Chirurgia naczyniowa obrzęk chłonny

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

Podstawy fizjologii układu limfatycznego. Obrzęk chłonny

The basis of physiology of the lymphatic system. Lymphedema

Michał Wiktor, Tomasz Synowiec, Maciej Liweń

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

Uk³ad ch³onny pe³ni istotn¹ rolê w organizmie. Procesy patologiczne w jego obrêbie prowadz¹ do powstania
obrzêku ch³onnego. Pomimo ¿e ten problem dotyczy du¿ej liczby pacjentów, jest czêsto bagatelizowany
i niedoceniany przez lekarzy i fizjoterapeutów. Poni¿szy artyku³ opisuje anatomiê i fizjologiê uk³adu
ch³onnego, patofizjologiê obrzêku ch³onnego, metody diagnozowania i leczenia, ze szczególnym
uwzglêdnieniem rêcznego masa¿u limfatycznego.

Słło

a k

kllu

e::

uk³ad limfatyczny, limfa, obrzêk ch³onny, rêczny masa¿ limfatyczny.

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

The lymphatic system performs an important role in the organism. Pathological processes of this system
lead to appearing lyphedema. In spite of the fact that the lyphedema concerns a lot of patients, it is
minimized and underestimated by doctors and physiotherapists. This paper presents an overview of the
anatomy and physiology of the lymphatic system, pathophysiology of lymphedema, methods of
diagnostics and treatment, especially manual lymphatic drainage.

y w

orrd

s::

lymphatic system, lympha, lymphedema, manual lymph drainage.

Wstęp

Elementy uk³adu, który dziœ okreœlamy mianem

uk³adu ch³onnego, by³y opisywane ju¿ w staro¿yt-
noœci. Hipokrates pisa³ o bia³ej krwi w wêz³ach,
a Arystoteles odnalaz³ w³ókna zawieraj¹ce bezbarw-
ny p³yn, zlokalizowane miêdzy naczyniami krwio-
noœnymi i nerwami. Dopiero XVII i XVIII w. przy-
niós³ odkrycia dotycz¹ce ró¿nych aspektów anato-
mii i fizjologii uk³adu ch³onnego jako ca³oœci.
W 1627 r. Gasparo Aselli jako pierwszy opisa³
uk³ad ch³onny, w tym samym wieku Swammerdam
znalaz³ w kolektorach ch³onnych zastawki,
w XVIII w. Louis Petit zaprezentowa³ szerzenie siê
raka gruczo³u piersiowego do wêz³ów ch³onnych pa-
chowych [1]. Anatomia uk³adu ch³onnego by³a pra-
wie ca³kowicie znana w XIX w., pomimo tego po-
zostawa³o jeszcze wiele niewyjaœnionych kwestii.
O ile w ostatnim stuleciu wiedza na temat uk³adu
krwionoœnego stale ros³a, o tyle badania nad uk³a-
dem ch³onnym zosta³y odsuniête na dalszy plan. Na-
dal np. kontrowersyjne jest ontogenetyczne pocho-
dzenie naczyñ ch³onnych – czy pochodz¹ z naczyñ
¿ylnych, czy powstaj¹ de novo z limfangioblastów, czy
te¿ w rzeczywistoœci oba procesy prowadz¹ do roz-
woju uk³adu ch³onnego [2]. Mechanizm szerzenia
siê niektórych nowotworów oraz powstawania prze-

rzutów w wêz³ach ch³onnych ci¹gle w wielu przy-
padkach jest niejasny i wymaga dalszych badañ.

Fizjologiczne podstawy powstawania limfy

Ch³onk¹ nazywa siê p³yn tkankowy znajduj¹cy siê

w naczyniach ch³onnych. Sk³ad ch³onki zale¿y
od funkcji i stanu narz¹du, z którego limfa jest od-
prowadzana. Ró¿ni siê on od osocza, choæ w³aœciwo-
œci fizyczne s¹ podobne. Bia³ko w minimalnym tylko
stopniu jest produkowane miejscowo, prawie ca³e
pochodzi z naczyñ w³osowatych krwionoœnych. Po-
niewa¿ przes¹czanie bia³ek przez œcianê naczyñ zale-
¿y od stopnia ich przepuszczalnoœci, dlatego jego
stê¿enie w ch³once jest ni¿sze ni¿ w osoczu.
W zwi¹zku z funkcj¹ ch³onki i uk³adu limfatyczne-
go, procentowa iloœæ cytokin i chemokin jest inna ni¿
w osoczu i zale¿na od aktywnoœci procesów immu-
nologicznych. Istotnym elementem ch³onki s¹ ko-
mórki uk³adu odpornoœciowego. Ich sk³ad fenoty-
powy jest inny w osoczu i limfie. Zale¿ne jest to
g³ównie od zdolnoœci wynaczyniania populacji ko-
mórkowych. W ch³once stwierdza siê wiêcej limfocy-
tów T (w szczególnoœci aktywowanych), mniej zaœ
limfocytów B ni¿ w osoczu, zawiera ona równie¿ ko-
mórki Langerhansa skóry i makrofagi. Pozosta³e
sk³adniki limfy, jak jony, sk³adniki mineralne, t³usz-

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

cze, wystêpuj¹ w podobnym stê¿eniu jak w osoczu.
Wyj¹tek stanowi tzw. mlecz (chylus). Jest to ch³on-
ka odprowadzana z jelit po posi³ku, zawieraj¹ca chy-
lomikrony – zemulgowane t³uszcze, staj¹c siê ele-
mentem procesu wch³aniania lipidów z przewodu
pokarmowego, które nadaj¹ jej charakterystyczne
¿ó³tawobia³e zabarwienie.

Powstawanie ch³onki jest œciœle zwi¹zane z funk-

cjonowaniem w³oœniczek krwionoœnych. Kr¹¿enie
przes¹czu miêdzy naczyniami w³osowatymi a prze-
strzeni¹ tkankow¹ jest zwi¹zane z dwoma sk³ado-
wymi: ciœnieniem mechanicznym i onkotycznym.
W czêœci têtniczej kapilar krwionoœnych efektywne
ciœnienie ultrafiltruj¹ce, bêd¹ce ró¿nic¹ miêdzy ci-
œnieniem mechanicznym w naczyniach a ciœnieniem
p³ynu przesiêkowego, przewy¿sza ciœnienie onko-
tyczne osocza, w zwi¹zku z czym dochodzi do ul-
trafiltracji i powstawania p³ynu przesiêkowego (tzw.
ultrafiltratu brutto). W czêœci ¿ylnej kapilar krwio-
noœnych spada ciœnienie mechaniczne (a tym samym
efektywne ciœnienie ultrafiltruj¹ce), a¿ w pewnym
momencie zaczyna przewa¿aæ tzw. efektywne ciœnie-
nie resorbuj¹ce, stanowi¹ce ró¿nicê miêdzy ciœnie-
niem onkotycznym osocza a ciœnieniem onkotycz-
nym p³ynu przesiêkowego, co powoduje przecho-
dzenie tego p³ynu do naczyñ w³osowatych
krwionoœnych. W ten sposób resorbowane jest 90%
ultrafiltratu. Pozosta³e 10% (tzw. ultrafiltrat netto)
jest odprowadzane drogami ch³onnymi. Poniewa¿
ciœnienie onkotyczne osocza jest wy¿sze ni¿ ciœnie-
nie onkotyczne p³ynu przesiêkowego, transport bia-
³ek odbywa siê zawsze w jedn¹ stronê, z naczyñ
krwionoœnych do przestrzeni tkankowej.

W odró¿nieniu od uk³adu krwionoœnego, który

jest uk³adem zamkniêtym, naczynia ch³onne stano-
wi¹ uk³ad pó³zamkniêty. Rozpoczyna siê on œlepo
zakoñczon¹ kapilar¹ limfatyczn¹, a koñczy siê,
uchodz¹c bezpoœrednio do uk³adu ¿ylnego. Œciana
kapilary ch³onnej ma specyficzn¹ budowê i ró¿ni siê

znacznie od œciany kapilary krwionoœnej. Zbudowa-
na jest z jednej warstwy komórek œródb³onka, na-
chodz¹cych na siebie dachówkowato, tworz¹c
w miejscu nak³adania uwypuklenia, zwane niekiedy
p³atkami. Nie ma tu typowej b³ony podstawnej,
jedynie luŸno rozmieszczone w³ókna kolagenowe.
Do p³atków s¹ przyczepione w³ókna elastyczne, zwa-
ne w³óknami kratkowatymi. Drugi ich koniec jest
zwi¹zany z s¹siednimi strukturami: omiêsn¹, naczy-
niem krwionoœnym, elementami skóry. Nie wystê-
puj¹ tu równie¿ pericyty (ryc. 1. i 2.).

pericyt

błona podstawna

Ryycc.. 1

1.. Schemat budowy kapilary krwionoœnej

Ryycc.. 2

2.. Schemat budowy kapilary limfatycznej. Faza spoczynkowa

(Pt – ciœnienie p³ynu tkankowego, PL – ciœnienie ch³onki)

Ryycc.. 3

3.. Faza wype³niania (Pt – ciœnienie p³ynu tkankowego, PL – ci-

œnienie ch³onki)

t >

śródbłonek
naczyniowy
P

światło P

światło naczynia
krwionośnego

komórka śródbłonka

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

Wraz ze wzrostem iloœci p³ynu tkankowego tkan-

ki rozci¹gaj¹ siê i napinaj¹ w³ókna kratkowate.
W³ókna te poci¹gaj¹ p³atki, a szczeliny miêdzy ko-
mórkami zamieniaj¹ siê w szeroko otwarte kana³y,
zwane zaworami wpustowymi. Przez nie p³yn tkan-
kowy wraz z bia³kami i komórkami migruj¹cymi
wp³ywa do pocz¹tkowych naczyñ ch³onnych i two-
rzy limfê. Ruch p³ynu odbywa siê dziêki wy¿szemu
ciœnieniu p³ynu tkankowego ni¿ ch³onki. Jest to tzw.
faza wype³niania, która koñczy siê, gdy ciœnienie lim-
fy zacznie przewy¿szaæ ciœnienie p³ynu tkankowego
[3] (ryc. 3.).

W trakcie spadku iloœci i ciœnienia p³ynu tkanko-

wego s¹siednie tkanki ulegaj¹ rozluŸnieniu, a w³ókna
kratkowate wracaj¹ do pierwotnej d³ugoœci i zamyka-
j¹ zawory wpustowe. Wysokie ciœnienie limfy powo-
duje, ¿e niewielka jej czêœæ powraca do p³ynu tkanko-
wego, ale zawarte w niej bia³ka pozostaj¹ w kapilarze
w³oœniczkowej. Ciœnienie to, wraz z innymi czynnika-
mi, jak np. skurcz miêœni czy ruch w stawach, powo-
duje przesuniêcie limfy do dalszej czêœci opró¿nionych
wczeœniej naczyñ ch³onnych. Na tym koñczy siê tzw.
faza opró¿niania [3] (ryc. 4.)

Anatomia dróg chłonnych i krążenie limfy

Uk³ad naczyñ ch³onnych sk³ada siê z trzech pod-

stawowych elementów: kapilar, kolektorów i pni limfa-
tycznych. Kapilary ch³onne s³u¿¹ do drena¿u p³ynu
tkankowego i wytwarzania limfy. Tworz¹ bezzastaw-
kow¹ sieæ naczyñ o drobnych okach, le¿¹c¹ w bezpo-
œrednim s¹siedztwie w³oœniczek krwionoœnych. Œred-
nica kapilar ch³onnych jest wiêksza ni¿ kapilar krwio-
noœnych [4]. W³oœniczki ch³onne przechodz¹
w kolektory. Stanowi¹ one w³aœciwe naczynia transpor-
tuj¹ce limfê. Ich œrednica waha siê od 0,1 do 2 mm,
œciana ma budowê podobn¹ do budowy œciany ¿y³y.
Wyró¿niæ mo¿na:
1) warstwê wewnêtrzn¹ zbudowan¹ z komórek œród-

b³onka i b³ony podstawnej,

2) warstwê œrodkow¹ zbudowan¹ z miêœniówki g³ad-

kiej,

3) przydankê zbudowan¹ z luŸnych w³ókien kolage-

nowych.

Kolektory maj¹ równie¿, tak jak ¿y³y, zastawki, które
w sposób bierny zapobiegaj¹ cofaniu siê limfy. Z³o¿o-
ne s¹ zwykle z dwóch p³atków zbudowanych z poje-
dynczej warstwy komórek, tworz¹cych kieszenie
z dnem skierowanym w kierunku dystalnym. Odstêp
miêdzy nimi zale¿y od œrednicy naczynia. W kolekto-
rach rozmieszczone s¹ co 0,6–2 cm, a w przewodzie
piersiowym co 6–10 cm. Odcinek naczynia miêdzy
dwoma zastawkami nazywa siê limfangionem. Ze
wzglêdu na po³o¿enie kolektory dzieli siê na:
1) kolektory powierzchowne biegn¹ce w tkance

t³uszczowej, drenuj¹ce skórê i tkankê podskórn¹,
towarzysz¹ zwykle ¿y³om powierzchownym
w liczbie 2–5, s¹ ze sob¹ po³¹czone licznymi ga³ê-
ziami ³¹cz¹cymi,

2) kolektory g³êbokie towarzysz¹ ¿y³om i têtnicom

g³êbokim, prowadz¹ ch³onkê z powiêzi, miêœni,
œciêgien, wiêzade³, s¹ po³¹czone z uk³adem po-
wierzchownym naczyniami przeszywaj¹cymi, jed-
nak w przeciwieñstwie do uk³adu ¿ylnego ch³on-
ka przep³ywa w odwrotn¹ stronê – z uk³adu g³ê-
bokiego do powierzchownego,

3) kolektory trzewne zbieraj¹ ch³onkê z narz¹dów

wewnêtrznym i towarzysz¹ têtnicom narz¹dowym.

Pnie limfatyczne s¹ najwiêkszymi naczyniami

ch³onnymi. Przyjmuj¹ one limfê z kolektorów i odpro-
wadzaj¹ j¹ do uk³adu ¿ylnego. Ch³onka z koñczyn dol-
nych jest odprowadzana odpowiednio przez lewy i pra-
wy pieñ lêdŸwiowy, które ³¹cz¹c siê ze sob¹ i z pniem
jelitowym, tworz¹ przewód piersiowy. Le¿y on na krê-
gos³upie w przestrzeni zaotrzewnowej, ma d³ugoœæ
ok. 40 cm, œrednicê 2–5 mm. Wyró¿nia siê jego czêœæ
brzuszn¹, piersiow¹ i szyjn¹. Rozpoczyna siê na wy-
sokoœci krêgu L

workowatym poszerzeniem do œred-

nicy 0,5–1,5 cm, zwanym zbiornikiem mleczu, do któ-
rego uchodzi pieñ jelitowy. W czêœci piersiowej ucho-
dz¹ do niego naczynia limfatyczne miêdzy¿ebrowe.
Ch³onkê z górnej po³owy cia³a odprowadzaj¹:
1) pieñ szyjny – z g³owy i szyi,
2) pieñ podobojczykowy – z koñczyny górnej, gór-

no-bocznej czêœci klatki piersiowej, gruczo³u
piersiowego,

3) pieñ oskrzelowo-œródpiersiowy – z p³uca, oskrze-

li i œródpiersia.

Po prawej stronie te trzy naczynia tworz¹ krótki

przewód ch³onny prawy, a po stronie lewej uchodz¹
do przewodu piersiowego. Oba te przewody ucho-
dz¹ do odpowiednio prawego i lewego k¹ta ¿ylnego,
utworzonego przez po³¹czenie ¿y³y szyjnej wewnêtrz-
nej i ¿y³y podobojczykowej w ¿y³ê ramienno-g³owo-
w¹. Podsumowuj¹c, przewód piersiowy zbiera ch³on-

t <

Ryycc.. 4

4.. Faza opró¿niania (Pt – ciœnienie p³ynu tkankowego, PL – ciœnie-

nie ch³onki)

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

kê z obu koñczyn dolnych, jamy brzusznej i miedni-
cy mniejszej, lewej koñczyny górnej, lewej po³owy
klatki piersiowej, szyi i g³owy. Przewód ch³onny pra-
wy odprowadza limfê z prawej koñczyny górnej, pra-
wej po³owy klatki piersiowej, szyi i g³owy.

Niektórzy autorzy wyró¿niaj¹ jeszcze przedkolek-

tory ch³onne. S¹ to naczynia przejœciowe miêdzy ka-
pilarami a kolektorami, które z jednej strony bior¹
udzia³ w wytwarzaniu limfy, z drugiej strony w œcia-
nie naczynia mo¿na znaleŸæ komórki miêœniowe, któ-
re jednak jeszcze nie tworz¹ zorganizowanej warstwy.

Istotnym elementem dróg oprowadzaj¹cych lim-

fê s¹ wêz³y ch³onne. Prócz transportu ch³onki pe³ni¹
one funkcjê swoistego filtra. S¹ one skupiskiem tkan-
ki limfoidalnej, bior¹cej udzia³ w procesach odpowie-
dzi immunologicznej. Cz³owiek ma ok. 600–700 wê-
z³ów ch³onnych, pojedynczych lub u³o¿onych w gru-
pach, do których sp³ywa ch³onka z okreœlonych
obszarów cia³a. Pojedynczy wêze³ ch³onny jest zbu-
dowany z utkania limfoidalnego o budowie zraziko-
wej oraz zatok prowadz¹cych ch³onkê. W tkance lim-
foidalnej wyró¿nia ciê czêœæ korow¹ zajêt¹ g³ównie
przez pierwotne i wtórne pêcherzyki limfoidalne,
czêœæ przykorow¹, w której wystêpuj¹ g³ównie lim-
focyty T, i rdzeniow¹ z limfocytami B [4]. Ch³onka
wp³ywa przez liczne przewody doprowadzaj¹ce
i przez zatokê korow¹ oraz zatoki poœrednie dop³y-
wa do zatoki rdzeniowej. St¹d wychodzi zwykle jed-
no, rzadko wiêcej, naczynie odprowadzaj¹ce. Wycho-
dzi ono z wnêki wêz³a wraz z jego ¿y³¹ i têtnic¹. Po-
szczególne wêz³y ch³onne zbieraj¹ ch³onkê z danego
obszaru cia³a. S¹ to wêz³y regionalne. Wêz³y ch³onne
uk³adaj¹ siê w specyficzny ³añcuch – limfa z kilku
grup wêz³ów regionalnych sp³ywa do wêz³ów po-
nadregionalnych zwanych zbiorczymi [5]. Proces
patologiczny szerz¹cy siê drog¹ ch³onn¹ wraz ze swo-
im zaawansowaniem zajmuje poszczególne piêtra wê-
z³ów. Zdarza siê jednak, ¿e mo¿e on omin¹æ jak¹œ
grupê wêz³ów ch³onnych przez dodatkowe naczynia
ch³onne lub kana³y w wêŸle ch³onnym, które bezpo-
œrednio ³¹cz¹ zatokê korow¹ z rdzeniow¹.

Przep³yw limfy jest wymuszany przez spontanicz-

ny skurcz poszczególnych limfangionów. Limfan-
gion kurczy siê rytmicznie œrednio 4–6 razy na mi-
nutê, przepompowuj¹c limfê do wczeœniej opró¿nio-
nego limfangionu le¿¹cego wy¿ej. Zastawki
zapobiegaj¹ cofaniu siê jej do ni¿ej po³o¿onych lim-
fangionów. Si³a i czêstoœæ skurczów zale¿¹ od wype³-
nienia naczyñ ch³onnych. Im bardziej rozci¹gniêty
jest limfangion, tym mocniej i z wiêksz¹ si³¹ siê kur-
czy. W warunkach fizjologicznych czêstotliwoœæ mo-
¿e wzrosn¹æ do 20/min, a ciœnienie w limfangionie
z 10 mmHg do nawet 80 mmHg [6]. Aktywnoœæ

skurczowa naczyñ limfatycznych jest równie¿ zale¿-
na od uk³adu autonomicznego, choæ w mniejszym
stopniu ni¿ naczyñ krwionoœnych. Dodatkowymi
mechanizmami wspomagaj¹cymi kr¹¿enie limfatycz-
ne s¹, jak w kr¹¿eniu ¿ylnym, pompa stawowo-miê-
œniowa, udzielone têtno z s¹siednich têtnic, ujemne
ciœnienie w klatce piersiowej, ruchy oddechowe.

Układ chłonny i jego funkcje

Uk³ad ch³onny nale¿y rozpatrywaæ jako hetero-

genn¹ grupê tkanek i narz¹dów, stanowi¹c¹ pewn¹
czynnoœciow¹ ca³oœæ. Dlatego do uk³adu ch³onnego
nale¿y zaliczyæ:
1) komórki – limfocyty, makrofagi, zorganizowane

tkanki limfoidalne, takie jak wêz³y ch³onne, œle-
dziona, szpik kostny, tkanki limfoidalne jelit,
p³uc, w¹troby, komórki dendrytyczne skóry,

2) naczynia – przestrzenie miêdzykomórkowe, na-

czynia ch³onne, przestrzenie oko³onaczyniowe,

3) p³yny – p³yn tkankowy i ch³onka.

Ca³oœæ ta spe³nia kilka podstawowych funkcji:

1) utrzymywanie odpowiedniego sk³adu p³ynu tkan-

kowego i cytoplazmy komórek,

2) usuwanie obumar³ych i zmutowanych w³asnych

komórek,

3) transportowanie produktów uwalnianych przez

komórki (enzymy, cytokiny i inne),

4) usuwanie obcych substancji organicznych (bak-

terii, wirusów, grzybów) i nieorganicznych me-
chanicznie i drog¹ reakcji immunologicznych.

Patofizjologia obrzęku chłonnego

Obrzêk limfatyczny jest to nagromadzenie siê

wysokobia³kowego p³ynu w przestrzeni tkankowej
i naczyniach ch³onnych, zawieraj¹cego migruj¹ce
i osiad³e komórki odpornoœciowe, produkty meta-
boliczne, komórki ulegaj¹ce apoptozie, komórki
œródb³onkowe i inne. W efekcie dochodzi do postê-
puj¹cego w³óknienia tkanek: proliferacji keratyno-
cytów, fibroblastów, odk³adania kolagenu. Zaburze-
nie odp³ywu ch³onnego mo¿e równie¿ prowadziæ
do kolonizacji obrzêkniêtych tkanek przez mikroor-
ganizmy penetruj¹ce skórê i rozwoju procesu zapal-
nego. Tak wiêc w procesie tworzenia siê obrzêku
ch³onnego, prócz gromadzenia siê wysokobia³kowe-
go p³ynu, dochodzi równie¿ do zwiêkszenia liczby
komórek w obrêbie koñczyny [7].

Istnieje niewiele danych epidemiologicznych do-

tycz¹cych wystêpowania obrzêku limfatycznego
na œwiecie. Szacuje siê, ¿e ok. 150 mln ludzi na œwie-
cie ma jak¹œ postaæ obrzêku ch³onnego.

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

Obrzêk ch³onny jest spowodowany niewydolnoœci¹

limfatyczn¹. Pod wzglêdem patofizjologicznym mo¿na
j¹ podzieliæ na mechaniczn¹ i dynamiczn¹. Niewydol-
noœæ dynamiczna jest spowodowana niemo¿noœci¹ od-
prowadzenia nadmiernej iloœci p³ynu przy sprawnie
dzia³aj¹cym uk³adzie naczyñ limfatycznych. Niewy-
dolnoœæ mechaniczna powstaje przy pierwotnym lub
wtórnym uszkodzeniu naczyñ limfatycznych, a tym sa-
mym upoœledzeniu lub ca³kowitym zamkniêciu odp³y-
wu ch³onki. Na kryteriach fizjopatologicznych oparto
najbardziej popularny podzia³ obrzêku limfatycznego:
1) pierwotny – spowodowany jest hipoplazj¹ lub

agenezj¹ naczyñ ch³onnych, zwany jest czêsto
idiopatycznym, poniewa¿ rozpoznaje siê go, gdy
nie mo¿na stwierdziæ ¿adnej przyczyny jego po-
wstania. Dodatkowo dzieli siê go na:
a) wrodzony – pojawia siê przed ukoñczeniem

1. roku ¿ycia (choroba Milroya),

b) wczesny – wystêpuje miêdzy 1. a 35. rokiem

¿ycia (choroba Meige’a),

c) póŸny – rozpoczyna siê po 35. roku ¿ycia,

2) wtórny – wywo³uj¹ go ró¿ne czynniki uszkadza-

j¹ce naczynia ch³onne. Wyró¿niamy obrzêk
ch³onny wtórny:
a) pozapalny – mo¿e siê rozwin¹æ od kilku mie-

siêcy do nawet kilku lat po przebytym proce-
sie zapalnym skóry, tkanki podskórnej, naczyñ

i wêz³ów ch³onnych (ró¿a, dermatitis wywo³a-
ne innymi drobnoustrojami ni¿ paciorkowce,
zaka¿one rany, zanokcica, uk¹szenia przez
owady i inne), dochodzi tu do zw³óknienia
i zamkniêcia naczyñ (ryc. 5. i 6.),

b) pooperacyjny – powstaje w wyniku uszkodze-

nia lub usuniêcia naczyñ i wêz³ów ch³onnych
przy operacji chirurgicznej (po pobraniu ¿y³y
odpiszczelowej do wykonania pomostu wieñ-
cowego lub udowo-podkolanowego, po usu-
niêciu zawartoœci do³u pachowego przy ma-
stektomii) (ryc. 7. i 8.),

c) nowotworowy – jest efektem zajêcia wêz³ów

ch³onnych przez pierwotny nowotwór z³oœliwy
lub przerzuty w wêz³ach ch³onnych, najczêst-
szy w krajach rozwiniêtych,

d) pourazowy – w wyniku uszkodzenia naczyñ

ch³onnych przez uraz, po z³amaniach leczo-
nych zachowawczo i operacyjnie, element ze-
spo³u Sudecka,

e) po radioterapii – dochodzi tu do uszkodzenia

i zw³óknienia naczyñ oraz wêz³ów ch³onnych
przez promieniowanie, powstawania w nich
zmian pozapalnych, czêsto nak³ada siê tu rów-
nie¿ ich uszkodzenie przez wczeœniejszy za-
bieg operacyjny i proces nowotworowy
(po mastektomii),

Ryycc.. 5

5.. ii 6

6.. Obrzêk ch³onny lewej koñczyny dolnej po przebytej ró¿y. Stopieñ IVb

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

f) mieszany ch³onno-¿ylny – powstaje jako powi-

k³anie niewydolnoœci ¿ylnej – zw³óknienia obrzê-
ku ¿ylnego, zaka¿enia owrzodzeñ ¿ylnych i in.,

g) paso¿ytniczy – jako podstawowy objaw filario-

zy – inwazji i zajêcia skóry oraz naczyñ ch³on-
nych przez filarie – paso¿yty przenoszone
przez komary, dla których cz³owiek jest ¿ywi-
cielem ostatecznym, jest to najczêstsza przy-
czyna obrzêku ch³onnego.

Profesor Waldemar Olszewski zaproponowa³ na-

stêpuj¹cy podzia³ stopnia zaawansowania obrzêku
limfatycznego koñczyn [8]:
1) koñczyna dolna:

•

0 stopnia – stopa,

•

I stopnia – stopa i 1/2 dalsza goleni,

•

II stopnia – stopa i ca³a goleñ,

•

III stopnia – 1/2 uda,

•

ΙV stopnia – ca³a koñczyna dolna,

oraz dodatkowo:
a) ciastowaty,
b) twardy,
c) z nadmiernym rogowaceniem, zw³óknieniem

i wyciekiem ch³onki,

2) koñczyna górna:

•

A – rêka,

•

B – przedramiê,

•

C – ramiê,

•

D – bark.

Diagnostyka i leczenie obrzęku chłonnego

Diagnostyka obrzêku limfatycznego powinna

obejmowaæ:
1) wywiad i badanie przedmiotowe – dok³adnie ze-

brany wywiad mo¿e ustaliæ przyczynê wyst¹pienia
obrzêku, pacjenta nale¿y badaæ w pozycji stoj¹-
cej i le¿¹cej, oceniaj¹c konsystencjê obrzêku, g³ê-
bokoœæ fa³dów skórnych, bolesnoœæ, stan skóry
i obecnoœæ zmian skórnych, wysiêku limfatyczne-
go, zakres ruchomoœci w stawach, badanie obwo-
du koñczyny na poszczególnych poziomach
(ryc. 9. i 10.),

2) ultrasonografiê tkanek miêkkich i dopplerowsk¹

(badanie pierwszego rzutu),

3) limfoscyntygrafiê (badanie drugiego rzutu)

(ryc. 11.),

4) mikrolimfoangiografiê fluoresceinow¹, wenogra-

fiê, badanie tomografii komputerowej i rezonan-

Ryycc.. 7

7.. ii 8

8.. Obrzêk ch³onny po obustronnym usuniêciu ¿ylaków koñczyn dolnych. Stopieñ VIc

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

su magnetycznego, limfografiê (ryc. 12.), biopsjê
lub pobranie wêz³a ch³onnego do badania histo-
patologicznego (badania trzeciego rzutu w okre-
œlonych przypadkach).

Leczenie obrzêku limfatycznego nie jest ³atwe.

Powinno prowadziæ z jednej strony do zapobie¿enia
wyst¹pieniu powik³añ, z drugiej zmniejszenia obwo-
du koñczyny. W znacznej wiêkszoœci opiera siê
na leczeniu objawowym. Czêsto leczeniem zajmuj¹
siê ró¿ni specjaliœci (angiolog, chirurg, rehabilitant),
ka¿dy stosuje swoj¹ metodê, która w po³¹czeniu z in-
n¹ mo¿e przynieœæ skutek inny od zamierzonego.
Brak jest wyspecjalizowanych oœrodków, które zaj-
muj¹ siê tym problemem ca³oœciowo. Nale¿y poin-
formowaæ pacjenta o naturze jego choroby, czêsto jej
nieodwracalnoœci, charakterze proponowanego le-
czenia. Okazuje siê, ¿e dla wielu pacjentów bardziej
uci¹¿liwa jest widoczna dla otoczenia ró¿nica obwo-
du koñczyny ni¿ dolegliwoœci zwi¹zane z obrzêkiem.
W swego rodzaju profilaktyce obrzêku ch³onnego po-
winno siê pamiêtaæ o oszczêdnym preparowaniu
okolic naczyñ i wêz³ów ch³onnych, odpowiednim
prowadzeniu ciêæ, napromienianiu mniejszymi daw-
kami, leczeniu zaka¿eñ. Bardzo wa¿ne jest wcze-
œniejsze przewidzenie mo¿liwoœci wyst¹pienia obrzê-
ku i zapobieganie jego powstawaniu lub rozpoczê-

cie leczenia w jak najwczeœniejszym stadium. W le-
czeniu stosuje siê metody:
1) zachowawcze – obejmuje farmakoterapiê (benzo-

pirony [9], antybiotyki i leki przeciwgrzybicze,
flawonoidy, nie zaleca siê natomiast stosowania
œrodków moczopêdnych, które uruchamiaj¹ jedy-
nie wodê z obrzêku, pozostawiaj¹c bia³ko) oraz le-
czenie uciskiem, które jest podstawowym lecze-

Ryycc.. 9

9.. ii 1

0.. Pomiar obwodu koñczyny dolnej

Ryycc.. 1

1.. Limfoscyntygrafia koñczyn dolnych

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

niem obrzêku limfatycznego. Leczenie to dzieli
siê na 2 etapy: pierwszy – uruchomienie i odpro-
wadzenie obrzêku, drugi – utrzymanie uzyskane-
go efektu. Wœród metod presoterapii pierwszego
etapu wyró¿nia siê rêczny drena¿ limfatyczny (ma-
nual lymph drainage, MLD) i leczenie uciskowe,
metodami wspomagaj¹cymi s¹ elewacja koñczyny
oraz leczenie ciep³em (miejscowe dzia³anie tem-
peratury ok. 41

C obni¿a czasow¹ objêtoœæ limfy,

stosuje siê ciep³e ok³ady borowinowe, przeciw-
wskazane jest natomiast zastosowanie ciep³a ogól-
nie – k¹piele cieplne, sauna itp.). W drugim eta-
pie nale¿y u¿ywaæ poñczoch uciskowych o mak-
symalnym stopniu kompresji. Na ka¿dym etapie
wa¿na jest w³aœciwa pielêgnacja skóry oraz wyko-
nywanie okreœlonych æwiczeñ fizycznych [10];

2) operacyjne – jest zarezerwowane do okreœlonych

przypadków klinicznych:

•

operacje restrykcyjne – polegaj¹ na usuniêciu
uszkodzonych naczyñ i wêz³ów ch³onnych, nad-
miaru zw³óknia³ej tkanki podskórnej i skóry, od-
tworzeniu prawid³owego wygl¹du koñczyny, bez
odtwarzania odp³ywu ch³onki z koñczyny,

•

operacje odtwórcze – wytwarzanie zespoleñ ¿ylno-
-limfatycznych i limatyczno-limfatycznych (wszcze-
pienie naczyñ i wêz³ów ch³onnych do naczyñ ¿yl-
nych, transpozycji naczyñ ch³onnych do wêz³ów,
naczyñ ch³onnych i ¿ylnych zdrowej koñczyny, uzu-
pe³nianie uszkodzonego naczynia ch³onnego przez
przeszczep ¿ylny). Jedn¹ z takich metod opracowa³
prof. Jan Nielubowicz [11]. Jednak w zwi¹zku
z wy¿szym ciœnieniem panuj¹cym w uk³adzie ¿yl-
nym ni¿ ch³onnym czêsto zespolenia ¿ylno-ch³onne
s¹ nieskuteczne. Wiêkszoœæ tego typu operacji wy-
maga technik mikrochirurgicznych [12].

Ręczny masaż limfatyczny
(manual lymphatic drainage, MLD)

Rêczny masa¿ limfatyczny zosta³ opracowany

przez duñskiego fizjologa Emila Voddera w la-
tach 30. ubieg³ego stulecia [12] i z pewnymi mo-
dyfikacjami jest stosowany do dziœ. Ka¿da okolica
ma swoj¹ specyfikê wykonywania masa¿u. Zale¿y
ona przede wszystkim od uwarunkowañ anatomicz-
nych, dlatego te¿ tak istotna jest dok³adna znajo-
moœæ anatomii dróg ch³onnych, obszaru drena¿u
limfatycznego i kolejnoœæ stacji wêz³ów ch³onnych.
Zasad masa¿u limfatycznego nie nale¿y traktowaæ
sztywno, a jedynie jako pomoc w jego nauce.
Do ka¿dego pacjenta nale¿y podejœæ indywidualnie,
maj¹c na wzglêdzie budowê cia³a, przyczynê wyst¹-
pienia obrzêku, schorzenia dodatkowe. Sposób wy-
konania masa¿u i intensywnoœæ kuracji powinny byæ

okreœlone przez terapeutê. Masa¿ nale¿y wykony-
waæ przede wszystkim tak, ¿eby by³ skuteczny i nie
szkodzi³ pacjentowi. Technika ma jedynie pomóc
w uzyskaniu jak najlepszego efektu.

MLD ma dwie sk³adowe: pobudzenie aktywno-

œci naczyñ limfatycznych oraz opró¿nienie dróg
ch³onnych i odprowadzenie przez nie powsta³ego
obrzêku. Istniej¹ pewne ogólne zasady, które mody-
fikuje siê w zale¿noœci od obszaru, w którym wyko-
nuje siê masa¿. MLD bazuje na czterech podsta-
wowych chwytach, zwanych chwytami Voddera:
1) sta³e ruchy okrê¿ne,
2) chwyt obrotowy,
3) chwyt pompuj¹cy,
4) chwyt czerpi¹cy.

Stanowi¹ one element opracowania okreœlonej oko-

licy. Sposób ich wykonywania, a tak¿e si³a zale¿¹
od miejsca, gdzie prowadzony jest masa¿. Inn¹ si³ê sto-
suje siê na koñczynie dolnej, inn¹ na szyi. Opracowy-
waæ mo¿na ka¿d¹ okolicê cia³a: twarz, wnêtrze jamy
ustnej, szyjê i kark, klatkê piersiow¹, koñczynê górn¹
z do³em pachowym, jamê brzuszn¹ (zbiornik mleczu),
grzbiet, koñczynê doln¹ z okolic¹ pachwinow¹.

MLD rozpoczyna siê od pobudzenia zdrowych

naczyñ i wêz³ów ch³onnych le¿¹cych bezpoœrednio
nad obszarem objêtym obrzêkiem. Wszelkie chwyty
stosuje siê nie wiêcej ni¿ 5–7 razy, aby nie doprowa-
dziæ do przegrzania skóry. Pracuje siê zwykle w ryt-
mie jednosekundowym. Stosowanie ka¿dego chwytu
ma dwie sk³adowe: fazê przesuwania, w której wzma-
ga siê tworzenie limfy, limfangiomotoryka i odprowa-
dzanie limfy, oraz fazê odprê¿enia, której istot¹ jest
dzia³anie ss¹ce opró¿nionych naczyñ ch³onnych.
Wbrew pozorom, ruchy posuwiste s¹ najmniej sku-
teczn¹ form¹ masa¿u, nale¿y wiêc ich unikaæ. Do ma-
sa¿u nie stosuje siê ¿adnych olejków, rêce nie powinny
siê œlizgaæ po skórze. Chwyty w wiêkszoœci okolic na-
le¿y wykonywaæ ca³¹ rêk¹, po³o¿on¹ p³asko, równole-
gle do skóry pacjenta. Ogóln¹ zasad¹ wykonywania
masa¿u limfatycznego jest opró¿nianie segmentu naj-
bardziej proksymalnego, a potem odprowadzenie

Ryycc.. 1

2.. Limfografia

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

do niego obrzêku z ni¿szego piêtra (np. opró¿nienie
uda, przesuniêcie obrzêku z goleni do uda, ponowne
opró¿nienie uda, opracowanie stopy, przesuniêcie
obrzêku do goleni, nastêpnie z goleni do uda itd.).
Zdarza siê czêsto, ¿e przy opracowywaniu koñczyny
dolnej nale¿y pobudziæ g³êboko le¿¹ce drogi ch³onne
w obrêbie jamy brzusznej. Techniki wykonywania ma-
sa¿u poszczególnych czêœci cia³a opisuj¹ szczegó³owo
podrêczniki drena¿u limfatycznego [13].

Wœród przeciwwskazañ do wykonywania masa¿u

limfatycznego mo¿na wyró¿niæ przeciwwskazania
ogólne, dotycz¹ce wszystkich okolic cia³a, oraz miej-
scowe, charakterystyczne dla danego obszaru. Bez-
wzglêdnymi ogólnymi przeciwwskazaniami do MLD
s¹: aktywny proces zapalny (grozi wyst¹pieniem po-
socznicy), aktywny proces nowotworowy i przerzuty
do wêz³ów ch³onnych, niewyrównana niewydolnoœæ
serca. Przyk³adowymi przeciwwskazaniami miejsco-
wymi dla MLD s¹: w obrêbie szyi – nadczynnoœæ tar-
czycy, nadwra¿liwoœæ zatoki têtnicy szyjnej, zaburzenia
rytmu serca, w obrêbie jamy brzusznej – ci¹¿a, mie-
si¹czka, têtniak aorty brzusznej, nieswoiste zapalenia
jelit (choroba Leœniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa),
uchy³kowatoœæ jelit, ostre schorzenia jamy brzusznej,
w obrêbie koñczyn – zakrzepowe zapalenie ¿y³.

Po wykonanym masa¿u limfatycznym nale¿y za-

stosowaæ technikê leczenia uciskiem: pneumatycz-
ny masa¿ koñczyny (je¿eli mo¿na) (ryc. 13.) i ban-
da¿owanie koñczyny.

Koñczyna powinna byæ zabanda¿owana opask¹

o bardzo ma³ej elastycznoœci z odpowiednim pod-
k³adem wykonanym z bawe³nianej stokinetki, waty
i karbowanej g¹bki, z najwiêksz¹ si³¹ tolerowan¹
przez pacjenta. Banda¿owanie, prócz utrzymywania
efektu uzyskanego podczas MLD, przy normalnej
aktywnoœci pacjenta równie¿ stanowi element masa-
¿u. Nale¿y uwa¿aæ przy banda¿owaniu (w szczegól-
noœci w zgiêciach stawów), aby nie doprowadziæ
do otaræ naskórka i powstania odle¿yn (ryc. 14.).

Wa¿ne jest, aby poinformowaæ pacjenta,

¿e MLD jest leczeniem czysto objawowym,
w zwi¹zku z czym prêdzej czy póŸniej obrzêk zno-
wu naroœnie i konieczne bêdzie wykonanie kolejne-
go cyklu masa¿u limfatycznego. Dlatego tak wa¿ne
jest stosowanie poñczoch uciskowych (ryc. 15.) i od-
powiednich æwiczeñ czynnych, aby okres pomiêdzy
seriami MLD by³ jak najd³u¿szy.

Powikłania obrzęku chłonnego

Podstawowym powik³aniem obrzêku ch³onnego

jest jego zaka¿enie. Rozwija siê ostre zapalenie skó-
ry, tkanki podskórnej naczyñ i wêz³ów ch³onnych
(dermatolymphangiodenitis). Proces zapalny, pocz¹t-

Ryycc.. 1

3.. Aparat do pneumatycznego masa¿u koñczyny dolnej

Ryycc.. 1

4.. Banda¿owanie koñczyny dolnej

Ryycc.. 1

5.. Poñczocha uciskowa na lewej koñczynie dolnej

c h o r o b y n a c z y ń

prrzze

niikk lekarza

kowo ostry, przechodzi potem w przewlek³y z okre-
sami zaostrzeñ. Patogenami go powoduj¹cymi s¹
najczêœciej szczepy zasiedlaj¹ce skórê i uk³ad mo-
czowo-p³ciowy. W leczeniu stosuje siê antybiotyko-
terapiê, najlepiej celowan¹. Powik³anie to pog³êbia
istniej¹ce zmiany w naczyniach i wêz³ach ch³onnych,
nasila obrzêk, stanowi przeciwwskazanie do MLD,
mo¿e wywo³aæ zakrzepowe zapalenie ¿y³ g³êbokich
i stanowiæ Ÿród³o posocznicy. Wieloletni obrzêk
ch³onny, prócz zw³óknienia i stwardnienia, prowa-
dzi do powstawania ró¿nych zmian skórnych
(ryc. 16. i 17.) oraz wycieku ch³onki.

Podsumowanie

Obrzêk limfatyczny, niezale¿nie od pod³o¿a, jest

du¿ym problemem zarówno dla pacjenta, jak i dla le-
karza. W wiêkszoœci wypadków najlepsz¹ metod¹ le-
czenia jest rêczny masa¿ limfatyczny po³¹czony z te-
rapi¹ uciskow¹. Wymaga on jednak du¿ej cierpliwo-
œci od pacjenta. Bardzo czêsto jest mu trudno
pogodziæ siê z faktem, ¿e obrzêk ch³onny jest chorob¹
przewlek³¹ i w wiêkszoœci przypadków nieuleczaln¹,
a jedynym mo¿liwym leczeniem jest leczenie objawo-
we, które stale trzeba powtarzaæ. Brak jest zarówno
oœrodków zajmuj¹cych siê kompleksowym leczeniem
takich pacjentów, jak i specjalistów z poszczególnych
dziedzin medycyny zajmuj¹cych siê tym problemem.
W trakcie szkolenia lekarzy i fizjoterapeutów obrzêk
ch³onny traktowany jest po macoszemu. I tak te¿ trak-
towani s¹ pacjenci z obrzêkiem limfatycznym.

Piśmiennictwo

1. Skandalakis JE. I wish I had been there: highlights in the hi-

story of lymphatics. Am Surgeon 1995; 61: 799-808.

2. Wilting J, Neeff H, Christ B. Embryonic lymphangiogene-

sis. Cell Tissue Res 1999; 297: 1-11.

3. Aukland K, Reed RK. Interstitial-lymphatic mechanisms in

the control of extracellular fluid volume. Physiol
Rev 1993; 73: 1-78.

4. Schmid-Schonbein GW. Microlymphatics and lymph flow.

Physiol Rev 1990; 70: 987-1028.

5. Gretz JE, Anderson AO, Shaw S. Cords, channels, corridors

and conduits: critical architectural elements facilitating cell in-
teractions in the lymph node cortex. Immunol
Rev 1997; 156: 11-24.

6. Fischer M, Franzeck UK, Herrig I, et al. Flow velocity of sin-

gle lymphatic capillaries in human skin. Am J Phy-
siol 1996; 270: H358-63.

Daroczy J. Pathology of lymphedema. Clin Derma-
tol 1995; 13: 433-44.

8. Olszewski W. Chirurgia naczyñ ch³onnych. Podstawy

chirurgii. Szmidt J i wsp. (red.). T. 2. Medycyna Praktyczna.
Kraków 2004; 17-30.

9. Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB. Treatment of lym-

phedema of the arms and legs with 5,6-benzo-[alpha] pyrone.
New Engl J Med 1993; 329: 1158-63.

10. Foldi E, Foldi M, Weissleder H. Conservative treatment of

lymphoedema of the limbs. Angiology 1985; 36: 171-80.

11. McGuinnes CL, Burnand KG. Lyphedema, Vascular and

Endovascular Surgery. Hallett JW Jr, et al. (eds). Mos-
by 2004; 675-87.

12. Savage RC. The surgical management of lymphedema. Surg

Gynecol Obstet 1984; 159: 501-8.

13. Wittlinger G, Wittlinger H. Textbook of Dr. Vodder’s manu-

al lymph drainage. (5th ed.). Brussels, Belgium: Haug Inter-
national 1992.

14. Földi M, Strö

β enreuther R. Podstawy manualnego drena¿u

limfatycznego. Urban & Partner, Wroc³aw, 2005.

lek. Michał Wiktor, lek. Tomasz Synowiec, lek. Maciej Liweń

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Angiologii

Akademii Medycznej w Poznaniu

ZOZ MSWiA im. L. Bierkowskiego w Poznaniu

kierownik Kliniki

prof. dr hab. med. Paweł Chęciński

Ryycc.. 1

6.. ii 1

7.. Zmiany skórne w przebiegu obrzêku ch³onnego