Opis przypadku:
Niewydolność krążenia, niedomykalność mitralna, skrzeplina w prawym przedsionku, przewlekła niewydolność nerek.
I. Zagadnienia teoretyczne:
1. Niewydolność krążenia- definicja, epidemiologia, etiopatogeneza, przebieg naturalny, objawy podmiotowe i przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie.
2. Niedomykalność mitralna- definicja, etiopatogeneza, przebieg naturalny, objawy podmiotowe i przedmiotowe, badania dodatkowe ( nieprawidłowości w zapisie EKG, RTG, ECHO), leczenie, wskazania do zabiegu operacyjnego.
3. Skrzeplina w prawym przedsionku- etiopatogeneza ( triada Virchoffa), objawy podmiotowe i przedmiotowe guza w prawym przedsionku, badania dodatkowe ( ECHO, MRI), możliwe powikłania, leczenie, wskazania do zabiegu operacyjnego.
4. Przewlekła niewydolność nerek- definicja, etiopatogeneza, wpływ układu RAA na przebieg chorób nerek oraz układu krążenia, przebieg naturalny, objawy podmiotowe
i przedmiotowe, badania dodatkowe, leczenie.
5. Diagnostyka różnicowa duszności:
A. Przyczyny kardiologiczne:
- niewydolność krążenia
- CAD
- wady zastawkowe
- tamponada serca
- zaburzenia rytmu
- zatorowość płucna
B. Przyczyny pulmonologiczne:
- POCHP., astma
- zapalenie płuc
- odma opłucnowa
- płyn w opłucnej
II. Umiejętności praktyczne:
- zbieranie wywiadu
- badanie fizykalne
- prowadzenie historii choroby
- diagnostyka różnicowa
- wykonanie i interpretacja EKG
- ocena RTG klatki piersiowej
- zaplanowanie i interpretacja badań dodatkowych
- zaplanowanie leczenia
III. Postawa i zachowanie:
Student powinien wykazać wrażliwość w stosunku do pacjenta oraz jego rodziny a także wyjaśnić istotę, przebieg oraz rokowanie choroby.
.
Chory lat 69 po zawale mięśnia sercowego ściany dolnej w 1991 r., po angioplastyce gałęzi brzeżnej lewej tętnicy wieńcowej w 2000 r. oraz po wszczepieniu rozrusznika VDD z powodu bloku trójwiązkowego w 2000 r., z objawami niewydolności krążenia w klasie III/ IV wg NYHA przekazany do Klinki ze szpitala terenowego celem poszerzenia diagnostyki kardiologicznej i leczenia. W wywiadzie ponadto stan po usunięciu nerki prawej w 1992r. z powodu raka moczowodu.
Chory skarży się na duszność po niewielkim wysiłku i okresowo w spoczynku. W badaniu fizykalnym ciśnienie tętnicze 85/50 mmHg, akcja serca miarowa ok. 65/min, tony serca ściszone, szmer skurczowy nad zastawką mitralną 3/6 promieniujący do pachy, szmer skurczowy w miejscu osłuchiwania zastawki trójdzielnej 2/6. Nad polami płucnymi obustronnie wypuk prawidłowy. Osłuchowo pojedyncze trzeszczenia oraz świsty. Nieznacznie powiększona wątroba, obrzęki wokół kostek. W EKG rytm z rozrusznika o częstości 64/min. W badaniach laboratoryjnych: WBC 8,6 tyś. RBC 4,74 mln, HGB 14,6 g/dl, Hct 43,5 %, płytki 135 tys, AST 42, ALT 34, kreatynina 190 umol/l, klirens kreatyniny 26 ml/h, K 5,4 mmol/l; D-dimer 100 ng/ml.; Billirubina całk. 25,8 mmol/l; GGTP 155 mmol/l.
W badaniu ECHO serca powiększony wymiar lewej komory i obu przedsionków, frakcja wyrzutowa ok. 25%, niedomykalność mitralna III stopnia, niedomykalność trójdzielna III stopnia, RVSP 50 mmHg. W prawym przedsionku balotujące skrzepliny oblepiające elektrodę, Pień płucny nieposzerzony.
W wykonanym badaniu angio-CT bez cech zatorowości płucnej.
Koronarografia: Prawidłowy efekt odległy PTCA - MgII. Brak istotnej zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. Most mięśniowy zwężający światło LAD w trakcie skurczu 90 %.
Wentrykulografia: Uogólniona hypokineza EF 25%. Fala niedomykalności mitralnej III stopnia do znacznie powiększonego lewego przedsionka.
Rozważ możliwe przyczyny dekompesacji układu krążenia.
Wymień przyczyny niedomykalności zastawki mitralnej. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna niedomykalności zastawki mitralnej w ww. przypadku?
Jak zinterpretujesz następujące wyniki: kreatynina 190 umol/l, klirens kreatyniny 26 ml/h?
Jakie są możliwe powikłania skrzepliny w prawym przedsionku?
Omów zasady leczenia niewydolności krążenia.