RADIOLOGIA

I – PODSTAWY TEORETYCZNE BADAŃ OBRAZOWYCH

RTG, TK

•

Promieniowanie rentgenowskie jest rodzajem promieniowania elektromagnetycznego. Rozchodzi się w
przestrzeni jak fale, ale reaguje z materią jak cząstki (dualizm korpuskularno – falowy). Rozchodzi się
jako kwanty energii – fotony.

•

Promienie takie powstają w lampie rentgenowskiej, której podstawą jest szklana bańka próżniowa,
zawierająca dwie elektrody:



ujemna (katoda) – cienki spiralny drut wolframowy, tzw. włókno żarzenia – pod wpływem wysokiego
napięcie włókno rozgrzewa się do 2200

oC

i dochodzi do termoemisji elektronów

 dodatnia (anoda) – blok miedziowy z wtopionym krążkiem, stanowiącym top b. odporny na

temperaturę i czynniki mechaniczne

 Do elektrod podłącza się wysokie napięcie, przez co z katody wyrzucane są elektrony, które przebiegają

do anody i ulegają wyhamowaniu na ognisku lampy. W wyniku tego energia elektronów zostaje
zamieniona na ciepło (99 %) i promieniowanie rentgenowskie (1 %).



Emitowane promieniowanie składa się z promieni hamowania i promieni charakterystycznych. Te
pierwsze posiadają widmo ciągłe, drugie zaś – skokowe (dyskretne, o określonej długości fali (λ) –
zależnej od struktury atomowej materiału tworzącego ognisko). Promieniowanie charakterystyczne
odgrywa istotną rolę w mammografii.

 Jakość promieniowania zależy od napięcie szczytowego (U), natomiast ilość – od natężenia prądu (I).

•

Jak wcześniej wspomniano, promieniowane rentgenowskie oddziałuje z materią. Zachodzi to na 3
sposoby:

 rozpraszanie spójne – foton uderzając w atom wprawia jego elektrony w drgania z częstotliwością

spójną z jego częstotliwością, po czym wyemitowany zostaje nowy foton o zmienionym kierunku, ale
takiej samej długości fali; zachodzi to bez jonizacji atomu

 zjawisko fotoelektryczne – energia fotonu przekracza energię wiązania powłoki, wobec czego elektron

(tzw. fotoelektron) zostaje wytrącony poza atom; powstają zatem 2 jony – następuje jonizacja; na
miejsce wybitego fotoelektronu wchodzi elektron z wyższe powłoki, wskutek czego emitowane jest
promieniowanie charakterystyczne; zjawisko to odgrywa istotną rolę w pochłanianiu promieniowania

 rozpraszanie (zjawisko) Comptona – energia fotonu przewyższa energię wiązania powłoki na tyle, że

poza wyrzuceniem elektronu poza atom powstaje nowy foton – o zmienionym kierunku i większej
długości fali; atom staje się jonem – następuje jonizacja



promieniowanie może oddziaływać z materią również na inne sposoby – np. zjawisko tworzenia par czy
rozpadu jąder – jednak nie występują one przy zakresach energii używanych w diagnostyce medycznej

•

właściwości promieniowania rentgenowskiego:

 jego natężenie maleje wraz z kwadratem odległości od ogniska – odległość jest najlepszą ochroną przed

promieniowaniem



podczas przenikania przez materię ulega osłabieni wskutek pochłaniania i rozpraszania; pochłanianie
zależy gł. od efektu fotoelektrycznego, który z kolei jest zależny od liczby atomowej (Z); dlatego tkanki
miękkie wytwarzają b. mało fotoelektronów, natomiast kości – znacznie więcej, stąd różnice w obrazie
RTG pomiędzy powietrzem, tkankami miękkimi i kością; promieniowanie rozproszone nie bierze
udziału w tworzeniu obrazu RTG, a wręcz przeciwnie – pogarsza jego jakość przez poszarzanie;
promieniowanie miękkie (< 70 kV) powoduje gł. pochłanianie, natomiast twarde (> 100 kV) powoduje
duże rozpraszanie; osłabienie zależy od energii promieniowania (w/w), efektywnej liczby atomowej,
względnej gęstości oraz grubości materiału

 podczas oddziaływania wywołuje jonizację atomów i związków chemicznych – biologicznie jest to

zjawisko niekorzystne, technicznie – użyteczne do określania ilości promieniowania do dobrej
ekspozycji

 wywołuje luminescencję – pewne związki chemiczne pod wpływem promieniowania RTG emitują

światło widzialne – zjawisko to wykorzystuje się do wzmacniania obrazu

 działanie fotograficzne – zaczernianie błony światłoczułej
 działanie biologiczne – dz. destrukcyjne, wykorzystywane w RTH onkologicznej

•

Aparat rentgenowski składa się z: jednej lub więcej lamp, generatora oraz urządzeń umożliwiających
przeprowadzenie badań.



Lampa – obecnie stosuje się lampy dwuogniskowe z wirującą anodą. Katoda zawiera 2 włókna,
różniące się długością, umieszczone na dnie skupiającej je czaszy. Wirująca anoda osadzona jest na osi
odprowadzającej ciepło (Mo + grafit), a pokryta odpornym stopem (W + Re). Elektrony padają na
prostokątną część talerza, zwaną ogniskiem rzeczywistym, natomiast wiązka promieniowania ma
kształt (przekrój) kwadratowy, określany jako ognisko optyczne – zawsze mniejsze od rzeczywistego.
Dzięki wirowaniu anody elektrony padają wciąż na inne miejsca talerza, co zmniejsza wymiary i
zwiększa moc ogniska oraz usprawnia odprowadzanie ciepła. Moc zależy proporcjonalnie od częstości
obrotów (obecnie 3 – 17 tys. / min.). Lampa zamknięta jest w metalowym kołpaku, wypełnionym
specjalnym olejem, pełniącym funkcje izolacyjne. 2 kable łączą ją z generatorem.



Generator – to zespół urządzeń zaopatrujących lampę w prąd, m. in.: transformatory, prostownik,
zegary i stolik rozdzielczy. Generator dostarcza prądu do żarzenia katody (niskie napięcie – 10 – 20 V),
prostuje napięcie (półprzewodnik Se/Si), dostarcza lampie prądu o wysokim napięciu (25 – 150 kV)
oraz steruje całym aparatem. Zegary: mechaniczny (> 250 ms), synchroniczny (1 – 250 ms),
elektroniczne (< 1 ms). Stolik zawiera: włącznik prądu, regulatory parametrów prądu (U, I), zegary,
przełączniki lamp i ich ognisk.

 Urządzenia do diagnostyki RTG: aparat RTG składa się z dwóch niezależnych części: ścianki do

prześwietleń z lampą i zestawem wzmacniacz obrazu – telewizja oraz stołu do zdjęć z pozycji poziomej
i statywu do zdjęć w pozycji pionowej wraz z lampą. Stół, statyw i ścianka mają przesuwalne kratki
p/rozproszeniowe. Wzmacniacz pozwala na zastosowanie kamer, a telewizja – magnetowidu. Istnieją
również aparaty do badań specjalistycznych: serca i naczyń, dzieci, mammografii, zębów, do zdjęć przy
łóżku chorego.

•

Ochrona pacjenta przed promieniowaniem:

 przesłona głębinowa – oświetla pole badania, przez co ogranicza wiązkę promieni, zmniejsza ilość

promieniowania rozproszonego i wskazuje przebieg promienia środkowego, co ułatwia ustawienie



filtry – pochłaniają fotony o długich falach, nie tworzące obrazu RTG z racji pochłaniania przez skórę
pacjenta; < 50 kV – szkło lampy, olej i okienko bakelitowe; 50 – 70 kV – filtr aluminiowy 0,5 mm;
> 70 kV – filtr aluminiowy 1,5 mm; dawka przyjmowana przez skórę zmniejsza się dzięki temu o 80 %

 kratka p/rozproszeniowa – listewki ołowiane poprzedzielane substancją dobrze przepuszczającą

promieniowanie RTG; kratki muszą być używane do wszystkich zdjęć grubszych części ciała

 uciskadła i pasy – gł. w diagnostyce jamy brzusznej i piersi

•

Systemy obrazowania – zdjęcia konwencjonalne, radiologia cyfrowa, prześwietlenia, badania
czynnościowe, TK.



Zdjęcia konwencjonalne – promienie po przejściu przez ciało padają na powierzchnię błony RTG
(podłoże + emulsja – tj. zawiesina AgBr i AgI w żelatynie) zawartej w kasecie. We wnętrzu kasety
znajdują się błony wzmacniające z warstwą luminoforu (dawniej CaWO

4

, obecnie związki metali ziem

rzadkich): od wielkości ziarna luminoforu zależy jakość zdjęcia i dawka promieniowania. Folie
wzmacniające zamieniają padające na nie promieniowanie RTG na światło widzialne, przez co
zwiększają efekt naświetlenia emulsji fotograficznej. Po naświetleniu błona jest wywoływana,
utrwalana, płukana i suszona.



Kontrast – zaczernienie poszczególnych pól, odpowiadających różnicom gęstości tkanek – zależy
od: jakości promieniowania, budowy przedmiotu, czułości błony, rodzaju folii wzmacniających,
ilości promieniowania rozproszonego oraz stopnia zadymienia błony.



Ostrość – zdolność do dobrego zarysowania granic części składowych przedmiotu. Wyróżnia się 4
rodzaje nieostrości:

 geometryczna – rośnie wraz ze wzrostem rozmiarów ogniska optycznego lampy
 fotograficzna – rośnie wraz ze wzrostem współczynnika wzmocnienia folii oraz czułości

błony – zależnej od rozmiaru ziarna luminoforu folii

 ruchowa – maleje wraz ze skróceniem czasu naświetlania
 zależna od promieniowania rozproszonego

 Rozdzielczość – zdolność do oddzielnego uwidocznienia blisko położonych szczegółów. Folie

wzmacniające nieznacznie osłabiają rozdzielczość błony.

 Radiografia cyfrowa – zamiast błony RTG występuj folia pamięciowa (związki P/Se), która po

naświetleniu odczytywana jest przez czytnik laserowy i zapisywana komputerowo. Zalety: mniejsza
dawka promieniowania, możliwe przetworzenie i korekcji obrazu, archiwizacja elektroniczna i
przesyłanie w formie pliku.

 Prześwietlenie – wykonywane przy pomocy wzmacniacza obrazu połączonego z telewizją w układzie

zamkniętym. Wzmacniacz składa się z: ekranu luminescencyjnego pierwotnego, fotokatody,
elektrostatycznych soczewek skupiających, anody i ekranu wtórnego, a jego funkcją jest zamiana

promieniowania RTG na światło widzialne. Wzmacniacz połączony jest z kamerą i monitorem. Zalety:
duża jasność obrazów, lepsza jakość (kontrast i szczegóły), mniejsze (o 25 %) obciążenie
promieniowaniem, przeniesienie obrazu, digitalizacja.

 Radiologiczna badania czynnościowe: serce, naczynia, p. pok. – to narządy w ciągłym ruchu, dlatego

też ich obrazowanie musi być dynamiczne. Wykorzystywane są tu:

 zmieniacz błon RTG (do 12/s – konwencjonalna angiografia)
 kamera filmowa 35 mm (do 200 zdjęć/s) – badania serca: koronarografia i wentrykulografia



magnetowid z zapisem na taśmie – połykanie, perystaltyka przełyku, odpływy pęcherzowo –
moczowodowe



cyfrowe systemy przetwarzania obrazu – cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) –
uwidocznienie naczyń bez części miękkich dzięki odejmowaniu obrazu uzyskanego przed
podaniem kontrastu od obrazu uzyskanego po jego podaniu



Tomografia komputerowa (TK) – lampa RTG porusza się dookoła obiektu, a zmiany natężenia
promieniowania rejestrowane są za pomocą detektorów po przeciwnej stronie. Następnie uzyskane
pomiary są analizowane elektronicznie, co umożliwia rekonstrukcję obrazu.



TK umożliwia zobrazowanie przekrojów ciała z dokładnością atlasu anatomicznego. Ponadto
umożliwia uwidocznienie tkanek miękkich – mózgu, wątroby, trzustki.

 Zestaw do TK składa się ze: statywu (lampa i detektory), stołu, konsoli sterowniczej z

komputerem.

 2 systemy badania:

 tradycyjny – stół przesuwany skokami, umożliwiając obrazowanie kolejnych

przekrojów ciała; oddech pomiędzy skokami

 spiralny – ciągła rotacja lampy i automatyczny stały przesuw stołu; badanie w fazie

bezdechu; zalety: krótszy czas badania, prezentacja 3D, wirtualna endoskopia,
badania naczyniowe w okresie największego stężenia kontrastu

 współczynniki pochłaniania promieniowania – skala Hounsfieda

 powietrze: -1000 j. H.
 (-): płuco, tłuszcz, pierś
 woda: 0 ± 5 (~ 0) j. H.
 pozostałe narządy i tkanki: 25 – 90 j. H.
 kości: > 130 (do 3000) j. H.

USG

•

W ultrasonografii (USG) wykorzystywane są ultradźwięki, które umożliwiają uwidocznienie
powierzchni granicznych narządów i tkanek miękkich bez użycia środków kontrastowych. Jest to
metoda nieinwazyjna i atraumatyczna. Możliwe jest określenie wymiarów narządów, głębokości ich
położenia, również obliczenie powierzchni przekrojów i objętości, określenie prędkości i kierunku
przepływu cieczy – gł. krwi. Dzięki obrazowaniu w czasie rzeczywistym można śledzić ruch narządów.



Obrazowanie za pomocą ultradźwięków oparte jest na technice impulsowo – echowej. Wpierw w
obrębie źródła nadajnik pobudza przetwornik piezoelektryczny do krótkotrwałej tłumionej oscylacji –
powstaje fala ultradźwiękowa, wysyłana w głąb ciała badanego. Jeżeli ta napotka na granicę (krawędź
narządu, nieciągłość tkanki, jama z płynem, zwapnienia, pęcherzyki gazu, ciała obce), wówczas cześć
fal przechodzi przez tą granicę, podczas gdy reszta zastaje odbita i wraca do źródła, które teraz
przyjmuje funkcję odbiornika powstałego echa – zachodzi zjawisko odwrotne do piezoelektrycznego,
tzn. odebrane echo zostaje zamienione na sygnał elektryczny, który ulega przetworzeniu i prezentacji na
ekranie monitora. W zależności od odległości granicy od nadajnika/odbiornika – określonej na
podstawie czasu powrotu echa – sygnał echa przedstawiany jest na ekranie w różnym położeniu, co jest
podstawą tworzenia obrazu USG.

 Ultradźwięki, podobnie jak wszystkie rodzaje dźwięków, potrzebują do rozprzestrzeniania się

elastycznego ośrodka – nie mogą rozchodzić się w próżni. Ultradźwięki to zaburzenie mechaniczne,
rozchodzące się ruchem falowym w ośrodku materialnym – polegają na przemieszczeniu się
sprężystych deformacji tego ośrodka. Podczas przemieszczania się ultradźwięki przekazują ośrodkowi,
w którym się poruszają, część swojej energii. W tkankach miękkich (podobnych do cieczy) rozchodzą
się jako fale podłużne, natomiast w kościach – jako poprzeczne (zależy to od stosunku kierunku
rozchodzenia się fali i kierunku wychyleń cząstek).



Prędkość dźwięku we wszystkich tkankach jest w przybliżeniu podobna – ok. 1540 m/s – poza kośćmi,
tłuszczem i soczewką. Prędkość dźwięku zależy od gęstości tkanki i jej sprężystości objętościowej

(v=√E/d). Każda tkanka posiada swoją własną prędkość rozchodzenia się w niej fali, zaś na ich granicy
dochodzi do zmiany długości fali ultradźwięków (częstotliwość niezmienna; v = λf).



Każda tkanka stanowi dla ultradźwięków pewną barierę, co charakteryzowane jest przez oporność
akustyczną właściwą (impedancję akustyczną) – zależy ona od gęstości ośrodka i prędkości
rozchodzenia się w nim fali: Z = dv = d

.

√E/d = √dE. Tkanki posiadają impedancję akustyczną w

granicach: 1,55 – 1,72, woda: 1,49, tłuszcz: 1,38, kości: 3,5 – 7,38, powietrze – blisko 0.



Głębokość przenikania ultradźwięków w głąb ciała zależy od λ, określającej moc fali przypadającą na
jednostkę powierzchni prostopadłej do kierunku rozchodzenia się fali [W/m

2

]. Natężenie wiązki

reguluje się przez zmiany napięcia przetwornika.



Fala ultradźwięków, przechodząc przez tkanki, ulega w nich odbiciu, załamaniu, ugięciu, rozproszeniu i
absorpcji w różnych proporcjach.



Odbicie – zachodzi gdy płaska fala pada prostopadle na granicę dwóch tkanek o różnych
impedancjach akustycznych Z

1

i Z

2

. Wówczas współczynnik odbicia wynosi: R = I

r

/ I

o

= (Z

1

–

Z

2

/ Z

1

+ Z

2

)

2

– zatem odbijana jest tym większa część fal, im większa jest różnica akustyczna

ośrodków. Z tego powodu przestrzenie wypełnione gazem (płuca, jelita) uniemożliwiają
uwidocznienie tkanek leżących za nimi. Z tego samego powodu stosuje się żele pomiędzy
głowicą a skórą pacjenta. Podobnie tkanka kostna i złogi (w nerce / pęcherzyku) zasłaniają
leżące za nimi struktury, co określa się jak cień akustyczny („cień świetlika”).



Załamanie – zachodzi gdy fala pada nieprostopadle na granicę ośrodków różniących się Z.
Zmienia się prędkość i kąt nachylenia wiązki. Z powodu zbliżonych prędkości (v) w tkankach
miękkich zjawisko załamania fal nie stanowi problemu.

 Rozproszenie – przy napotkaniu na przeszkodę b. małą – tj. mniejszą od λ – fala ulega odbiciu

we wszystkich kierunkach. Powoduje to zależność echa od stanu badanej tkanki – wiele zmian
patologicznych różni się strukturą od tkanek prawidłowych, np. włókna kolagenowe mają
większą elastyczność, czyli większe v, czyli większe echo.



Absorpcja i tłumienie – amplituda drgań maleje wykładniczo z odległością (absorpcja –
wynika z zamiany energii na ciepło i zależy od stężenia białek), a ponadto fala ulega
rozproszeniu – oba te zjawiska określa się jako tłumienie. W tkankach miękkich współczynnik
tłumienia wynosi ≈ 1 dB/cm

.

MHz.



Wytwarzanie fal ultradźwiękowych – źródłem jest przetwornik z materiałem ceramicznym (tytanian
baru, cyrkonian ołowiu), w którym zachodzi efekt piezoelektryczny (wytwarzanie napięcia pod
wpływem zmiany objętości – ściskania/rozciągania) i odwrotny (zmiana kształtu pod wpływem
napięcia). Przetwornik pełni zatem zarówno funkcję nadawczą, jak i odbiorczą. Ma on postać dysku o
średnicy 1 – 2 cm i grubości λ/2 (warunek rezonansu – wówczas zmiany grubości są największe).
Przetwornik sprzężony jest z izolatorem ultradźwięków, co poszerza jego pasmo f i umożliwia emisją b.
krótkich impulsów.

 Pole wytwarzane przez przetwornik dzieli się na bliskie (o stałej szerokości – cylindryczne) i

dalekie (rozbieżne – stożkowe). Zasięg pola bliskiego zależy od średnicy przetwornika (d;
wprost proporcjonalnie) i długości fali (λ; odwrotne proporcjonalnie). W polu bliskim
występują liczne minima i maksima fali z powodu interferencji fal cząstkowych,
pochodzących z różnych części dysku – fala ma nieregularny profil i źle obrazuje badane
struktury, dlatego poddaje się ją ogniskowaniu: przez soczewki i zwierciadła akustyczne,
wklęsły kształt przetwornika lub elektronicznie.

 Zdolność rozdzielcza:



osiowa – najmniejsza odległość między punktami na osi wiązki, które rozróżniane są
na obrazie USG jako oddzielne; rośnie wraz ze skróceniem czasu trwania impulsu i
wzrostem f; osiąga 1,5 λ

 boczna – j. w., ale punkty leżą w równych odległościach od źródła; zależy od

szerokości wiązki ultradźwięków, a najlepsza występuje w rejonie ogniska; jest
gorsza od osiowej – osiąga 10 – 15 λ

 kontrastu – zdolność rozróżniania impedancji akustycznych poszczególnych tkanek,

limitowana przez amplitudę echa i tłumienie tkanek; kontrast polepsza technika
cyfrowa i odpowiedni dobór skali szarości (tzw. preprocessing)

 formy prezentacji obrazu USG:



A (amplitudowa) – sonda położona w jednym punkcie ciała, a amplitudy ech przedstawiane są
w funkcji głębokości. Granice ruchome obrazowane są jako zmiany położeń pików (ech).
Prezentacja wykorzystywana tylko w okulistyce.



M – sonda j. w., ale amplituda zamieniana na jasność piksela. Obraz składa się z linii
odpowiadających różnym momentom czasu, umożliwiając ocenę ruchu obiektu, np. zastawki
serca. Prezentacja wykorzystywana gł. w kardiologii.

 B – obiekt analizowany linia po linii, tak że w efekcie powstaje obraz 2D – przekrój obiektu.

Prezentacja popularna i powszechnie stosowana.

 budowa aparatu USG



liniowe / wielopierścieniowe przetworniki wieloelementowe – technika umożliwia skanowanie
czysto elektroniczne (a nie mechaniczne – historia) w układzie współrzędnych prostokątnym
(głowice liniowe) lub biegunowym (głowice sterowane fazowo lub typu convex) oraz
dodatkowe możliwości poprawy jakości obrazu dzięki dynamicznym ogniskowaniu i aperturze

 skaner sektorowy – mała powierzchnia styku i łatwość i zmiany kierunku skanowania;

preferowany w badaniach serca, trzustki, przezciemiączkowych, śródoperacyjnych; dzięki
kolistej symetrii przetwornika posiada o stałe ognisko (przetwornik mechaniczny), dlatego
uzyskuje się dobrą jakość obrazu bez konieczności dynamicznego ogniskowania

 najprostsze USG posiada 1 – 2 mechaniczne głowice sektorowe 3,5 MHz oraz dodatkową

głowicę 5 lub 7,5 MHz do badania małych narządów

 najczęściej stosowane głowice:



sektorowa z pojedynczym lub wieloma przetwornikami sterowanymi mechanicznie

 liniowa z 60 – 120 przetwornikami w linii prostej → obraz prostokątny



convex – przetworniki ułożone na ¼ wycinku okręgu (90

o

) → obraz pierścieniowy



liniowa sterowana fazowo, 48 – 128 przetworników ułożonych liniowo, przemiatanie
elektroniczne 45

o

, obraz sektorowy

 c. d.: obserwacja do 20 cm głębokości, matryca 256x256 lub 512x512, 6-bitowa skala szarości

(64 odcienie), prezentacje B i M, czasami też A



możliwa regulacja wzmocnienie i jego charakterystyki oraz kontrastu

 aparaty wyższej klasy posiadają zestaw sond, z dodatkową możliwością badania przepływów

naczyniowych

 badania przepływów metodami dopplerowskimi



Podstawą jest zjawisko Dopplera, polegające na zmianie częstotliwości fali wysyłanej przez
poruszające się źródło w porównaniu ze źródłem nieruchomym. W USG wykorzystuje się
odbijanie ultradźwięków na granicy krwinek i osocza. Fala odbierana różni się od nadawanej o
wartość: Δf = 2

.

f

o

.

v

k

/v

.

cos α, a więc jest proporcjonalna do prędkości krwi v

k

. Należy, o ile to

możliwe, układać głowicę zgodnie z kierunkiem przepływu, gdyż dla kątów α 0 – 30

o

uzyskuje się

najmniejszą niepewność pomiaru prędkości.

 techniki dopplerowskie – fali ciągłej, impulsowa, kodowana kolorem



Metoda fali ciągłej (continous wave – CW) – aparat zawiera 2 oddzielne przetworniki do
nadawania i odbierania fali, a wiązka jest stale wysyłana i rejestrowana. W metodzie tej nie ma
ograniczeń co do prędkości, ale brak informacji o głębokości pomiaru – brak rozróżnienia
przepływu w innych naczyniach znajdujących się w zasięgu wiązki.



Metoda impulsowa – przetwornik pracuje naprzemiennie jako nadajnik lub odbiornik –
analizowane jest echo z pewnej bramki czasowej, odpowiadającej próbkowanej objętości. Wybór
głębokości odbywa się przez wybór bramki czasowej. Połączenie metody impulsowej z metodą
obrazowania w skali szarości (tzw. dupleks Doppler) pozwala na umieszczenie bramki w różnych
częściach przekroju naczynia, a przez to rejestrację widma rozkładu prędkości przepływu w danym
miejscu naczynia. Dobra rozdzielczość osiowa ma miejsce kosztem ograniczenia zakresu
mierzonych prędkości i dokładności pomiaru – dla każdej częstotliwości powtarzania impulsów
istnieje graniczna prędkość przepływu, powyżej której pomiar jest zniekształcony (zjawisko
aliasingu), a odwzorowanie kierunku przepływu – skokowe

 Metoda kodowania kolorem – zapoczątkowana od wielobramkowej metody impulsowej,

pozwalającej na jednoczesne określenie widma częstotliwości odbitych fal z różnej głębokości.
Kierunek przepływu reprezentowany jest w skali barw, zaś jego prędkość – jako wysycenie i
jasność koloru. Najczęściej używane są skrajne kolory – czerwony (przepływ do głowicy) i
niebieski (przepływ od głowicy). Nadajnik jest tu scalony z odbiornikiem, ponadto istnieje wiele

bramek czasowych rejestracji przepływu. Metoda ta ma szczególne znaczenie w kardiologii oraz
diagnostyce zakrzepicy naczyń jamy brzusznej.

MR

•

Metoda obrazowanie oparta o zjawisko NMR wykorzystuje właściwości magnetyczne jąder wodoru tj.
protonów. Ciało pacjenta umieszczone zostaje w stałym polu magnetycznym, powodującym ustawienie
się jąder w określony sposób, po czym działa się nań impulsami zmiennego pola magnetycznego, które
wybiórczo działają tylko na tę warstwę ciała, która spełnia warunek rezonansu. Pochłonięcie impulsu
przez warstwę powoduje powstanie wirowego pola magnetycznego, które wykrywane jest przez cewki
otaczające ciało. Bezpośrednio mierzone są sygnały echa tzn. sygnały prądu indukowanego w cewkach
po każdym impulsie. Na tej podstawie komputer oblicza rozkład amplitudy sygnału w całej warstwie
(przekroju), który prezentowany jest na ekranie.

•

podstawy NMR



Jądra atomowe o nieparzystej liczbie p

+

lub n

0

posiadają własny moment pędu zwany spinem jądrowym

(w jądrach z parzystą liczbą momenty wzajemnie się wygaszają). Proton obdarzony spinem (s

→

) jest

źródłem mikroskopowego pola magnetycznego – jak magnes o momencie magnetycznym m

→

, oba

wektory mają ten sam zwrot i kierunek: m

→

= γ

.

s

→

, gdzie γ – stała żyromagnetyczna jądra.

Poszczególne spiny mają zwroty nieuporządkowane i chaotyczne.



Pod wpływem stałego zewnętrznego pola magnetycznego (B

0

) spiny ulegają porządkowaniu – wektory

m

→

zaczynają obracać się wokół kierunku linii pola, zachowując stały rzut na ten kierunek (+ lub -) –

jest to tzw. precesja Larmora. m

→

posiada stałą składową podłużną – pokrywającą się z kierunkiem B

→

oraz poprzeczną – wirującą w płaszczyźnie prostopadłej, które aktualne położenie określa faza precesji
Φ, a częstotliwość precesji zależy od składowej podłużnej B

→

: f

L

= γ

.

B

┴

/ 2π.



Na działające na jądro pole B składają się: stałe pole B

0

, niewielka niejednorodność ΔB

0

pola

elektromagnesu, mikroskopowe pole ΔB

f

sąsiednich jąder oraz mikroskopowe ΔB

d

prądów

indukowanych przez B

0

w atomach i cząsteczkach. f

L

zależy więc od otoczenia jądra i dla tego samego

atomu w różnych związkach przyjmuje różne wartości, co określa się jako przesunięcie chemiczne.



Energia jądra zależy od orientacji m

→

i B

0

→

: gdy składowa podłużna ma zwrot zgodny z wektorem pola,

jest to stan o energii mniejszej (E

1

) niż w sytuacji gdy ich zwroty są przeciwne (E

2

). Tych pierwszych

jest w stanie równowagi nieco więcej, gdyż układy o niższej energii są bardziej stabilne. Zatem każdy
element objętości zawierający protony staje się lekko namagnesowany – ogólna magnetyzacja M

→

≠ 0.

W stałym polu magnetycznym M

→

jest skierowana zgodnie z B

0

→

– istnieje jak gdyby tylko składowa

podłużna, gdyż fazy precesji poszczególnych momentów są przypadkowe i wygaszają się nawzajem.
Równowagowa magnetyzacja: M

R

= χ

.

B

0

(χ – podatność magnetyczna zależna od stężenia jąder i

spinowej liczby kwantowej).



W technice MR obiekt podzielony jest na objętości jednostkowe – woksele (ok. 1 mm

3

) – z których

każdy posada magnetyzację. Ponieważ M

R

jest stałe co do kierunku i wartości, nie może być użyte do

zobrazowania różnic między wokselami – przynajmniej tylko w polu stałym. Stosuje się zatem impulsy
zmiennego pola magnetycznego, aby wymusić ruch wektorów magnetyzacji i móc mierzyć ich
składowe poprzeczne pomiędzy impulsami w każdym wokselu warstwy.



Przewaga protonów E

1

nad E

2

umożliwia absorpcję rezonansową: pod wpływem krótkiego impulsu

oscylującego pola magnetycznego B

1

o składowych poprzecznych można spowodować przejście

między poziomami E

1

i E

2

. Pole B

1

o częstotliwości f = f

L

może dostarczyć kwantu energii równego

dokładnie różnicy (E

2

– E

1

) – wówczas proton pochłania ten kwant i przechodzi na wyższy poziom,

skutkiem czego zmienia orientację m

→

. Zmieniają się obsadzenia poziomów energetycznych, co

wpływa na zmianę składowej podłużnej M

→

, a ponadto uzgodnienie faz m

→

, co powoduje powstanie

niezerowej składowej poprzecznej M

→

. Pole B

1

powoduje wychylenie M

→

o kąt α w stosunku do B

0

,

przy cały czas zachowanej precesji wokół niego. Kąt α zależy od czasu trwania impulsu: α = t

p

.

B

1

.

γ.

Po wyłączeniu B

1

zachodzi bezpromienisty powrót do stanu równowagi – jest to tzw. relaksacja

podłużna, kiedy składowa podłużna M

→

wraca do wartości równowagowej jak funkcja wykładnicza

(1 – e

-t/T1

), a czas potrzebny na odtworzenie 63 % określany jest jako czas relaksacji podłużnej T

1

.

Zazwyczaj stosuje się cały ciąg impulsów powtarzalnych co czas repetycji (TR) – jeżeli jest on
dostatecznie krótki, magnetyzacja podłużna w ogóle nie wróci do wartości równowagowej przed
otrzymaniem kolejnego impulsu. Gdy długość magnetyzacji podłużnej po impulsie 90

o

zbliża się do

zera, następuje nasycenie układu impulsami, co odpowiada spadkowi amplitudy sygnału mierzonego w
cewkach.



Po wyłączeniu B

1

magnetyzacja poprzeczna zachowuje się inaczej: o ile w czasie działania impulsu

fazy precesji były zgodne, a magnetyzacja poprzeczna woksela wykonywała precesję z częstotliwością

f

L

, o tyle natychmiast po wyłączeniu impulsu protony podlegają polom ΔB

f

i ΔB

0

, zależnym od

położenia jądra, stąd wykonują precesję z różnymi f, czyli ma miejsce rozfazowanie magnetyzacji
poprzecznej (Φ

i

coraz bardziej się od siebie różnią). Magnetyzacja poprzeczna woksela zanika z tego

powodu – jest to tzw. relaksacja poprzeczna, która – podobnie jak podłużna – przebiega wykładniczo
(e

-t/T

). Gdyby była ona spowodowana wyłącznie ΔB

f

, czyli oddziaływaniem między spinami, wówczas

zanik 63 % magnetyzacji poprzecznej zachodziły w czasie T

2

– relaksacji spin-spin, jednak efektywny

czas T

2

*

< T

2

z powodu niejednorodności pola elektromagnesu. W celu eliminacji tego czynnika

wprowadza się sekwencję impulsów echa spinowego: po impulsie 90

o

wysyłany jest impuls 180

o

,

zwany ogniskującym, który obraca o 180

o

wokół osi y magnetyzacje poprzeczne każdego woksela,

zamieniając miejscami wektory różniące się f z powodu ΔB

0

– szybsze są cofane, a wolniejsze

przyspieszane – tak że wszystkie mają po pewnym czasie zgodny kierunek i zwrot – tj. tak jak byłoby,
gdyby pole magnesu było idealnie jednorodne. W cewkach powstaje wówczas sygnał zwany echem
spinowym, którego maksimum pojawia się po czasie echa (TE) od impulsu 90

o

.



Mierzona składowa poprzeczna magnetyzacji zależy od gęstości protonów oraz T

1

i T

2

w danym

wokselu.



Relaksacja podłużna = spin-sieć – przekazywanie energii ze wzbudzonych jąder do otoczenia. Cząstki
tego otoczenia znajdują się w bezustannym ruchu, dlatego ΔB

f

zmieniają się (fluktuują). Do najszybszej

relaksacji dochodzi, gdy f fluktuacji jest taka jak f

L

. Np. woda wolna ma T

1

= 4 s, ale związana z

białkami – tylko 0,5 s (np. obrzęk śródmiąższowy mózgu). Szybkość relaksacji zależy od kwadratu
amplitudy (A

2

) pola fluktuacyjnego – największe wytwarza jon paramagnetyczny w centrum aktywnym

enzymu z powodu niesparowanego elektronu, np. deoksyhemoglobina (4 e

-

), methemoglobina (5 e

-

). Z

tego powodu paramagnetyki (np. Gd

3+

– 7 e

-

) znalazły zastosowanie jak środki kontrastowe w MR.

Podobnie Mn

2+

– 5 e

-

.



Relaksacja poprzeczna – spowodowana wolnozmiennymi niejednorodnościami ΔB

f

i ΔB

0

:

oddziaływanie spin-spin (1/T

2

), niejednorodność pola (1/T

2cm

~ ΔB

0

), dodatkowo gradient podatności

magnetycznej (1/T

2,χ

~ Δχ) – skokowy przyrost na granicy ośrodków (np. tkanka kostna, krwiak,

kontrast w naczyniu). W rezultacie efektywny T

2

*

to średnia geometryczna wszystkich w/w T

2

.



↓ T

2

– mniejsza ruchliwość dużych cząsteczek, ferro- / superparamagnetyki cieniujące



↑ T

2

– większa ruchliwość małych cząsteczek



Detekcja sygnału – podstawową rolę pełnią cewki odbiorcze, otaczające badany obszar, tzw.
kwadranturowe – wrażliwe na zmiany magnetyzacji w osiach x i y (kiedy magnetyzacja wokseli
pokrywa się ze składową z – nie ma rejestracji sygnału). Przez cewki nadawcze przepuszczany jest
krótki impuls prądu, wytwarzając oscylacyjne pole B

1

, które odchyla M o 90

o

. Po impulsie 90

o

w

wokselach pojawiają się składowe poprzeczne M, które indukują w cewkach kwadranturowych siłę
elektromotoryczną (SEM) proporcjonalną do szybkości zmian strumienia pola przenikającego przez te
cewki (U

i

~ zanik magnetyzacji). Sygnał natychmiast po wyłączeniu impulsu to FID, którego A maleje

zgodnie z T

2

*

, następnie przychodzi echo po czasie TE. Sygnał z każdej warstwy jest sumą sygnałów z

każdego jej woksela. Jasność woksela zależy od amplitudy odebranego zeń sygnału. Natomiast w celu
identyfikacji źródła sygnału – tj. z którego woksela on pochodzi – wprowadza się pola gradientowe,
czyli rosnące liniowo w jednym kierunku: gradient wyboru warstwy (G

S

), gradient kodujący

częstotliwość (G

R

), gradient kodujący fazę (G

F

).



Gradient wyboru warstwy G

S

(G

Z

dla warstw poprzecznych) – stosowany w 2D MR w czasie

działania impulsami B

1

, dzięki czemu f precesji zmieniają się liniowo wzdłuż osi z, więc impuls B

1

zostanie pochłonięty tylko przez odpowiednią warstwę – tzn. o takiej f jak B

1

. Grubość warstwy

zależy od szerokości pasma f impulsu. W 3D MR nie stosuje się tego gradientu, ponieważ
pobudzona ma być cała wielowarstwowa objętość.

 Kodowanie woksela w płaszczyźnie warstwy: x zależy od częstotliwości sygnału, a y – od fazy

precesji magnetyzacji.



Gradient kodujący częstotliwość G

R

– stosowany w czasie akwizycji sygnału echa spinowego,

umożliwia identyfikację kolumny wokseli w warstwie na podstawie częstotliwości odbieranego
sygnału. Gradient istnieje wzdłuż osi długiej przekroju anatomicznego, np. jama brzuszna –
kodowanie x.



Gradient kodujący fazę G

F

– stosowany pomiędzy impulsami, np. pobudzającym a ogniskującym w

2D. Tu gradient istnieje wzdłuż osi krótkiej przekroju anatomicznego, np. jama brzuszna –
kodowanie y.

•

technika aparatury MR

 Aparat składa się z następujących elementów:

 magnes – elektromagnes nadprzewodzący, oporowy, magnes stały

 cewki pola gradientowego oraz ich osłony aktywne
 nadajnik z cewkami nadawczymi
 odbiornik z cewkami odbiorczymi
 cewki korygujące jednorodność pola
 komputer



najistotniejszy jest impulsowy spektrometr cyfrowy (nadaje, odbiera i analizuje) sterowany
systemem czasu rzeczywistego

 Elektromagnes nadprzewodzący – wytwarza prawie jednorodne pole magnetyczne 0,4 – 3 T. Zwoje ze

stopu Nb + Ti w 1 – 2 tys. l ciekłego He – temperatura bliska zeru bezwzględnemu pozwala osiągnąć
właściwości nadprzewodzące.



Nadajnik i cewki nadawcze – generują i transmitują zmienne pole B

1

. Odbiornik i cewki odbiorcze –

czasem te same do obydwu w/w czynności.



kwadranturowe cewki objętościowe – 2

┴

rezonatory – badanie głowy / całego ciała

 cewki powierzchniowe – detekcja lokalnych sygnałów (jak promień cewki)
 wieloelementowe cewki sektorowe – miejscowo przy odbiorze z dużych obszarów – np. badanie

kręgosłupa; każdy element jest czuły na sygnały z najbliższego sąsiedztwa, ma osobny
wzmacniacz, odbiornik i pamięć; cewki te obrazują na dużym obszarze i mają wysoki stosunek
sygnału do szumu

 Obraz z poszczególnych cewek łączony jest w całość dzięki technice planarnej EPI.



System komputerowy – kilka procesorów (RISC, wektorowy, system czasu rzeczywistego), HDD, CD.
Odpowiada za sterowanie polami, pracę nadajnika i odbiornika oraz wzmacnianie sygnału.

•

sekwencje impulsów i otrzymywanie obrazów



Sekwencja echa spinowego: 90

o

→ 180

o

→ echo spinowe po czasie TE od 1. sygnału, odczytywane w

każdym wokselu, amplituda echa zależy od: A = ρ

.

E

2

.

(1 – E

1

), zaś E

1

i E

2

– od T

1

i T

2

. Amplituda echa

woksela przekłada się na stopień jasności (szarości) na mapie sygnału echa spinowego lub mapie
magnetyzacji poprzecznej w płaszczyźnie warstwy, tworzonej przede wszystkim przez woksele bogate
w ruchome jądra. Stąd obszary ubogie w ruchome protony (powietrze, kora kości, tkanki włókniste) są
ciemne. Przez wybór różnych wartości TR i TE można zwiększyć wpływ T

1

lub T

2

na obraz – są to tzw.

obrazy T

1

- lub T

2

-zależne. Obraz zależny od magnetyzacji równowagowej, czyli od gęstości ruchomych

protonów, określa się jako obraz PD-zależny.

TR \ TE

krótki – 20 ms

długi – 90 ms

krótki – 500 ms

obraz T

1

-zależny

obraz mieszany

długi – 2 – 6 s

oraz PD-zależny

obraz T

2

-zależny

[ms]

mięśnie

wątroba

śledziona

nerka

tłuszcz

istota biała

istota szara

PMR

T

1

870

490

780

650

260

790

920

4000

T

2

47

43

62

58

85

92

101

2000



Obraz T

1

-zależny – krótkie TE – magnetyzacja nie powróciła do równowagowej, woksele tym

jaśniejsze, im krótsze T

1

, istota biała (mielina) jaśniejsza niż szara, PMR ciemny.



Obraz PD-zależny – istota szara (więcej wody) jaśniejsza niż biała, PMR ciemny (powolna
relaksacja), tkanka tłuszczowa oraz woda w obrzęku istoty białej – jasne, płyny bogatobiałkowe
(ropień, martwica w guzie) – jasne, methemoglobina / kontrast – b. jasne, 1. faza podostra krwiaka
– jasne, ale późniejsze – ciemne.



Obraz T

2

-zależny – po długim TE – tkanki z krótkim T2 są ciemniejsze, gdyż ich magnetyzacja

poprzeczna już zanikła. Długie T2 – jaśniejsze płyny (PMR) – jasne, istota biała – ciemniejsza,
krwiak niejednorodny magnetycznie – ciemny, ale później jasny.



klasyczna technika echa spinowego – badanie do 10 min



sekwencje Turbo Spin Echo (TSE) / Fast TSE oparte na RARE: 90

o

– (180

o

)

n

(TSE) – …;

w jednym TR generowane echo wielokrotne (czynnik turbo – TF), czas TR – echo
środkowe to efektywny TR

 technika wielowarstwowa (MS) – w jednym TR pobudza się sekwencyjnie kilka warstw

sekwencjami TSE



sekwencje single-shot, np. HASTE, FASE; algorytm MIP (projekcja z maksymalnym
natężeniem)



MRCP: sekwencje TSE (TF 256, warstwa 60 mm) lub single-shot

 Prepulsy (impulsy przygotowujące) i inne sekwencje impulsów

 prepulsy to sygnały poprzedzające właściwą sekwencję pomiarową, obecne na początku TR



impuls odwracający 180

o

– T

1

-zal. albo eliminacja wody / tłuszczu



sekwencje odwrócenia i powrotu (IR) – poprzedzone w/w



czas inwersji (TI) – między 180

o

a 90

o

; kontrola zależności od T

1



STIR (TI ≈ 150 ms) – w momencie nadania impulsu 90

o

magnetyzacja tkanki tłuszczowej jest

zerowa, co umożliwia wyeliminowanie sygnału od tłuszczu (diagnostyka oczodołu, piersi, jamy
brzusznej)

 FLAIR (TI ≈ 2 s) – eliminacja sygnału płynów; łączona z TSE



SPIR – impuls 180

o

o tak dobranej częstotliwości, że działa tylko na lipidy (metoda spektralna)



najszybsze sekwencje tj. wykorzystujące echa gradientowe



Metoda echa gradientowego lub polowego (FE) – po impulsie pobudzającym odwraca się znak
gradientu odczytującego (G

R

) (– → +: uzyskuje się przez to odwrócenie szybkości precesji), a po

czasie TE odbierany jest sygnał echa gradientowego. Impulsy odchylają magnetyzację o małe kąty,
a TR są b. krótkie (2 char.); przez manipulację kątem odchylenia i TE można uzyskać różne
odwzorowania:

α \ TE

krótki – 8 ms

długi – 30 ms

mały – 5 – 30

o

obraz PD-zależny

obraz T

2

-zależny

duży – 50 – 90

o

obraz T

1

-zależny

obraz mieszany



W metodzie echa gradientowego czasy TE są krótsze niż w metodzie echa spinowego z powodu
różnic T

2

i T

2

*

. Przy TR < T

2

można mierzyć samo SE / FID lub FID + SE. Istnieje b. wiele

sekwencji ech gradientowych wykorzystywanych do różnych badań – angiografia, mielografia,
badania jamy brzusznej, serca, fMRI, badania dynamiczne.



Technika planarna (EPI) – najszybsza metoda single-shot. Ciąg wielu ech gradientowych
← 90

o

→ 180

o

→ oscylujący gradient G

R

, z czego każda oscylacja daje echo ogniskowe – łącznie

jest ich tyle ile wynosi czynnik EPI. Wszystkie echa zbierane są szybciej niż T

2

, a obrazy są T

2

*

-

zależne. Technika ta umożliwiła wprowadzenie fMRI – obrazowania aktywności mózgu bez
cieniowania: przepływ krwi wzrasta bardziej niż zużycie tlenu, zatem obszar większej aktywności
jest bardziej utleniony, czyli ma większe T

2

*

, czyli będzie jaśniejszy.

 Sekwencje hybrydowe – łączą zalety EPI i TSE, np. GRASE (gradient & spin echo) – z każdego

echa spinowego powstaje kilka ech gradientowych.



Angio-MR (MRA) – nie wymaga użycia kontrastu, ponieważ istnieje dostateczna różnica między
magnetyzacją poprzeczną płynącej krwi a tkanek stacjonarnych. Pozwala zobrazować morfologię i
prędkość przepływu w naczyniach. Stosuje się tylko sekwencje echa gradientowego z b. krótkimi TR
(FFE), ponieważ do otrzymania sygnału wystarczy tylko 1 impuls (w SE – 2), a odwrócenie gradientu
obejmuje również protony, które opuściły badaną warstwę.
 Poruszające się protony mają silniejszy sygnał z powodu efektu napływu nienasyconych protonów

z zewnątrz: protony tkanek stacjonarnych ulegają nasyceniu i dają słabszy sygnał, natomiast
protony napływającej krwi otrzymują dopiero 1. impuls, dlatego dają silniejszy sygnał. Jest to tzw.
napływowe MRA. Mniejsze prędkości – 2D, większe – 3D.



Fazowe MRA – jasność woksela zależy od zmiany fazy magnetyzacji w jego obrębie. Stosowane
jest dwubiegunowe pole gradientowe G

B

, aby wytworzyć różnicę fazową proporcjonalną do

prędkości przepływu – stąd mapy fazy odzwierciedlają różnice prędkości w płaszczyźnie obrazu –
maksymalna prędkość odpowiada różnicy fazy 180

o

. Zupełnie brak sygnału od tkanek

stacjonarnych. Ze względu na konieczność znajomości trzech składowych prędkości, a w związku
z tym trzech kierunków gradientu bipolarnego G

B

, badanie trwa do 15 min. Jest to dobra metoda do

uwidaczniania krętych naczyń, tętniaków i malformacji tętniczo – żylnych.

•

Spektroskopia MR (MRS) – gł. protonowa (

1

H) (o wiele rzadziej fosforowa –

31

P) i gł. do badania

OUN. Pozwala na ocenę procesów biochemicznych w niewielkiej objętości tkanki mózgowej poprzez
ocenę przesunięć chemicznych protonów związanych z różnymi związkami chemicznymi –
metabolitami UN – i prezentację ich w postaci szeregu szczytów (pików): inozytol (Ins), grupa

cholinowa (Ch), kreatyna (Cr), NAcAsp (NAA; δ 2 ppm – ch. istoty białej: MS, npl), glicyna, glukoza,
mleczan (δ 1,5 ppm) – marker niedotlenienia.

•

Bezwzględne p/wskazania do badania MRI: rozrusznik serca, klips ferromagnetyczny w naczyniach
mózgowych lub w ich sąsiedztwie, metalowy odłamek w oku lub w innym narządzie, neurostymulator
nieusuwalny, implant uszny metalowy lub elektroniczny, miniaturowe aparaty słuchowe.

MEDYCYNA NUKLEARNA

•

W medycynie używa się izotopów promieniotwórczych do diagnostyki (rozpad γ) oraz terapii (rozpad
β). Badania in vitro obejmują metody radioimmunologiczne, zaś in vivo – obrazowanie funkcji
narządów. Badania scyntygraficzne są proste, nieinwazyjne, powtarzalne i niezbyt szkodliwe. Badania
radioizotopowe polegają na wprowadzeniu do organizmu izotopu promieniotwórczego, a następnie
odczytu wysyłanego przezeń promieniowania przez detektor umieszczony poza obrębem ciała.
Wprowadzony izotop musi emitować wyłącznie promieniowanie γ o energii najlepiej 100 – 300 keV
oraz mieć odpowiedni okres półtrwania. Izotop połączony jest z substancją niereaktywną o określonej
kinetyce – połączenie określa się jako radiofarmaceutyk. W badaniach scyntygraficznych wykorzystuje
się zjawiska emisji pojedynczego fotonu (SPE) lub emisji pozytronowej – w obu przypadkach
rejestrowane jest promieniowanie γ, przekształcane na impulsy elektryczne: kwant ulega absorpcji
przez płaski kryształ NaI aktywowany Tl, dając elektron wtórny (zjawisko fotoelektryczne), który
wywołuje błyski światła widzialnego (zjawisko scyntylacyjne), przekształcane w impuls elektryczny w
układzie fotopowielacza. Komputer tworzy mapę 32x32 lub 512x512 obrazowanego obszaru i
przypisuje pikselom barwę i jasność, odpowiadającą intensywności sygnału z każdego wycinka.



Najczęściej używanym izotopem jest

99m

Tc ze względu na dobre parametry (E, γ, T

1/2

), nieszkodliwość,

umiarkowany koszt, możliwość wytwarzania na miejscu i znakowania większości radiofarmaceutyków,
np.: nadtechnecjan (

99m

TcO

4

-

), MIBI, DTPA, MDP, DMSA, HIDA, HM-PAO, mikrosfery albuminowe.



Inne wykorzystywane izotopy i ich radiofarmaceutyki:

261

Tl (TlCl

3

),

131

I (I

-

, MIBG),

123

I (MIBG),

114

In

(oktreotyd, ab p/miozynowe),

76

Se (selenocholesterol),

67

Ga (cytrynian),

57

Co (wit. B

12

),

18

F (FDG),

15

O (H

2

O),

59

Fe,

133

Xe.



Narządy badane scyntygraficznie: tarczyca, nerki, płuca, wątroba, kości, mózg, serce, przytarczyce,
nadnercza, ślinianki, przełyk, żołądek, jelita (krwawienie), śledziona, żż., naczynia chłonne, szpik,
zmiany zap. i npl.

•

aparatura

 sonda scyntylacyjna – nieruchoma, nie pozwalała na uzyskanie obrazu, a jedynie krzywą zmian

aktywności γ w funkcji czasu

 scyntygraf – ruchoma głowica pozwalająca na badania statyczne



Kamera scyntygraficzna (gammakamera) – pozwala na obrazowanie przestrzennego rozkładu
radiofarmaceutyku w badanych strukturach: badania statyczne i dynamiczne oraz rekonstrukcje
przestrzenne. Na scyntygramie ocenia się: obecność radiofarmaceutyku w danym obszarze, ilość
zgromadzonego znacznika, równomierność jego rozkładu oraz kinetykę zmian.



Kamera pozytronowa (PET) – rejestruje kwanty wysokiej energii: w zjawisku anihilacji powstają
jednocześnie 2 kwanty o przeciwnych zwrotach, rejestrowane przez równoległe detektory tylko w
sytuacji jednoczesnego zadziałania (zjawisko koincydencji) – pozwala to na całkowite wyeliminowanie
promieniowania rozproszonego i uzyskiwanie obrazów wysokiej jakości. Technika ta umożliwiła
zastosowanie izotopów O, C, N itp. emitujących pozytony. Obrazowanie PET uwidacznia metabolizm
glukozy, kwasów tłuszczowych, białek, zużycie O

2

, położenie receptorów oraz farmakokinetykę leków.

•

Tomografia radioizotopowa – techniki PET i SPECT pozwalają na ocenę przestrzennego rozkładu
radiofarmaceutyku w badanych strukturach, a przy zastosowaniu gammakamery z głowicą rotacyjną
możliwe jest przestrzenne obrazowanie narządów, np. serca czy mózgu.

•

wskazania i p/wskazania do badań izotopowych



Za pomocą scyntygrafii można diagnozować wiele narządów, natomiast rzadko jest to 1. krok
diagnostyczny. Scyntygrafia poszerza i ułatwia diagnostykę ch. serca, mózgu, gruczołów
wewnętrznych, nerek, p. pok. i innych. Jest to metoda z wyboru w podejrzeniu meta do kości oraz
zatorowości płucnej. Ogólnie są to badania b. czułe, ale mało swoiste. Nie pozwalają na określenie
etiologii obserwowanych zmian ogniskowych. Z tego powodu stanowią raczej badania z grupy
dodatkowych.

 p/wskazania: okres ciąży i laktacji

II – ŚRODKI CIENIUJĄCE

•

RTG

 Stosowane są substancje bardziej lub mniej pochłaniające promieniowanie RTG niż otaczające tkanki –

stąd podział na pozytywne i negatywne.



Negatywne – słabo pochłaniające promieniowanie RTG – gazy: powietrze, O

2

, N

2

O, CO

2

, gazy

szlachetne. Obecnie rzadko stosowane, gł. do badań tt. Wraz z BaSO

4

do badania dwukontrastowego

p. pok.



Pozytywne – 50 – 1000 x bardziej pochłaniające promieniowanie RTG – gł. Ba i I (ze względu na dużą
liczbę Z). Wyróżnia się dwie grupy: rozpuszczalne w wodzie (organiczne sole I) oraz nierozpuszczalne
(BaSO

4

).



Baryt (BaSO

4

) – stosowany do badana p. pok. – w metodzie jednokontrastowej stosuje się małą

gęstość (0,5 – 1 g/ml), natomiast w podwójnym kontraście – większą (2 – 3,5 g/ml). Dzięki
brakowi wchłaniania z p. pok. jest bezpieczny. Zagrożenie sprawia użycie go w przypadku
perforacji p. pok., gdyż pobudza do tworzenia zrostów i ziarniniaków.

 Środki olejowe – mieszanina estrów etylowych kwasów tłuszczowych i jodowanego oleju

makowego (Lipiadol ultrafluid). Zastosowanie: sialografia, limfografia, ~ embolizacja guzów
wątroby.



Środki rozpuszczalne w wodzie – w zależności od wydzielania: hepato- i urotropowe. Pierwsze z
nich (podawane p.o. / i.v.) wydalają się z żółcią i są b. rzadko stosowane. Drugie, po podaniu do
naczyń, służą do urografii, angiografii i TK, natomiast podane bezpośrednio – do:
ureteropielografii, pielografii zstępującej, cystografii, histerosalpingografii (HSG), fistulografii,
ERCP, cholangiografii przezskórnej, śród- i pooperacyjnej, radikulografii i mielografii –
niejonowe. Wyróżnia się środki mono- i dimeryczne, dysocjujące lub nie- (jonowe lub nie-).
Szczególnie szkodliwe są monomery jonowe ze względu na dużą osmolalność, jonizację, lepkość i
hydrofilność.

mono-

meryczne

poch. trijododiaminobenzoesanu

poch. trijodomonoaminoizoftalenu

jonowe

acetrizoat (Urekan), amidotrizoat
(Uropolinum, Urografin), metrizoat
(Isopaque), jodamid (Uromiro)

jothalamat (Conray),
joxithalamat (Telebrix),
joglicinat (Ragvist)

niejonowe

metrizamid (Amipaque)

jopromid (Ultravist), johexol (Omnipaque),
jopamidol (Japamiro, Solutrast), joversol (Optiray),
jopentol (Imagopaque), jomeprol (Iomeron)

dimeryczne

jonowe

joxaglat (Hexabrix)

niejonowe

jotralan (Isovist), jodixanal (Visipaque)



dz. niepożądane (10 %) – ciężkość:
 lekkie (większość): nudności, wymioty, pokrzywka, świąd skóry, chrypka, kaszel, kichanie,

nadmierne pocenie, uczucie ciepła



umiarkowane (1 – 2 %): omdlenie, nasilone wymioty, rozległa pokrzywka, obrzęk twarzy / krtani,
bronchospazm

 ciężkie (0,1 – 0,2 %): drgawki, wstrząs, obrzęk płuc, zatrzymanie oddechu / krążenia (NZK), zgon

(1:50 000 – 1:100 000)



rodzaj:
 idiosynkratyczne (anafilaktoidalne) – nagłe, niezależne od dawki, gł.: skóra, oskrzela, obrzęk

krtani, wstrząs



nieidiosynkratyczne – chemotoksyczne / osmotyczne / toksyczność narządowa; zależne od drogi,
miejsca i dawki podania, stężenia i budowy związku

 osmotoksyczność: ↑ V surowicy → wazodylatacja, ↑ przepuszczalność, ↓ RR,

tachykardia, wymioty

 chemotoksyczność: neurotoksyczność, zab. rytmu serca, uszk. naczyń
 organotoksyczność: serce, naczynia, nerki, płuca

 niejodowe niskoosmotyczne – grupa dużego ryzyka: powikłania poprzednim razem, astma, alergia,

paraproteinemia, niewydolność krążeniowo – oddechowa, nerek, wątroby, wiek > 65 r. ż. lub < 10 r. ż.

 niskoosmotyczne: flebografia, koronarografia, arteriografia t. szyjnej, kręgowej, płucnej, m/żebrowej,

oskrzelowej, cysternografia, mielografia, radikulografia

 niejodowe: wole, phaeochromocytoma, anemia sierpowata

•

MR



używane są związki z niesparowanym elektronem (lub kilkoma), powodujące skrócenie T

1

i T

2

otaczających protonów



tkanka kumulująca kontrast może być hiper- (T

1

-zal.) lub hipointensywna (T

2

-zal.), co wzmacnia

kontrast między tkankami, zwł. prawidłowymi a patologicznymi



kontrasty pozytywne – paramagnetyki skracające T

1

(Gd, Mn, Dy, Fe)

 zewnątrzkomórkowe

 drobnocząsteczkowe – w naczyniach i pozakomórkowo (związki Gd)



wielkocząsteczkowe – ocena przepływu tkankowego (związki Gd + albumina, liposomy
znakowane paramagnetykami)



wewnątrzkomórkowe lub związane z komórkami



powinowactwo do wątroby – związki Gd, Mn, Fe



powinowactwo do guzów – związki Gd + ab, metaloporfiryny



powinowactwo do nadnerczy – poliLys-Gd-DPTA-NH

2



powinowactwo do RES: liposomy znakowane paramagnetykami

 do badań p. pok.

 rozpuszczalne w wodzie – związki Fe, Gd, Mn
 nierozpuszczalne w wodzie – tłuszcze i oleje roślinne

 obecne podstawowym pierwiastkiem jest Gd (jego poch.) – b. rzadko stwierdza się później dz.

niepożądane

 wzmocnienie kontrastowe po paramagnetykach stosuje się w diagnostyce: OUN, mm. i stawów, serca,

wątroby, nerek, nadnerczy, narządu rodnego – zwł. guzy, zap. i niedokrwienia; ponadto do
wzbogacenia MRA oraz określania filtracji nerkowej



kontrasty negatywne – skracają T

2

– superparamagnetyki (magnetyt – Fe

3

O

4

↔ wątroba: RES,

komórki Kupfera) i ferromagnetyki; najlepsze efekty w sekwencji echa gradientowego
 zewnątrzkomórkowe



drobnocząsteczkowe – związki Dy (↔ niedokrwienie serca i mózgu)

 wielkocząsteczkowe – tlenki Fe z dekstranem, albumina + związki Dy

 wewnątrzkomórkowe lub związane z komórkami



powinowactwo do wątroby – tlenki Fe z arabinogalaktanem

 powinowactwo do RES – tlenki Fe z dekstranem, liposomy znakowane superparamagnetykami
 powinowactwo do ww.
 powinowactwo do ag

 do badań p. pok.

 rozpuszczalne w wodzie – związki tlenku Fe
 nierozpuszczalne w wodzie – sole lantanowe

•

USG

 środki wzmacniające echogeniczność krwi – gł. w echokardiografii: mikropęcherzyki powietrza lub

zawieszone w albuminie lub roztworze galaktozy
 prawe serce, zwł. przecieki wewnątrzsercowe – nie przechodzą przez płuca
 pozostałe – serce, duże naczynia, narządy jamy brzusznej; zawiesina cząsteczek fluorokarbonu;

mikropęcherzyki w fosfolipidach – wzmocnienie zależne od perfuzji (przyszłość)

 wątroba – pęcherzyki powietrza + glukoza + kwas palmitynowy – poprawia echogenność guza i

umożliwia lepszą ocenę unaczynienia

 środki organospecyficzne – wychwyt przez RES, dlatego obszary pozbawione prawidłowych komórek

są hipoechogenne

III – RADIOBIOLOGIA

•

Radiobiologia zajmuje się badaniem skutków promieniowania jonizującego powstałych w żywym
organizmie. Biologiczne działanie promieniowania jest skutkiem oddawania przezeń energii
cząsteczkom wchodzącym w skład komórek. Energia ta może spowodować przeniesienie elektronu na
wyższy stopień (stan) energetyczny (wzbudzenie) lub całkowicie wybić go poza obręb atomu
(jonizacja) – są to procesy b. krótko trwające i kończące się albo emisją promieniowania wtórnego albo
ponownym połączeniem jonu z elektronem. Wyzwolona energia może pobudzać reakcje fizyczne,

chemiczne i biochemiczne, prowadząc do zmian struktury i funkcji cząsteczek. Różne cząsteczki
obecne w komórkach są w różnym stopniu wrażliwe na skutki promieniowania, a ponadto
zróżnicowana jest ich istotność dla życia komórki. Teoria tarczy głosi, że uszkodzenie i śmierć
komórek są rezultatem działania promieniowania na tarczę, tj. istotny element niezbędny do życia –
najczęściej DNA. Wyróżnia się bezpośrednie działanie na tarczę oraz pośrednie – kiedy pierwotne
zmiany w innych cząsteczkach powodują wtórne zmiany w tarczy. Z uwagi na fakt, że ok. 70 %
komórki stanowi woda, jest ona głównym celem pośrednim – pod wpływem promieniowania dochodzi
do radiolizy wody, w wyniku czego powstają wolne rodniki, reagujące następnie z makrocząsteczkami.
Komórki bronią się przed niekorzystnymi zmianami na 2 sposoby: obniżają sam stres oksydacyjny oraz
stosują różnorodne mechanizmy naprawy DNA. Jeżeli działania te są niewystarczające, dochodzi do
niekorzystnych zmian strukturalno – funkcjonalnych w komórkach, tkankach, narządach, a nawet
całym ustroju.

•

Skutki napromieniowania zależą od dawki i rodzaju promieni, wieku narażonej osoby oraz rodzaju
napromieniowanej tkanki. Generalnie tkanki szybko dzielące się – płodowe i dzieci – są bardziej
wrażliwe niż ukształtowane. Również tkanki szybko odnawiające się i dobrze utlenione są bardziej
czułe. Komórki w fazie podziału są bardziej wrażliwe od tych w interfazie lub dojrzałych. Do
najbardziej radiowrażliwych tkanek zaliczamy: szpik, gonady, soczewki, limfocyty, tarczycę i pierś, zaś
do najmniej wrażliwych: UN, skórę i układ ruchu (kości, mm., stawy). W przypadku całego ustroju
istotne jest, czy napromieniowanie było miejscowe czy ogólnoustrojowe.

•

rodzaje promieniowania jonizującego – korpuskularne (α, β, p

+

, e

-

, n

0

) oraz elektromagnetyczne (fotony:

RTG i γ)



4

2

α

2+

– pochodzi zazwyczaj z rozpadu ciężkich jąder naturalnych, np. Ra; porusza się wolno i penetruje

płytko (kilka μm), ale powoduje intensywną jonizację



β

+

/β

-

– penetrują głębiej (1 MeV – 1 cm), ale dają mniejszą jonizację



elektromagnetyczne – RTG i γ – penetrują b. głęboko, gdyż nie posiadają masy ani ładunku i
sporadycznie oddziałują z atomami



p

+

–

1

1

H

+

,

2

1

D

+

– zdolność przenikania pośrednia – między α a β



n

0

– nie jonizują bezpośrednio; znaczny zasięg w głąb tkanek; mogą być wychwytywane przez jądra,

czyniąc je radioaktywnymi

 mezony π (-) – łatwo oddziałują z atomami, posiadają dużą zdolność jonizacji
 ciężkie jądra – C, N

•

oddziaływanie promieniowania z materią

 prawdopodobieństwo zderzenia fotonu z materią zależy od energii fotonu, spoistości materii oraz

budowy atomów materii

 zjawisko fotoelektryczne: E < 100 keV, wysokie masy atomowe
 rozpraszanie Comptona: 100 keV < E < 10 MeV
 tworzenie par: E > 1,02 MeV
 Współczynnik liniowego przekazywania energii (LET) – jednostka wyrażająca całkowita ilość energii

uwolnionej drogą przebiegu cząsteczki promieniowania: ilość energii [keV] na odcinku 1 μm. LET
zależy od prędkości oraz ładunku elektrycznego cząstek promieniowania (α: 95 – 260; γ: 0,2 – 2; β:
0,25 – 12). Cząstki o dużym LET mogą spowodować więcej uszkodzeń w danej objętości tkanki.



aktywność – ilość rozpadów w jednostce czasu; 1 Ci = 3,7 x 10

9

Bq; 1 Bq – 1 rozpad / s



dawka ekspozycyjna – określa zdolność promieniowania do wywołania jonizacji; 1 R = 2,58 x
10

8

C/kg

 dawka pochłonięta – ilość energii zaabsorbowana przez jednostkę masy materii; Gy = J/kg; 1 rad =

1 cGy

 moc dawki ekspozycyjnej; 1 R/s = 0,258 mA/kg
 moc dawki pochłoniętej; 1 rad/s = 1 cGy/s



Względna skuteczność biologiczna (WSB) – jest to efekt biologiczny uzyskany przez taką samą dawkę
promieniowania o ustalony standardzie. WSB umożliwia porównanie skutku biologicznego dwóch
rodzajów promieniowania jonizującego. WSB = D standardowa : D porównywana. α: 5 – 20; β: 1 – 1,7;
γ: 1

 współczynnik jakości (Q lub QF) – określenie energii i przenikliwości promieniowania – ocena wpływu

danego rodzaju promieniowania na odpowiedź żywej tkanki; α: 20; β: 1,7 – 20; γ: 1

•

genetyka radiacyjna – mutacje wywoływane przez promieniowanie jonizujące mają charakter
punktowy, mogą mieć charakter pęknięć chromosomów, czy transdukcji

•

wczesne skutki somatyczne

 Uszkodzenia tkanek zależą od szybkości wymiany w nich komórek – im krótszy jest czas życia

dojrzałych komórek, tym szybsze i bardziej nasilone są w nich niekorzystne zmiany wywołane
napromieniowaniem. Prawo promienioczułości tkanek: promienioczułość tkanek zależy od liczby
niezróżnicowanych komórek w tkance, stopnia aktywności mitotycznej komórek tkankowych oraz
długości fazy aktywnej proliferacji komórkowej tj. liczby podziałów między postacią najbardziej
pierwotną a w pełni dojrzałą.



DL

50/30

– zależy od: gatunku, wieku, płci, masy ciała, temperatury otoczenia oraz stresu – skrajny wiek,

płeć ♂, duża masa ciała, wysoka temperatura oraz obecność stresu zwiększają promienioczułość



efekt po jednorazowym napromieniowaniu całego ciała zależy od dawki:
 2 – 10 Gy – stopniowy spadek przeżywalności z tygodni do dni
 10 – 100 Gy – brak zależności efektu od dawki
 > 100 Gy – spadek przeżywalności do godzin lub minut



niskie dawki (← kilkaset rad w ciągu od kilku minut do kilku godzin) → z. hematopoetyczny =
szpikowy
 okres prodromalny (godziny – dni): nudności i wymioty
 okres utajenia (dni – tygodnie): bezobjawowa destrukcja szpiku



okres ostrej ch. popromiennej: biegunka ~ krwawa, wylewy do tkanek, zab. w – e, zak.



średnie dawki (← > 1000 rad) → z. jelitowy: brak łaknienia, senność, inercja, biegunka, gorączka,
odwodnienie, ↓ m. c., limfopenia → ↑↑ odwodnienie, ↑↑ wymioty, utrata sił, sepsa, zgon 4 – 6 dni od
napromieniowania



duże dawki (← > 5000 rad) → z. mózgowo – naczyniowy: pobudzenie / apatia, zab. równowagi,
ataksja, biegunka, wymioty, skurcz tężcowy, drgawki, wyczerpanie, śpiączka, śmierć w krótkim okresie
po napromieniowaniu w wyniku uszkodzenia OUN (zap. naczyń, naciek zap., ZOMR, obrzęk, ↑ ICP)

•

skutki napromieniowania płodu

 ogólnie duża promienoczułość – wiele komórek różnicujących się, wysoka aktywność mitotyczna,

ryzyko przerwania całej linii komórkowej

 napromieniowanie jaja przed implantacją → † lub brak zmian następczych
 okres organogenezy (2 – 6 hbd) → wady rozwojowe lub †
 wcześniej: mikrocefalia, uszkodzenie OUN, później: rozszczep kręgosłupa

•

późne skutki somatyczne – miesiące / lata po napromieniowaniu

 skrócenie czasu życia – zależne od dawki i szybkości jej podania
 dz. kancerogenne: RTG → skóra, tarczyca, Ru → płuca, Ra → kości



białaczki (AML, CML) – po dawkach < 1 Gy (Ru, Th,

90

Sr) – wskaźnik narażenia populacji na

promieniowaniu jonizujące

 zaćma – odmienna od starczej
 bezpłodność: ♂: 4 – 6 Gy / ♀: 3 Gy → menopauza

IV – OCHRONA PRZED PROMIENIOWANIEM JONIZUJĄCYM

•

źródła promieniowania jonizującego

 naturalne

 zewnętrzne – promieniowanie kosmiczne i ziemskie
 wewnętrzne – naturalne izotopy promieniotwórcze – szereg U, Ac, Th oraz K i Ra

 sztuczne: medycyna (diagnostyka i terapia), elektrownie atomowe, bomby atomowe, lampy

oscyloskopowe, kineskopy telewizyjne, farby świecące, odpady promieniotwórcze

 pyły dymnicowe i żużle piecowe

•

narażenie zawodowe



napromieniowanie zewnętrzne ← źródła zamknięte (lampy RTG, bomby Co, defektoskopy,
akceleratory)

 napromieniowanie wewnętrzne ← źródła otwarte
 Graniczne dawki promieniowania ustalane są dla osób zatrudnionych w warunkach narażenia na

promieniowanie jonizujące, zamieszkałych lub przebywających w sąsiedztwie źródeł p. j. lub obszaru
skażonego oraz narażonych z powodu stosowania wyrobów powszechnego użytku emitujących p. j.

 fizyczne sposoby zabezpieczenia:

 osłony – γ: beton ± baryt, Pb, żeliwo, woda; RTG: beton ± baryt, cegły, żeliwo, szkło Pb, guma Pb;

β: szkło organiczne, zwykle, Al

 skrócenie czasu narażenia; zwiększenie odległości od źródła
 system wentylacji i podciśnienia

 kontrola indywidualnych dawek promieniowania – fotodozymetry, metoda termoluminescencyjna
 kontrola lekarska – badania wstępne i okresowe

•

ochrona pacjenta

 ograniczenie obszaru ekspozycji, mocy i energii, liczby prześwietleń, lepsza filtracja, odpowiedni dobór

parametrów elektrycznych

 duże obciążenie gonad przy: zdjęciach stawu biodrowego, urografii, pelwimetrii i wlewie

doodbytniczym; wsk. stosowanie osłon na gonady



p/wsk. do RTG: kobiety w wieku rozrodczym po 10. dniu od krwawienia – zdjęcie brzucha lub
miednicy, kobiety w ciąży, dzieci do lat 10; ograniczenia czasowe – częstość: klatka co ≥ 12 miesięcy,
Ż + XII co ≥ 6 miesięcy

 w miarę możliwości rozłożenie badań wielokrotnych na dłuższy okres czasu



scyntygrafia – izotopy o krótkim T

1/2

, nie kumulująca się w organizmie

 terapia: promieniowanie o wysokich LET i WSB, regulacja energii, precyzyjna lokalizacja naświetlania

•

skażenia promieniotwórcze środowiska

 opad promieniotwórczy ← wybuchy jądrowe (Sr, I, Cs)



elektrownie jądrowe (Kr, Xe, I, Te, Cs, Sr, Ru)

 materiały budowlane – pyły dymnicowe i piece żużlowe, np. wdychanie Ru wchodzącego w skład

szeregu U

 inne: pyły ze spalania węgla, podróże samolotami, drogi z pyłów i żużli, telewizory i lampy

oscyloskopowe, farby świecące, mini-latarki, znaki, przyrządy nawigacyjne

V – KLATKA PIESIOWA – PŁUCA I OPŁUCNA

•

metody badania

 podstawowa: zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej na stojąco w projekcji PA
 inne: zdjęcie boczne, skośne, promieniem poziomym w ułożeniu na boku, w fazie wdechu i wydechu,

celowane na szczyty płuc

 Zdjęcie w projekcji AP wykonuje się pacjentom leżącym oraz noworodkom. Na zdjęciu w pozycji

siedzącej lub leżącej nie ocenia się rozmiarów cienia środkowego ani ustawienia kopuł przepony,
ponieważ zmieniają one swoje ułożenie przy braku siły grawitacyjnej.

 wiele metod uzupełniających ← trudności diagnostyczne i szczególne wskazania

 Tomografia tradycyjna – zdjęcia warstwowe płuc i/lub wnęk. Otrzymuje się je dzięki ruchowi

lampy RTG i kasety względem ciała pacjenta – pozwala to na ocenę poszczególnych przekrojów.
Zdjęcie takie ma wygląd niewyraźnego, „zamazanego”, zawiera numer warstwy. Wykorzystywane
jest do wykrywania i oceny jam gruźliczych, powiększenia ww. lub guza we wnęce płuca.

 TK – ocena powiększonych ww. wnęk i śródpiersia, staging ca oskrzela, meta do płuc, patologie

opłucnej, guzy śródpiersia, tętniaki. TK wysokiej rozdzielczości (HRCT) – przewlekłe zmiany
śródmiąższowe, zwłóknienia, rozstrzenie oskrzeli, rozedma.

 USG – wykrywanie i ocena płynu w jamie opłucnej, lokalizacja zbiorników przed nakłuciem,

różnicowanie zmian litych i płynnych podopłucnowych. USG przezprzełykowe można
wykorzystać do oceny śródpiersia. Powietrze zawarte w pęcherzykach płucnych rozprasza
ultradźwięki, dlatego USG nie nadaje się do ocen samej tkanki płucnej.

 scyntygrafia perfuzyjna – najlepsze badanie do weryfikacji zatoru t. płucnej
 angiografia t. płucnej – zator t. płucnej ze wsk. do operacji, malformacje naczyniowe (np. przetoki

tętniczo – żylne); obecnie zastępowana przez angio-TK



Przewietlenie = fluoroskopia, „skopia” – badanie dynamiczne (ruchomy obraz na ekranie TV)
umożliwiające ocenę przesuwalności zmian względem żeber. W mniejszym stopniu naraża
pacjenta na promieniowanie w porównaniu do TK (tu naświetlenie kilkaset razy większe od
klasycznego radiogramu). Wykorzystywana do oceny czynnościowej: ruchomości przepony i
śródpiersia, tętnienia zarysów serca i dużych naczyń. Np. wnęki poszerzone i tętniące mogą być
prawidłowe, natomiast brak tętnienia przemawia za węzłowym charakterem zmian.

 Bronchoskopia – zastąpiła bronchografię. Wykorzystywana do oceny i biopsji ca oskrzela

rosnącego do światła. Bronchografia to badanie kontrastowe drzewa oskrzelowego – prawidłowo z
obrazem drzewa liściastego, używane było do diagnostyki wrodzonych rozstrzeni oskrzeli i innych
zab. rozwojowych ich ścian (obecnie stosuje się HRCT).

 biopsja igłowa

 przezskórna ← zmiany położone obwodowo
 endoskopowa ← zmiany przywnękowe
 śródoperacyjna w tracie torakotomii

•

radiogram klatki piersiowej PA



Widoczne 2 pola płucne oraz cień środkowy (serce, duże naczynia, śródpiersie, kręgosłup, mostek).
Pola płucne ograniczone przez żebra (A, L, P, S), przeponę (I) oraz śródpiersie (M). Na ich tle
widoczne żebra – wyraźniej tylne, części chrzęstne zupełnie niewidoczne, o ile nie są zwapniałe. Prawa
kopuła przepony ustawiona nieco wyżej (z powodu wątroby) i mniej ruchoma, po stronie lewej pod
kopułą bańka powietrzna żołądka, ruchomość oddechowa ok. 1 PMŻ. Między przeponą a boczną ścianą
klatki widoczne kąty przeponowo – żebrowe. Za zdjęciu bocznym kąt tylny ostry a przedni – płaski.

 anatomia radiologiczna płuc

 płuco prawe 3-płatowe → szczelina m/płatowa skośna i pozioma
 płuco lewe 2-płatowe → szczelina m/płatowa skośna
 prawidłowo granice płatów są niewidoczne, z wyjątkiem poziomej – na przednim odcinku IV żebra

po stronie prawej: linijny włosowaty cień opłucnej trafionej osiowo wiązką promieni

 odmiany rozwojowe: płaty dodatkowe – sercowy, ż. nieparzystej
 segment – fragment płuca posiadający własne oskrzele i t.; granice m/segmentowe widoczne gdy

segment jest bezpowietrzny (← niedodma, naciek zap., marskość)

 oskrzela: rozwidlenie tchawicy (Th6) → oskrzela gł. (prawe szersze, krótsze i odchodzi pod

mniejszym kątem; lewe dłuższe i węższe, odchylone od tchawicy) → płatowe → segmentowe;
o. g. prawe → o. p. górne i pośrednie (→ środkowe i dolne), o. g. lewe → o. p. górne i dolne

 Drzewo oskrzelowe prawidłowo niewidoczne. ~ W okolicy wnęki obrączkowaty cień przekroju

dużego oskrzela trafionego promieniami osiowymi. Oskrzele ujęte prostopadle posiada światło,
natomiast naczynie – nie. Oskrzela główne i płatowe ~ widoczne na warstwowych.



Cienie wnęk (III – IV żebro A) – wnęka prawa nieco niżej, wydaje się większa i lepiej widoczna,
gdyż lewa przysłonięta jest przez serce i pień płucny. Prawidłowo wnękę tworzą naczynia płucne,
natomiast oskrzela, ww., nn., i tkanka łączna są niewidoczne. Na obwód rozchodzi się rysunek
naczyniowy – pasmowate cienie, dzielące się dychotomicznie, sięgające maksymalnie do granicy
⅔ – ⅓ obwodu (jeżeli są widoczne dalej, to opisuje się wzmożony rysunek naczyniowy ←
nadciśnienie żylne).

 Naczynia płucne: po lewej okrągły lub owalny cień we wnęce (t. płucna), po prawej pasmowaty

cień obok oskrzela (t. pośrednia = m/płatowa). Tt. towarzyszą oskrzelom, zwężają się stopniowo,
dają liczne rozgałęzienia. Żż. mają mniej rozgałęzień, są bardziej prostolinijne, bez zmian
szerokości w przebiegu.

 Ww. chłonne – widoczne tylko gdy są powiększone lub zwapniałe. Grupy topograficzne:

oskrzelowo – płucne (przy oskrzelach segmentowych), oskrzelowe (przy oskrzelach płatowych),
rozwidlenia tchawicy (w kącie), tchawiczo – oskrzelowe (w odp. kącie), przytchawicze (prawe >
lewe), aortalny (obok łuku), Botalla (m/aortą a t. płucną). Płuco prawe → ww. wnęki prawej i
przytchawicze prawe; płuco lewe cz. dolna → ww. wnęki lewej i rozwidlenia tchawicy →
przytchawicze prawe; płuco lewe cz. górna → ww. wnęki lewej i przytchawicze lewe.

•

prawidłowe zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej



sięga od szczytów płuc do przepony



symetria: końce obu obojczyków w równego odległości od wyrostka kolczystego Th

4

 kopuły przepony ustawione prawidłowo (VI ± I żebro przecina kopułę)
 kąty żebrowo – przeponowe ostre i wolne od zacienień



pola płucne – szczytowe, podobojczykowe, środkowe, nadprzeponowe – bez zmian

 wnęki płucne nie poszerzone – cienie wnękowe ≤ 1 cm
 cień środkowy

 sylwetka serca nie poszerzona – mieści się w ½ wymiaru poprzecznego klatki piersiowej
 łuk aorty nie poszerzony, bez zwapnień w ścianie
 tchawica nie odchyla się w żadną stronę

 struktury kostne prawidłowe

 widoczna bańka powietrzna Ż, brak powietrza pod kopułami przepony

•

niedodma

 Najczęściej z ucisku (1) lub z wchłonięcia (2). Dochodzi do bezpowietrzności pęcherzyków i

zmniejszenia objętości obszaru dotkniętego niedodmą. (1): zapadnięcie przy dużej ilości płynu lub
powietrza w jamie opłucnej. (2): niedrożność oskrzela ← ca, zap., uraz, npl, ciało obce, ↑ ww. (2):
wtórna resorpcja powietrza z pęcherzyków płucnych. Obraz radiologiczny:

 bezpowietrzność i jednorodne zacienienie fragmentu płuca, im większe – tym lepiej dostrzegalne
 brak bronchogramu powietrznego (obrazu powietrznych pasm oskrzeli)
 ↓ V niedodmy → wygięcie szczelin m/płatowych w kierunku niedodmy, uniesienie przepony, zwężenie

PMŻ, przemieszczenie wnęk i śródpiersia na stronę niedodmową



niedodma dolnego lewego płata – RTG skośne przednie prawe (?)

•

zagęszczenia typu pęcherzykowego

 ← wypełnienie pęcherzyków treścią płynną lub stałą (wysięk, przesięk, krew, naciek komórkowy)
 przyczyny:

 obrzęk płuc – kardiogenny (ONK, wada mitralna), przewodnienie, mocznica, płuco wstrząsowe,

gazy toksyczne, obrzęk neurogenny

 zap. – bronchopneumonia, naciek TBC, zap. bakteryjne / grzybicze / pasożytnicze
 urazy – stłuczenie, krwiak, zatory tłuszczowe
 zawał płuca, naciek eozynofilowy, ch. układowe i imm.

 obraz radiologiczny:

 zmiany mogą być ograniczone do płata lub segmentu – gł. w zap. płuc płatowym lub

segmentowym – wówczas widoczne zacienienie o prawidłowym kształcie i objętości z
bronchogramem powietrznym – różnicowanie z niedodmą, marskością i płynem

 ogniska pojedyncze / mnogie, jedno- / obustronne – kształt okrągławy, nieostre zarysy, miękkie

wysycenie, zróżnicowane rozmiary (od cieni plamistych do zlewnych zacienień)

•

zmiany śródmiąższowe

 ← zgrubienia, zwłóknienia, nacieki zrębu (tkanka łączna m/zrazikowa, okołonaczyniowa i

okołooskrzelowa)

 przyczyny:

 zmiany krążeniowe: obrzęk śródmiąższowy, PNK, wada mitralna, blizny pozawałowe, wtórna

hemosyderoza

 zmiany zap. i pozap.: TBC prosówkowa, ŚZP (zwykle wirusowe), przewlekła ch. oskrzelowo –

płucna



npl: meta lymphangitis ca, ca miliaris (rozsiew hematogenny ca), białaczka, HD

 inne: pylica, sarkoidoza, ch. układowe i spichrzeniowe, imm. (twardzina, LE, ch. reumatyczna)



obraz radiologiczny:
 zmiany siateczkowe – cienkie linie nakładające się na rysunek naczyniowy, siateczka o drobnych

oczkach, niemal symetrycznie przywnękowo i w polach dolnych

 zmiany guzkowe – drobne cienie 2 – 3 mm, ~ wysiew prosowaty
 zmiany pasmowate – linijne cienie, dość intensywnie wysycone, o ostrych zarysach, pojedyncze

lub skupione, o różnej grubości, lokalizacji i przebiegu; zazwyczaj wynik zejścia włóknistego,
zbliznowacenia, ew. marskości; marskość zawiera rozstrzenie i ma ↓ V; marskość płatów górnych
to często zejście TBC (→ podciągnięcie wnęk)

•

jama

 ← ubytek tkanki płucnej z powodu zmian martwiczych i ich ewakuacji



przyczyny:



zmiany zap.: TBC → aspergiloma, ropień pierwotny (sepsa, zap. płuc ~ SA), zap. zachłystowe;
młody ropień – cień okrągły



npl: rozpad guza pierwotnego – ca bronchogenes, rzadko meta / lymphoma

 powikłania zawału, zropiały krwiak pourazowy, rozpad w ziarniniaku Wegenera, ropień amebowy,

torbiel wrodzona lub pasożytnicza

 jama zwykle okrągła, otoczona ścianami, przejaśnienie, wypełniona powietrzem lub płynem
 pomocne zdjęcia warstwowe
 lokalizacja: jamy TBC – gł. szczyty i pola podobojczykowe; jamy ropni pozawałowych i

poaspiracyjnych – gł. pola dolne



ściany: grube i nieregularne – rozpad w guzie, świeża jama TBC otoczona naciekiem; cienkie z
oskrzelem drenującym – stare jamy TBC; cienkie pierścieniowate – jamy rzekome, pęcherze
rozedmowe (+ brak rysunku płucnego; rozedma powoduje bardziej pionowe – wdechowe ustawienie
żeber), pneumatocele

 zawartość: poziom płynu – ropień; sucho – TBC; nieregularne masy i/lub skrzepy – rozpad guza
 rąbek powietrzny w kształcie półksiężyca – aspergiloma – jama nie wypełniona całkowicie przez cień

okrągły

•

cień okrągły



kształt okrągły lub owalny, ostre zarysy, zwykle jednorodny, otoczony prawidłową tkanką płucną,
średnicy kilka – kilkadziesiąt mm, może być pojedynczy lub mnogi; przyczyny:

 ← zmiany zap.: gruźliczak, młody ropień, naciek nieswoisty, grzybica, torbiel pasożytnicza wypełniona

płynem

 ← npl: obwodowy ca oskrzela, meta hematogenny, npl łagodne, chłoniak
 ← wrodzone: przetoka tętniczo – żylna, torbiel zawiązkowa
 ← zawał płuca, krwiak, ziarniniak, cień brodawki skórnej

•

zwapnienia

 lokalizacja: w miąższu płuc, opłucnej, ścianie tchawicy, oskrzeli, naczyń, ww., chrząstkach żeber, łuku

aorty; przyczyny:



mnogie rozsiane zwapnienia miąższu ← prosówka, po ospie wietrznej, histoplazmoza, paragonimoza,
hemosyderoza

 zwapnienia w cieniach okrągłych i guzach ← gruźliczak, odpryskowiec, flebolity w malformacjach

naczyniowych, meta chondro-/osteosarcoma, ściany torbieli

 opłucna ← pleuritis calcarea (TBC: rozległe, b. mocno wysycone zacienienia, ~ zamazanie kątów),

azbestoza (linijne na przeponie)

 zwapnienia miąższu ← TBC, ognisko po zap. nieswoistym, zawały, krwiaki
 ww. ← TBC („owoc morwy”), pylica („skorupka jaja”), sarkoidoza
 chrząstki m/żebrowe: intensywnie wysycone poziome cienie przypominające zacienienia pasmowate

•

Patologie w obrębie pól płucnych mogą mieć charakter zacienień lub przejaśnień. Opisuje się je wg
schematu: strona – pole – charakter.

 zacienienia



jednolite: niedodma, zap., płyn
Niedodma i zap. odpowiadają zasięgiem granicom topograficznym obszarów zaopatrywanych
przez gałęzie drzewa oskrzelowego, płyn natomiast im nie odpowiada. Niedodma wiąże się ze ↓ V,
dlatego pociąga struktury (wnęki, śródpiersie) w swoją stronę, płyn przepycha je w stronę
przeciwną, zaś zap. „stoi w miejscu”. W zap. bronchogram pozostaje widoczny, niedodma – obraz
„urwanego oskrzela”.

 cień okrągły: npl, ca, młody ropień, torbiel

 przejaśnienia

 jama: TBC, rozpad ca, rozpad ropnia, aspergiloma, pęcherz rozedmowy, torbiel



Odma – przesuwa struktury w przeciwną stronę – podobnie jak płyn, choć nie zawsze jest to
zaznaczone. Uciska płuco, powodując jego zapadnięcie, tak że przypomina skurczony woreczek
„przyklejony” do sylwetki śródpiersia. W obszarze odmy nie ma płuca, a więc i rysunku
naczyniowego – w przeciwieństwie do pęcherzy rozedmowych, które występują w obrębie tkanki
płucnej. Mała odma – często w szczycie.

 rozedma / odma podskórna – przejaśnienie w tkankach miękkich klatki

•

wady rozwojowe płuc

 niedorozwój płuca – hipoplazja – typ i obraz radiologiczny zależą od okresu życia płodowego, w

którym doszło do zahamowania wzrostu



Całkowita hipoplazja – masywne zacienienie płuca, przemieszczenie śródpiersia w stronę
hipoplazji, ↓ V klatki piersiowej. TK: rozstrzenie oskrzeli lub niedorozwój drzewa oskrzelowego z
brakiem odgałęzień obw.

 Płuco jednostronnie jasne – charakterystycznie jednostronna nadmierna przejrzystość płuca z o.

pułapki powietrznej (gorsze opróżnianie się płuca z powietrza w czasie wydechu oraz
przemieszczenie śródpiersia na stronę przeciwną i ograniczeni ruchomości przepony), upośledzenie

rozwoju naczyń (skąpe, zwężone) → ↓ perfuzja (zdjęcia przeglądowe, warstwowe, angiografia,
scyntygrafia perfuzyjna). Różnicowanie z zatorem i rozedmą.



Sekwestracja płuca – oddzielenie części płuca od reszty drzewa oskrzelowego i tt. krążenia płucnego →
nieczynny fragment położony wewnątrz- (zwykle segmenty podstawne po stronie lewej – nad
przeponą) lub zewnątrzpłucnie. Brak połączenia z oskrzelem → brak oo., radiologicznie: okrągława
masa o wysyceniu części miękkich. Połączenie z drzewem oskrzelowym → infekcje, ropień,
krwioplucie, radiologicznie: ~ jak zmiany torbielowate, jamiste lub marskie. Rozstrzygająca jest
aortografia.

 wrodzona torbielowatość płuca
 wrodzone rozstrzenie oskrzeli – patrz dalej



zab. rozwojowe
 I żebra aplastyczne / hipoplastyczne
 mostki m/żebrami – gł. górnymi
 deformacje klatki piersiowej
 płat ż. nieparzystej – „wąs” z prawej strony

•

Zap. płuc (pneumonia) – gromadzenie wysięku i komórek w świetle pęcherzyków płucnych (naciek) →
bezpowietrzność → radiologicznie: zacienienie o zasięgu zależnym od rodzaju zap. (płatowe,
segmentowe, odoskrzelowe). Klasyfikacja na odstawie zasięgu (w/w), etiologii (b/a/w/g/p/ch),
występowania. Pneumonitis – np. popromienne lub polekowe. Przy niepewności, czy zajęty jest cały
płat, używa się określenia „część”.



Płatowe zap. płuc – ostra ch. bakteryjna. RTG jest istotne w przypadkach nietypowych, do oceny
powikłań i dynamiki. Oo. radiologiczne występują później niż kliniczne, ale i później zanikają. W
okresie pełnego rozwoju obserwuje się jednolite i intensywne zacienienie zajętego płata, bez zmiany V,
z zachowanym bronchogramem powietrznym, wyraźnie odgraniczone od otoczenia (przez szczelinę
m/płatową). Ustępowane zmian lub antybiotykoterapia → ↓ jednorodność zacienień: plamiste cienie,
częściowo zlewające się, zanikające w miarę resorpcji wysięku zap. Zdrowienie: pojedyncze
pasmowate zacienienia. Powikłania: ropień płuca, zap. opłucnej, przewlekłe zap. płuc, marskość płuca.
Różnicowanie: marskość i niedodma (↓), wysiękowe zap. opłucnej, serowate zap. płuc (TBC), płyn (nie
odp. granicom, przepycha struktury).

 Segmentowe (odcinkowe) zap. płuc – postać dotycząca jednego lub kilku segmentów, ~ leżących

przywnękowo (pneumonia centralis). Obraz identyczny jak w/w, natomiast mniejszy zasięg –
segmentu/-ów – często w obrazie radiologicznym obraz trójkąta.

 ododkrzelowe zap. płuc (bronchopneumonia)



← stany obniżonej odporności (dzieci, osoby starsze), powikłania ch. zak. (grypa), zap.
zachłystowe, pooperacyjne, rozstrzenie oskrzeli



Charakterystyczna lokalizacja w płatach dolnych: ogniska pojedyncze / mnogie, różnokształtne,
nieostro odgraniczone, potencjalnie zlewne. Obustronne plamkowate zacienienia gł. w
przyśrodkowych i dolnych polach płucnych. Często po stronie prawej.

 Różnicowanie z zawałem płuca (trudno) i naciekiem TBC (utrzymują się długo).

 zap. płuc i płucnej (pleuropneumonia)

 niewielka ilość płynu → zacienienie kąta żebrowo – przeponowego
 duża ilość płynu → wypełnienie dużej cz. jamy opłucnej
 zejście korzystne: resorpcja → zgrubienie i zrosty opłucnowe
 powikłania: zropienie wysięku i ropniak opłucnej (empyema pleurae)



Gronkowcowe zap. płuc – częściej w przebiegu sepsy i u dzieci. Stan kliniczny nieproporcjonalnie
gorszy w stosunku do oo. radiologicznych: zmiany wielopostaciowe (śródmiąższowe, plamiste, cienie
okrągłe, wysięk opłucnej → płyn, odma, pęcherze rozedmowe, ropne płuc). Tendencja ognisk do
ropienia, rozpadu i zajęcia opłucnej. Obrzęk śluzówki → rozedma → pękanie → odma. Obraz
radiologiczny zmienia się tu dynamicznie z godziny na godzinę.

 wirusowe zap. płuc

 zap. atypowe – dotyczące bardziej zrębu (tkanki śródmiąższowej) niż pęcherzyków
 wczesny okres ch.: wzmożony rysunek płucny, ↓ przejrzystość pól płucnych, wzmożony zarys

łącznotkankowy

 późniejsze nacieki zap.: wpierw przywnękowe, następnie szerzące się obwodowo jako pasmowate

lub plamiste zacienienia

 jedno- lub obustronne

 pierwotniakowe – pneumocystozowe zap. płuc (PCP)



← zab. odporności: wcześniaki, AIDS, imm.-supr., terapia białaczki – cytostatyki, przeszczep nerki

 naciek obejmuje zarówno zrąb, jak i pęcherzyki
 zmiany radiologiczne: plamiste, zlewne, obustronne zacienienia – obraz szyby mlecznej / podobny

do obrzęku płuc; w zaciekach widoczne pasma oskrzeli i drobne pęcherzyki rozedmowe

•

ropień płuca

 pojedynczy / mnogi, zróżnicowany rozmiar, najczęściej w dolnym płcie prawego płuca
 etiologia

 pierwotne ← krwiopochodne, ciało obce w oskrzelu
 wtórne ← zap., zawał, rozstrzeń, npl, torbiel

 ewolucja: początkowo jak naciek zap. → martwica rozpływna → ewakuacja przez oskrzele drenujące

→ jama (przejaśnienie) → powiększenie, wygładzenie zarysów → typowy ropień – kształtu okrągłego
lub owalnego, z poziomem płynu → złe leczenie: powiększenie nacieku i martwicy

 zejście korzystne: opróżnienie, wygojenie i blizna
 zejście niekorzystne: ropień przewlekły → ropnie przerzutowe, przebicie do opłucnej: ropniak i odma

(pyopneumothorax)

 różnicowanie: jama TBC, zak. torbiel, rozpad npl, otorbiony ropniak opłucnej

•

TBC płuc



Zmiany mają charakter wysiękowy (swoisty naciek tkanki płucnej) lub wytwórczy (tworzenie ziarniny
gruźliczej – gruzełki), choć mogą występować jednocześnie. Każde z nic mogą ulegać martwicy,
serowaceniu, rozpadowi z tworzeniem jam, resorpcji, włóknieniu i marskości lub wapnieniu. TBC jest
jak widać ch. wielopostaciową.
 zmiany wysiękowe – naciek słabo wysycony, o nieostrych zarysach i zróżnicowanym zasięgu (od

małego ogniska do całego płata)



zmiany wytwórcze – guzki dobrze wysycone i ostro odgraniczone od otoczenia, różnej wielkości,
pojedyncze lub w skupiskach

 serowacenie nie daje obrazu aż do wytworzenia jamy
 rozpad – obraz jamy: okrągłe, owalne lub nieregularne przejaśnienie
 zmiany włókniste – cienie pasmowate, nieregularne smugi, drobne blizny
 zwapnenia – bezpostaciowe wysycone cienie w płucach i ww.

 TBC pierwotna bez uchwytnych zmian narządowych – dotyczy dzieci i młodzieży. Bez zmian

radiologicznych – rozpoznanie na podstawie zmiany odczynów tuberkulinowych.

 TBC pierwotna ww. i węzłowo – płucna

 najczęściej dotyczy dzieci
 ~ szczyty; pola górne / środkowe
 najczęściej z. pierwotny Ghona – ognisko swoistego odoskrzelowego zap. płuc + powiększone ww.

wnęki i przytchawicze (→ policykliczne zacienienia) + pomiędzy nimi smugi nacieczonych naczyń
chłonnych

 zejście: serowacenie i rozpad / blizny lub zwapnienia
 ucisk oskrzela → ~ rozedma wentylowa / niedodma
 powikłania: przetoki węzłowo – oskrzelowe → rozsiew do drzewa oskrzelowego, bliznowacenie

ścian oskrzeli

 ostra TBC prosówkowa – rozsiew krwiopochodny

 potencjalnie w każdym wieku i okresie ch.
 do różnych narządów – najczęściej płuca, ale również inne narządy miąższowe (wątroba, nerki,

śledziona)



W okresie pełnego obrazu: pola płucne obustronnie usiane licznymi, drobnymi (2 – 3 mm –
punkcikowate zagęszczenia droboplamkowe, dobrze wysycone), izomorficznymi (jednorodnymi
pod względem rozmiaru i charakteru) ogniskami – obraz „zamieci śnieżnej”. Najczęściej zajęte
pola górne i obszary przy wnękach. Nacieki nie powstają przy współwystępowaniu AIDS.
Pojedyncze ogniska są niewidoczne – całość jest widoczna dzięki sumowaniu się cieni.

 różnicowanie: pylica, sarkoidoza, hemoyderoza, ca miliaris

 TBC płuc rozsiana podostra i przewlekła – zmiany rozsiane drogą krwiopochodną i/lub chłonną –

ogniska o różnej wielkości i charakterze, zlokalizowane gł. w polu górnym i środkowym. Przebieg
okresowymi rzutami. Gojenie gł. przez włóknienie.



TBC guzkowa i włóknisto – guzkowa – gł. pola szczytowe i podobojczykowe, nieduża liczba ognisk.
Jedno- lub obustronne zagęszczenia guzkowe drobnoplamkowe, pojedyncze lub skupione, dobrze
wysycone i odgraniczone.

 TBC naciekowa – ognisko swoistego zap. z przewagą wysięku oraz tendencją do serowacenia i rozpadu

(→ ~ prosówka) z tworzeniem jam; ~ rozsiew



naciek wczesny Assmana – delikatny, okrągły cień, słabo wysycony, nieostro odgraniczony,
średnicy od 1 do kilku cm, zwykle położony podobojczykowo

 plamiste, nieregularne, miejscami zlewne cienie w polach górnych
 naciek okołownękowy (segment 6)
 gruźliczak (tuberculoma) ← otorbienie mas serowatych; cień okrągły, śr. ok. 2 cm, ostro

odgraniczony (torebka), może zawierać ogniska rozpadu lub zwapnienia, obraz „popcornu”;
różnicowanie m. in. z npl / meta

 leczenie → wchłonięcie lub włóknienie (↑ wysycenie, ogr., zagęszczenia pasmowate)



Serowate zap. płuc (pneumonia caseosa) – oskrzelowe szerzenie się procesu. Swoisty naciek całego
płata lub jego części, ze wczesnym serowaceniem i rozpadem. ~ Rozsiew na 2. stronę. Radiologicznie
nie do odróżnienia od nieswoistego zap. płatowego lub odoskrzelowego (rozpoznanie
mikrobiologicznie).

 TBC płuc przewlekła włóknisto – jamista

 rozwija się w przebiegu w/w, najczęściej po naciekowej
 współistnienie zmian włóknistych i rozpadu
 okresy zaostrzeń i remisji; →→ charłactwo



radiologiczna wielopostaciowość: nacieki, rozpad, wysiewy krwio- i oskrzelopochodne, włónienie,
zmiany wtórne: rozstrzenie, rozedma, zrosty

 jama: okrągławe przejaśnienie (nieregularne → ostre); świeża jama otoczona naciekiem oraz jama

wypełniona masami serowatymi mogą nie być widoczne



stare jamy: gładkie brzegi i gruba otoczka – cień pierścieniowaty; rzadko poziom – gł. jama
„sucha”

 jama nadymająca – większa niż martwica; ← wentyl w oskrzelu drenującym
 zdjęcia warstwowe: obraz rakiety tenisowej; ogniska rozpadu tworzą zamknięte pierścienie w ≥ 2

warstwach

 marskość gruźlicza płuca ←← procesy naciekowe i jamiste

 zwłóknienie miąższu płucnego przebiegające ze ↓ V powietrzności



Gł. pola górne: jednolite zacienienie pola szczytowego i podobojczykowego, przemieszczenie
(pociąganie) wnęk, tchawicy, śródpiersia, zwężenie PMŻ. W sąsiednich odcinkach dochodzi do
kompensacyjnej rozedmy Rozstrzenie w marskości.

 Gruźlicze zap. opłucnej – postać odosobniona lub towarzysząca każdej innej postaci. Radiologicznie

nie do odróżnienia od innych przyczyn obecności płynu.

•

Sarkoidoza – ch. przewlekła, wieloukładowa, polegająca gł. na tworzeniu ziarniny bez tendencji do
serowacenia i rozpadu. Zmiany gł. w płucach i ww., dyspropocja między nasilonym obrazem
radiologicznym a niewielkimi oo. lub ich brakiem.



faza I (postać węzłowa) – powiększenie ww., tworzenie guzkowych pakietów o policyklicznych
zarysach, we wnękach, zwykle obustronnie, ~ samoistne ustąpienie

 faza II (zacienienia śródmiąższowe) – postać płucna i węzłowo – płucna: prosowaty rozsiew drobnych

guzków, ~ siateczkowaty rysunek podścieliska

 faza III (włóknienie) – obraz pstry: zwłóknienia, nacieki, marskość, pęcherze rozedmowe, torbiele,

rozstrzenie – obraz niecharakterystyczny

•

zator t. płucnej



mety obrazowania: RTG klatki, scyntygrafia perfuzyjna (mikrosfery albuminy znakowane

132

I lub

99m

Tc), arteriografia t. płucnej, TK spiralne

 RTG: zawał płuca poj. / mn. – obwodowe ognisko zagęszczeń wyglądające jak odoskrzelowe zap. płuc.

~ Dodatkowo: wysięk, wyższe ustawienie kopuł przepony, niedodma. Zejście: resorpcja / rozpad →
ropienie.
Brak zawału: poszerzenie pnia t. płucnej i jej odgałęzień we wnękach (nadciśnienie płucne).

 scyntygrafia: brak radioaktywności na ograniczonym obszarze płuca
 arteriografia t. płucnej / TK spiralne – uwidocznienie łożyska naczyniowego i skrzeplin

•

z. płuca wstrząsowego – z. ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

 RTG: początkowo poszerzenie naczyń wnękowych i zatarcie zarysów → obrzęk płuc: zlewne plamiste

zacienienia, obejmujące stopniowo wszystkie pola płucne (obustronnie) →→ infekcja

 respirator – zwykle intubacja lub tracheotomia – widoczna rurka ← odma, obrzęk, ARDS

→→ odma śródmiąższowa, śródpiersiowa, opłucnowa, mnogie ropnie płuc

•

zmiany płucne w ch. ogólnoustrojowych

 ch. u. chłonnego: chłoniaki zł. – HD / NHL, białaczki, histiocytoza X → często przyczyny węzłowego

poszerzenia wnęk

 ch. układowe tkanki łącznej (CTD) – LE, twardzina, DM, PAN → najczęściej zmiany śródmiąższowe

lub płyn w jamie opłucnej

•

rozedma płuc – rozdęcie pęcherzyków, ścieńczenie i zanik przegród m/pęcherzykowych, ↓ łożysko
włośniczkowe

 ← zapora w drzewie oskrzelowym ← przewlekłe nieżyty oskrzeli, astma oskrzelowa, ŚZP
 zaawansowana: klatka w ustawieniu wdechowym (↑ wymiar AP), żebra poziome, szerokie PMŻ;

przepona: płaska, nisko ustawiona, ↓ ruchomość oddechowa, kąty zbliżone do prostych; ↑ przejrzystość
pól płucnych, obraz zaciemnienia na wydechu

 zdjęcie boczne: ↑ odległość mostka od śródpiersia, tamże przejaśnienie, brak zaniku na głębokim

wydechu

 naczynia: poszerzenie t. płucnej, ↓ obwodowy rysunek naczyniowy
 rozedma zastępcza: patologia jednego fragmentu płuca (resekcja, marskość, niedodma) powoduje

rozdęcie odcinków sąsiednich

 rozedma wentylowa ← zwężenie oskrzela o różnej etiologii
 rozedma pęcherzowa – cienkościenne, okrągłe pęcherze – podobne do torbieli powietrznej;

podopłucnowe → ~ pęknięcie → odma



HRCT – metoda najbardziej czuła, specjalnie zlecana

•

pylica płuc



długotrwałe wdychanie pyłów (krzemu – najczęściej, węgla, talku, azbestu) → fagocytoza w płucach
→ depozycja w miąższu i ww., nacieki komórkowe, włóknienie → guzki krzemicze, zwłóknienie dróg
chłonnych

 RTG:



↑ rysunek okołooskrzelowy (nieznacznie) → siateczka: zajęcie naczyń chłonnych → guzki pylicze
(śr. 2 – 3 mm) symetrycznie rozmieszczone, obustronne, gł. w polach środkowych i dolnych

 „burza śnieżna” – drobne, plamiste, częściowo zlewne zagęszczenia (guzy pylicze)
 powiększenie ww. → zwapnienie z obwódką w kształcie skorupki jaja
 →→ w polach środkowych i górnych guzy pylicze: mocno wysycone, zbite cienie → ~ rozpad →

jamy

 zmiany wtórne: rozedma, rozstrzenie, zrosty, NS PK

 powikłania: TBC

•

ciało obce w oskrzelu

 może samo w sobie pochłaniać promienie rentgenowskie i być widoczne na zdjęciu przeglądowym (np.

przedmioty z metalu)

 jednak nawet jeśli nie widać samego ciała obcego, można zaobserwować skutki jego obecności:

rozedmę wentylową (→ ~ odma) / niedodmę zaopatrywanego fragmentu



częściowa niedrożność → wentyl → rozedma: zobrazowanie na zdjęciach wdechu i wydechu (wdech:
OK, wydech: brak opróżniania, ~ popychanie śródpiersia)

 całkowita niedrożność: resorpcja powietrza → niedodma → ~ pociąganie struktur; zalegnie wydzieliny

→ zak., zap., rozstrzenie, ropień

•

rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases) – ograniczone, nieodwracalne rozszerzenie światła oskrzeli,
uszkodzenie ścian, współistniejące zap. – tendencja do zapadania się, rozwoju zap., zlegania wydzieliny
i infekcji



rodzaje: cylindryczne, nieregularne, workowate

 przyczyny:

 nabyte: przewlekłe nawracające zap. oskrzeli, marskość płuca, niedodma z niedrożności lub ucisku
 wrodzone: niedorozwój elementów ściany oskrzela; pierwotna dyskineza rzęsek, mukowiscydoza,

niedobór AAT



RTG (~ jak prawidłowe): ↑ rysunek okołooskrzelowy – zacienienia pasmowate lub obrączkowate. W
bezpowietrznej / zap. / marskiej tkance płucnej liczne okrągławe przejaśnienia – obraz „plastra miodu”.
Zagęszczenia plamiste ~ z poziomami (jamki oskzelowe).

 HRCT – definitywne rozpoznanie: zmiany pierścieniowate lub pasmowate, o grubych ścianach,

biegnące obwodowo bez zwężania; + płyn – odlewy lub poziomy – obraz „jaskółczych gniazd”

•

Przewlekła nieswoista ch. oskrzelowo – płucna – przewlekły nieżyt oskrzeli i/lub rozedma. RTG:
pasmowate zgrubienia okołooskrzelowe, przywnękowe, gł. w polach dolnych i środkowych – „ślady
narciarza”. Rozrost zrębu → ↑ rysunek (siateczka).

•

npl płuc

 najczęściej spotykane – ca oskrzela poch. nabłonkowego:

 ca płaskonabłonkowy (ca planoepitheliale)



gruczolakorak (adenoca)

 ca drobnokomórkowy niezróżnicowany (ca anaplasticum microcellulare)

 obraz RTG wielopostaciowy – widoczny sam guz lub jego oo.
 podział ze względu na lokalizację:

 postać wnękowa (90 %) – z oskrzela gł., płatowego lub segmentowego
 postać obwodowa (10 %) – z małego oskrzela na obwodzie

 RTG: niedrożność częściowa lub całkowita

 n. częściowa

→ rozedma wentylowa – wahadłowy ruch śródpiersia (rzadko)
→ zab. wentylacji → zaleganie wydzieliny → zap.

 n. całkowita → niedodma → rozedma zastępcza otoczenia
 ↓ V, wklęsłe granice, przemieszczenie pociąganie) wnęk
 →→ cień wnęki poszerzony i zbity, trudności z rozpoznaniem naczyń

 zdjęcie warstwowe (oskrzela gł. i płatowe) / TK: niedrożność oskrzela, wpuklająca się masa guzowata,

rozległość nacieku, stopień zwężenia, odległość nacieku od rozwidlenia tchawicy, amputacja oskrzela
(↔ całkowita niedrożność), zarysy ścian (gładkie / faliste / pozazębiane)



bronchoskopia: cień okrągły, rzadziej pozaciągany wypustkami – do różnicowania; ~ rozpad → jama
(jak TBC)

 biopsja igłowa lub otwarta



guz Pancoasta – w szczycie płuca → zniszczenie żeber I – IV, naciek splotu barkowego i n. S

+

→ bóle

barku, zaniki mm., z. Hornera

 rozsiew drogą krwionośną i chłonną → meta bliskie (ww. wnęk i śródpiersia) oraz odległe (mózg,

kości, nadnercza)
 ww. wnęki: guzowate masy o policyklicznych zarysach, ~ ↑ cień śródpiersia, ~ porażenie

n. przeponego jednostronne (porażenie wiotkie kopuły przepony → relaksacja: podwójny zarys,
wysokie ustawienie, paradoksalna ruchomość)

 opłucna: wysięk
 śródpiersie: z. ż. czczej górnej (SVCS)



ocena nieoperacyjności: meta lub naciek śródpiersia, dużych naczyń lub ściany klatki – naciek oskrzela
gł. w pobliżu rozwdlenia, powiększone ww. widoczne, oo. porażenia przepony, naciek SVC lub
t. płucnej, meta do kości; TK: rozległość, stosunek do otoczenia, ww.

 gruczolak oskrzela – łagodny npl rosnący wewnątrz oskrzela, o potencjalnie niskim stopniu złośliwości;

diagnostyka: bronchoskopia

 meta do płuc

 ← najczęściej z dorzecza VCI: nerki, piersi, kości
 typowa postać meta krwiopoch.: mnogie cienie okrągłe rozsiane obustronnie, zwłaszcza w polach

środkowych i dolnych, o ostrych zarysach – dobrze odgraniczone, wielkości podobnej lub znacznie
odmiennej, dobrze wysycone; ← sarcoma, seminoma, hypernephroma; różnicowanie: liczne ropie
po anginie



szerzenie limfopoch. → lymphangitis ca
← pierś, Ż, trzustka, płuca, prostata, chłoniaki i białaczki
RTG: pasmowate zacienienia od wnęk na obwód (drogi chłonne), śródmiąższowo obraz siateczki z
małymi rozsianymi guzkami

 punkciki (ca miliaris): tarczyca, płuca, piersi, kości
 postać guzkowa: gardło, Ż, tarczyca, macica, jajniki, lymphosarcoma, chorionepithelioma



TK ← zmiany niewielkie, schowane za sercem, przeponą, położone podopłucnowo

•

zap. opłucnej

 przyczyny: TBC, zak. nieswoiste, uraz, npl, odczyn w przebiegu npl, zawału lub ropnia

podprzeponowego, podrażnienie przez krew po op. kardiochir.

 rodzaje:

 suche – z nawarstwieniami włóknika, niewidoczne w RTG (ew. ↓ ruchomość oddechowa)
 wysiękowe – wysięk surowiczy / ropny / krwisty; RTG: ocena ilości, lokalizacji i otorbienia płynu

– opis względem albo pól płucnych albo tylnych odcinków żeber

 lokalizacja w zależności od ilości (płyn wolny)



mała ilość: część tylna zatoki przeponowo – żebrowej → kąt przeponowo – żebrowy: zatarcie,
zacienienie, brak rozwarcia na wdechu, łukowata linia płynu ruchoma oddechowo; diagnostyka:
RTG promieniem poziomym na chorym boku (zacienienie przyścienne), USG



większa ilość: zacienienie dolnych partii płuca, górna granica zakreśla charakterystyczną linię
Ellisa – Damoiseau (eliptyczno – paraboliczna, ze szczytem w linii pachowej, biegnąca łukowato
SL→IM) ← Δp opłucna – pęcherzyki, M: śródpiersie; na stojąco: zacienienie gł. przypodstawne i
boczne, na leżąco: przemieszczenie w kierunku szczytu



duża ilość: jednolite zacienienie całego pola płucnego, ↑ V → przesunięcie śródpiersia, obniżenie
przepony, rozszerzenie PMŻ, uciśnięcie płuca, uniemożliwia ocenę cienia środkowego

 przy współistnieniu powietrza – linia prosta – poziom

 organizacja płynu: zrosty, płaszczyznowate zgrubienia → płyn otorbiony (pleuritis costalis, interlobaris,

diaphragmatica, mediastinalis): ~ jednolite osełkowate zacienienie; w bruździe m/płatowej: rozległe
zacienienie nie obejmujące szczytu, o ↑ intensywności w kierunku dolnym, wymaga zdjęcia bocznego:
ostro odgraniczony wrzecionowaty / osełkowaty cień

 zrosty przypodstawne opłucnowo – przeponowe → nieostre zarysy przepony, zarośnięcie kąta

 płaszczyznowate → ↓ ruchomość przepony, ↑ ustawienie
 w szczycie → ↓ przejrzystość szczyt, arkadowe cienie pod II żebrem
 w szczelinie m/płatowej (uwidocznienie bruzdy) → linijne cenie odpowiadające granicom

anatomicznym

 Włókniste zarośnięcie opłucnej (fibrothorax) ← ropniak opłucnej. Rozległe, płaszczyznowate zrosty

opłucnej, otaczające całe płuco → ↓ przejrzystość, ↓ V (retrakcja: zwężenie PMŻ, podciągnięcie
przepony, przeciągnięcie śródpiersia). Nie leczone może rozwinąć się w wapniejące zap. opłucnej
(pleuritis calcarea): linijne cienie złogów soli wapnia nie odpowiadające anatomii klatki piersiowej.



USG: wykrywanie zbiorników otorbionego płynu o nietypowy umiejscowieniu, celowane punkcje,
różnicowanie otorbionego płynu z płaszczyznowymi zrostami, a także zbiorników płynowych z guzami
litymi.

•

odma opłucnowa

 obecność powietrza między liskami opłucnej
 rodzaje: urazowa, samoistna, jatrogenna, przetoka opłucnowo – oskrzelowa
 ~ wielokomorowa
 RTG: obwodowa przestrzeń powietrzna pozbawiona rysunku płucnego – widoczna lepiej na wydechu,

małe spadnięte płuco leżące przywnękowo, przepchnięcie śródpiersia, płuco może być przytrzymane
zrostami; ~ + poziom płynu

•

npl opłucnej

 pierwotny – gł. miedzybłoniak (mesothelioma) (rzadko)
 meta → odczyn wysiękowy
 diagnostyka: TK

•

diagnostyka różnicowa:

 bezpowietrzność:

 V OK: naciek zap.
 bronchogram powietrzny: zawał, obrzęk
 ↓ V: niedodma, marskość



↑ przejrzystość: rozedma, zator, płuco jednostronnie jasne

 zacienienie ½ klatki: płyn, niedodma, stan po pneumonektomii
 przemieszczenie śródpiersia:

 na stronę chorą (pociąganie): niedodma, marskość, fibrothorax
 na stronę zdrową (popychanie): płyn, odma, guz

 uniesienie przepony:

 zmiany w opłucnej: zap., fibrothorax
 ↓ V płuca: niedodma, marskość
 zmiany w jamie brzusznej: hepatosplenomegalia, płyn (wodobrzusze)
 porażenie n. przeponowego, niedorozwój m. przepony

 cień okrągły: npl, meta, gruźliczak, ziarniniak, torbiel, ropień
 zmiany prosowate: TBC, sarkoidoza, pylica, ca miliaris, hemosyderoza
 powiększenie wnęk:

 węzłowe: chłoniak (NHL: policykliczny, HD: „komin”), lymphadenitis, białaczki, meta, sarkoioza,

TBC

 naczyniowe: nadciśnienie płucne, wrodzone i nabyte wady serca
 postać wnękowa ca oskrzela



(?) wrodzona torbiel oskrzelopochodna lub osierdziowo – opłucnowa z treścią płynną

 (?) torbiel skórzasta lub inny potworniak



jamy: TBC, ropień, npl, torbiel, zawał, krwiak, jamy rzekome (bulla, pneumatocele)

•

algorytmy postępowania – różnicowania:

 cień okrągły: RTG przeglądowe → ocena retrospektywna, dane kliniczne → TK warstwowe (meta?) →

biopsja przezskórna / otwarta

 zmiany węzłowe: RTG przeglądowe →

→ RTG warstwowe / TK 2-fazowe
→ dane kliniczne → biopsja endoskopowa lub ww. obwodowych / mediastinoskopia

 podejrzenie npl: RTG przeglądowe → RTG warstwowe → bronchoskopia i biopsja (postać wnękowa)

albo biopsja przezskórna (postać obwodowa) → TK (operacyjny?)

 zmiany śródmiąższowe: RTG przeglądowe → rozpoznanie albo HRCT → ~ biopsja
 podejrzenie zatoru: RTG przeglądowe, scyntygrafia perfuzyjna → angiografia / TK spiralne → leczenie

chir. i arteriografia t. płucnej albo zachowawcze i kontrolne angio-TK

•

inne elementy

 metaliczne szwy mostka („druty”) – sta po sternotomii → ↓ wentylacja → płyn?, zap.? (gł. pola dolne)
 cienie klipsów naczyniowych – stan po zabiegu
 powbijane igły – odma podskórna?
 rozrusznik serca: połączenie i lokalizacja elektrod
 szwy płucne („paciorkowate”) – stan po resekcji fragmentu płuca
 dren ssący – odma
 intubacja – odma, obrzęk płuc, ARDS
 kardiomonitor – zabieg, uraz
 u pacjentów leżących płaty górne lokalizują się najniżej → tam lokalizują się zap. i zachłyśnięcia

VI – KLATKA PIERSIOWA – SERCE I DUŻE NACZYNIA, ŚRÓDPIERSIE

•

metody badania

 RTG przeglądowe PA i L; połknięcie barytu → uwidocznienie przełyku → lepsza ocena LP
 prześwietlenie – dynamika ścian serca, tętnienie aorty poszukiwanie zwapnień zastawkowych
 USG – echokardiografia

 prezentacja TM – ruchomość zastawek, ścian i przegród
 2D – wielkość i kształt jam, ruchomość i grubość ścian
 kolor Doppler – fala zwrotna (niedomykalność), przecieki wewnątrzsercowe, wielkość CO,

przepływy, powierzchnie ujść zastawkowych

 TK z kontrastem i.v.
 MR – wierne odtwarzanie – w daniu dużych naczyń zastąpiło TK; wsk. przypadku wątpliwego wyniku

echa; technika akwizycji GRE-MR – uwidacznia jamy serca i duże naczynia bez potreby kontrastu
(szybkie sekwencje echa gradientowego)
 metoda statycznego echa spinowego (SE) – jasne serce, czarna krew
 metoda dynamicznego echa gradientowego (GE) – biała krew, serce szaroczarne



wsk.: guzy serca, wady wrodzone serca i dużych naczyń, CoA, nabyte wady zastawkowe,
kardomiopatia przerostowa i rozstrzeniowa, następstwa MIC, ch. osierdzia, rozwarstwiające
tętniaki aorty

 w odp. warunkach (B = 2 – 3 T) można rejestrować parametry hemodynamiczne – wartości ciśnień

i gradientów

 MRS – ocena metabolizmu m. sercowego, zwł. po przeszczepie
 koronarografia – wybiórcza arteriografia tt. wieńcowych – ocena krążenia wieńcowego i zwężeń

(liczba, lokalizacja, stopień) → kwalifikacja do PCI / CABG / leczenia zachowawczego

 scyntygrafia (uzupełniająca)

 angiokardiografia izotopowa – obrazowanie jam serca



ocena gromadzenia

99m

Tc /

209

Tl w m. sercowym – gł. MIC

•

anatomia radiologiczna

 RTG PA

 prawy zarys sylwetki sercowo – naczyniowej: PP, VCS, ~ VCI
 lewy j. w.: łuk aorty, pień płucny, LK, ~ osierdzie uszka LP

 RTG L

 przedni j. w.: PK, pień płucny, aorta wstępująca
 tylny j. w.: LK, LP

 tętnienie komór jest przeciwstawne niż dużych naczyń
 największe wychylenia skurczowo – rozkurczowe w okolicy koniuszka

•

podstawy patomorfologiczne oo. radiologicznych

 uogólnione powiększenie serca ← powiększenie jednej lub więcej jam ←

 przeciążenie oporowe ← zwężenie ujść zastawkowych, nadciśnienie płucne lub systemowe
 przeciążenie objętościowe ← niedomykalność zastawek, przecieki wewnątrzsercowe
 przeciążenie mieszane
 na zdjęciu przeglądowym nie można rozróżnić przerost od rozszerzenia, a jedynie powiększenie

jam serca – różnicowanie taki można poczynić w badaniu echo



ocena wielkości serca – 2 zdjęcia wykonane w prostopadłych płaszczyznach; na wielkość serca
mają wpływ: wiek, budowa ciała (asteniczna / pykniczna), faza oddechowa i pozycja badanego –
dlatego zdjęcie RTG powinno się wykonywać na stojąco i na głębokim wdechu



wymiary serca: poprzeczny (B), podłużny (L), głębokość (D), T

L,P

– maksymalne odległości zarysów

serca od linii środkowej



poprzeczny wymiar serca = T

L

+ T

P

 wskaźnik sercowo – płucny = w/w : wymiar poprzeczny klatki piersiowej (prawidłowo ≤ ½)



V serca = 0,42 x L x B x D [cm

3

/ m

2

p. c.]; ♀: 450 – 490, ♂ 500 – 540

 powiększenie poszczególnych jam serca

 LP – położony SP → podwójny łuk na prawym i lewym zarysie serca, uniesienie lewego oskrzela z

poszerzeniem kąta rozwidlenia, modelowanie przełyku ku tyłowi (RTG L), powiększenie uszka z
uwypukleniem łuku pośredniego na lewym zarysie, wypełnienie talii serca

 PK → przesunięcie zarysu w lewo z uniesieniem i zaokrągleniem koniuszka ponad przeponą

(RTG AP), ↑ przyleganie serca do mostka (RTG L), poszerzenie pnia płucnego (pośrednio)

 LK → wydłużenie długiej osi serca, przemieszczenie koniuszka w lewo i w dół poniżej przepony

(RTG AP), uwypuklenie IP zarysu serca w kierunku kręgosłup (RTG L)

 szerokość dużych naczyń



aorta prawidłowo niewidoczna (RTG AP) – zakryta przez VCS; ew. u osób pyknicznych, w
starszym wieku, z NT



łuk aorty wychyla się w lewo i w górę do stawu mostkowo – obojczykowego (cień krżka – część
tylna łuku – 1,5 – 2 cm poniżej lewego stawu mostkowo – obojczykowego); poszerzenie łuku jest
pewne gdy przekracza staw mostkowo – obojczykowy

 poszerzenie aorty ← wada zastawki aorty, nadciśnienie systemowe, tętniaki aorty wstępującej,

z. Marfana, przecieki zewnątrzsercowe (PDA)

 wąski łuk aorty ← wrodzona hipoplazja, CoA typu niemowlęcego, przecieki wewnątrzsercowe

(ASD)

 pień płucny – wklęsły / prosty / uwypuklony na lewym zarysie
 poszerzenie i wyraźne uwypuklenie ← wada mitralna, wady wrodzone z nadciśnieniem

hiperkinetycznym (przeciekowe), nadciśnienie płucne, serce płucne, ~ zatorowość płucna, nad
wrodzonym zwężeniem z. t. płucnej

 poszerzenie tętniakowate ← z. Eisenmegera (odwrócenie przecieku)

 zmiany w krążeniu płucnym i w płucach



nadciśnienie żylne ← wada mitralna i NS LK (↑ DBP w lewym sercu → ↓ odpływ z żż. płucnych
do LP); RTG: poszerzenie żż. górnopłatowych, obkurczenie żż. do płatów dolnych, uwypuklenie
zarysu prawej wnęki; ↑ rysunek naczyniowy



NT bierne – późniejsza faza w/w w przebiegu wady mitralnej i NS LK; RTG: poszerzenie pnia
płucnego i gg. tt. we wnękach, obkurczenie tt. segmentowych



NT hiperkinetyczne ← wady wrodzone z zab. połączeniem między obiegami krwi oraz z
przeciekiem L→P (VSD, ASD, PDA, okienko aortalno – płucne); RTG: ↑ przepływ → poszerzenie
pnia płucnego, liczne szerokie rozgałęzienia tt. od wnęk aż na obwód (↑ rysunek naczyniowy) –
zanika w z. Eisenmengera

 NT w z. serca płucnego – towarzyszy rozedmie i POChP (↑ R płucny); RTG: charakterystyczne

szerokie rozgałęzienia t. płucnej we wnęce z gwałtowną redukcją tt. obwodowych („amputacja
wnęk”)

 obrzęk śródmiąższowy płuc – zastój przewlekły; RTG: wzmożony rysunek podścieliska – delikatna

siateczka; linie Kerleya w zwężeniu mitralnym

 obrzęk pęcherzykowy płuc – ONS LK, zwężenie mitralne, toksyczny, neurolog., ARDS, mocznica;

RTG: zagęszczenia plamiste szerzące się odwnękowo, zwykle symetryczne, potencjalnie zlewne
(→ skrzydła motyla)

•

wady wrodzone serca i dużych naczyń

 Wyrazem przepływu płucnego jest obraz rysunku naczyniowego (RTG PA). W radiologii

konwencjonalnej podział wrodzonych wad serca opiera się na ocenie rysunku naczyń płucnych.
 ↑ rysunek – zab. połączenie wewnątrz- i zewnątrzsercowe: ASD, VSD, PDA, okienko aortalno –

płucne

 → przeciążenie V, przerost, rozstrzeń i kardomiopatia rozstrzeniowa
 →→ z. Eisenmengera
 RTG: serce śr. wielkości, przewaga PK, oo. NP (b. szerokie wnęki z nagłą redukcją

naczyń – tzw. amputacja wnęk)

 ↓ rysunek – np. zwężenie t. płucnej

 algorytm: RTG przeglądowe → echokardiografia → …

 wady nieoperacyjne →badania kontrolne



wady operacyjne → MR bądź cewnikowanie i angiografia

 ASD

 jedna z najczęstszych wad wrodzonych serca; ↑ rysunek naczyniowy
 przeciek < 5 l/min → RTG OK
 5 – 15 l/min → umiarkowane poszerzenie pnia płucnego, gł. i obw. gg. t. płucnej
 15 – 30 l/min → tętniakowate poszerzenie pnia płucnego, b. szerokie i żywo tętniące naczynia –

tzw. tanie wnęk

 powiększenie PK i PP, małe lewe serce, wąska aorta
 rozpoznanie: echo; angiokardiografia, TK, MR – przy wątpliwościach; cewnikowanie: przejście

cewnika z PP do LP oraz oksymetria – definitywne rozpoznanie

 VSD

 poważniejsza wada, szybsze odwrócenie przecieku



duży ubytek z przeciekiem L→P → przeciążenie V lewego serca (LP, LK), poszerzenie naczyń
płucnych aż do obwodu, ew. oporowe przeciążenie PK; poszerzenie pnia płucnego → uwypuklenie
na lewym zarysie serca; wąska aorta; amputacja wnęk

 rozpoznanie: echo i/lub MR; cewnikowanie, angiokardiografia – przy wątpliwościach

 PDA

 duży przeciek → przeciążenie V lewego serca i aorty wstępującej → powiększenie LK i LP,

poszerzenie aorty wstępującej i łuku; →→ powiększenie skurczowe PK; szeroki pień płucny i
poszerzone naczynia aż do obwodu, wzmożone tętnienie wnęk naczyniowych; ↑ amplituda
tętnienia

 rozpoznanie: szmer naczyniowy, EKG: przeciążenie LK; cewnikowanie – ocena operacyjności

 zestawienie cech radiologicznych (powiększenia jam i poszerzenia naczyń)

PK

LK

LP

PP

aorta

pień płucny

ASD

+

-

-

+/-

-

+

VSD

+

+

+

-

-

+

PDA

+

+

-

+

+

 wrodzone zwężenie t. płucnej

 izolowane – zastawkowe; z. Fallota – nad- lub pozastawkowe
 → przerost PK, pozwężeniowe poszerzenie pnia i lewej t. płucnej
 RTG: powiększenie PK, uwypuklenie pnia płucnego, poszerzenie lewej t. płucnej, wąska

t. pośrednia, wąski i skąpy rysunek naczyniowy

 rozpoznanie: echo; cewnikowanie (p, gradient Δp); angiokardiografia – morfologia

 zespoły Fallota (trylogia, tetralogia, pentalogia)

 trylogia: zastawkowe zwężenie t. płucnej, ASD, przeciek P→L



tetralogia: podzastawkowe zwężenie t. płucnej, VSD w części błoniastej, powiększenie PK, aorta
„jeździec”; RTG: wcięcie w miejscu hipoplastycznego pnia płucnego, wąskie tt. płucne, szeroka
aorta, powiększenie PK z uniesieniem koniuszka w górę – serce-but (coeur en sabot), skąpy
rysunek płucny

 pentalogia – dodatkowo ASD z przeciekiem P→L
 rozpoznanie: echo, MR; cewnikowanie, angiokardiografia, wentrykulografia

 zwężenie cieśni (koarktacja) aorty

 postać dziecięca – powyżej PDA, postać dorosłych – poniżej zarośnięcia (więzadła tętniczego)



RTG: nadżerki na dolnych krawędziach żeber – wywołane krążeniem obocznym, aortalna
konfiguracja serca ← przeciążenie LK, poszerzenie aorty wstępującej ± łuku (może być wąski),
powiększenie LK

 rozpoznanie: aortografia, MR, Δ RR pomiędzy górną a dolną połową ciała

•

nabyte wady serca

 algorytm: RTG przeglądowe → echo → MR bądź cewnikowanie i angiografia
 zwężenie mitralne

 RTG: powiększenie LP i PK, poszerzenie pnia płucnego, NP, przewlekły zastój → obrzęk

śródmiąższowy

 powiększenie LP →

 zdjęcie PA: dodatkowe uwypuklenie na prawym i lewym (później) zarysie serca
 zdjęcie L: uwypuklenie ściany tylnej w kierunku kręgosłupa
 uniesienie oskrzela, rozwarcie rozwidleni tchawicy, przesunięcie przełyku w tył i w prawo

 poszerzenie pnia płucnego → uwypuklenie na lewym zarysie poniżej łuku aorty (wyrównanie talii

serca – konfiguracja mitralna serca)

 powiększenie PK →

 zdjęcie PA: uniesienie koniuszka w górę nad zarys lewej kopuły
 zdjęcie L: przyleganie do mostka na większej powierzchni

 mała LK, wąska aorta
 ewolucja:

 I okres – tylko osłuchowo
 II okres – RTG: poszerzenie żż. górno- a obkurczenie dolnopłatowych, nieznaczne poszerzenie

pnia płucnego i rozgałęzień; → ~ obrzęk płuc

 III okres (LP, PK → PP) – szeroki pień płucny, poszerzenie wnęk, poszerzenie tt. i żż.

górnopłatowych, obrzęk śródmiąższowy → obraz siateczki, linie Kerleya → nagromadzenie
przesięku w przegrodach m/zrazikowych w cz. nadprzeponowych płatów dolnych, wtórna
hemosyderoza płucna w płatach dolnych

 IV okres – kardiomegalia (olbrzymie serce), LP tętniakowato poszerzony, PK b. duża (→ w

prawo, do przodu, w lewo), → powiększenie PP, węższe naczynia górnopłatowe niż w
okresie III + naczynia wnękowe b. poszerzone – amputacja wnęk; →→ poszerzenie SVC i
ż. nieparzystej, przesięk opłucnowy

 niedomykalność mitralna

 RTG: znaczne powiększenie LP (uwypuklenie na obu zarysach) i żywe tętnienie, powiększenie LK

(→ w tył i w lewo), obniżenie koniuszka, ~ zwężenie aorty, rysunek płuc OK

 rozpoznanie: echo; MR – w razie wątpliwości

 skojarzona wada mitralna → powiększenie LP, LK, PK, płuca jak w stenozie; diagnostyka: echo,

wentrykulografia LK (ocena fali zwrotnej), MR (echo gradientowe)

 stenoza aortalna → znaczny przerost LK (→ w tył i w lewo) →→ powiększenie LP, zastój płucny,

obrzęk śródmiąższowy, pozwężeniowe poszerzenie aorty wstępującej – nawet tętniakowate, aortalna
konfiguracja serca; diagnostyka: echo („rybi pyszczek”), cewnikowanie, wentrykulogrfia LK, GRE MR

 niedomykalność aortalna

 RTG: znaczne poszerzona i żywo tętniąca aorta piersiowa, powiększenie LK
 inne: echo, cewnikowanie, angiografia, aortografia MR

 skojarzona wada mitralna → powiększenie LK, poszerzenie aorty; rozpoznanie: echo
 wada mitralno – aortalna → mitralizacja sylwetki serca; diagnostyka: RTG, echo, cewnikowanie, MR
 wada wielozastawkowa (zastawka dwudzielna, aortalna, trójdzielna) → serce bawole (cor bovinum):

olbrzymie, słabo tętniące; wąskie naczynia płucne; echo – różnicowanie z płynem w worku
osierdziowym

•

miażdżyca aorty i NT

 okres bezobjawowy →→ poszerzenie aorty wstępującej (→ w przód i w prawo), ~ nieznaczne

powiększenie LK →→ poszerzenie i wydłużenie łuku (→ w górę i w lewo) i aorty zstępującej (→ w
lewo)

 mocno rozwinięty łuk aorty może sięgać stawu mostkowo – obojczykowego, często zawiera blaszki

miażdżycowe ze zwapnieniami

 serce o konfiguracji aortalnej

•

tętniaki aorty piersiowej

 ← miażdżyca, kiła, z. Marfna, urazy
 klasyfikacja: prawdziwe / rzekome; workowate / wrzecionowate
 tętniak rozwarstwiający ← przewlekłe NT, miażdżyca; → ~ aorta dwukanałowa
 RTG przeglądowe: ograniczona masa guzowata lub rozlane poszerzenie śródpiersia, często z linijnymi

zwapnieniami na obrzeżu
 tętniak w RTG może mieć obraz idealnego „koła”, może przepychać tchawicę, choć zazwyczaj jej

nie zwęża

 olbrzymie poszerzenie tętniakowate może sugerować pęknięcie i obecność tętniaka rzekomego

 rozpoznanie pewne: aortografia, DSA, echo klasyczne (TTE) lub przezprzełykowe (TEE), TK, MR



TK: widoczne światło tętniaka wzmacniające się po podaniu kontrastu oraz obwodowy pierścień
(ściany, skrzepliny, ~ zwapnienia) nie ulegający wzmocnieniu

 MR: dobre uwidocznienie skrzeplin i rozwarstwień

•

MIC i miażdżyca tt. wieńcowych

 RTG ~ prawidłowe, może sugerować NT lub wadę zastawkową
 koronarografia – szerokość światła; zwężenia: lokalizacja, stopień, długość; krążenie oboczne
 wentrykulografia LK – zarysy, rozmiary, ruchomość, pojemność skurczowa (? różnica LVEDV –

LVESV), EF

 prześwietlenie / MR: zab. ruchomości – hipokineza, akineza, dyskineza (np. tętniak pozawałowy)
 zawał podwsierdziowy może powodować powiększenie serca, a pełnościenny – nawet znaczne

powiększenie; kolejne zawały →→ serce bawole; następstwa: tętniaki pozawałowe, powiększenie LK,
hipo-/akineza fragmentów m. sercowego

 algorytm: RTG przeglądowe → EKG + echo → koronarografia →

→ scyntygrafia
→ angiokardiografia / TK / MR

•

serce płucne

 ch. płuc i klatki piersiowej → NP → przerost i niewydolność PK (rozedma, włóknienie, nieżyt /

rozstrzenie, torbielowatość, PAN, zakrzepica, odruch pęcherzykowo – naczyniowy)

 RTG rozedmowe: niskie ustawienie przepony, pionowe ustawienie serca, uwypuklenie pnia płucnego

na lewym zarysie, amputacja wnęk (NP)

•

osierdzie

 zap. wysiękowe → płyn → powiększenie sylwetki i ↓ tętnienia aż do całkowitego braku – tamponada

serca; RTG: kulista sylwetka serca, proporcjonalnie do ilości płynu; rozpoznanie: echo, MR –
różnicowanie

 zap. zaciskające – wapniejące (pericarditis calcarea) → sylwetka mała i zniekształcona przez zrosty,

obecne zwapnienia w osierdziu – obejmują serce z przodu i z dołu w postaci linijnych cieni lub grubych
płaszczyznowatych asm wapiennych; masywne zwapnienia mogą z czasem dać serce pancerne;
diagnostyka: RTG / TK

 algorytm badań dla ch. osierdzia i npl serca: RTG → echo → TK / MR

•

npl serca i osierdzia

 występują rzadko, naśladują inne zab.
 pierwotne



łagodne – śluzak (najczęściej LP; rozpoznanie: echo, MR – tłuszczak – charakterystyczny obraz
T

2

), włókniak, włókniakośluzak, tłuszczak, naczyniak krwionośny

 złośliwe – mięsaki (b. rzadkie) → ~ zdwojony nieregularny lewy zarys

 wtórne << pierwotne; meta lub bezpośredni naciek
 osierdzie – włókniak, włókniakomięsak, międzybłoniak; rozpoznanie: RTG (torbiele w prawym kącie),

echo, TK

 meta: ca oskrzela, sutka, czerniak, szpiczak; → zniekształcenie sylwetki, nietypowy kształt

•

po operacjach (sztuczne zastawki, CABG, korekcja wad wrodzonych, przeszczep serca,
torakochirurgia) – powikłania: odczyn osierdziowy lub opłucnowy, poszerzenie śródpiersia (krwiak,
zap.), odma, niedodma, zawał lub zap. płuc

•

śródpiersie

 zlokalizowane pomiędzy płucami, mostkiem, kręgosłupem, szyją i przeponą
 RTG: zarys śródpiersia to tzw. cień środkowy
 metody badania:

 RTG wysokonapięciowe lub cyfrowe
 RTG warstwowe
 TK – metoda z wyboru
 MR – bdb. rozpoznanie tętniaków aorty i guzów śródpiersia
 aortografia, kawografia, DSA
 scyntygrafia izotopowa – diagnostyka tarczycy
 USG – diagnostyka grasicy i ww.; echo – torbiel opłucnowo – oskrzelowa (celomatyczna)
 biopsja igłowa

 podział:



ś. przednie – przed tchawicą i osierdziem; guzy: (S) wole zamostkowe, grasiczak, guzy
zawiązkowe (potworniaki – z 3 listków, torbiel skórzasta – ektodermalna), torbiel opłucnowo –
oskrzelowa (I)

 ś. środkowe – tchawica i worek osierdziowy; guzy: powiększone ww., torbiel oskrzelopochodna



ś. tylne – za w/w; guzy: (S) guz neurogenny, tętniak aorty, masa okołokręgowa (I)

 wole śródpieriowe → ucisk / przemieszczenie / zwężenie tchawicy
 wole zamostkowe → obraz klepsydry (wole + serce)
 grasiczak, torbiel grasicy, przerost
 torbiel celomatyczna – USG, TK, nakłucie
 ww.

 policykliczne cienie wnękowe – NHL?; TK 2-fazowe
 „komin” – HD?
 obustronne zajęcie wnęk ~ sarkoidoza
 powiększenie ww. wnęki i przytchawiczych po stronie prawej ~ HD
 rozrost z naciekiem ~ lymphosarcoma
 zwapnienia obrączkowate ~ pylica
 zwapnienia ziarniste (morwa) ~ TBC przebyta

 guzy neurogenne



← korzenie nn., zwoje S

+

 neurinoma, neurofibroma, neuroblastoma, schwannoma, gangloneuroma
 potwierdzenie: TK, MR

 zap. śródpiersia – RTG: poszerzenie śródpiersia z zatarciem zarysów; TK
 odma śródpiersiowa: powietrze gromadzi się wzdłuż lewego zarysu serca, może dawać odmę podskórną

i śródmięśniową okolicy szyi, przy dużej ilości może być widoczne w tkankach miękkich otaczających
klatkę piersiową

VII – UKŁAD KOSTNO – MIĘŚNIOWY

•

metody badania

 RTG – co najmniej 2 zdjęcia w prostopadłych płaszczyznach

 czynnościowe – w maksymalnym zakresie ruchu (maksymalne zgięcie i wyprost) – badanie

zakresu ruchu stawów, zobrazowanie podwichnięcia (powierzchnie stawowe jeszcze się stykają)
lub zwichnięcia (powierzchnie nie kontaktują się ze sobą), uszkodzeń cz. miękkich (pośrednio)

 porównawcze – obie strony – zdrowa i uszkodzona – na jednej kliszy (te same warunki ekspozycji i

obróbki)

 celowane – powiększenie wybranego fragmentu
 ocena wieku kostnego – zdjęcie rąk i nadgarstków – zawsze badanie strony niedominującej

 RTG warstwowe
 TK – metoda obciążająca choć uzupełniająca



MR – ogólnie diagnostyka tkanek miękkich przepuszczalnych dla promieni RTG – zmiany w szpiku,
zap. / martwica kości, npl, różnicowanie npl z zap., stawy – chrząstki, mm., powięzie, tkanka
tłuszczowa, naczynia, struktury wewnątrzstawowe

 USG

 stawy – np. wrodzona dysplazja stawu biodrowego
 trudne diagnostycznie złamania kości
 ocena ścięgien, różnicowanie tendinitis z tendinosis
 mm. – struktura, obrzęk, naderwanie, przeciążenie, zap.; uszkodzenie → ↑ echogenność

 scyntygrafia – ogniska npl i zap. i ich różnicowanie
 inne:

 angiografia – unaczynienie zmiany i jej otoczenia → MR
 termografia – wykrywanie ognisk zap. (wyższa temperatura)
 artrografia – obecnie raczej artro-MR

•

anatomia radiologiczna



od wieku zależy kolejność występowania jąder kostnienia poszczególnych kości (ocena wieku),
szczeliny chrząstek wzrostowych, trzony kręgów, krzywizny kręgosłupa

 kości

 długie – rura pokryta warstwą korową (trzon i nasady; zawiera kanały odżywcze), wewnątrz –

warstwa gąbczasta

 płaskie – bez odpowiednika jamy szpikowej

 okostna – pokrywa kość, niewidoczna na RTG
 radiologiczna szczelina stawowa (właściwa szczelina + chrząstki stawowe + łękotki (kolano)) jest

znacznie szersza niż anatomiczna
 zwężenie ← uszkodzenie chrząstek
 poszerzenie ← płyn w stawie

 kości nadliczbowe – najczęściej nadgarstka i stępu; trzeszczki – skostnienia w przyczepach mm.

(śródręcze, śródstopie, paliczki)

 fizjologiczne przejaśnienia ← gazy jelitowe, ciała tłuszczowe

•

patomorfologia i semiotyka zmian kostnych

 osteoporoza – miejscowy lub uogólniony zanik kostny, dotyczący zarówno części organicznej, jak i

mineralnej; gł. przy nasadach; RTG: zanik części beleczek kostnych – przejaśnienie – poprzedzone
zatarciem ich struktury
 uogólniona ← wiek, zab. hormonalne (GKS, po menopauzie), niedobory pokarmowe i zab.

wchłaniania

 miejscowa ← zap. kości, ZZSK, unieruchomienie, porażenia, zab. odżywcze; o. plamista typu

Sudecka – ogniskowe przejaśnienia

 zanik części gąbczastej i kory: ścieńczenie kory →→ w zaaw. stanach aż do zaniku (kość prawie

niewidoczna, za to widoczne np. zwapnienia w naczyniach)

 regeneracja: do stanu pierwotnego / pogrubienie istniejących beleczek (tzw. zanik przerostowy) –

np. po TBC

 powikłania: złamania patologiczne kości długich (np. szyjka kości udowej) lub trzonów kręgów

(→ „kręgi rybie” – jak soczewka dwuwklęsła – zapadające się pod wpływem ucisku krążków)

 osteomalacja – odpowiada krzywicy u dzieci – zab. metabolizmu wit. D, prowadzące do zab.

uwapnienia kości (odwapnienie), ale bez zab. podścieliska tj. ↓ liczby beleczek

 osteoliza – zniszczenie istoty gąbczastej i zbitej zależne od lokalizacji patologii – całkowite zniszczenie

struktury kostnej, najczęściej z powodu zap. / npl
 ogniskom może towarzyszyć odczyn demarkacyjny w postaci rąbka (osteo)sklerotycznego – jest to

wynik reakcji otoczenia na osteolizę i wymaga pewnego czasu, dlatego w przypadku guza stanowi
przesłankę łagodności

 mogą towarzyszyć odczyny okostnowe (w przypadku zmian korowych)
 nadżerki – ogniska brzeżne / torbielki – z otoczką kostną

 akroosteoliza (obw. osteoliza paliczków) ← pourazowa, neurogenna (syringomyelia), zap.

(sklerodermia), ch. Raynaud, cukrzyca



meta osteolityczne (← ca nerki, płuca, szpiczak) – ogniska śródkostne bez odczynu tkankowego

 osteoskleroza – ↑ masy kostnej – zagęszczenie struktury; RTG: intensywny cień; dotyczy istoty

gąbczastej i/lub kory



uogólniona ← ch. Camuratiego – Engelmana, ch. Albersa – Schönberga (osteopetrosis
generalisata), ch. Lérriego (melorheostosis)

 ograniczona ← meta npl osteoblastyczne lub mieszane ← ca prostaty (zawsze sklerotyczny), sutka

(~ osteolityczny), jajnika; ogniska bez odczynu, nieostre, naciekające; zajęcie całego trzonu
kręgowego → „krąg z kości słoniowej”

 ch. Pageta (osteitis fibrosa) – charakterystyczna sklerotyzacja śródkościa z mozaikowatym

rozrzedzeniem kory → obaz „kości w kości”; pogrubienie kości pokrywy czaszki (czoło) z
osłabieniem utkania

 podchrzęstna osteoskleroza w stawach ← ChZS

 zwapnienia i skostnienia w tkankach miękkich

 RTG: cienie bezpostaciowe lub ziarniste pozbawione struktury kostnej
 ← zap., krwiaki, blizny, zab. metaboliczne, porażenia, pasożyty, wapnica (uogólniona), ww. i

narządy – zejście zap. lub martwicy, guzy złośliwe

 skostnienia – struktury beleczkowe przypominające kość w mm. lub ich przyczepach (kostniejące

zap. mm. postępujące)

 odczyny okostnowe – reakcja okostnej na zmiany ognikowe w śródkościu lub korze, polegające na jej

odwarstwieniu i odsłonięciu od powierzchni kostnej (RTG: delikatne obłoczkowate cienie); najlepiej
widoczna w trzonach kości długich; powtarzające się nawarstwienia skutkują pogrubieniem kory
(okostna odwarstwiona zaczyna nadaktywnie wytwarzać patologiczną tkankę kostną)
 miejscowe ← ognisko zap., npl, uraz – złamanie, hipowitaminoza C

 np. osteosarcoma: łuski cebuli → przerwanie: mankiet = trójkąt Codmana (przesłanka

złośliwości procesu)

 odwarstwiona okostna prostopadła do kości →→ spikule
 spikule na całej powierzchni czaszki są odpowiedzią na ciągłe krwawienia podokostnowe

np. w przebiegu anemii hemolitycznej



uogólnione ← białaczki, ch. Caffeya, osteopathia pulmonalis

•

zab. i wady rozwojowe kości – dotyczące kształtu, długości, braku lub nadliczbowych kości, ich
połączeń



kręgosłup: kręgi połowicze, kręgi motyle, bloki kostne, upodabnianie do sąsiednich odcinków (C

7

:

żebro szyjne, Th

12

bez żebra, L

5

zrośnięty – sacralisatio, S

1

wydzielony – lumbalisatio)

 dysplazja stawu biodrowego ± przemieszczenie (zwichnięcie) → USG; spłaszczona i źle ustawiona

panewka → podwichnięcie głowy kości udowej →→ próby chodzenia: pełne zwichnięcie →
wytworzenie zastępczej panewki wtórnej

 wrodzona łamliwość kości (osteogenesis imperfecta, osteopsathyrosis)

 ch. Vrelika = postać śmiertelna – z. błękitnych białkówek
 ch. Lobsteina = postać późna – ~ „kręgi rybie”

 marmurowatość = ch. ch. Albersa – Schönberga (osteopetrosis generalisata); ↓ dz. osteoblastów →→

sklerotyczny obraz zwł. nasad

 ch. Camuratiego – Engelmana – j. w., dotycz trzonów kości długich
 melorheostosis – ~ dotyczy jednej kończyny po jednej stronie; obraz „świecy ze spływającym

woskiem”

 osteopoikilosis – nie postępujące liczne plamiste zagęszczenia średnicy ok. 1 cm
 mnogie wrodzone wyrośla chrzęstno – kostne – rodzinne
 ch. Olliera – mnogie chrzęstniaki śródkostne lub korowe ze zwapnieniami i skostnieniami

•

nieswoiste zap. kości i stawów (osteitis)

 proces zap. spowodowany zak. drogą hematogenną, zazwyczaj o etiologii SA, dotyczy – w pełnym

okresie rozwoju – wszystkich struktur kości, łącznie z jamą szpikową

 przebieg ostry, ropny, burzliwy – w przeciwieństwie do zap. swoistego – TBC
 ostre zap. kości



obejmuje wszystkie struktury, łącznie ze szpikiem → rurowate martwiaki

 noworodki – niebezpieczne ropne zap. stawów / trzonów kości długich
 młodzież (gł. ♂) – rozprzestrzenianie z przynasad na trzon

 oo. radiologiczne od 2. tyg.: odczyny odwarstwionej okostnej („chmurka”, „falbanka”), rozdęcie

trzonu, przejaśnienia ogniskowe zlokalizowane centralnie (kość „wyżarta przez mole”), tworzenie
martwiaków otoczonych przejaśnieniami (tzw. trumienki – brak unaczynienia oraz zanik kości w
otoczeniu) (u dzieci nawet cały trzon)

 przerwanie kory z wyciekiem ropy → ~ przetoki
 →→ ewolucja w zap. wtórnie przewlekłe



wczesne rozpoznanie: scyntygrafia (↑↑ wychwyt), USG, TK, MR (szpik tłuszczowy daje silny
sygnał – „świeci” na obrazie T

2

, a zap. – nie)

 wielobakteryjne zap. stawów – RTG: szczelina stawowa wpierw poszerzona (przez płyn), a

następnie zwężona (destrukcja); u małych dzieci płytka wzrostowa oddziela przynasadę i trzon,
które posiadają odmienne unaczynienie – proces zap. może dzięki temu ulec zatrzymaniu; później
mechanizm ten zanika, więc zap. może wędrować z trzonu do nasady a następnie do stawu



zap. pierwotnie przewlekłe (~ wieloogniskowe)
 najczęściej zajęte są przynasady w okolicy stawu kolanowego i skokowego
 ropień Brodiego – centralne ognisko przejaśnienia (martwiak) otoczone szeroką strefą

sklerotyczną, bez ostrych granic; ~ znikomy odczyn korowy

 zap. suche typu Garré – ograniczone do kory → skleotyzacja i znaczne pogrubienie
 różnicowanie z kostniakiem kostnawym – pogrubienie bardziej ograniczone, często centralne

przejaśnienie (nidus)

 różnicowanie: kiłą („piszczel szablasta”), bruceloza (staw krzyżowo – biodrowy), rzeżączka (kolano)

•

TBC kostno – stawowa (zap. swoiste)

 proces przewlekły, rozsiew drogą krwionośną z ognisk pierwotnych płucnych lub węzłowych
 TBC kości zajmuje pobliża stawów – ze względu na dobre unaczynienie; RTG: miejscowa osteoporoza

(liczne ubytki osteolityczne), ~ drobne martwiaki; spośród stawów zajęte duże – ramienny, barkowy

 zwykle podokostnowo i obwodowo; b. rzadko dotyczy kości płaskich
 rzadko: zajęcie trzonu kości długiej – np. śródręcza / śródstopia (spina ventosa) – u dzieci i młodzieży;

torbielowate rozdęci trzonu, centralne ognisko przejaśnienia, sklerotyzacja i nawarstwienia kory z
odwarstwieniem okostnej; zwykle na pojedynczej kości



często (30 %) zajęty kręgosłup – krążek i 2 sąsiednie kręgi; zap. chrząstki stawowej → zwężenie
szczeliny i krążka; ropień przykręgosłupowy → Th: rozsunięcie listków opłucnej śródpiersiowej, L:
zatarcie zarysu m. iliopsoas; drążenie do tkanek miękkich – zimne ropnie; destrukcja trzonów → krąg
klinowaty, wbicie 1. w 2., złamania: kifotyczny garb gruźliczy, pająkowaty układ żeber; stabilizacja:
popręg – drut łączący wyrostki kolczyste



TBC stawów: zap błony maziowej, zatarcie obrazu beleczek, osteoporoza, gojenie – zanik przerostowy;
↓ szczelina stawu; zniszczenie biodra z wytworzeniem wtórnej panewki z kikutem szyjki; nadżerki na
pograniczu chrząstek nasad i kości; caries sicca – suche zap. stawu ramiennego – charakterystyczny
obraz: ognisko ostolityczne w głowie kości ramiennej z niewielką osteoporozą → przebicie → duże
ubytki głowy; b. długo bez wysięku

•

RZS – gł. ♀, RF(+)

 początek od rąk i stóp, zajęte stawy śródręczno – paliczkowe; u dzieci zap. pojedynczego dużego stawu

(biodro, kolano)

 RTG – ocena kształtu stawów, szpary stawowej, osteoporozy / osteolizy



początkowo (I

o

) jedyne osteoporoza okołostawowa, szczególnie przy stawach śródręczno –

paliczkowych i m/paliczkowych bliższych



następnie (II

o

) stopniowe zwężanie szpar stawowych



później (III

o

) pojawiają się geody (torbielkowate przystawowe przejaśnienia śródkostne wypełnione

ziarniną zap., powodując odsłonięcie warstwy korowej) i nadżerki powierzchni stawowych –
rozpoznanie radiologiczne staje się wówczas pewne



dalszy postęp (IV

o

) – podwichnięcia i zwichnięcia w małych stawach rąk (dołokciowe?), przykurcze

mm.

 charakterystyczne: zniszczenie wyrostka rylcowego kości łokciowej



ostatecznie (V

o

) dochodzi do całkowitego zarośnięcia szpar stawowych w obrębie nadgarstka –

ankylozy

 duże stawy: osteoporoza, wysięk śródstawowy, destrukcja chrząstek



odmiana RZS u dzieci o ciężkim przebiegu – ch. Stilla

 zmian zap. górnego odcinka kręgosłupa, stawów krzyżowo – biodrowych

 standard badania:

 zdjęcia grzbietowo – dłoniowe rąk i stóp
 zdjęcie L kręgosłupa C
 zdjęcie kości piętwych – zap. kaletki ścięgna Achillesa

•

ZZSK – ch. Bechterewa – gł. ♂, RF(-)

 dotyczy samego kręgosłupa oraz stawów krzyżowo – biodrowych – charakterystyczne jest obustronne

zap.

 podchrzęstna osteoporoza: pozorne poszerzenie szczelin → zwężenie szczelin, nadżerki powierzchni

stawowych → zarośnięcie szczelin stawów

 kręgosłup: pogłębiona kifoza Th, trzony kasetowe, osteoporoza trzonów, uwapnienie krążków

m/kręgowych (pierścieni włóknistych) oraz więzadeł (→ zesztywnienie), połączenie wyrostków
stawowych (→ pionowe pasma sklerotyczne); obraz późny: obraz kija bambusowego – zwężenie szpar
m/kręgowych – zanik jamy stawowej z odczynem sklerotycznym, zlewanie poszczególnych kręgów

•

zmiany niedokrwienne →→ martwicze

 ch. Calvégo – Legga – Perthesa – aseptyczna (jałowa) martwica głowy kości udowej

 najczęściej ♂ w 5 – 6 r. ż.; różnicowanie z dysplazją stawu biodrowego
 RTG AP: silniejsze wysycenie cienia głowy k. udowej, delikatne pasmo osteoporozy, złamanie

kory k. udowej, poprzeczne pasmo przejaśnienia przebiegające przez szyjkę przy chrząstce
nasadowej →→ obniżenie, spłaszczenie i ↑ wysycenie głowy, poszerzenie szczeliny stawu



MR: obrzęk szpiku (najwcześniejszy o.), ocena martwicy (↓ sygnał T

1

)

 rewaskularyzacja → fragmentacja martwiczego jądra kostnienia przez wnikające naczynia →

przejaśnienie cienia

 ch. Scheuermanna

 niedokrwienie płytek granicznych trzonów kręgowych → martwica płytek i przyległych części

trzonów

 → bolesna kifoza Th
 → zwężone i nieostre szczeliny m/kręgowe, deformacje trzonów (sklerotyzacja z przejanieniami)



→ wklęśnięcia jąder miażdżystych w głąb trzonów: guzki Schmorla – charakterystyczne wpuklenia
ze sklerotycznym dnem

 → ~ kręg klinowate

 ch. Osgooda – Schlattera – niedokrwienie guzowatości piszczeli; RTG: fragmentacja i niejednolite

wysycenie w/w, zatarcie cienia więzadła rzepki

 ch. Haglunda – jałowa martwica guza piętowego
 ch. Köhlera – jałowa martwica kości łódkowatej stępu; RTG: wąski, silniej wysycony,

~ rozfragmentowany cień kości z szerokimi szczelinami chrzęstnymi; ~ zajęcie I i II kości klinowatej



ch. Freiberga – Köhlera – jałowa martwica głowy II/III kości śródstopia; RTG: poszerzenie szczeliny
stawu śródstopno – paliczkowego, obniżenie głowy kości śródstopia z zagęszczeniem struktury

 ch. Blauna = piszczel szpotawa – jałowa martwica przyśrodkowego kłykcia piszczeli



martwica oddzielająca (osteochondrosis dissecans) – ograniczone, dobrze odgraniczone (gładkie obrysy
– pas przejaśnienia) zmiany podchrzęstne powierzchni stawowych, gł. kolana lub głowy kości udowej;
w MR upodobnienie do chrząstki (obraz T

1

ciemny, a T

2

jasny)

 martwica nasad kości długich ← GKS
 zawały śródkostne → martwica → uwapnienie – RTG: stożkowaty, wydłużony cień w jamie stawowej,

silnie wysycony, o strukturze ziarnistej

•

ch. zwyrodnieniowa kości i stawów



RTG: zwężenie szczeliny stawowej, ~ podchrzęstne zagęszczenia śródkościa, osteofity na krawędziach
powierzchni stawowych, geody wypełnione substancją galaretowatą

 klasyfikacja:

 pierwotne – nie wykazują cech uzasadniających ich powstanie
 wtórna – na tle przebytej ch., urazu, zmian wrodzonych, nieprawidłowych sił

 lokalizacja:

 staw biodrowy; wtórne: wrodzona dysplazja, ch. Perthesa, stan po złuszczeniu lub po zap.;

osteofity – wyrośla kostne, zaostrzenia krawędzi, kołnierz podgłówkowy, obraz podwójnego dna
panewki, zwężenie szczeliny; ch. Otto – Chrobaka – dziedziczna, postępująca

 staw kolanowy – zwężenie szczeliny stawu, osteofity, podchrzęstne zagęszczenia utkania kostnego,

↑ guzki wyniosłości

 kręgosłup (C, L) – osteofity, tworzenie mostków kostnych ze znacznym upośledzeniem

ruchomości, zwężenie krążków, sklerotyzacja płytek granicznych, kostninie więzadeł –
syndesmofity, zatarcie i zwężenie szczelin, powyciąganie powierzchni stawowych

 stawy krzyżowo – biodrowe
 staw ramienny, barkowo – obojczykowy, łokciowy

•

artropatie neurogenne (staw Charcota) – ch. UN przypominające obrazem ChZS

 ← wiąd rdzenia (80 %; gł. kończyna dolna i kręgosłup), jamistość rdzenia (10 %; gł. kończyna górna),

cukrzyca (10 %; stęp i śródstopie), alkaptonuria

 →→ zniszczenie chrząstki stawowej, złamania nasad, kruszenie kości ze sklerotyzacją, tworzenie

wolnych ciał śródstawowych, wysięk, końce nasad – obraz „kamieni oszlifowanych przez wodę”

 kręgosłup: sklerotyzacja trzonów, duże osteofity, ~ przemieszczenia kręgów
 złamania kości → stawy rzekome
 rozległe zwapnienia i skostnienia tkanek miękkich, zwł. w okolicach dużych stawów

•

guzy kości – zmiany npl i nowoworopodobne – złośliwie, łagodne, meta

grupa

łagodne

złośliwe

I npl
wytwarzające
tkankę kostną

kostniak (osteoma)
kostniak zarodkowy (osteoblastoma benignum)
kostniak (osteoma osteoides)

mięsak kostny (osteosarcoma)
mięsak przykorowy (osteosarcoma
iuxtacorticale)

II npl
wytwarzające
tkankę
chrzęstną

chrzęstniak (chondroma)
kostniakochrzęstniak (osteochondroma)
chrzęstniak zarodkowy (chondroblastoma benignum)
chrzęstniakowłókniak śluzowy (chondromyxofibroma)

chrzęstniakomięsak
(chondrosarcoma)
chrzęstniakomięsak przykorowy
chrzęstniakomięsak mezenchymalny

III guz olbrzymiokomórkowy (osteoclastoma)
IV npl szpiku

mięsak Ewinga (sarcoma Ewing), szpiczak (myeloma s. plasmocytoma), mięsak siateczkowy
kości (reticulosa ossis), mięsak limfatyczny kości (lymphosa ossis)

V npl naczyń

naczyniak krwionośny (haemangioma)
naczyniak limfatyczny (lymphangioma)
kłębczak (glomangoma)
naczynia śródbłonkowy (haemangioendothelioma)
przybłoniak (haemangiopericytoma)

mięsak naczyniowy
(angiosarcoma)

VI inne npl
tkanki łącznej

włókniak powięziowy (fibroma desmoplasticum)
tłuszczak (lipoma)

włókniakomięsak (fibrosarcoma)
tłuszczakomięsak (liposarcoma)
npl złośliwy poch.
mezenchymalnego
(mesenchymoma malignum)
mięsak niezróżnicowany (sarcoma
indifferentiale)

VII inne npl
kości

struniak (chordoma), szkliwiak kości długich („adamantinoma” ossium longorum), osłoniak
(schwannoma, neurinoma), nerwiakowłókniak (nerofibroma)

VIII npl nie sklasyfikowane
IX zmiany
nowotworo-
podobne
kości

torbiel samotna kości (cystis ossis solitaria), torbiel tętniakowata kości (cystis aneurysmatica
ossis), torbiel przystawowa kości (cystis iuxtaarticularis ossis), włókniak nie kostniejący
(fibroma non ossificans), ziarniniak kwasochłonny (granuloma eosinophylicum), dysplazja
włóknista kości (dysplasia fibrosa), kostniejące zap. mm. (myositis ossificans), guz brunatny
spowodowany ↑ PTH (osteodytrophia parathyroidea)

 guzy łagodne – powolny wzrost, brak meta i wznowy; mogą ulegać metaplazji złośliwej (podobnie jak

w zmianach nowotworopodobnych)

 guzy złośliwe – szybki wzrost połączony ze zniszczeniem kości, wczesne meta (→ płuca, narządy

miąższowe)

 w kościach nie rozwijają się pierwotne ca, natomiast meta mogą mieć charakter ca
 wnioskowanie nt. ew. rodzaju guza zależy od jego wyglądu, lokalizacji, dynamiki rozwoju oraz wieku

chorego

 dostępne badania: RTG klasyczne i warstwowe, TK, MR, scyntygrafia, badania naczyniowe, h. – p.
 npl mogą lokalizować się w różnych częściach kości – w trzonie, na granicy trzonu i nasady, w

przynasadzie lub w nasadzie – jednak decydowanie najczęściej w dwóch ostatnich



najczęściej występujące npl w zależności od wieku:
 5 – 20 – pojedyncza torbiel kostna, mięsak Ewinga
 10 – 20 – chrzęstniak zarodkowy, kostniak kostnawy, włókniak nie kostniejący
 10 – 30 – torbiel tętniakowata, włókniak chrzęstno-śluzowy, kostniak zarodkowy, wyrośle

chrzęstno – kostne

 15 – 35 – chrzęstniak śródkostny, kostniak
 20 – 40 – guz obrzymiokomórkowy
 > 25 – włókniakomięsak
 30 – 40 – mięsak siateczkowy kości
 30 – 50 – tłuszczak, naczyniak
 > 50 – szpiczak

•

I – npl wytwarzające tkankę kostną

 kostniak – gł. kości czaszki (zatoka czołowa, może rosnąć do światła); gładko konturowany, silnie

wysycony, różna średnica

 kostniak kostnawy – gł. korowo w przynasadzie lub trzonie, znaczne pogrubienie kory; w sklerotycznej

korze ognisko przejaśnienia z drobnym centralnym zaczernieniem (nidus) (widok struny wzdłuż kości);
różnicowanie z zap. pierwotnie przewlekłym kości

 kostniak zarodkowy – średnica > 1 cm, podobny do w/w, mniejszy odczyn kostny, gł. w centrum kości
 mięsak kostny – gł. w przynasadzie okolicy stawu kolanowego, ale może występować wszędzie oprócz

rąk; może być osteolityczny (bezodczynowe niszczenie śródkościa i przerwanie kory) lub
osteosklerotyczny; odczyny okostnowe → pogrubienie → przerwanie → ekspansja do tkanek miękkich
→ promieniste zwapnienia; miejsce przerwania – trójkąt Codmana (cecha złośliwości), ~ spikule; nie
niszczy mocno kości, ale wyraźnie zaznaczone ą odczyny sklerotyczne – zagęszczenia struktury
nieostro odgraniczone, słabe odczyny sklerotyczne stanowią przesłankę złośliwości

 mięsak przykorowy – łagodna odmiana w/w: sklerotyczny, rośnie od kory, długo nie zajmuje

śródkościa ani nie daje meta

•

II – npl wytwarzające tkankę chrzęstną

 chrzęstniak – w obrębie kości lub przerasta na zewnątrz, lekko rozdyma kość, nie daje odczynów

okostnowych, posiada zwapnienia i skostnienia – wygląda jak otoczony obłoczkiem; budowa zrazikowa

 chrzęstniak zarodkowy (guz Codmana) – gł. nasady kości długich (ramię), plamkowate zagęszczenia;

~ sklerotyzacja wokół ognisk lizy?

 chrzęstniakomięsak – szybki rozrost, chaotyczne zwapnienia i skostnienia; ~ obraz „kiełbasy” w

nasadzie bliższej ramienia; w TK widoczna obłoczkowate zwapnienia w obrębie guza

•

III – guz olbrzymiokomórkowy (łagodny lub złośliwy) – nasady lub przynadasy kości długich;
niewielkie rozdęcie, ale głęboka penetracja: wąskie pasmo niezmienionej kości + wewnątrz przegrody
kostne; podejrzenie: nagły wzrost, zanik przegród, nietypowa lokalizacja

•

IV – npl szpiku kostnego

 mięsak Ewinga (złośliwy) – gł. w trzonach kości długich; podobny do ropnego zap. kości:

wrzecionowate rozdęcie środkowej części trzonu z centralnym przejaśnieniem, cebulkowate
rozwarstwienie kory, trójkąt Codmana, spikule; niszczy kość od środka; ~ wieloogniskowy

 mięsak siateczkowy kości – zlokalizowany j. w., plamista osteoliza, odczyny okostnowe



szpiczak – najczęściej mnogie ogniska; w kościach długich niewielkie rozdęcia i ogniska osteolizy z
przegrodami i skorupkowatą korą; kręgosłup: osteoporoza; typowo zajmuje kości płaskie – pokrywy
czaszki i talerze biodrowe – gdzie powoduje liczne, drobne, okrągławe ubytki osteolityczne (do
różnicowania z meta); w kościach długich ubytki kory występują od jamy szpikowej

•

V – npl pochodzenia naczyniowego

 naczyniak – gł. kręgi (trzony i łuki) i czaszka; kręgi: grube pionowe beleczki kostne albo obraz

grubobeleczkowej siatki i zatokowatych rozrzedzeń; kości płaskie: promieniste beleczki poza zarysem
kości

 naczyniak złośliwy – bezodczynowe niszczenie kości; meta do płuc

•

VI – inne npl tkanki łącznej

 włókniakomięsak (złośliwy) – bez zwapnień; gł. przynasady; osteoliza, ~ rozdęcie kości, delikatny

odczyn śródkostny

 włókniak – gł. przynasady; wymazanie struktury beleczkowej, ~ jak dysplazja włóknista, ~ obraz

„plastra miodu”

•

VII – inne npl kości

 struniak – złośliwy, struktury zrazikowa; gł. okolica podpotyliczna lub kręgosłup S; rozległe

zniszczenia osteolityczne

•

IX – zmiany nowotworopodobne



torbiel samotna kości – jama w śródkościu wypełniona płynem; gł. przynasada (bliższa ramienia lub
uda); aktywne – przy płytce wzrostowej, ↓ aktywność → dalej; niszczy kość i wszczepy; nie posiada
przegród; rośnie wraz z pacjentem

 torbiel tętniakowata kości – rozdęcie przypominające tętniak, posiada przegrody, nie przekracza

okostnej?, wypełniona zhemolizowaną krwią (~ liczne poziomy w TK); gł. przynasady →
predyspozycja do złamań patologicznych

 włókniak korowy – nie kostniejący ubytek kostny (łagodny) – gł. przynasady okolicy kolana;

wielołukowe zarysy z pasmem sklerotycznym, bez zwapnień

 ziarniniak kwasochłonny (histiocytoza X) – lokalizacja zróżnicowana: kości długie, pokrywa czaszki,

kręgosłup, żebra; centralne owalne ubytki bez sklerotyzacji od śródkościa, nawarstwienia
~ cebulkowate bez przekraczania kory; obniżenie i zagęszczenie struktury kręgów; czaszka –
przejaśnienia



dysplazja włóknista kości – śródkostny rozrost tkanki włóknistej; ~ wieloogniskowo; gł. udo
(→ wygięcie jak kij pasterski), piszczel, żebra; lekkie rozdęcie kości, znaczne ścieńczenie kory, brak
odczynów, cień delikatnie wysycony (obraz matowego szkła)

 kostniejące zap. mm. – gł. pourazowe kostnienie mm. (¾), samoistne kostnienie mm., postępujące

kostnienie tkanek miękkich (dziedziczne); generalnie istota polega na tworzeniu kości poza układem
kostnym

 maziówczak złośliwy – wzrasta z okolicy stawy; zwapnienia

•

meta npl ← gł. ca sutka, prostaty, płuc, nerek

 zazwyczaj w kości z czynnym szpikiem (kręgi, miednica, żebra, przynasady)
 badania: scyntygrafia, MR
 meta osteolityczne – pojedyncze / mnogie przejaśnienia w śródkościu jamy szpikowej, zniszczenie

kory, brak odczynów; ← ca sutka, nerki, płuca, tarczycy



meta osteosklerotyczne ← ca prostaty; kręgosłup → „krąg z kości słoniowej”

•

kości a zab. hormonalne

 nadczynność przytarczyc = ch. Recklinghausena ← gruczolak; → osteoporoza z tworzeniem

torbielowatych guzów brunatnych wypełnionych płynem krwistym (~ jak guz olbrzymiokomórkowy?)
→→ wygięcia kości, złamania patologiczne; charakterystyczny zanik blaszek granicznych zębodołów,
podokostnowy zanik kory paliczków środkowych rąk; kręgosłup → „kręgi rybie”; miednica: resorpcja
talerzy

 z. Cushinga → osteoporoza kośćca osiowego i czaszki; trzony o ↓ wysokości, dwuwklęsłe, poszerzone

szczeliny

 akromegalia → balonowate powiększenie siodła tureckiego ~ z zanikiem grzbetu; pogrubienie kości

pokrywy czaszki, powiększenie zatok szczękowych i czołowych, przerost żuchwy, kości rąk i stóp
(+ osteofity), zwyrodnienie stawów

 hipertyreoza → osteoporoza kośćca osiowego, żuchwy i ud
 hipotyreoza → opóźnienie wieku kostnego; płaskie i poszerzone trzony

•

kości a zab. metaboliczne

 krzywica → uogólniona osteoporoza, zniekształcenia kości; → zanik strefy częściowego wapnienia,

poszerzenie strefy między przynasadą a jądrem kostnienia nasady (oddalenie nasady od przynasady);
trzony kości długich: poziome pasmowate strefy przejaśnienia (strefy Loosera); pogrubienie kory po
wklęsłej stronie wygiętych kości długich (różnicowanie z kiłą)



osteomalacja → uogólniona osteoporoza, ścieńczenie kory, skrzywienia i/lub złamania, obecne strefy
Loosera (często gałęzie kości łonowych lub kulszowych; uogólnione – z. Milkmanna)

 ch. Mällera – Barlowa = szkorbut dziecięcy; → wylewy podokostnowe, odwarstwienia okostnej; RTG:

uogólniona osteoporoza, poprzeczne obszary przejaśnień w strefach przygotowawczego wapnienia

 dna (skaza) moczanowa – RTG: ~ małe okrągłe ubytki kostne, zwapnienia w guzkach

•

ch. Pageta

 → osteoliza z chaotyczną odbudową, mielofibroza
 zajęta gł. kość krzyżowa, kręgosłup, czaszka, udo
 → homogenizacja struktury kostnej (kora upodabnia się do śródkościa), pogrubienie i odkształcenie

kości, obraz „kręgu w kręgu”; czaszka: destrukcja blaszki zewnętrznej, pogrubienie od zewnątrz
→ o. za małego kapelusza

 diagnostyka: scyntygrafia (↑↑ wychwyt)

•

urazy kości i stawów

 złamanie – przerwanie wszystkich elementów kości

 szczelina złamania: poprzeczna, skośna, spiralna, w kształcie Y, T
 proste / przemieszczone – określenie względem fragmentu obwodowego (M, L, A, P), rozsunięcie /

skrócenie, rotacja

 śródstawowe – gdy szczelina złamania dochodzi do powierzchni stawowej
 cechy złamania patologicznego – wtórne do istniejących zmian
 podokostnowe (u dzieci) – „rączka od wiaderka” (z pociągania), „złamanie zielonej gałązki”
 w chrząstce nasadowej (u dzieci)



ilość odłamów – zależnie od przebiegu szczelin(y)

 kręgosłupa – fleksyjne, ekstensyjne, kompresyjne
 złamania trudne diagnostycznie → USG / TK / MR / RTG warstwowe / skośne / celowane /

styczne

 złamania marszowe i stłuczeni kości → MR

 stawy → gł. MR – uszkodzenie torebki, stłuczenie / zerwanie więzadeł, torbiele, płyn w stawie,

patologie ścięgien; podwichnięcie / zwichnięcie



ocena gojenia: położenie odłamów, szybkość i prawidłowość zrostu (≥ 50 % powierzchni)
(↑↑ kostnina / staw rzekomy), istnienie pełnej przebudowy beleczek, zanik szczeliny złamania; ew.
obecność powikłań: zap. ropne (otwarte), martwica kości, plamisty zanik kostny obwodowy typu
Sudecka, kręgozmyk (gł. L

5

-S

1

) / tyłozmyk

 młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej – o. Kleima: przedłużenie górnej krawędzi szyki w

kierunku stawu nie przecina głowy

•

stan po implantacji endoprotezy

 obecnie endoprotezy 3- lub 4-częściowe
 cementowe – cień w RTG (cement akrylowy)
 bezcementowe – wkręcane w kość, widoczny gwint
 ceramiczne – głowa nie widoczna w RTG
 gł. biodro ← zwyrodnienie, RZS, złamania u osób starszych

•

guzy części miękkich

 metody

 RTG – wtórne niszczenie / zniekształcenie kości, zwapnienia, zmiany zap., odczyny okostnowe,

wyrośla kostne

 MR – silny kontrast oraz badanie w każdej płaszczyźnie

 obraz MR



większość guzów jest w T

1

hipo- (czarne) a w T

2

hiperintensywna (białe) – podobnie jak zap.



zwapnienia, osteoskleroza – hipointensywne w T

1



zawartość tłuszczu i melaniny – mocniejszy sygnał T

1



guzy tłuszczowe i naczyniowe – hiperintensywne w T

1

i T

2

 łagodne



tłuszczak (lipoma) – jednorodny, odgraniczony, hiperintensywny w T

1

i T

2



naczyniak (haemangioma) – sygnał T

1

≥ otaczających mm., hiperintensywny w T

2



nerwiak osłonkowy (schwannoma, neurinoma) – T

1

i T

2

j. w.



leimyoma, rhabdomyoma – sygnały T

1

i T

2

pośrednie, nieco silniejsze od mm.

 złośliwe



histiocytoma – T

1

jak mm., T

2

hiperintensywny

 nerwiak osłonkowy złośliwy – słabo odgraniczony



tłuszczakomięsak (liposarcoma) – hiperintensywny w T

1

i T

2

 leiomyosarcoma – odgraniczony



rhabdomyosarcoma – odgraniczony, hipo- w T

1

, hiperintensywny w T

2

•

densytometria

 pomiar osłabienia promieniowania podczas przechodzenia przez kości; badaniu podlega gł. kręgosłup w

odcinku L, czasem bliższy koniec przedramienia; orientacyjnie: USG pięty; gęstość mineralna kości
(BMD) prezentowana jest jako T- i Z-score

 T-score – gęstość w stosunku do osoby młodej; norma: > -1 SD, osteopenia: -1 – -2,5 SD, osteoporoza:

< -2,5 SD

 Z-score – w stosunku do osoby w tym samym wieku

VIII – URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

•

Urazy klatki piersiowej zdarzają się często. Może w ich następstwie dojść do uszkodzenia ściany klatki,
płuc, opłucnej, drzewa tchawiczo – oskrzelowego, osierdzia serca i wielkich naczyń.

•

Można je klinicznie podzielić na otwarte i zamknięte.

•

Diagnostyka urazów k. p. opiera się gł. na RTG i TK. Dodatkowo stosuje się badania naczyniowe oraz
USG (wykrywanie płynu w opłucnej i osierdziu, kontrolowane nakłuwanie zbiorników).

•

złamania żeber, gł. środkowych i dolnych

 → uszkodzenie narządów samej klatki
 → uszkodzenie wątroby / śledziony
 → krwotok, odma, ucisk przez krew
 RTG na leżąco w projekcji skośnej, stół z kratką Bucky; widoczne przerwanie ciągłości ±

przemieszczenie kory kości oraz pogrubienie i uwypuklenie opłucnej ściennej (← krwiak)

•

uszkodzenie opłucnej

 płyn: krew lub chłonka (po stronie lewej)



odma opłucnowa – zewnętrzna (przerwanie ciągłości ściany klatki) lub wewnętrzna (uszkodzenie
opłucnej płucnej i płuca); istotne jest rozpoznanie odmy prężnej (wentylowej)

•

urazy płuca

 stłuczenie płuca: krwawienie do pęcherzyków i zrębu → RTG: ognisko zagęszczeń pęcherzykowych,

nieostro odgraniczone

 krwiak płuca: zbiornik krwi w miejscu urazu miąższu → RTG: okrągły lub owalny gładkościenny twór;

połączenie z oskrzelami: odma z poziomem (torbiel pourazowa)

•

uszkodzenia tchawicy i oskrzeli

 rozerwanie w okolicy rozdwojenia → odma śródpiersiowa, podskórna i międzymięśniowa
 oderwanie lub niedrożność oskrzela → niedodma

•

urazy śródpiersia



odma śródpiersiowa → uwidocznienie ścian tchawicy, pasmo przejaśnienia na lewej sylwetce cienia
środkowego

 krwiak śródpiersia – RTG: poszerzenie cienia i zatarcie szczegółów topograficznych, TK – pewne

rozpoznanie

•

uszkodzenie serca i dużych naczyń – często śmiertelne

 krwiak, tamponada osierdzia (→ USG), → powiększenie serca w RTG
 z naczyń najczęściej uszkodzona zostaje aorta w okolicy cieśni oraz pień ramienno – głowowy

 → krwiak w śródpiersiu górnym → aortagrafia / MR
 pourazowy tętniak rzekomy

IX – SUTEK

•

metody badania



podstawą jest mammografia – w projekcji skośnej (ML) i kranio-kaudalnej (CC; SI); najczęściej zdjęcia
celowane i powiększone; badanie dosyć czułe, choć niezbyt swoiste; obraz mammograficzny zależy od
stosunku tkanki tłuszczowej (przepuszczalna) do gruczołowej i łącznej

 USG – sonomammografia – badanie dostępne, choć zależy to od sprzętu i obsługi, umożliwia biopsję

cienkoigłową (BAC); pomocne przy gęstych sutkach, w różnicowaniu torbiel i zmian litych, do oceny
unaczynienia (Doppler); jest to podstawowe badanie do diagnostyki zmian nienowotworowych

 MR dynamiczne (Gd-DTPA) – wskazane w przypadkach trudnych i wątpliwych

 zmiany złośliwe wzmacniają się szybko i intensywnie
 brak wzmocnienia w dużym stopniu wyklucza ca



mammoscyntygrafia (

99m

Tc-MIBI) – zmiany palpacyjne oraz ww.

 badania weryfikujące: BAC ((S)BAC), BG ((S)BG), biopsja otwarta



galaktografia (duktografia), galakto-MR – ocena przewodu wydzielającego

•

npl sutka

 ca sutka – najczęstszy npl zł. ♀

 klasyfikacja – przedinwazyjne (przewodowe, zrazikowe) i inwazyjne (gł. przewodowe)

 RTG: okrągły lub owalny guzek o dużej gęstości, nieregularnej części centralnej, otoczony

wieńcem wypustek (spikule)

 oo. złośliwości: pogrubienie bądź wciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki
 często mikrozwapnienia – często jedyny objaw CAIS
 guzek dobrze odgraniczony – najczęściej zmiana łagodna (chociaż może to być np. ca zrazikowy)
 USG: guzek hipoechogenny z hiperechogennym halo wokół (retrakcja otaczającej tkanki), istotny

stosunek wysokość : szerokość

 zmiany łagodne

 włókniakogruczolak – guzek dobrze odgraniczony; gruczolak – odmiana
 brodawczaki → wyciek z brodawki
 torbiele: USG → nakłucie → penumocystografia



badania przesiewowe: mammografia w 2 projekcjach → badania obrazowe i weryfikujące; algorytm:
mammografia →
 (+) → zabieg op.
 (+/-) → BAC / BG →

 (+) → zabieg op.
 (-) → obserwacja

 (-) → BAC / BG →

 (+) → biopsja otwarta
 (-) → koniec diagnostyki

X – PRZESTRZEŃ ZAOTRZEWNOWA I NADNERCZA

•

przestrzeń zaotrzewnowa



anatomia radiologiczna: rozciąga się od przepony do miednicy; ograniczona z przodu otrzewną ścienną
tylnej ściany jamy brzusznej, a z tyłu powięzią poprzeczną; zawiera: nadnercza, nerki, moczowody,
aortę, IVC, trzustkę, ww., nn., część XII i jelita grubego

 podstawowe metody badania to TK i MR
 krwiak p. z. – TK (widoczna świeża krew), MR (↑ sygnał)
 zwłóknienie p. z. – b. rzadkie; TK – wykazanie nieprawidłowych mas
 guzy pierwotne p. z. – USG, TK, MR

 USG: przemieszczenie nerek i innych struktur p. z., ~ masa guza ze zwapnieniami
 TK: struktura guza (zwapnienia, tłuszcz, torebka, zwłóknienia) i jego stosunki z otaczającymi

tkankami

 MR: wykazanie przebytych krwawień / dużej ilości tłuszczu i zwapnień (tłuszczakomięsak)

•

nadnercza

 diagnostyka opiera się na TK i MR

 USG – z prawej strony przez okno wątrobowe
 scyntygrafia

 ch. miąższu

 niedoczynność: krwotok, zwapnienia
 nadczynność: powiększenie wymiarów (> 40 x 5 mm)

 guzy nadnerczy

 neuroblastoma – u dzieci – MR (bdb. ocena nacieku), scyntygrafia (MIBG)
 gruczolak kory – okrągłe guzki
 guz chromochłonny – duży, dobrze unaczyniony, wzmacniający się po kontraście, ~ ogniska

rozpadu; ~ występowanie poza nadnerczami

 ca – niejednorodne (tłuszcz, rozpad, wapń), duże
 meta ← ca oskrzeli; bez wzmocnienia kontrastowego
 incidentoma – guzki wykrywane przypadkowo

 scyntygrafia



kora – Se- lub I-cholesterol; ← wsk.: zab. hormonalne, różnicowanie: przerost / gruczolak / ca,
lokalizacja meta, ocena totalności adrenektomii



rdzeń –

123

I lub

131

I-MIBG; ← wsk.: guz chromochłonny, neuroblastoma, terapia

XI – NARZĄDY PŁCIOWE

•

metody badania



USG przezbrzuszne lub dopochwowe – anatomia, wady rozwojowe, zmiany patologiczne; badanie przy
całkowicie wypełnionym pęcherzu; guzy npl, torbiele i guzy jajnika – badanie rutynowe



rozszerzenie: TK (odp. przygotowanie), MR (również odp. przygotowanie; obrazy: T

1

, T

2

, PD, FSE /

tłumienie tłuszczu; kontrast Gd-DTPA)



histerosalpingografia (HSG) – wady rozwojowe macicy, drożność jajowodów



scyntygrafia (

133

Xe,

198

Au,

99m

Tc) – drożność jajowodów

 RTG jamy brzusznej: potworniaki, zwapniałe mięśniaki macicy

♂

•

rozpoznanie przyczyn niepłodności męskiej

 RTG kontrastowe – badanie drożności dróg nasiennych
 ureterografia lub cystografia mikcyjna
 skrotoscyntygrafia – różnicowane skrętu szypuły jądra z jego zap.

•

prostata

 USG przezbrzuszne lub doodbytnicze
 przerost: ↑ rozmiar, zmiana struktury; torebka równa i gładka
 ca: asymetryczne powiększenie z zatarciem zarysów, zmieniona echogenność; TK/MR: meta, naciek;

scyntygrafia: eta do kości

•

ca jądra: USG, TK, MR; + TK płuc

♀

•

HSG: mięśniaki macicy, torbiele jajowodów, niedrożność

•

endometrioza – USG i TK, ale wyniki zależą od fazy ch.; MR

•

npl macicy

 mięśniaki (łagodne) – trzon powiększony, o nierównej powierzchni; TK: ogniska martwicy; MR
 ca endometrium (złośliwy) – USG, MR
 ca szyjki – MR

•

npl jajnika – USG

•

położnictwo

 metoda z wyboru – USG: ocena wieku płodu, rozwoju, położenia, ew. ciąży wielopłodowej, ustalanie

przyczyn krwawień, wady rozwojowe, obumarcie płodu, niewydolność cieśniowo – szyjkowa

 MR – w sytuacjach zagrożenia życia przy wyczerpaniu innych metod; bdb. monitorowanie rozwoju

wewnątrzmacicznego, diagnostyka wad wrodzonych, obrazowanie macicy

 TK – w ostatnim hbd do oceny wielkości płodu i miednicy

XII – RADIOLOGIA ZABIEGOWA, EMBOLIZACJA

•

Radiologia zabiegowa polega na wykorzystaniu metod obrazowania oraz sprzętu i technik radiologii
naczyniowej do wykonywania zabiegów. Stanowi uzupełnienie zabiegów chirurgicznych. Różni się
dostępem operacyjnym – wykonuje się punkcje przezskórne i cewnikowanie naczyń metodą Seldingera,
a następnie tymi drogami wprowadza się narzędzia, protezy i leki. Zabiegi takie stanowią znacznie
mniejsze obciążenie dla pacjenta, a ponadto są tańsze. Podstawowe metody to: embolizacja,
angioplastyka i rekanalizacja tt., przezskórne drenaże lecznicze, celowana farmakoterapia.

•

Embolizacja to zamknięcie naczyń zaopatrujących zmianę patologiczną. Stosowana jest przy
krwotokach o nieznanej etiologii, malformacjach naczyniowych, zmianach pourazowych, guzach npl.
Zazwyczaj tętnicza >> żylna (np. żylaki powrózka nasiennego, malformacje żylne). Wpierw
wprowadza się cewnik naczyniowy i pod kontrolą RTG umieszcza go w odpowiednim miejscu,
następnie podawany jest materiał embolizujący (gąbka żelatynowa, PAV, metalowe spiralne, kleje
cyjanoakylowe, balony odszczepialne), co powoduje zamknięcie naczyń.

 W terapii npl embolizacja jest zabiegiem paliatywnym przy bogato unaczynionych guzach

nieoperacyjnych. Zmniejsza się w ten sposób krwawienia z guza, jego masę i tempo wzrostu oraz
odczuwany ból. ~ Chemioembolizacja – + leki. Może być wykonywana przed zabiegiem op.

 W wadach naczyniowych: zamykanie przetok tętniczo – żylnych, tętniaków i malformacji

naczyniowych zwł. wewnątrzmózgowych (tętniaki mózgu, naczyniaki, przetoki tętniczo – jamiste).

 opanowywanie krwawienia w zmianach pourazowych i krwawieniach z p. pok.

•

Umieszczanie filtrów w IVC u chorych zagrożonych zatorowością płucną w przebiegu zakrzepicy żż.
kończyn dolnych i miednicy mniejszej, a przy p/wsk. do leczenia antykoagulacyjnego. Filtr ma postać
metalowej kratki, zatrzymującej materiał zatorowy.

•

przezskórne zabiegi na drogach żółciowych – z powodu zastoju żółci (niedrożności): drenaż d. ż.,
plastyka d. ż. (poszerzanie balonem), protezowanie (stenty)

•

przezskórny drenaż zbiorników płynowych (torbiele, ropnie)

•

celowana farmakoterapia: tamowanie krwawień (ADA), rekanalizacja naczyń (SK, UK, rPA),
antybiotyk i cytostatyki

•

przezskórna angioplastyka wewnątrznaczyniowa – pod kontrolą RTG-TV wprowadza się cewnik,
wykonuje angiografię, pokonuje niedrożność, wprowadza balon, można zaimplantować stent lub stent-
graft, ~ przeprowadzić mechaniczną aterektomię

•

wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno – systemowe (TIPSS) – wytworzenie przetoki między
naczyniami → ↓ gradient wrotno – systemowy

•

implantacja stent-graftów ← tętniak, przetoka, perforacja, pęknięcie

•

usuwanie złogów żółciowych przez lożę po drenie Kehra

XIII – OUN

•

metody badania

 obrazowanie zmian OUN wymaga stosowania wielu metod diagnostycznych, zarówno

konwencjonalnych, jak i zaawansowanych

 RTG – zmiany urazowe, zniszczenia kości, miana utkania, zwapnienia wewnątrzczaszkowe

fizjologiczne i patologiczne, deformacje wrodzone

 TK – podstawa, zwł. u nieprzytomnych i nie współpracujących; dobra dostępność, rozdzielczość,

średnia cena, obecnie szybki czas; bdb. widoczna świeżo wynaczyniona krew; wsk.: po urazach
czaszkowo – mózgowych, podejrzenie krwawienia / krwiaka / niedokrwienia, wodogłowie, guzy,
zaniki; TK z kontrastem – ocena perfuzji lub naczyń (angio-TK)

 MR – dokładniejsze i bardziej kontrastowe, zwł. w obrębie istoty białej

 kontrastowe → zmiany npl, niedokrwienne, demielinizacyjne
 znaczne skrócenie czasu akwizycji → ocena dynamiki
 angio-MR (MRA) – nie wymaga kontrastu (w dużych naczyniach); diagnostyka tętniaków,

naczyniaków, niedrożności, zwężeń, patologicznego unaczynienia

 MRS – ocena biochemii OUN; diagnostyka guzów, niedokrwienia, demielinizacji

 USG przezczaszkowe (przezciemiączkowe u dzieci) – gł. naczyniowe
 DSA – diagnostyka anomalii naczyniowych, unaczynienia guzów
 podsumowanie badań naczyniowych: angiografia, DSA, CTA, MRA
 rdzeń kręgowy: radikulografia, mielografia, mielo-TK, mielo-MR

•

podstawy interpretacji TK: rozkład HU, wzmocnienie kontrastowe (~ unaczynienie, BBB), rozległość,
lokalizacja, towarzyszący obrzęk

 hipodensyjne: obrzęk, zawał, stłuszczenie, guz, ropień, zap., torbiel
 hiperdensyjne: ostry krwiak, oponiak, krwawienie do guza, torbiel koloidowa, zwapnienie

•

postawy interpretacji MR



zmiany patologiczne uwidaczniane są w MR przez wpływ na T

1

i T

2



wydłużenie czasów relaksacji → zmiana hipo- w T

1

a hiperintensywna w T

2



skrócenie czasów relaksacji → zmiana hiper- w T

1

a hipointensywna w T

2

•

urazy głowy (czaszkowo – mózgowe)

 Badaniem z wyboru jest TK. RTG używane jest tylko do złamań równoległych do płaszczyzn badania

TK. MR jest mniej dostępny, droższy, dłuższy, bezwzględnie p/wsk. przy metalowych wszczepach.

 wstrząśnienie mózgu – pourazowe przejściowe zab. czynności mózgu (pnia i kory) – niewidoczne w

standardowych badaniach TK / MR



stłuczenie mózgu – uraz w postaci obrzęku, wynaczynienia krwi, rozmiękania tkanki nerwowej; w TK
hipodensyje, nieregularne, nie pokrywa się z przebiegiem naczyń, krew wynaczyniona jest
hiperdensyjna; →→ blizny, jamy pokrwotoczne (↓ sygnał T

2

i PD z powodu hemosyderyny)

 krwiak nadtwardówkowy (EDH) – może rozwijać się nawet 2 tyg.; zazwyczaj z pęknięciem kości

skroniowej; TK: dobrze odgraniczony hiperdensyjny obszar przylegający do mózgu; moż przesuwać
sąsiednie struktury; →→ izo- / hipodensyjny

 krwiak podtwardówkowy (SDH) – rozwój stosunkowo szybki; półksiężycowata hiperdynsyjna

przestrzeń, zwykle otaczająca całą półkulę mózgu; w pewnym okresie jest izodensyjna – wówczas ma
charakterystyczny obraz w MR spowodowany methemoglobiną

 krwiak śródmózgowy ← śródmiąższowe gromadzenie się krwi
 ponadto inne zmiany widoczne w TK: szczelina złamania, wgłobienie odłamów kostnych, ciało obce,

odma czaszkowa, stłuczenie, ognisko krwotoczne, jama pokrwotoczna, poszerzenie komory bocznej i
przestrzeni podpajęczynówkowej z powodu zaniku kory i blizn

•

ogólnie w OUN mogą występować zmiany: rozwojowe, zap., zak., rozrostowe, pourazowe,
naczyniowe, zwyrodnieniowe (kanał kręgowy), demielinizacyjne (dotyczące istoty białej, np. MS)

•

zab. naczyniowe → ~ niedokrwienie, zawał, krwotok

 niedokrwienie i zawał (85 – 90 % udarów)

 Większość spowodowana jest zatorem z tt. szyjnych lub kręgowych, dlatego wczesne

diagnozowanie opiera się na USG z Dopplerem tt. dogłowowych, TK spiralnej i MRA. Same
naczynia mózgowe bdb. obrazuje technika DSA.

 Różnicowanie zawału z krwotokiem opiera się na TK/MR, co pozwala na ocenę lokalizacji,

zasięgu, towarzyszącego obrzęku oraz ew. ukwotocznienia.



Ognisko niedokrwienia uwidacznia się w TK po 8 – 48 h, w MR po 2 – 6 h, w MRS

1

H po 20 –

30 min, a w dyfuzyjnej technice echoplanarnej MR – niemal natychmiast. Regionalne zab. perfuzji
obrazuje się w PET, SPECT i ultra MR.

 Początkowo w TK obszar niedokrwiony jest izodensyjny. Dokonany zawał ma wygląd

nieregularnego, nieco hipodensyjnego ogniska, często z towarzyszącym efektem masy z powodu
obrzęku naczyniopochodnego. W 1. – 3. tyg. zarysy stają się ostre, a zmiana jeszcze bardziej
hipodensyjna. Po podaniu kontrastu ma miejsce niejednorodne wzmocnienie. Po 4 – 6 tyg.
powstaje jama poudarowa – ostro odgraniczona, o gęstości niemal jak woda. Sąsiedni układ
komorowy jest poszerzony i pociągany w stronę ubytku.



krwawienie podpajęczynówkowe (SAH) → 5 % udarów



krwiak śródmózgowy (10 – 15 % udarów) ← NT, wady naczyniowe, zab. krzepnięcia
 zalecanym badaniem jest TK



świeży krwiak jest hiperdensyjny, a po kilku dniach (faza podostra) zaczyna otaczać się
hipodensyjną otoczką, po kilku tyg. (faza przewlekła) staje się izodensyjny, a ostatecznie
hipodensyjny

 MR pozwala na precyzyjniejszą ocenę ewolucji krwotoku i zróżnicowanie go z zawałem nawet po

wielu tyg.

T

1

izo

słabo hipo

hiper

hipo

T

2

hiper

hipo

hiper

hiper + otoczka hipo

kanał i rdzeń kręgowy

•

metody badania

 RTG przeglądowe kręgosłupa – wady rozwojowe kręgów, ↑ szerokość kanału, osteoliza przy npl
 TK i MR – umożliwiają ocenę struktur wewnątrzkanałowych

 TK – obrazowanie części kostnych – zwyrodnienie L-S; czasem rekonstrukcje 3D; z kontrastem
 MR – ~ kontrastowe, supresja tłuszczu, MRA, mielo-MR
 w/w techniki wyparły mielografię i radikulografię

 scyntygrafia kości (Tc) – npl kręgów
 angiografia rdzeniowa – przy malformacjach naczyniowych

•

wady rozwojowe: RTG, TK, MR, USG

 gł. wady dysraficzne – zamknięte lub otwarte

 przepuklina oponowo – rdzeniowa (myelomeningocele)
 przepuklina tłuszczowo – rdzeniowa – zamknięta (pokryta skórą)



rozszczepienie rdzenia (diastematomyelia) – zamknięte i utajone

 jamistość rdzenia (syringomyelia) – przestrzeń płynowa w rdzeniu
 torbiele oponowe – wrodzone uchyłki opony twardej → ucisk

•

ciasnota zwyrodnieniowa → ucisk na struktury kanału

 dyskopatie – zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego

 → obniżenie i uwypuklenie
 → ~ przerwanie pierścienia włóknistego: przepuklina jądra miażdżystego

 zwyrodnieniowe zwężenie kanału kręgowego ← zwyrodnienie stawów międzykręgowych, osteofity

tylnych krawędzi trzonów, przerost więzadeł żółtych, zwyrodnienie więzadeł podłużnych →
kręgozmyk zwyrodnieniowy



gł. TK – L

3

– S

1

 odcinek C i Th – MR: ocena ucisku rdzenia i mielopatii
 MR – kontrolne po op. przepukliny

•

npl

 klasyfikacja

 guzy zewnątrzoponowe – gł. złośliwe meta do kręgów
 guzy wewnątrzoponowe zewnątrzrdzeniowe – gł. łagodne oponiaki i nerwiaki; meta npl

wewnątrzczaszkowych przez PMR

 guzy wewnątrzrdzeniowe – gł. glejaki (gwiaździaki i wyściółczaki)

 badania: RTG, MR kontrastowe w 3 płaszczyznach

•

zmiany pourazowe

 → obrzęk / stłuczenie rdzenia, krwawienie do rdzenia, rozerwanie / całkowite przerwanie rdzenia
 RTG boczne promieniem poziomym
 TK + rekonstrukcje – dokładna ocena złamań i zwężenia kanału, ~ krwiak wewnątrzkanałowy
 MR – bdb. ocena ucisku na rdzeń i samego rdzenia
 mielografia ← podejrzenie wyrwania korzeni z rdzenia

XIV – UKŁAD NACZYNIOWY

•

metody badania

 USG



gł. aorta, tt. szyjne, duże naczynia jamy brzusznej, naczynia kończyn

 ocena anatomii i parametrów hemodynamicznych (B-mode + Doppler = dupleks Doppler)
 rejestracja przepływu krwi: ciągła (wszystkie naczynia w zasięgu) i impulsowa (wybrane naczynie)

→ widmo przepływu: wysokooporowe (tt. układu mm.; obecna faza (-)), niskooporowe
(tt. narządów; bez fazy (-)), żylne (przepływ ciągły, niewymuszony)

 opcje specjalne: przezprzełykowe, kontrastowe (CEUS), wewnątrznaczyniowe (IVUS; zmiany zap.

i blaszki miażdżycowe), Power Doppler (natężenie przepływu; np. różnicowanie gruczolaka i ca
tarczycy), tzw. ślepy Doppler (przepływy wewnątrzmózgowe – TCD)



TK spiralne kontrastowe → rekonstrukcje: prezentacja 3D, uwidocznienie samych naczyń (MIP),
wirtualna endoskopia; gł. pień i gg. t. płucnej, tt. szyjne, nerkowe, duże naczynia brzuszne; ocena
perfuzji OUN: mózgowy przepływ krwi (CBF), prędkość przepływu (CBV), średni czas przepływu
(MTT)

 MRA – angiografia czasu napływu (TOF; → sama anatomia) lub kontrastu fazy (PC; → dodatkowo

parametry hemodyamiczne). Wprowadzenie ultraszybkich MR z szybko rosnącymi polami
gradientowymi uzasadniło stosowanie kontrastu – jakość podobna o DSA.

 angiografia – aortografia, arteriografia, flebografia

 cewnikowanie metodą Seldingera (mandryn, kaniula, prowadnik, cewnik)
 faza tętnicza → wzmocnienie kontrastowe tkanek

 inne: limfografia, scyntygrafia

•

symptomatologia zab. naczyniowych

 zwężenie

 żż. ← zakrzepica, ucisk z zewnątrz
 tt. ← miażdżyca, zap. (PAN, z. Wegenera, ch. Bürgera (TAO)), dysplazja włóknisto – mm. (FMD)

 rozszerzenie: angiografia i MRA; tętniak: wrzecionowaty / workowy / rozwarstwiający / rzekomy
 zakrzep ← szkodzenie śródbłonka, zwolnienie przepływu, zmiany składu krwi



zator → ostre niedokrwienie → zawał
← najczęściej skrzepliny pochodzenia sercowego i oderwane blaszki miażdżycowe

 przetoka tętniczo – żylna – pominięcie mikrokrążenia
 patologiczne unaczynienie zmian – np. ca

•

najczęstsze zespoły chorobowe

 niedokrwienie mózgu ← miażdżycowe zwężenie t. szyjnej wewn., z. podkradania, ch. Takayasu,

tętniak rozwarstwiający aorty typu A; diagnostyka; USG, TK, MR, angiografia – ocena obecności i
stopnia zwężenia, zab. hemodynamicznych, owrzodzeń, budowy blaszki

 tętniak aorty brzusznej – badania umożliwiają znalezienie poszerzenia, pomiar jego szerokości,

odległości od innych naczyń, drożności tych naczyń, ew. pęknięcia do przestrzeni zaotrzewnowej;
diagnostyka: USG, CTA, MR, angiografia; operuje się tętniaki o Φ > 50 mm lub rosnące > 5 mm / rok

 zwężenie t. nerkowej → uszkodzenie nerek, NNN; w badaniach ocenia się lokalizację, etiologię i

stopień zwężenia oraz zab. hemodynamiczne; diagnostyka: USG + pomiar RAR / arteriografia, CTA,
3D MR

 niedokrwienie kończyn dolnych ← miażdżyca, ch. Bürgera, zator; diagnostyka: arteriografia (dobra

ocena morfologii), USG dupleks (zab. hemodynamiczne)

 żylne zespoły zakrzepowe

 zakrzepowe zap. żż. kończyn dolnych – USG, flebografia; obserwuje się brak zapadania pod

uciskiem głowicy i brak przepływu lub przepływ wieloma wąskimi kanałami; ponadto przepływ
traci fazowość, nie zwiększa się przy masażu podudzia ani przy próbie Valsalvy; ż. może być
szersza od jednoimiennej t.

 z. pozakrzepowy kończyn dolnych (2 – 5 lat po w/w) – w wyniku rekanalizacji zakrzepu dochodzi

do zniszczenia zastawek i niewydolności perforatorów; ocenia się drożność żż. głębokich,
sprawność zastawek i wydolność perforatorów; diagnostyka: USG (anatomia i hemodynamika),
flebografia (przed zabiegiem)

 nadciśnienie wrotne → krążenie oboczne; w badaniach (USG, TK) ocenia się drożność żż. układu

wrotnego, kierunek i prędkość przepływu w ż. wrotnej, lokalizację przeszkody, wątrobę, ew.
obecność żylaków przełyku



z. ż. czczej dolnej (IVCS) ← zakrzepica z żż. miednicy lub nerek, zap., npl, ucisk; badania: USG,
TK

 z. ż. czczej górnej (SVCS) ← ca oskrzela, npl złośliwy śródpiersia; badania: TK, MR, flebografia

XV – UKŁAD MOCZOWY

•

metody badania

 RTG przeglądowe jamy brzusznej (na leżąco?) – zwapnienia, mm. biodrowo – lędźwiowe (asymetria

przy dużych patologiach np. zap. przestrzeni okołonerkowej), kości (wady kręgosłupa jako przyczyny
oo., osteosklerotyczne meta ca prostaty), obecność gazu w drogach moczowych, zarysy nerek
 inne zwapnienia: złogi pęcherzykowe, ww., miażdżyca, flebolity, prostata, tabletki, torbiele,

pasożyty, trzustka, chrząstki żebrowe

 urografia – kontrast i.v. → wydzielanie przez nerki (faza nefrograficzna → faza wydzielnicza); ocena:

wielkość nerek (9 – 14 cm, różnica obu stron ≤ 2 cm), zarysy (gładkie), położenie (lewa wyżej, górne
bieguny skierowane M, dolne – L, ruchomość oddechowa 2 – 3 cm), warstwa miąższowa (15 – 20 mm),
UKM (~ zonografia), moczowody (przebieg, szerokość), pęcherz (zarysy, regularność)

 USG – przez okna akustyczne (wątroba, śledziona)

 prawidłowe moczowody niewidoczne; pęcherz najlepiej pełny
 ocena kształtu i wielkości nerek, zarysów, szerokości i echogenności miąższu (porównawczo – ≤),

zatoki nerki

 różnicowanie zmian litych i torbieli; diagnostyka: wodobrzusze, kamienie, guzy, ch. miąższu,

poszerzone moczowody, nerka przeszczepiona, wrastanie guzów

 możliwość zabiegów przezskórnych (przetoka, biopsja, drenaż)
 USG Doppler – NNN
 pęcherz – diagnostyka guzów, kamieni, uchyłków, objętości zalegającego moczu

 TK

 przed i po kontraście – różnicowanie małych zmian litych i torbielowatych
 bez kontrastu – zwapnienia, świeże krwiaki, złogi
 CTA; 3D

 angiografia → ~ angioplastka, embolizacja; ocena patologii: niedrożność, urwanie t., przetoka tętniczo

– żylna, tętniak rzekomy, rozkawałkowanie nerki

 MR (↓ rozdzielczość, ↑ kontrast) – wsk. w wątpliwych zmianach ogniskowych i przy p/wsk. do TK z

kontrastem

 pielografia

 wstępująca – podanie kontrastu od strony pęcherza
 zstępująca – podani kontrastu przezskórnie pod kontrolą USG

 cystografia mikcyjna – podani kontrastu do pęcherza; diagnostyka refluksu, rozerwania pęcherza,

guzów, uchyłków, przetok

 uretrografia – cystouretrografia mikcyjna lub uretrografia wstępująca; diagnostyka zwężeń, przetok,

uchyłków, ujść ektopowych

 scyntygrafia

•

wady rozwojowe i wady budowy

 nieprawidłowa liczba i wielkość nerek

 agenezja – zupełny brak nerki, t. nerkowej i moczowodu
 aplazja – zatrzymanie w rozwoju, brak miedniczki i części moczowodu; nerkę aplastyczną usuwa

się, jeśli jest ona przyczyną NNN, ZUM lub gdy wychodzą z niej guzy

 hipoplazja – niedorozwój, ale z zachowanym wydzielaniem
 agenezja, aplazja, hipoplazja → kompensacyjny przerost 2. nerki
 nerki nadliczbowe – gł. hipoplastyczne

 nieprawidłowe położenie

 niedokonany zwrot – miedniczka ku przodowi



ektopia (→ krótki moczowód): miedniczna, biodrowa, piersiowa; skrzyżowana, zazwyczaj esowata

 nerki zrośnięte – nerka podkowiasta (zrośnięte dolne bieguny) lub plackowata (rzadziej)
 anomalie kształtu i budowy → o. pseudoguza

 garb nerki – uwypuklenie poniżej ucisku przez śledzionę
 płatowatość płodowa – policykliczny zarys
 ubytek miąższu nerki – niecałkowite połączenie segmentów
 przerost słupa nerkowego – kora wpukla się w głąb zatoki
 stłuszczenie zatokowe → ucisk

 zmiany torbielowate
 wady UKM i moczowodów

 uchyłek kielicha
 podwójna miedniczka – często, ~ bezproblemowa
 zwężenie miedniczkowo – moczowodowe → wodonercze
 zwężenie moczowodowo – pęcherzowe → megaureter?
 zdwojenie moczowodu – częściowe lub całkowite; obraz „opadniętych kwiatków”
 potrójny moczowód
 ureterocele – torbielowate poszerzenie ujścia pęcherzowego moczowodu; o. „głowy kobry”
 ektopia moczowodu – ujście poza trójkątem pęcherza

 wady pęcherza: wynicowanie p., zdwojenie p., p. neurogenny
 wady cewki: zastawka cewki tylnej, uchyłki cewki, zwężenie ujścia zewnętrznego, zdwojenie cewki,

z. niedorozwoju mm. powłok jamy brzusznej (z. „suszonej śliwki”)

•

ch. torbielowe nerek

 torbiel prosta – korowa, okołomiedniczkowa – urografia, USG, TK

 USG: bez ech wewnętrznych, wzmocnienie za torbielą, dobrze widoczna ściana tylna
 TK: gęstość jak woda (0 – 20 HU), bez wzmocnienia kontrastowego



MR: hipo- w T

1

, hiperintensywna w T

2

 torbiele powikłane: przegrody wewnętrzne, zwapnienia, pogrubienie ściany, hiperdensyjne (60 –

90 HU)

 torbielowatość – typu niemowlęcego (ARPKD) lub dorosłych (ADPKD)
 dysplazja torbielowata
 torbiel wielokomorowa = nerczak torbielowaty wielokomorowy
 nerka gąbczasta – łagodna torbielowatość rdzenia
 torbielowatość nabyta ← PNN

•

ch. zap.

 ostre OZN – obrazowanie w przypadku trudności, powikłań lub dodatkowych czynników



(w/w → ~) ropień nerki → TK (wzmocnienie otoczki)



ropowica przynerkowa – RTG: charakterystyczne zatarcie zarysów m. biodrowo – lędźwiowego

 roponercze – ropne zap. UKM; USG – różnicowanie z wodonerczem
 gazotwórcze OZN
 pyelonephritis xantogranulomatosa (kamień + powiększenie + brak wydzielania)
 martwica brodawek nerkowych
 przewlekłe OZN
 TBC nerek; nerka kitowa – masy serowate w poszerzonym UKM

•

guzy nerek – ca nerkowokomórkowy, ca przejściowokomórkowy, angiomyolipoma (~ okrągły,
hiperechogenny, bez cienia ani wzmocnienia akustycznego), onkocytoma, gruczolak, chłoniak, meta

•

kamica nerkowa

•

wapnica nerkowa

•

urazy nerek – stłuszczenie, pęknięcie miąższu ± uszkodzenie UKM, rozkawałkowanie, uszkodzenie
szypuły naczyniowej, oderwanie miedniczki, przetoki tętniczo – żylne i tętniaki rzekome

•

ch. pęcherza: zap., guzy, uchyłki, przetoki, kamica, pęcherz neurogenny

XVI – PRZEŁYK

•

metody badania

 esofagoskopia



RTG kontrasowe dwufazowe 1- lub 2-kontrastowe (przygotowanie, zwiotczenie)
 1: zab. czynnościowe, przepuklina, uchyłki, guzy, żylaki
 2: zap. / ca

 TK – gł. ocena rozległości ca przełyku – ocena operacyjności
 EUS – gł. wczesne postaci ca

•

symptomatologia

 przesunięcie ← powiększenie LP, śródpiersie, aorta zstępująca
 zwężenie ← skurcz mm., naciek npl, zap., zmiany bliznowate
 naddatek cieniowy ← uchyłek, nisza wrzodowa, rozpad npl
 refluks ← często przy przepuklinie rozworu przełykowego

•

zap. przełyku

 początkowo zwiotczenie, przekrwienie i obrzęk ściany
 następnie nadżerki i owrzodzenia
 przewlekłe zap. →→ bliznowacenie (marskość pozap.) – ściana gładka, wąskie światło

•

npl – gł. adenoca >> mięsak, chłoniak

 wczesny – do błony podśluzowej; uwypuklenie / owrzodzenie, ostro odgraniczone
 późny – cała ściana; polipowaty, naciekający, wrzodziejący
 o. ogryzka – np. ca dolnego odcinka przełyku i wpustu
 TK

 meta: ww., płuca, wątroba, nadnercza
 stosunek do aorty, t. płucnej, drzewa oskrzelowo – tchawiczego

•

żylaki ← nadciśnienie wrotne; RTG: okrągłe lub wężykowate guzki wpuklające się do światła

•

achalazja – brak fali perystaltycznej, upośledzenie LES RTG: obraz ptasiego dzioba (poszerzenie
powyżej przepony, odcinek brzuszny lejkowato zwężony), „marchewka”, „palec”

•

rozlany skurcz – RTG: przełyk korkociągowy

•

bolesny skurcz – RTG: „dziadek do orzechów”

•

twardzina – gł. zanik i włóknienie mm. → skrócenie, ↓ elastyczność

•

ciało obce – widoczne bezpośrednio lub przy zakontrastowaniu

•

uchyłki ← z pociągania lub z uwypuklenia (np. Zenkera)

•

perforacja ← ca, popromienna, gwałtowne wymioty, jatrogenna; RTG: odma śródpiersowa >
opłucnowa; najlepsze zakontrastowanie

•

operacje przełyku

 resekcja i zespolenie przełykowo – żołądkowe
 zespolenie przełykowo – jelitowe
 odtworzenie ciągłości z jelit grubego lub cienkiego
 stentowanie

XVII – JAMA BRZUSZNA

•

metody badania

 RTG 2-kontrastowe – przełyk, Ż, jelita; ~ promieniem poziomym; widoczne elementy wypukłe (fałdy

śluzówki, polipy, guzy) oraz zagłębione (nadżerki, wrzody, uchyłki, rozpad npl)

 Ż i XII

 RTG przeglądowe, 1- lub 2-kontrastowe
 możliwość stosowania środków rozkurczających (buskolizyna, glukagon)
 endoskopia
 EUS – bdb. obrazowanie ściany

 hiperechogenne – błona śluzowa, podśluzowa, surowicza
 hipoechogenne – blaszka mięśniowa śluzówki, mięśniówka

 USG
 TK – uzupełnienie RTG 2-kontrastowego; gł. ocena ca i chłoniaka – zawansowanie oraz stosunek

do otaczających tkanek

•

ch. wrzodowa Ż i XII



RTG – gł. wykrycie niszy wrzodowej (naddatek cieniowy) (krzywizna mniejsza > przedodźwienik);
wrzód trawienny Ż: fałd Hamptona – nawis śluzówki na brzegu niszy (wąski pas przejaśnienia)

 → krwawienie, perforacja, zwężenie odźwiernika

•

npl Ż – ca (polipowaty, naciekający, wrzodziejący), npl łagodne

•

przepuklina rozworu przełykowego – wślizgowa >> okołoprzełykowa

•

operacje Ż – m. in. resekcje

•

jelito cienkie

 metody badania

 RTG przeglądowe, 2-kontrastowe
 USG – ropień, duże zgrubienie ścian, nieprawidłowe masy krezki, powiększone ww., guz
 TK – zap. / niedokrwienie, npl

 uchyłek Meckela; TBC jelit; zap. wyrostka; z. złego wchłaniania
 ChLC – wpierw pogrubiałe fałdy, owrzodzenia aftowe, małe guzki; następnie większe owrzodzenia,

ziarnistość śluzówki, o. „kamieni brukowych”; zmiany występują wyspowo i dotyczą całej ściany jelita;
→→ zwężenia, przetoki, ropnie; diagnostyka: USG, TK

 npl jelita – rakowiak, chłoniak, ca gruczołowy, meta do otrzewnej

•

jelita grube

 istotne przygotowanie chorego do badań:

 RTG przeglądowe – ostry brzuch, niedrożność, niedokrwienie, ostre zap. (megacolon toxicum)
 RTG 2-kontrastowe; ew. wlew bez przygotowania – stany ostre
 USG – grubość i ew. naciek ściany, ropnie, przebicie uchyłka
 EUS – j. w. gł. ca
 TK – rozległość npl, zap., ropnie poza światłem; TK – przy p/wsk. do wlewu (niedrożność,

perforacja, megacolon toxicum, biopsja)

 uchyłki i ich zap.
 WZJG = colitis ulcerosa

 początek w odbytnicy → ~ szerzenie na okrężnicę
 ostre oo. → RTG przeglądowe: megacolon toxicum
 wczesne: przekrwienie i obrzęk śluzówki, ziarnistość śluzówki (równomierna, nie odgraniczona),

płytkie owrzodzenia – błona gruboziarnista, obraz polipowatości rzekomej

 przewlekłe: jelito skrócone i zwężone, zanik haustracji i zastawek (fałdów), ↓ V odbytnicy, zajęcie

końcowego odcinka jelita cienkiego i upodobnienie do zmian zap. jelita grubego

 →→ polipy pozap., ca okrężnicy / dysplazja



npl: polipy i zespoły polipowatości, ca, endometrioza

•

„ostry brzuch”

 niedrożność jelit

 klasyfikacja – mechaniczna (z zatkania / z zadzierzgnięcia) / porażenna (czynnościowa –

odruchowa)

 RTG przeglądowe promieniem poziomym – powinno pozwolić na określenie typu i lokalizacji

niedrożności

 jelita powyżej przeszkody są rozdęte i z poziomami płynu (~ wielokaskadowymi), zaś poniżej –

spadnięte (~ niewidoczne w RTG)

 o. „pętli na straży” – forma odcinkowej niedrożności porażennej w przebiegu OZT lub kolki

nerkowej

 perforacja przewodu pok. ← pęknięcie wrzodu / uraz?; przedostanie się powietrza do najwyższego

miejsca a jamie otrzewnej → w RTG widoczny zbiornik gazu między prawą kopułą przepony a górną
powierzchni wątroby (bez poziomu – wówczas różnicowanie z ropniem)



USG – gł. do różnicowania: kamica żółciowa, wodonercze, tętniak aorty, ropnie, guzy, zakrzepica
ż. wrotnej, zmiany pourazowe

 TK ←

 niejednoznaczne wyniki
 urazy wielonarządowe (wątroba, śledziona, nerki – pęknięcie, rozkawałkowanie, krwiaki

miąższowe i podtorebkowe, wypływanie cieniującego moczu do otoczenia)

 niezgodność między ciężkim stanem klinicznym a RTG/USG (niedrożność z zadzierzgnięcia,

zawał krezki, krwotoczne OZT, powikłania pooperacyjne)

•

wątroba

 metody badania

 USG – ocena wielkości, kształtu, zarysu, echogenności, struktury wewnętrznej (naczynia i

przewody żółciowe); prawidłowo jednorodna struktura z drobnymi równomiernymi odbiciami,
struktura tworzona przez żż. (ściany hiperechogenne); Doppler – unaczynienie guzów, kierunki
przepływów

 TK – zwapnienia, świeża krew, marskość (guzki regeneracyjne); kontrastowe – wielofazowe (faza

tętnicza, żylna, opóźniona)



MR – gł. HASTE i RARE; gł. ch. ogniskowe, drogi żółciowe i pęcherzyk, przewód trzustkowy?;
kontrastowe – faza tętnicza i wrotna; obecnie nowe środki kontrastowe

 arteriografia

 ch. ogniskowe: torbiele, ropnie, npl (HCC, cholangioca, naczyniak jamisty, gruczolak, meta)
 ch. miąższowe: stłuszczenie, marskość, z. Budda – Chiariego, hemochromatoza

•

pęcherzyk i drogi żółciowe

 metody badania: USG, TK, cholangiografia (ERCP, przezskórna, śródoperacyjna), MRCP



pęcherzyk porcelanowy – ze złogami Ca

2+

w ścianach

•

trzustka



metody badania: USG, TK 2-fazowe spiralne, ERCP / MRCP

 OZT – USG < TK

 postać obrzękowa → znaczne powiększenie, zatarcie okolicy; USG, TK
 postać martwicza → bez w/w, znaczna martwica; TK
 powikłania: zbiorniki płynowe (torbiele rzekome, ropnie, martwica, wolny płyn), zakrzepica

ż. śledzionowej lub wrotnej, szerzenie się nacieku na otoczenie

 PZT – TK, ERCP/MRCP, USG



nierówne zarysy, niejednorodna struktura wewn., powiększenie w okresie zaostrzenia; poszerzenie
i nierówne zarysy gł. przewodu trzustkowego, torbielowate poszerzenie przewodów, złogi
inkrustowane solami Ca

2+

 dzięki obecności zwapnień można zaobserwować w RTG

 npl

 gł. ca gruczołowy, zazwyczaj w głowie trzustki
 TK, najlepiej z kontrastem – ca jest hipodensyjny wobec zdrowych tkanek
 USG – ognisko hipoechogenne, zwężenie przewodów
 większy guz jest i wiele lepiej widoczny
 naciek → PŻW i przewód trzustkowy, XII, tylna ściana Ż, duże naczynia (zanik tkanki tłuszczowej

przestrzeni zaotrzewnowej, zatarcie zarysów naczynia)

 MR: kształt, wielkość, struktura, przewody, naczynia

•

USG

 kamica pęcherzykowa, kamica nerkowa – świecenie u góry + cień akustyczny
 torbiel korowa nerki, torbiel wątroby – cień + wzmocnienie akustyczne
 angiomyolipoma nerki – świecenie bez cienia ani wzmocnienia