diecie jest uzależniona od obrzęków, nadciśnienia tętniczego i ilości
wydalanego w ciągu doby moczu.

Dozwoloną ilośd płynów można obliczyd, dodając do objętości dobowej diurezy około 500 ml na
straty wydalane z potem, kałem i przez drogi oddechowe.

Lekarz może ustalid zawartośd płynów w diecie także na podstawie codziennego ważenia pacjenta -
różnica masy ciała z dnia na dzieo nie powinna przekraczad 1 kg.

Nadmiar płynów w diecie, zwłaszcza w schyłkowej niewydolności nerek, prowadzi do przewodnienia,
a w konsekwencji do nadciśnienia tętniczego, niewydolności krążenia, obrzęku mózgu, płuc.
Ograniczenie wskazanej objętości płynów zmniejsza natomiast przesączanie kłębuszkowe i nasila
mocznicę.

Obliczając płyny, należy uwzględnid w jadłospisie wszystkie napoje, zupy, sosy, wodę zawartą w
warzywach i owocach.

Zalecenia żywieniowe w przewlekłej niewydolności nerek można podzielid na 4 okresy:

W I okresie - niewydolności utajonej (GFR: 80-40 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała) - nie są

zalecane żadne ograniczenia dietetyczne. Białko podaje się w normie fizjologicznej, tj. 1,0-0,8 g/kg
nmc./dobę.

W II okresie - niewydolności wyrównanej (GFR: 40-25 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała) - dieta

powinna uwzględniad potrzebę ograniczenia białka i fosforu. Zalecana podaż białka wynosi 0,8-0,6
g/kg mc. Jeśli nie ma nadciśnienia tętniczego, nie należy drastycznie ograniczad soli kuchennej.
Wskazane jest suplementowanie witaminy D, ułatwiającej wchłanianie wapnia.

W II okresie - niewydolności niewyrównanej (GFR: 25-10 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała) -

dieta powinna byd ubogobiałkowa (0,6 g/kg mc, tj. około 40 g/dobę), z ograniczeniem fosforu, sodu,
potasu, zawierająca optymalną ilośd energii. Lekarz może zadecydowad o większym ograniczeniu
białka i wprowadzeniu ketodiety. Energetycznie dietę można wzbogacad bogatoenergetycznymi
ubogobiałkowymi preparatami przemysłowymi.

W IV okresie - niewydolności schyłkowej (GFR: < 10 ml/min/1,73 m

2

powierzchni ciała) -

ograniczenia dietetyczne dotyczą ilości spożywanych białek (poniżej 0,6-0,3 g/kg mc), sodu, fosforu,
potasu i płynów. Dieta wymaga dodania ketokwasów aminokwasów egzogennych w ilości 15-20
g/dobę. W tej fazie choroby konieczne jest leczenie nerkozastępcze, z zastosowaniem hemodializy
lub dializy otrzewnowej.

Jeśli pacjenta nie można dializowad, nieraz lekarze zalecają dietę ziemniaczaną (do niedawna często
stosowaną), w której ziemniaki (w ilości około 1 kg) są głównym źródłem białka. Dieta ta zawiera 20-
25 g białka. Z ziemniaków można przygotowywad wiele atrakcyjnych potraw: gotowanych,
pieczonych, a także smażonych na olejach lub z dodatkiem świeżego masła (kluski, pyzy, knedle,
zapiekanki, ziemniaki faszerowane, sałatki, placki, frytki).

Potrawy (oprócz ziemniaków) mogą zawierad około 300 g warzyw i owoców, 120 g świeżego masła i
oleju, 50 g cukru i dodatek maki ziemniaczanej. Nie należy ich solid, można natomiast doprawiad do

Żywienie kliniczne

20.12.2010r

semestr V

11

smaku przyprawami ziołowymi, świeżymi lub suszonymi. Korzystne jest uzupełnienie diety
pieczywem z mąki skrobiowej - bezbiałkowej.

W przypadku zwiększonych wartości potasu w osoczu krwi wskazane są potrawy z ziemniaków
gotowanych bez łupinek (z zastosowaniem tzw. podwójnego gotowania). Dieta ta działa alkalizująco,
co jest ważne przy kwasicy metabolicznej, spowodowanej niedostatecznym wydalaniem kwaśnych
produktów przemiany materii przez niewydolne nerki.

Opracowanie diety indywidualnej z zastosowaniem wymienników

Dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek należy w diecie dostarczyd odpowiednią,
indywidualnie wyliczoną ilośd składników pokarmowych: białka, tłuszczu, węglowodanów, fosforu,
sodu, potasu. W planowaniu jadłospisów bardzo pomocne mogą byd wymienniki produktów
spożywczych.

Z diety wyklucza się produkty z dużą zawartością tłuszczu (powyżej 18%), takie jak: tłuste mięso
baranie, wieprzowe, wołowe; wędliny podsuszane typu: kabanosy, salami; tłuste wędliny mielone
typu: mortadela, parówkowa, parówki, kiełbasa podwawelska, toruoska; wędliny podrobowe typu:
kiszki, pasztety, salcesony, wątrobianki.

Ze względu na duże ryzyko wystąpienia miażdżycy naczyo krwionośnych w diecie nie zaleca się
tłuszczów zwierzęcych, takich jak słonina, smalec itp.

Wymienniki 1 wymiennik dostarcza

kcal

Białka (g)

Tłuszczów (g)

Węglowodanów przysw. (g)

Mięsne

Chlebowe

Warzywne

Owocowe

Tłuszczowe

Mleczne

Skrobiowe

Cukier i
słodycze

40

70

20

40

45

100

70

40

6

2

1-2

<1

-

6

0,1

-

2

-

-

-

5

4

-

-

-

15

3

10

-

10

17

10