1

OPIEKA PALIATYWNA.

OPIEKA PALIATYWNA.

PACJENT Z ZAAWANSOWANĄ

PACJENT Z ZAAWANSOWANĄ

CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ.

CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ.

OPIEKA NAD CHORYM

OPIEKA NAD CHORYM

UMIERAJĄCYM.

UMIERAJĄCYM.

E. Deskur-Śmielecka

Katedra i Klinika
Medycyny Paliatywnej

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

WPROWADZENIE



HOSPICJUM (łac. hospes)



gościnność, udzielanie gościny, przynoszenie ulgi
w cierpieniu; gość, gospodarz



Średniowieczne hospicja – przy klasztorach,
miejsca odpoczynku pielgrzymów i podróżnych,
opiekowania się chorymi, rannymi i umierającymi



XIXw. – miejsca opieki nad pacjentami
umierającymi oraz opieki długoterminowej,
prowadzone przez siostry zakonne



PALLIUM



łacińskie słowo oznaczające płaszcz grecki,
dobrze otulający; inaczej łagodzenie cierpień



TO PALLIATE (ang.)



Złagodzić, uśmierzyć, ulżyć

Historia



Hospicjum św. Krzysztofa w Londynie – Dame
Cicely Saunders, 1967



Pierwszy oddział opieki paliatywnej – Montreal,
1973



Polska



grupa wolontariuszy przy kościele Arka Pana w
Binczycach Nowej Hucie – 1976



hospicjum domowe – Gdańsk 1984, Poznań 1985



Klinika Opieki Paliatywnej – Poznań, 1991



Obecnie: około 500 ośrodków, w tym 7 opartych o
uniwersytety medyczne

„Jesteś ważny, bo Ty to Ty. Jesteś ważny do
ostatniej chwili swojego życia i zrobimy
wszystko, co w naszej mocy, nie tylko, aby Ci
pomóc spokojnie odejść, ale także byś żył w
pełni aż do końca”

Dame Cicely Saunders

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

2

Hospicjum św. Krzysztofa

„Musimy zaopiekować się wszystkimi aspektami
ludzkiej istoty, tak aby ci, którym będziemy
służyć, wyzbyli się strachu przed śmiercią i
postrzegali ją nie jako koniec życia na tym
świecie, ale jako początek istnienia w świecie,
który nadejdzie”

Dame Cicely Saunders

Hospicjum św. Krzysztofa



„Szukając sensu we własnym życiu możemy stworzyć
atmosferę, z której pacjenci i ich rodziny będą czerpać
siłę. Dzięki niej stawią czoło trudnemu doświadczeniu
rozstania.

Dla ich dobra

nie

możemy dać

się

przytłoczyć codzienności fizycznego cierpienia. Nie
wolno nam zamykać oczu na ich duchowe potrzeby.
Poruszanie się w tej delikatnej sferze polega nie tyle na
szukaniu odpowiedzi, ile na słuchaniu. Pamiętajmy, że
otaczając naszych pacjentów opieką możemy sięgnąć
głęboko w ich dusze. Wtedy słowa staną się zbędne.”

Dame Cicely Saunders

Hospicjum św. Krzysztofa



Otwarte mówienie o śmierci i umieraniu



Włączenie rodziny w opiekę nad pacjentami



Dbałość o wymiar duchowy



Utworzenie koncepcji opieki domowej



Koncepcja „bólu totalnego”

cierpienie

fizyczne

psychiczne

socjalne

duchowe

Hospicjum św. Krzysztofa



Aspekty medyczne



Regularne stosowanie leków przeciwbólowych



Zwyczaj doustnego podawania leków



Prowadzenie dokumentacji na wzór szpitalnej



Pozostawianie dużej swobody pielęgniarkom



Optymalne wykorzystanie istniejących leków do
uśmierzania objawów

Hospicjum św. Krzysztofa



Cechy charakterystyczne hospicjum



Dbałość o szczegóły – hospicjum ma być
funkcjonalne i ładne, aby poprawiać samopoczucie,
warunki „domowe”



Luźna, rodzinna atmosfera



Dbałość o dobór całego personelu – duża rola m.
in. recepcjonistów



Nacisk na działalność dydaktyczną i badawczą



Skrzydło dla emerytowanych pracowników,
wolontariuszy i przedszkole

Opieka paliatywna

Opieka paliatywna i hospicyjna – wszechstronne

działania interdyscyplinarnego zespołu, mające

na celu zaspokajanie potrzeb somatycznych,

psychospołecznych i duchowych chorych na

przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu

choroby, poprzez wczesne ustalanie potrzeb,

zapobieganie i niesienie ulgi w cierpieniu oraz

wsparcie rodzin; jej celem jest poprawa jakości

życia (WHO 2002)

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

3

Opieka paliatywna

Opieka paliatywna jest aktywną, całościową
opieką nad chorymi i ich rodzinami,
sprawowaną przez wielodyscyplinarny zespół
w okresie, kiedy wyleczenie nie jest już możliwe.
Celem opieki paliatywnej jest osiągnięcie jak
najwyższej jakości życia zarówno chorego
jak i jego rodziny.

wg: Opieka nad terminalnie chorymi-Twycross RG, Frampton DR, tłum. Krajnik M, Żylicz Z,
1996

Medycyna paliatywna



specjalizacja medyczna ukierunkowana na
opiekę i leczenie (objawowe) chorego na
chorobę przewlekłą, postępującą, zagrażającą
życiu, wraz z zaspokajaniem potrzeb rodziny
za życia i po śmierci chorego

Opieka paliatywna



Definicja opieki paliatywnej nie określa populacji
docelowej do objęcia tą opieką!



Chory może być objęty opieką paliatywną, jeśli
cierpi na zaawansowaną chorobę nowotworową
lub inną postępującą chorobę ograniczającą
życie, której towarzyszą uporczywe objawy: ból,
duszność, nudności i wymioty, zaparcia,
wyniszczenie, odleżyny i trudno gojące się rany,
obrzęk limfatyczny i inne.



Warunkiem objęcia opieką paliatywną jest wola
chorego lub jego opiekunów

Opieka paliatywna wg NFZ

ICD-10

C00-D48

Nowotwory

G09

Następstwa chorób zapalnych OUN

B20-B24

Choroby wywołane przez wirus HIV

G10-G13

Układowe zaniki pierwotne zajmujące OUN

I42-I43

Kardiomiopatie

J96

Niewydolność oddechowa niesklasyfikowana gdzie indziej

L89

Owrzodzenie odleżynowe

Zespół wielodyscyplinarny



Lekarz



Pielęgniarka



Psycholog



Pracownik socjalny



Fizjoterapeuta



Terapeuta zajęciowy



Kapelan



Wolontariusze

Aspekty opieki paliatywnej



Interdyscyplinarna opieka nad chorym i jego
bliskimi



Leczenie bólu i innych objawów



Może obejmować leczenie wpływające na
przebieg choroby



Ustalenie planu leczenia i opieki paliatywnej



Wsparcie psychiczne, socjalne i duchowe



Chorzy i ich opiekunowie mają prawo
decydowania odnośnie miejsca sprawowania
opieki oraz sposobu leczenia

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

4

Cele „aktywnego leczenia” i opieki
paliatywnej



Wyleczyć chorobę



Unikać
przedwczesnej
śmierci



Utrzymanie/poprawa
funkcjonowania



Przedłużenie życia



Ulżyć cierpieniu



Dbać o dobrą jakość
życia



Zachować poczucie
samokontroli



„dobra śmierć”



Zapewnić wsparcie
dla bliskich

Opieka u schyłku życia (end-of-life
care)



istotna CZĘŚĆ OPIEKI PALIATYWNEJ nad
chorymi bliskimi śmierci (dni-tygodnie)

Opieka wspierająca

(supportive care)



wszechstronne działania mające na celu
udzielenie pomocy chorym korzystającym z
leczenia onkologicznego



zwalczanie i prewencja niepożądanych następstw
tego leczenia (chemioterapii, radioterapii)

Stary model opieki paliatywnej

“Aktywne leczenie”

Opieka

Opieka

paliatywna

paliatywna

Ś
M

I

E
R
Ć

Nowy model opieki paliatywnej

Cel:

Cel:
Leczenie choroby/

Leczenie choroby/
przedłużenie życia

przedłużenie życia

Cel:

Cel:

Leczenie wspierające,

Leczenie wspierające,

uśmierzanie objawów

uśmierzanie objawów

Ś
M

I

E
R
Ć

Formy organizacyjne
opieki paliatywnej



Finansowane w ramach kontraktów z NFZ



Stacjonarna opieka paliatywna



Ambulatoryjna opieka paliatywna



Domowa opieka paliatywna



Nie finansowane przez NFZ



Ośrodek opieki dziennej



Szpitalny zespół wspierający

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

5

Hospicjum domowe



Podstawowa forma opieki paliatywnej



Wizyta lekarska ≥ 1 na 2 tygodnie



Wizyta pielęgniarska ≥ 2 razy w tygodniu



Możliwość dostępu 24-godzinnego



Zalety:



poczucie obecności we własnym świecie



bardziej zindywidualizowana i osobista opieka



Wady:



większe problemy opiekuńcze

Stacjonarna opieka paliatywna



Oddział medycyny paliatywnej lub hospicjum
stacjonarne



Zadania:



Kontrola trudnych do opanowania objawów



Konsultacje i badania specjalistyczne



Zabiegi wymagające warunków szpitalnych



Opieka nad pacjentami, którzy nie mają odpowiednich
warunków w domu



opieka wyręczająca



Specyfika: luźna, domowa atmosfera



Wytyczne europejskie: 80 łóżek/1 mln mieszkańców

Poradnia medycyny paliatywnej



Opieka lekarska, pielęgniarska i
psychologiczna dla pacjentów w stabilnym
stanie, nie wymagających częstych wizyt
domowych

Ośrodek opieki dziennej



Opieka w ciągu dnia dla pacjentów
przebywających na stałe w domach



Dostęp do pomocy medycznej,
psychologicznej, rehabilitacji, terapii
zajęciowej



Pomaga w uzyskaniu jak największego
stopnia niezależności, poprawie kondycji
fizycznej i samopoczucia, a także kontynuacja
życia w otaczającym środowisku

Szpitalny zespół wspierający



Konsultacje z zakresu opieki paliatywnej dla
chorych przebywających na innych niż
paliatywne oddziałach szpitalnych

Hospicjum Palium na Os. Rusa

Hospicjum domowe ( do 1000 chorych/rok)

Hospicjum stacjonarne (24 łóżka)

Ośrodek Opieki Dziennej

Poradnia Medycyny Paliatywnej

Poradnia Leczenia Bólu

Poradnia Obrzęku Limfatycznego

Poradnia Leczenia Ran

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

6



Pracownicy hospicjum, od sprzątaczy po
lekarzy, są niezwykle opiekuńczy i pomocni.
Niczego ode mnie nie żądają. Poświęcają mi
mnóstwo uwagi i czasu. Dzięki nim przejście
tego wszystkiego jest o wiele prostsze. Nie
czuję bólu. Znalazłam się we wspaniałym
miejscu. Tu jest idealnie”

Liz, pacjentka Hospicjum Myton Hamlet w

Warwick

Praktyka kliniczna?



Nadal wielu chorych nie otrzymuje
właściwej opieki paliatywnej



Nadal przedmiotowe podejście do chorych



Medykalizacja



Nierzadko bardzo zła komunikacja z
pacjentem i rodziną



Ukrywanie prawdy przed pacjentem



Zapominanie o prawie pacjenta

PACJENT Z ZAAWANSOWANĄ
CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ



W Polsce rocznie umiera ok. 380000 osób.



U 320000 z nich śmierć jest poprzedzona
chorobą przewlekłą



Główne przyczyny zgonu:



choroby sercowo-naczyniowe



nowotwory (80000 chorych rocznie)

Pacjent z zaawansowaną chorobą
nowotworową



Pogarszający się stan ogólny



Bardzo liczne objawy



ból



osłabienie, zmęczenie



wyniszczenie



duszność, kaszel, krwawienia, czkawka



trudności w połykaniu, nudności, wymioty, biegunki,

zaparcia



trudności w oddawaniu moczu



niedowłady, porażenia kończyn, zaburzenia czucia



odleżyny



zaburzenia świadomości, depresja

Pacjent z zaawansowaną chorobą
nowotworową



stany nagłe



niewydolności narządowe



głębokie zaburzenia elektrolitowe, metaboliczne



zaburzenia regulacji hormonalnej



często chory w podeszłym wieku (choroby
współistniejące, polipragmazja)



chory młody z dynamicznie postępującą
chorobą



trudna sytuacja rodzinna

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

7

Leczenie paliatywne



Chirurgiczne



M. in. zabiegi omijające guz, wyłonienie stomii,
przetoki nerkowe, zakładanie stentów, przezskórna

gastrostomia, zabiegi stabilizujące złamania
patologiczne, usunięcie przerzutów



Chemioterapia



Hormonoterapia



Radioterapia/leczenie radioizotopami



Leczenie obrzęku limfatycznego



Leczenie objawowe

BADANIE PACJENTA Z ZAAWANSOWANĄ
CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ

Badanie podmiotowe



Powód skierowania do hospicjum
domowego/oddział medycyny paliatywnej



Główne dolegliwości



Dotychczasowy przebieg choroby, stopień
zaawansowania, przebyte leczenie



Inne choroby



Stosowane leki



Sytuacja rodzinna, socjalna i duchowa pacjenta



Jakość życia pacjenta



Stan świadomości (MMSE?)

Badanie przedmiotowe
– wybrane zagadnienia



Stan ogólny



Ocenić sprawność funkcjonalną – skala ECOG
(Zubroda), Karnofsky’ego



Wyniszczenie nowotworowe



Powłoki ciała



Bladość (znaczna niedokrwistość?)



Zażółcenie (żółtaczka obturacyjna?)



Wybroczyny (małopłytkowość? steroidy?)



Obrzęki



Odleżyny

Badanie przedmiotowe
– wybrane zagadnienia – c.d.



Głowa i szyja



Szerokość źrenic



Zmiany grzybicze w jamie ustnej?



Stan uzębienia (wpływ na odżywianie?)



Jama brzuszna



Perystaltyka?



Objawy niedrożności PP?



Powiększona wątroba?



Opory patologiczne?



Zaleganie moczu w pęcherzu?

Badanie przedmiotowe
– wybrane zagadnienia – c.d.



Kończyny dolne



Obrzęki (symetryczne?, niesymetryczne?)



Zaczerwienienie?



Układ nerwowy



Objawy ogniskowe?



Objawy pozapiramidowe?

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

8

Badanie pacjenta - wnioski



Czy choroba nowotworowa jest
POTWIERDZONA?



Czy wyczerpano możliwości leczenia
przyczynowego?



Czy zgłaszane przez pacjenta dolegliwości
„pasują” do choroby nowotworowej i stopnia jej
zaawansowania?



Czy dolegliwości mogą być spowodowane
INNĄ chorobą?

Badanie pacjenta – wnioski –
c.d.



Czy istnieją możliwości leczenia
ukierunkowanego na patomechanizm
zaburzeń stwierdzanych u pacjenta?



Czy potencjalne korzyści z tego leczenia
uzasadniają narażanie pacjenta na
uciążliwości związane z niezbędną
diagnostyką i ewentualnym leczeniem?

Skala ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group; skala Zubroda)

0

Prawidłowa sprawność, zdolność wykonywania
normalnych czynności bez ograniczeń

1

Obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i
wykonywania lekkiej pracy

2

Zdolność wykonywania czynności osobistych,
niezdolność do pracy, konieczność spędzania w
łóżku mniej niż połowy dnia

3

Ograniczona zdolność wykonywania czynności
osobistych, konieczność spędzania w łóżku ponad
połowy dnia

4

Konieczność spędzania w łóżku całego dnia,
konieczność stałej opieki z powodu choroby

Skala Karnofsky’ego

100 Stan prawidłowy, brak dolegliwości i objawów

choroby

90

Stan prawidłowej aktywności, niewielkie dolegliwości
i objawy choroby

80

Stan niemal pełnej aktywności (wymaga pewnego
wysiłku); niewielkie dolegliwości i objawy choroby

70

Stan niemożności wykonywania pracy lub
prawidłowej aktywności, przy zachowanej zdolności
do samoobsługi

60

Stan wymagający okresowej opieki, przy zachowanej
zdolności do samodzielnego spełniania większości
codziennych potrzeb

Skala Karnofsky’ego

50

Stan wymagający częstej opieki i częstych
interwencji medycznych

40

Stan niewydolności i konieczności szczególnej opieki

30

Stan poważnej niewydolności, wskazania do
hospitalizacji

20

Stan poważnej choroby, bezwzględna konieczność
hospitalizacji i prowadzenia leczenia
wspomagającego

10

Stan gwałtownego narastania zagrożenia życia

OPIEKA NAD CHORYM
UMIERAJĄCYM

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

9

Opieka nad umierającym



Polska – 50% zgonów w szpitalach



Obawa przed śmiercią pacjenta – porażka
medyczna, lekarska, oskarżenia



Nieumiejętność komunikacji z umierającym
pacjentem i jego rodziną



Ostatnie 3 miesiące życia chorych na raka



Koszty opieki zdrowotnej 3-krotnie zwiększone



Wyższe koszty silnie korelują z gorszą jakością
umierania

Liverpool Care Pathway for Dying
Patient, LCP



Dokładna ocena stanu chorego



Rewizja dotychczasowego leczenia



Bardzo staranna ocena objawów i ich
opanowania



Podkreśla rolę komunikacji, potrzeb
psychologicznych, duchowych, potrzeb
rodziny

Opieka nad umierającym



Chory umierający wymaga takiej samej lub
nawet większej troski niż ten, którego można
wyleczyć!!!

Dolegliwości występujące u
umierających



Ból



Duszność, niemożność odkrztuszenia wydzieliny



Niepokój i pobudzenie



Nudności i wymioty



Zaburzenia połykania



Zaparcia, zatrzymanie moczu



Odleżyny



Gorączka, krwawienia, drgawki, zachłyśnięcia



Anoreksja, zmęczenie – nieodstępna część procesu
umierania



Objawy tego, że pacjent wchodzi w fazę
umierania



Postępujące ciężkie osłabienie



Zmniejszenie przyjmowania pokarmów i płynów



Zaburzenia świadomości, pogorszenie funkcji
poznawczych



Apatia, senność, brak zainteresowania
otoczeniem



Trudności w połknięciu leków



Zmiany wyglądu zewnętrznego



Wykluczyć przyczyny odwracalne!!!

Gdy chory jest w fazie
umierania



Przegląd leków i drogi ich podawania



Dostępność leków, które mogą być potrzebne w
fazie umierania



Ocena, jakie miejsce będzie najlepsze dla
pacjenta



Dom: przeszkolenie rodziny, zapewnienie opieki
pielęgniarskiej



Szpital: ocena celowości wykonywania procedur
diagnostycznych i leczniczych



Przygotowanie rodziny - objawy zgonu,
postępowanie po zgonie

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)

10

Kontynuacja leczenia drogą podskórną

1. z niezadowalającym efektem leczenia morfiną doustną; przy nasilonych

objawach ubocznych

2. z trudnościami w połykaniu i wymiotujących
3. nieprzytomnych

Leki stosowane podskórnie w p.wlewów
ciągłych lub wstrzyknięć co 4 godz.):
tramadol
morfina ( 1/3 dawki doustnej)
metoklopramid
haloperidol
lewomepromazyna
buskolizyna
midazolam (od 0.5-1 mg)

(ketamina- w dawkach subanestetycznych- wyłącznie na oddziale)

Gdy chory jest w fazie
umierania



Ważne:



Chory nie je i pije dlatego, że umiera, a nie
umiera z głodu i pragnienia



Nawet nieprzytomny chory może słyszeć, co
mówimy

Sedacja paliatywna

≠

eutanazja!



Postępowanie mające na celu wprowadzenie
chorego w stan płytkiego lub głębokiego
ciągłego snu/uspokojenia poprzez działanie
leków



Stosowane w uzgodnieniu z chorym i jego
bliskimi



W przypadkach nie dającego się opanować
cierpienia



Stosowane leki: propofol, midazolam

You created this PDF from an application that is not licensed to print to novaPDF printer (

http://www.novapdf.com

)