p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

89

n o w o ś c i p u l m o n o l o g i c z n e

Zastosowanie aerozoli w terapii chorób układu oddechowego

Use of aerosol therapy in pulmonary diseases

Marcin Grabicki, Halina Batura-Gabryel

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Terapia aerozolowa jest nowoczesn¹ technik¹ podawania leków, która ma ugruntowan¹ pozycjê w leczeniu chorób
uk³adu oddechowego. Sta³a siê metod¹ z wyboru, poniewa¿ droga wziewna umo¿liwia szybkie i stosunkowo ³atwe
dostarczenie w³aœciwego leku bezpoœrednio do miejsc, w których jego dzia³anie jest wskazane i dziêki temu najsku-
teczniejsze. Jednoczeœnie dziêki tej drodze aplikacji mo¿liwe jest zminimalizowanie ogólnoustrojowych dzia³añ nie-
po¿¹danych. Obecnie dostêpnych jest wiele grup leków o ró¿nym mechanizmie dzia³ania, które mog¹ byæ stosowa-
ne drog¹ wziewn¹ zarówno w sytuacjach nag³ych, jak i w terapii przewlek³ej. Dziêki szybkiemu rozwojowi techniki
mo¿liwy sta³ siê równie¿ postêp w zakresie konstrukcji i wdra¿ania nowych, prostszych w obs³udze urz¹dzeñ do
aerozoloterapii, umo¿liwiaj¹cych poprawienie depozycji p³ucnej stosowanych leków, a tym samym zwiêkszenie sku-
tecznoœci ich dzia³ania.

S

S³³oow

waa k

kllu

ucczzoow

wee:: aerozol, inhalator ciœnieniowy, inhalator suchego proszku, nebulizator.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

The use of inhaled aerosol medications for the treatment of pulmonary diseases, which has become well established
in the last fifty years, has advantages over oral and parenteral routes of delivery. Aerosol therapy allows selective and
effective treatment of the lungs directly by achieving high drug concentration in the airway while reducing systemic
adverse effects by minimizing systemic drug levels. Nowadays there are several groups of medications which can
be successfully used in aerosol delivery devices. The new technical solutions in production of inhalation devices
have resulted in increased drug deposition in the lungs and in better effectiveness of respiratory tract disease
management.

K

Keeyy w

woorrd

dss:: aerosol, pressurized metered dose inhaler, dry powder inhaler, nebulizer.

Terapia wziewna jest jedn¹ z najstarszych metod apli-

kacji leków. Rozwija³a siê stopniowo, przez wiele wieków.
Pierwsze nowoczesne, jak na ówczesne lata, urz¹dzenia
do podawania leków drog¹ wziewn¹ powsta³y w po³o-
wie XIX w. Do szybkiego rozwoju wspó³czesnej aerozo-
loterapii przyczyni³ siê przede wszystkim znaczny postêp
w wielu dziedzinach nauki. Umo¿liwi³o to zaplanowanie
i przeprowadzenie wielokierunkowych, a zarazem kom-
pleksowych badañ, dziêki czemu uda³o siê stworzyæ silne
podstawy naukowe terapii inhalacyjnej. Prze³o¿y³o siê to
na widoczny w ostatnich kilkunastu latach postêp w pro-
dukcji coraz nowoczeœniejszych urz¹dzeñ, zapewniaj¹-
cych lepsz¹ depozycjê p³ucn¹ leków, a co za tym idzie
– wiêksz¹ ich skutecznoœæ.

Aerozoloterapia sta³a siê metod¹ z wyboru w leczeniu

chorób uk³adu oddechowego. Najwiêksze znaczenie ma
w terapii chorób obturacyjnych, takich jak astma oskrze-
lowa i przewlek³a obturacyjna choroba p³uc (POChP),
jak równie¿ mukowiscydozy, rozstrzeni oskrzeli i zespo-
³u nieruchomych rzêsek. Innymi wskazaniami s¹ nawra-
caj¹ce i przewlek³e zapalenia oskrzeli, infekcje grzybicze
uk³adu oddechowego, przewlek³e zapalenie krtani oraz
stany pooperacyjne dróg oddechowych.

Celem terapii aerozolowej jest dostarczenie odpowied-

nich dawek leków bezpoœrednio do miejsc chorobowo zmie-

nionych. Stosowanie leków w postaci aerozolu umo¿liwia
zwiêkszenie powierzchni ich miejscowego oddzia³ywania,
dziêki czemu w bardzo krótkim czasie uzyskuje siê odpo-
wiednio du¿e stê¿enie substancji leczniczych w drogach
oddechowych, osi¹gaj¹c w ten sposób szybki efekt terapeu-
tyczny. Dziêki tej metodzie eliminuje siê lub w znacznym
stopniu minimalizuje ogólnoustrojowe dzia³ania niepo¿¹da-
ne tych leków, które podawane drog¹ doustn¹ lub parente-
raln¹ – aby uzyskaæ porównywalny skutek – musz¹ byæ za-
stosowane w du¿o wiêkszych dawkach [1]. Nale¿y równie¿
zaznaczyæ, ¿e droga wziewna jest jedynym obecnie sposo-
bem podawania niektórych cennych w terapii substancji, ta-
kich jak dornaza

α [2]. Stosowanie tej metody leczenia jest

bezbolesne, zwykle wygodne i stosunkowo proste w u¿yciu
dla pacjenta, a przede wszystkim skuteczne, pod warunkiem
jednak dostosowania odpowiedniego urz¹dzenia inhalacyj-
nego dla danego chorego, a tak¿e nauczenia go prawid³o-
wej techniki obs³ugi tych urz¹dzeñ i okresowej kontroli spo-
sobu ich u¿ycia. Dobranie odpowiedniego inhalatora dla
konkretnej osoby jest bowiem tak samo wa¿ne, jak przepi-
sanie w³aœciwego leku [3]. Niewystarczaj¹ca kontrola cho-
roby obturacyjnej mo¿e wynikaæ ze z³ej techniki inhalacyj-
nej, a tym samym ze zmniejszonej dawki leku zdeponowanej
w dolnych drogach oddechowych [3]. Czêstoœæ b³êdów u¿y-
cia inhalatorów zwiêksza siê zarówno z wiekiem, jak i stop-

90

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

niem nasilenia obturacji. Stwierdzono, ¿e osoby w wieku 18
lat z ³agodnym stopniem obturacji, którym szczegó³owo wy-
jaœniono zasady terapii aerozolowej oraz sposób w³aœciwe-
go u¿ycia inhalatorów, wykona³y niespe³na 10% nieprawi-
d³owych inhalacji. Dla porównania, osoby 80-letnie
z umiarkowan¹ lub ciê¿k¹ obturacj¹, którym nie udzielono
¿adnych wskazówek odnoœnie do prawid³owej techniki ob-
s³ugi tych urz¹dzeñ, a wiedzê na ten temat zaczerpnê³y z ulo-
tek do³¹czonych do leków, nieumiejêtnie wykona³y po-
nad 83% inhalacji [3, 4]. Do najczêstszych b³êdów
zaobserwowanych u 40–47% pacjentów nale¿a³y brak wy-
konania wydechu przed inhalacj¹ leku oraz niezatrzymanie
oddechu na kilka sekund po inhalacji [5].

Przy wyborze typu inhalatora powinno siê wiêc kiero-

waæ kilkoma zasadami:
• o ile to mo¿liwe, zapisywaæ leki wziewne do stosowania

z inhalatora tego samego typu, co mo¿e u³atwiæ chore-
mu korzystanie z tego rodzaju terapii, a tak¿e zmniej-
szyæ liczbê pomy³ek zwi¹zanych z u¿ywaniem inhala-
torów wymagaj¹cych ró¿nych technik inhalacji;

• warto uwzglêdniæ:

– wiek pacjenta,
– czas, jaki pacjent jest w stanie poœwiêciæ na stosowa-

nie tego rodzaju terapii, a tak¿e jego aktywnoœæ ¿y-
ciow¹,

– rodzaj i stopieñ nasilenia schorzenia,
– kompatybilnoœæ ró¿nych czêœci sprzêtu do inhalacji,
– koszt terapii,
– trwa³oœæ sprzêtu;

• powinno siê równie¿ przepisywaæ tylko te inhalatory,

których mechanizm dzia³ania jest lekarzowi dobrze zna-
ny, uwa¿a siê bowiem, ¿e nawet 39–67% œredniego
i wy¿szego personelu medycznego nie potrafi w³aœci-
wie wyt³umaczyæ prawid³owego sposobu u¿ycia urz¹-
dzeñ do terapii aerozolowej [6].

Istotna jest zatem wszechstronna i ugruntowana wiedza

lekarzy ró¿nych specjalnoœci na temat stosowania aerozoli
w terapii chorób uk³adu oddechowego oraz œcis³a wspó³-
praca z pacjentem na ka¿dym etapie jego leczenia.

Podstawy fizyczne

Aerozole stosowane w medycynie s¹ dwufazowym oœrod-

kiem rozproszonym – fazê rozpraszaj¹c¹ stanowi gaz (zwy-
kle powietrze lub tlen), a fazê rozproszon¹ cz¹stki cieczy lub
cia³a sta³ego. Charakteryzuj¹ siê ró¿nym rozmiarem cz¹ste-
czek, ich stê¿eniem oraz kszta³tem, który wp³ywa znacz¹co
na ich zachowanie podczas przemieszczania siê w uk³adzie
oddechowym. Œrednica generowanych cz¹stek powinna byæ
œciœle okreœlona, aby zapewniæ najlepsz¹ depozycjê p³ucn¹

aerozolu. Wp³ywaj¹ na ni¹ równie¿ gêstoœæ aerozolu, czê-
stoœæ oddychania, objêtoœæ oddechowa i aktualna pojemnoœæ
p³uc (TLC), temperatura i wilgotnoœæ panuj¹ca w drogach
oddechowych oraz uk³ad anatomiczny drzewa oskrzelowe-
go, szczególnie istotny w warunkach chorobowych, kiedy to
ulega znacz¹cej zmianie. Do depozycji cz¹stek w drogach
oddechowych dochodzi w mechanizmie:
• bezw³adnoœci (inercji) polegaj¹cej na zmianie trajekto-

rii ruchu w stosunku do pierwotnej wskutek zmiany
kierunku przep³ywu gazu noœnego,

• sedymentacji polegaj¹cej na osadzaniu siê cz¹steczek

pod wp³ywem si³y ciê¿koœci,

• dyfuzji brownowskiej polegaj¹cej na przemieszczaniu

siê cz¹steczek w kierunku œciany przewodu na skutek
uderzania ich przez moleku³y gazu noœnego.

Stosowane aerozole s¹ zwykle heterodyspersyjne, tzn.

ró¿ni¹ siê wielkoœci¹ i kszta³tem cz¹steczek. Na podsta-
wie badañ dystrybucji aerozolu i zale¿noœci jego depozy-
cji p³ucnej od œrednicy cz¹steczek za optymaln¹ uwa¿a siê
obecnie wielkoœæ w granicach 1,0–5 µm [7, 8]. Efekt kli-
niczny aerozolu zale¿y tak¿e od aktywnoœci zainhalowa-
nej substancji oraz czasu jej dzia³ania, co ³¹cznie warun-
kuje w³aœciwy efekt biologiczny [9].

Metody generacji aerozoli

Leki wziewne mo¿emy podawaæ za pomoc¹ ró¿nego

typu urz¹dzeñ, wœród których wyró¿nia siê:
• inhalatory ciœnieniowe z dozownikiem (ang. pressurized

metered dose inhaler – pMDI),

• pMDI ³¹cznie z komorami inhalacyjnymi (ang. spacer

devices),

• inhalatory suchego proszku (ang. dry powder inhaler

– DPI),

• urz¹dzenia do nebulizacji.

Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem

Urz¹dzenia te, wprowadzone do u¿ycia po raz pierwszy

w 1956 r., radykalnie zmieni³y terapiê chorób obturacyjnych,
szczególnie astmy oskrzelowej u dzieci. Dwadzieœcia lat póŸ-
niej zastosowano pierwszy pMDI aktywowany wdechem
(ang. breath actuated – pMDI-BA). Obecnie w trakcie prób
klinicznych znajduje siê nastêpna generacja inhalatorów ciœ-
nieniowych, a mianowicie pMDI koordynowany wdechem
(ang. breath coordinated – pMDI-BC). Klasyczny pMDI
(ryc. 1.) sk³ada siê z kilku czêœci – pojemnika zawieraj¹ce-
go lek i substancje dodatkowe oraz dozownika z ustnikiem.
Œciœniêcie tego uk³adu umo¿liwia uwolnienie okreœlonej
dawki leku, precyzyjnie odmierzonej przez zastawkê do-
zownika, w której osadzona jest dysza pojemnika.
Przed ka¿dym u¿yciem pojemnik z lekiem nale¿y wstrz¹-
sn¹æ, tak aby wymieszaæ zawartoœæ. Wyzwolenie leku po-
winno nast¹piæ podczas spokojnego, g³êbokiego wdechu,
poprzedzonego pe³nym wydechem. Wdech nale¿y zatrzy-
maæ na kilka sekund (co najmniej 5–10), po czym mo¿na
wykonaæ wydech. Nastêpn¹ dawkê leku mo¿na podaæ po co
najmniej 15 s. W inhalatorze typu BA (EasyBreath

®

,

n o w o ś c i p u l m o n o l o g i c z n e

R

Ryycc.. 1

1.. Klasyczny pMDI umieszczony w komorze inhalacyjnej Babyhaler

®

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

91

n o w o ś c i p u l m o n o l o g i c z n e

Autohaler

®

) uwolnienie leku odbywa siê z kolei dziêki wy-

konaniu przez pacjenta odpowiednio szybkiego i g³êbokie-
go wdechu, co niweluje koniecznoœæ œcis³ej koordynacji pa-
cjenta z urz¹dzeniem. Eliminuje to zasadnicz¹ przyczynê
b³êdów w inhalacji z pMDI i istotnie zwiêksza odsetek po-
prawnie wykonanych wszystkich jej elementów. Z badañ wy-
nika bowiem, ¿e od 14 do nawet 90% osób badanych nie
potrafi³o w³aœciwie u¿ywaæ inhalatora typu pMDI. G³ów-
nymi b³êdami by³y: niepe³ny wydech przed inhalacj¹, pro-
blem koordynacji wdechu z aktywacj¹ dawki, brak ci¹g³e-
go, spokojnego wdechu po uwolnieniu leku, a tak¿e
niew³aœciwe ustawienie oraz niewstrz¹œniêcie pojemnika
pMDI przed inhalacj¹ [5].

Lek wewn¹trz inhalatora mo¿e byæ w postaci zawie-

siny lub roztworu. Oprócz leku, w pojemniku znajduj¹
siê równie¿ substancja noœnikowa (propelant), substan-
cja rozpraszaj¹ca (powierzchniowo czynna, umo¿liwia-
j¹ca dyspersjê leku w pojemniku), zwi¹zek maj¹cy w³a-
œciwoœci smaruj¹ce, który zapewnia prawid³owe
dzia³anie zastawki, a czasem równie¿ substancja zapa-
chowa. Obecnie szeroko stosowan¹ substancj¹ noœniko-
w¹ jest HFA (hydrofluoroalkan), który g³ównie ze
wzglêdów ekologicznych zast¹pi³ substancjê freonow¹
– CFC (chlorofluorowêglowodór) [10]. Zamiana ta
przynios³a równie¿ dodatkowe korzyœci, a mianowicie
zredukowanie depozycji ustno-gard³owej, dziêki zmniej-
szeniu prêdkoœci pocz¹tkowej aerozolu. W ten sposób
wyeliminowano tak¿e tzw. zjawisko zimnego freonu, czy-
li podra¿nienie mechaniczne gard³a przez przep³ywaj¹-
cy aerozol o niskiej temperaturze. Aerozol o w³aœciwej
wielkoœci cz¹steczek powstaje w wyniku odparowania
substancji noœnikowej po uwolnieniu dawki leku z du¿¹
prêdkoœci¹.

pMDI maj¹ liczne zalety, ale niestety równie¿ wady

[10–12].
• Zalety:

– ma³y, przenoœny, szybki w u¿yciu i stosunkowo tani,
– wielodawkowy (120–200),
– dawka terapeutyczna to 1–2 inhalacje,
– 40–50% cz¹steczek wielkoœci 1–6 µm.

• Wady:

РkoniecznoϾ koordynacji wdechu z uwolnieniem le-

ku (tylko klasyczny pMDI),

– koniecznoœæ prawid³owej techniki inhalacji,
– ma³a depozycja p³ucna, du¿a gard³owa (klasyczne

pMDI),

РzmiennoϾ uwalnianej dawki (wilgotnoϾ, tempera-

tura),

– efekt zimnego freonu (tylko CFC),
– dra¿ni¹ce dzia³anie substancji smaruj¹cych i rozpra-

szaj¹cych,

– brak licznika dawek.

Komory inhalacyjne

W po³¹czeniu z inhalatorami typu pMDI mog¹ byæ

stosowane komory inhalacyjne zwane spejserami. S¹ to tu-

by ró¿ni¹ce siê kszta³tem, objêtoœci¹ i pewnymi szczegó-
³ami konstrukcyjnymi. Maj¹ one na celu poprawienie de-
pozycji p³ucnej leku poprzez zwolnienie przep³ywu aero-
zolu, osadzanie siê du¿ych cz¹stek na œciankach komory,
zmniejszenie œrednicy cz¹stek wewn¹trz komory na sku-
tek odparowania propelantu oraz wyeliminowanie potrze-
by œcis³ej koordynacji miêdzy uwolnieniem dawki leku
a jego inhalacj¹. Uwolnienie leku odbywa siê bowiem bez-
poœrednio przed lub na samym pocz¹tku spokojnego wde-
chu. Liczba wdechów uzale¿niona jest od objêtoœci ko-
mory. Poprzez zmniejszenie depozycji pozap³ucnej,
komory inhalacyjne przyczyniaj¹ siê równie¿ do poprawy
bezpieczeñstwa leczenia.

Komory inhalacyjne mo¿emy podzieliæ wg kilku kry-

teriów [11]:
• wielkoœci:

– niskoobjêtoœciowe (<400 ml), np. Babyhaler

®

,

AeroChamberPlus

®

, Optimiser

®

, Syncroner

®

,

– wysokoobjêtoœciowe (>400 ml), np. Volumatic

®

,

Nebuhaler

®

,

• obecnoœci zastawek:

– bezzastawkowe (komory powietrzne, przed³u¿acze),

np. Optimiser

®

, Syncroner

®

,

– jednozastawkowe (zastawka otwiera siê podczas wde-

chu, umo¿liwiaj¹c zaaspirowanie aerozolu z wnêtrza
komory, zamyka siê podczas wydechu, kieruj¹c po-
wietrze z p³uc na zewn¹trz komory), np. Volumatic

®

,

Nebuhaler

®

,

– dwuzastawkowe (zastawka wdechowa, przez któr¹

aerozol jest zasysany z komory inhalacyjnej – zapo-
biega przedostaniu siê wydychanego powietrza do ko-
mory, oraz wydechowa, przez któr¹ powietrze z p³uc
wydostaje siê na zewn¹trz – zapobiega aspirowaniu
powietrza z zewn¹trz podczas wdechu) – najefektyw-
niejsze, np. Babyhaler

®

(ryc. 1.), AeroChamberPlus

®

.

Komory inhalacyjne maj¹ wiele korzystnych cech

[11, 13, 14]:
– eliminuj¹ problem koordynacji wdechu z uwolnieniem

leku, pacjent oddycha spokojnie,

– lepsza depozycja p³ucna leku,
– mniejsza depozycja ustno-gard³owa, a co za tym idzie

m.in. rzadsze wystêpowanie grzybic jamy ustnej
przy stosowaniu glikokortykosteroidów,

– mniejsze dzia³anie dra¿ni¹ce substancji noœnikowej,
– mo¿liwoœæ zastosowania w ró¿nych grupach wiekowych:

u doros³ych, dzieci, niemowl¹t oraz u osób zaintubowa-
nych,

– porównywalne efekty terapii z innymi urz¹dzeniami

(g³ównie MDI – BA i DPI),

– redukcja systemowych dzia³añ ubocznych, szczególnie

u dzieci w porównaniu z nebulizacj¹.

Nale¿y jednak równie¿ wspomnieæ o kilku wadach:

– nieporêcznoœæ, dodatkowe urz¹dzenie do ju¿ u¿ywane-

go inhalatora,

– zu¿ywanie siê – koniecznoœæ wymiany po 1–2 latach,
– trudnoœæ z utrzymaniem czystoœci urz¹dzenia,

92

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

n o w o ś c i p u l m o n o l o g i c z n e

– problem z wyborem ze wzglêdu na ró¿norodnoœæ kon-

strukcji,

– dodatkowe koszty terapii przy jego zakupie.

Wielkoœæ depozycji p³ucnej przy u¿yciu komory inha-

lacyjnej zale¿y od [15, 16]:
– wielkoœci komory (wiêksza depozycja przy u¿yciu ko-

mór wysokoobjêtoœciowych),

– kszta³tu komory,
– w³aœciwoœci elektrostatycznych materia³u, z którego wy-

konano komorê (ostro¿ne mycie przy u¿yciu detergentów
i dok³adne wysuszenie zmniejsza przyci¹ganie ma³ych cz¹-
stek do œcian komory plastikowej),

– objêtoœci i kszta³tu przestrzeni martwej (ustnik, ma-

seczka) – im mniejsza objêtoœæ, tym wiêksza depozy-
cja p³ucna,

– obecnoœci zastawek (istotne jest zastosowanie komór

z zastawkami o ma³ym oporze u niemowl¹t i m³odszych
dzieci).

Komory inhalacyjne zaleca siê przede wszystkim

w przypadku ma³ych dzieci oraz osób starszych i nie-
wspó³pracuj¹cych. Dla niemowl¹t i dzieci m³odszych
wskazane s¹ komory niskoobjêtoœciowe, przy czym do
3. roku ¿ycia w po³¹czeniu z maseczk¹ twarzow¹, 4.–7.
roku ¿ycia z ustnikiem. M³odzie¿ i doroœli powinni zwy-
kle stosowaæ komory wysokoobjêtoœciowe z ustnikiem
[2, 17–20].

Inhalatory suchego proszku

Szybki rozwój tej grupy urz¹dzeñ obserwuje siê

od koñca lat 80., kiedy to zaprzestano stosowania inhala-
torów freonowych. Lek zostaje zaaspirowany z urz¹dze-
nia w wyniku wykonania energicznego i g³êbokiego wde-
chu, poprzedzonego pe³nym wydechem poza urz¹dzenie.
Wdech powinien byæ nastêpnie zatrzymany na co naj-
mniej 5 s. W DPI lek jest zwykle op³aszczony wiêkszy-
mi cz¹stkami innej substancji, najczêœciej laktozy.
Po uwolnieniu z inhalatora lek od³¹cza siê od noœnika
i kieruje dalej, w g³¹b drzewa oskrzelowego. Odpowied-
nie rozproszenie leku w tym typie inhalatorów powstaje
pod wp³ywem dzia³ania strumienia przep³ywaj¹cego po-
wietrza, generowanego przez pacjenta podczas natê¿one-
go wdechu. Na jakoœæ wytwarzanego aerozolu maj¹ tak-
¿e wp³yw formulacja leku oraz warunki œrodowiskowe
(temperatura, wilgotnoϾ). Obecnie ten rodzaj inhalato-
rów cieszy siê du¿¹ popularnoœci¹ wœród lekarzy i pacjen-
tów, poniewa¿ [11]:
• wymaga mniejszej wspó³pracy ze strony chorego, mo-

¿e byæ stosowany ju¿ u dzieci, zwykle powy¿ej 6.–7. ro-
ku ¿ycia,

• ma ma³e wymiary,
• lek jest stosunkowo stabilny,
• istnieje mo¿liwoœæ szybkiego u¿ycia,
• ma licznik dawek, efekty dŸwiêkowe i s³odki posmak

laktozy jako znak przyjêcia leku,

• nie ma rozpuszczalnika, jest ekologiczny.

Nale¿y równie¿ wspomnieæ o kilku niekorzystnych

stronach DPI [11]:

• wymaga zastosowania doœæ silnego wdechu, a co za tym

idzie – mo¿liwa jest zmienna depozycja leku zale¿na
od zaanga¿owania pacjenta (w trakcie badañ s¹ inhala-
tory eliminuj¹ce tê niekorzystn¹ cechê) – konieczna si-
³a zale¿y od oporu danego inhalatora,

• istnieje koniecznoœæ wykonania kilku czynnoœci

przed inhalacj¹ (DPI jednodawkowe),

• dro¿sza produkcja ni¿ pMDI.

DPI mo¿na podzieliæ wg liczby dawek zawartych w in-

halatorze na:
• jednodawkowe (forma kapsu³kowa leku – jedna daw-

ka w jednej kapsu³ce), np. Aerolizer

®

(ryc. 2.), Cyclo-

haler

®

, Handihaler

®

,

• wielodawkowe (lek umieszczony na foliowym pasku,

ka¿da dawka w osobnym przedziale-pêcherzyku), np.
Discus

®

(ryc. 3.),

• wielodawkowe rezerwuarowe (okreœlona liczba dawek

leku zgromadzona w jednej komorze), np. Turbuhaler

®

(ryc. 4.), Novolizer

®

(ryc. 5.), Easyhaler

®

(ryc. 6.).

DPI ró¿ni¹ siê miêdzy sob¹ równie¿ oporem stawia-

nym podczas wdechu, który ma znaczenie przy doborze
inhalatora dla danej osoby. Wyró¿niamy DPI:
• niskooporowe, np. Aerolizer

®

,

• œredniooporowe, np. Discus

®

,

• wysokooporowe, np. Turbuhaler

®

.

Najczêstszymi b³êdami wp³ywaj¹cymi na obni¿enie de-

pozycji p³ucnej s¹ [5]:
• niezale¿ne od typu inhalatora DPI – wdmuchiwanie

powietrza do urz¹dzenia przed inhalacj¹,

• zale¿ne od typu inhalatora DPI:

– Aerolizer

®

, Handihaler

®

– z³e umieszczenie kapsu³-

ki w komorze inhalatora, niew³aœciwe naciœniêcie
i uwolnienie przycisków przek³uwaj¹cych kapsu³kê,

– Discus

®

– nieca³kowite przesuniêcie dŸwigni akty-

wuj¹cej dawkê leku,

– Turbuhaler

®

– trzymanie inhalatora w niew³aœciwej

pozycji podczas przekrêcania mechanizmu uwalnia-
j¹cego lek (nale¿y trzymaæ pionowo), niew³aœciwe
uwolnienie leku (najpierw nale¿y przekrêciæ mecha-
nizm zgodnie, a potem przeciwnie do wskazówek ze-
gara do momentu us³yszenia klikniêcia).

Nebulizatory

Równie istotn¹ technik¹ inhalacyjn¹ stosowan¹ w te-

rapii chorób uk³adu oddechowego jest nebulizacja. Me-
toda ta nie wymaga od pacjenta œcis³ej koordynacji od-
dechu z prac¹ urz¹dzenia. Dziêki temu znalaz³a szerokie
zastosowanie nie tylko u osób doros³ych, ale tak¿e u dzie-
ci. Umo¿liwia stosowanie kilku leków równoczeœ-nie
w szerokim przedziale dawek, dostosowanych indywi-
dualnie dla danego pacjenta. Niektóre leki mo¿na po-
dawaæ wziewnie tylko dziêki zastosowaniu nebulizacji,
np. mukolityki, antybiotyki. Wed³ug standardów ERS
(European Respiratory Society) nebulizacjê stosuje siê zwy-
kle wtedy, kiedy pacjent potrzebuje du¿ych dawek le-
ków wziewnych, nie potrafi lub z powodu nasilenia do-
legliwoœci nie jest w stanie stosowaæ innych urz¹dzeñ

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

93

n o w o ś c i p u l m o n o l o g i c z n e

inhalacyjnych (np. stan astmatyczny, silna dusznoϾ) oraz
jeœli jest to jedyna metoda podawania danego leku (np.
dornaza

α) [21]. Czas nebulizacji nie powinien prze-

kraczaæ 10–15 min. Aerozol jest generowany zwykle
dziêki zasilanym pr¹dem elektrycznym urz¹dzeniom,
które na podstawie zasady ich dzia³ania mo¿emy podzie-
liæ na dwie grupy – nebulizatory pneumatyczne i ultra-
dŸwiêkowe [11, 22].

W nebulizatorach pneumatycznych aerozol powstaj¹-

cy pod wp³ywem sprê¿onego powietrza (mo¿e to byæ rów-
nie¿ tlen z dostêpnego Ÿród³a umo¿liwiaj¹cy jednoczaso-
w¹ tlenoterapiê) generowanego przez sprê¿arkê – dziêki
odpowiedniej konstrukcji komory z lekiem – wydostaje
siê na zewn¹trz przez ustnik lub maseczkê. Wyró¿nia siê
kilka typów nebulizatorów pneumatycznych, które ró¿ni¹
siê intensywnoœci¹ produkcji aerozolu w zale¿noœci od fa-
zy oddechowej, co ma swoje odzwierciedlenie w depozy-
cji p³ucnej leku:
• konwencjonalne (ang. constant-output) – aerozol jest wy-

twarzany niezmiennie w trakcie ca³ego cyklu oddecho-
wego, znacz¹ca czêœæ wytworzonego aerozolu przedo-
staje siê do otoczenia,

• sterowane oddechem (ang. breath-assisted) – zmiana ilo-

œci generowanego aerozolu w zale¿noœci od fazy cyklu
oddechowego:

– wzmacniane wdechem (ang. breath-enhanced, open

vent) – g³ówna czêœæ aerozolu wytwarzana jest pod-

czas wdechu (wiêksza ni¿ w nebulizatorze konwen-
cjonalnym), w trakcie wydechu powstaje tylko mini-
malna jego iloœæ, pozostaj¹ca jednak w komorze ne-
bulizatora, dziêki czemu znacznie zmniejsza siê utrata
aerozolu do otoczenia,

– dozuj¹ce, uruchamiane wdechem (ang. dosimetric,

breath-actuated) – uwalnianie aerozolu nastêpuje tyl-
ko w trakcie wdechu pacjenta; dochodzi do niewiel-
kiej utraty aerozolu do otoczenia, przez co nastêpu-
je znacz¹cy wzrost depozycji p³ucnej,

– z adaptacj¹ do wzorca oddechowego (ang. breath-ada-

pted) – aerozol jest generowany tylko podczas odpo-
wiednio d³ugiego i g³êbokiego wdechu, na bie¿¹co
kontrolowanego i narzucanego odpowiednim sygna-
³em przez aparat; w ten sposób nastêpuje istotny
wzrost depozycji p³ucnej.

Poprzez ci¹g³e udoskonalanie konstrukcji nebulizato-

rów pneumatycznych uzyskano znaczne zmniejszenie strat
leku, a tak¿e poprawiono jego depozycjê p³ucn¹, a co
za tym idzie – zwiêkszono skutecznoœæ leczenia.

W nebulizatorach ultradŸwiêkowych aerozol powsta-

je pod wp³ywem generowanych przez urz¹dzenie fal ul-
tradŸwiêkowych, które dzia³aj¹c na powierzchniê leku,
rozbijaj¹ go na drobne cz¹steczki. Ich wielkoœæ zale¿y
od d³ugoœci i czêstotliwoœci fali, jak równie¿ w³aœciwoœci
fizykochemicznych leku (gêstoœæ, napiêcie powierzchnio-
we). Produkowany aerozol ma du¿¹ gêstoœæ, dziêki cze-

R

Ryycc.. 2

2.. DPI – Aerolizer

®

R

Ryycc.. 6

6.. DPI – Easyhaler

®

R

Ryycc.. 3

3.. DPI – Discus

®

R

Ryycc.. 5

5.. DPI - Novolizer

®

R

Ryycc.. 4

4.. DPI – Turbuhaler

®

94

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

n o w o ś c i p u l m o n o l o g i c z n e

mu – w odró¿nieniu od nebulizatorów pneumatycznych
– do dróg oddechowych w tym samym czasie trafia wiêk-
sza iloœæ leku. Metoda ta jest szczególnie cenna w stoso-
waniu wiêkszoœci mukolityków i antybiotyków. Ma jed-
nak ograniczone zastosowanie w podawaniu niektórych
glikokortykosteroidów, m.in. budezonidu i bursztynianu
hydrokortyzonu, oraz mukolityku dornazy

α ze wzglêdu

na destrukcyjny wp³yw ultradŸwiêków na cz¹steczki tych
leków [23].

Do nebulizacji zaleca siê stosowanie ustnika (dzieci

starsze, m³odzie¿, doroœli). Przy u¿ywaniu maski ust-
no-nosowej (niemowlêta, dzieci m³odsze) dochodzi bo-
wiem dodatkowo do 13–22-procentowego zmniejszenia
depozycji p³ucnej, a tak¿e osadzania siê podawanego le-
ku w okolicach oczu i zwi¹zanych z tym dzia³añ niepo-
¿¹danych. Istotne jest wiêc œcis³e przyleganie maski
do twarzy.

Nebulizatory pneumatyczne i ultradŸwiêkowe stano-

wi¹ cenn¹ metodê w terapii aerozolowej. Jednak¿e, tak jak
ka¿de z wczeœniej opisanych urz¹dzeñ, maj¹ pewne ogra-
niczenia [2, 11, 24], tj.:
• du¿e rozmiary, szczególnie dokuczliwe podczas trans-

portu,

• stosunkowo wysokie koszty zakupu i eksploatacji,
• zale¿noœæ od Ÿród³a energii,
• stosunkowo d³ugi czas inhalacji,
• koniecznoœæ odpowiedniego czyszczenia,
• zmiennoœæ dawki leku i jakoœci aerozolu (niezadowala-

j¹ca skutecznoœæ rozpraszania) w zale¿noœci od typu ne-
bulizatora (g³ównie nebulizatory pneumatyczne, kon-
wencjonalne),

• wspomniany negatywny wp³yw na niektóre leki (nebu-

lizatory ultradŸwiêkowe),

• ha³as (nebulizatory pneumatyczne).

Leki

Dziêki opisanym technikom generacji aerozolu w tera-

pii chorób uk³adu oddechowego mo¿na obecnie zastoso-
waæ wiele leków. Nale¿¹ do nich (dostêpne w Polsce):
• glikokortykosteroidy (GKS) – beklometazon, budezo-

nid, cyklezonid, flutikazon,

• leki bronchodilatacyjne:

–

β

2

-mimetyki – fenoterol, formoterol, salbutamol, sal-

meterol,

– antycholinergiki (A-Ch) – ipratropium, tiotropium,

• mukolityki – acetylocysteina, mesna, ambroksol, dorna-

za

α, roztwory NaCl,

• kromony – kromoglikan, nedokromil,
• antybiotyki – kolistyna i amfoterycyna (wykorzystywa-

na forma do¿ylna), tobramycyna,

• surfaktant,
• preparaty roœlinne, olejki eteryczne.

Dobór właściwego urządzenia

Lekarz, znaj¹c techniki inhalacyjne, dostêpny sprzêt

i leki stosowane w terapii aerozolowej chorób uk³adu od-
dechowego, nie powinien mieæ problemu z wyborem od-

powiedniej metody terapii wziewnej dla danego pacjen-
ta, leczonego w okreœlonych warunkach. Chc¹c dokonaæ
tego wyboru, opieraj¹c siê na medycynie opartej na fak-
tach (EBM), mo¿e jednak napotkaæ pewne problemy,
m.in. ze wzglêdu na niewystarczaj¹c¹ liczbê prawid³owo
przeprowadzonych badañ porównuj¹cych ró¿ne techni-
ki inhalacyjne. W wytycznych amerykañskich, opieraj¹-
cych siê wy³¹cznie na analizie dostêpnych badañ z ran-
domizacj¹, stwierdzono podobn¹ skutecznoœæ [2]:
• stosowania

β

2

-mimetyków w leczeniu dzieci i doros³ych

z astm¹ oskrzelow¹ przy u¿yciu:

– pMDI ze spejserem i nebulizacji na oddziale pomo-

cy doraŸnej i w szpitalu,

– pMDI ze spejserem i DPI oraz pMDI ze spejserem

i MDI w warunkach ambulatoryjnych;

• stosowania GKS w leczeniu osób doros³ych z astm¹

oskrzelow¹ w warunkach ambulatoryjnych przy u¿yciu
pMDI ze spejserem i DPI;

• stosowania

β

2

-mimetyków i A-Ch w leczeniu osób

z POChP w warunkach ambulatoryjnych przy u¿yciu
pMDI, pMDI ze spejserem, DPI i nebulizatorów.

Dobieraj¹c w³aœciw¹ metodê terapii wziewnej w warun-

kach codziennej pracy klinicznej, nale¿y wzi¹æ pod uwa-
gê przede wszystkim wspomniane na wstêpie zasady in-
dywidualizacji tej terapii, mo¿liwe b³êdy techniki inhalacji,
ogólne zalety i wady poszczególnych urz¹dzeñ, a tak¿e
aktualne wytyczne oparte na EBM. Dziêki temu z du-
¿ym prawdopodobieñstwem uda siê osi¹gn¹æ po¿¹dany
efekt terapeutyczny.

Piśmiennictwo

1. Rau JL. The inhalation of drugs: advantages and problems. Respir

Care 2005; 50: 367-82.

2. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device selection and

outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American
College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy,
and Immunology. Chest 2005; 127: 335-71.

3. Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: which factors

determine the frequency of handling errors? Respiration 2008;
75: 18-25.

4. Melani AS, Zanchetta D, Barbato N, et al.; Associazione Italiana

Pneumologi Ospedalieri Educational Group. Inhalation technique
and variables associated with misuse of conventional metered-dose
inhalers and newer dry powder inhalers in experienced adults. Ann
Allergy Asthma Immunol 2004; 93: 439-46.

5. Molimard M. How to achieve good compliance and adherence

with inhalation therapy. Curr Med Res Opin 2005; 21 (Suppl 4):
S33-S37.

6. Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved

clinician and patient education. Respir Care 2005; 50: 1360-75.

7. Gradoñ L. Optymalizacja warunków podawania leków metodami

wziewnymi. W: Postêpy aerozoloterapii. P³usa T (red.). Medpress,
Warszawa 1996; 18-26.

8. Gonda I. Development of a systemic theory of suspension

inhalation aerosols. Int J Pharm 1985; 27: 99-116.

9. Eh HC, Phalen RF, Raabe OG. Factors influencing the deposition

of inhaled particles. Environ Health Perspect 1976; 15: 147-56.

10. Newman SP. Principles of metered-dose inhaler design. Respir

Care 2005; 50: 1177-90.

11. Emeryk A, Kurzawa R, Brêborowicz A. Aerozoloterapia chorób

uk³adu oddechowego u dzieci. Elsevier Urban & Partner, Wro-
c³aw 2007.

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

95

n o w o ś c i p u l m o n o l o g i c z n e

12. Alkiewicz J. Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja uk³adu oddecho-

wego u dzieci i doros³ych. Volumed, Wroc³aw 1995.

13. Newhouse MT. Pulmonary drug targeting with aerosols

– principles and clinical applications in adults and children. Am
J Asthma Ped 1993; 7: 23-35.

14. Cates CJ, Bara A, Crilly JA, et al. Holding chambers versus

nebulizers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane
Review). The Cochrane Library 2005; Issue 3.

15. Mitchell JP, Nagel MW. Valved holding chambers (VHCs) for

use with pressurized metered-dose inhalers (pMDIs): a review of
causes of inconsistent medication delivery. Prim Care Respir J
2007; 16: 207-14.

16. Bisgaard H, Anhoj J, Wildhaber JH. Spacer devices. In: Drug

delivery to the lung. Bisgaard H, O’Callaghan C, Smaldone GC
(eds). Marcel Dekker Inc., New York 2002; 389-420.

17. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma

management and prevention. 2007; dostêpne na: www.ginasthma.com.

18. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease 2007; dostêpne na:
www.goldcopd.com.

19. O’Callaghan C, Barry PW. How to choose delivery devices for

asthma. Arch Dis Child 2000; 82: 185-7.

20. Ho SF, O’Mahony MS, Steward JA, et al. Inhaler technique in

older people in the community. Age Ageing 2004; 33: 185-8.

21. Boe J, Dennis JH, O’Driscoll BR, et al. European Respiratory

Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J
2001; 18: 228-42.

22. Rau JL, Ari A, Restrepo RD. Performance comparison of

nebulizer designs: constant-output, breath-enhanced and
dosimetric. Respir Care 2004; 49: 174-79.

23. Alkiewicz J, Szczawiñska-Pop³onyk A. Stabilnoœæ glikokortyko-

steroidów wziewnych generowanych metod¹ ultradŸwiêkow¹
i pneumatyczn¹. W: Postêpy aerozoloterapii. P³usa T (red.). Med-
press, Warszawa 1996; 72-9.

24. Dolovich MB. Assessing nebulizer performance. Respir Care

2002; 47: 1290-301.

lek. Marcin Grabicki

prof. UM dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel

Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii

Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

kierownik Katedry i Kliniki

prof. UM dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel