Badanie kliniczne

w chorobach układu krążenia i

układu oddechowego

BADANIE PODMIOTOWE
(WYWIAD)

Ból w klatce piersiowej

• Ważne cechy: lokalizacja, charakter, czynniki

wywołujące i znoszące, zależność od ruchu lub
fazy oddechowej

Charakterystyka bólu dławicowego

1.

Umiejscowiony zamostkowo (ew. lewa połowa klatki piersiowej,
ramiona, ręce, podstawa szyi, nadbrzusze, czasem inna).

2.

Może promieniować do jednej lub obu kończyn górnych (często
lewej), pleców, nadbrzusza lub żuchwy.

3.

Charakter ucisku, gniecenia, dławienia

4.

Trwa do 10 min - zwykle 2 – 5 min., nie zmienia się w zależności
od pozycji ciała ani fazy cyklu oddechowego

5.

Czynniki wywołujące lub nasilające:

•

wysiłek fizyczny

•

stres emocjonalny

•

jedzenie

•

zimne powietrze

6.

Czynniki zmniejszające:

•

Odpoczynek

•

NTG (1-3 min)

Charakterystyka bólu zawałowego

• Ból dławicowy trwający zwykle > 30 min.,

zwykle o większym nasileniu, nie
ustępujący po zaprzestaniu wysiłku lub
przyjęciu NTG s.l.

• Często objawy towarzyszące: duszność,

poty, osłabienie, nudności wymioty, lęk
przed nadchodzącą śmiercią

Charakterystyka bólu opłucnowego

– Charakter ostry, kłujący
– Utrzymujący się
– Nasilający się podczas głębokiego wdechu i kaszlu
– Zazwyczaj jednostronny
– Przyczyna: naciek zapalny w opłucnej, podrażnienie opłucnej

w zawale płuca, odma opłucnowa

Inne przyczyny bólu:

– Zator tętnicy płucnej

• mechanizm: poszerzenie pnia płucnego
• Charakter: nagły, przypominający dławicowy

– Zapalenie tchawicy lub oskrzeli

• Tępy, nasilający się przy oddychaniu

– Zespół Pancoasta:

• Stały ból barku lub okolicy łopatki

Duszność

• Rodzaje: wysiłkowa, spoczynkowa, napadowa, ortopnoe

Subiektywne odczucie braku powietrza o różnym nasileniu

Mechanizm powstawania: słabo poznany
Przyczyny duszności:

– Pojawiająca się gwałtownie: odma opłucnowa, zatorowość płucna, ciało

obce, zawał serca

– Narastająca w czasie minut-godzin: astma, ostra niewydolność

lewokomorowa

– Rozwijająca się w ciągu godzin lub dni: zapalenie płuc, ostre zapalenie

oskrzeli

– Przewlekła: POChP, przewlekła niewydolność serca, choroby

śródmiąższowe płuc, niedokrwistość, choroby układu nerwowo-
mięśniowego (np. miastenia)

Kołatanie serca

• Nieprzyjemne uczucie bicia serca będące

wynikiem zmian w częstotliwości, rytmie lub sile
skurczu serca

• Ważne cechy: szybkość, miarowość, początek i

koniec, czynniki wywołujące i przerywające

• Najczęstsze przyczyny:

– Migotanie przedsionków z szybką czynnością komór
– Częstoskurcz nadkomorowy
– Częste pobudzenia dodatkowe nadkomorowe lub

komorowe

Omdlenie

• Przejściowa utrata przytomności spowodowana

zmniejszeniem perfuzji mózgu

• Nagły początek, ustępuje samoistnie, trwa krótko

(< 20 s)

• Przyczyny:

– Omdlenia odruchowe
– Omdlenia w przebiegu hipotonii ortostatycznej
– Omdlenia kardiogenne

• Wywołane zaburzeniami rytmu serca
• Wywołane chorobą organiczną serca zmniejszającą rzut serca

– Omdlenia związane z chorobami naczyń mózgowych

Obrzęki

• Gromadzenie się płynu w przestrzeni

pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i
narządów

• Mechanizmy powstawania obrzęków:

–

ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym

włośniczek

–

ciśnienia onkotycznego osocza (hipoalbuminemia)

– Utrudniony odpływ chłonki
–

przepuszczalność ścian włośniczek (zapalenie)

Obrzęki pochodzenia sercowego

• Objaw niewydolności prawokomorowej

serca

• Umiejscowione symetrycznie w najniżej

położonych miejscach ciała

• Ciastowate (po uciśnięciu pozostaje dołek)
• Bardziej nasilone wieczorem

Nykturia

• Oddawanie moczu w nocy (> 1 x)
• Objaw niewydolności serca

Chromanie przestankowe

• Ból kończyn dolnych (najczęściej łydek)

pojawiający się po przejściu określonego
dystansu i ustępujący po zatrzymaniu się

• Objaw miażdżycy tętnic kończyn dolnych

Kaszel

Odruch obronny – oczyszczenie dróg oddechowych

z nadmiaru wydzieliny lub ciał obcych

Podział kaszlu – czas trwania:

– Ostry (<3 tyg.)

• Zakażenie dróg oddechowych, alergia, obrzęk płuc, zapalenie płuc

– Podostry

• Przebyte zakażenie wirusowe

– Przewlekły (> 8 tyg.)

• Spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, astma, refluks żołądkowo-przełykowy,

POChP, inhibitory ACE

Podział kaszlu – charakter:

– Suchy

• Inhibitory ACE, zakażenia wirusowe, astma, niewydolność serca

– Produktywny (wilgotny)

• Plwocina ropna: zakażenie zatok, oskrzeli lub płuc
• Gęsta, lepka: POChP, przewlekłe zapalenie oskrzeli
• Przezroczysta, lepka: astma

Kaszel

Powikłania kaszlu:

– Omdlenie
– Odma opłucnowa
– Złamania żeber
– Urazy mięśni i nerwów międzyżebrowych

Chrypka

Matowy i szorstki głos
Mechanizm postawania: zaburzenia drgań fałdów

głosowych połączone z turbulentnym przepływem
powietrza w obrębie głośni, powstające na skutek:
- uszkodzenia fałdów głosowych lub mięśni krtani

- uszkodzenia nerwów unerwiających mięśnie krtani

Przyczyny chrypki:

– Zapalenie gardła i krtani, nagłośni, tchawicy i krtani
– Zawodowe nadużywanie głosu
– Narażenie na dym tytoniowy
– Nowotwory gardła i krtani
– Miastenia
– RZS, toczeń układowy, dna moczanowa
– Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego (nowotwory, jatrogenne)

Krwioplucie

Wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub

krwistej plwociny

Mechanizmy:

– Stan zapalny i proliferacja naczyń łatwo krwawiących
– Naciekanie i nowotworzenie naczyń w chorobach

nowotworowych

–

ciśnienia w lewym przedsionku

Najczęstsze przyczyny:

– Zapalenie oskrzeli
– Rozstrzenie oskrzeli
– Rak płuca
– Gruźlica
– Bakteryjne zapalenie płuc

BADANIE PRZEDMIOTOWE
(FIZYKALNE)

Oglądanie

Sinica

Niebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych

spowodowane ilości odtlenowanej hemoglobiny we
krwi włośniczkowej lub obecności nieprawidłowej
hemoglobiny

Sinica centralna:

– Mechanizm:

wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej lub obecność

hemoglobiny patologicznej

– Przyczyny: niewydolność oddechowa, wrodzone wady serca z

przeciekiem żylno-tętniczym, ciśnienia tlenu w powietrzu, obecność
patologicznej hemoglobiny

Sinica obwodowa:

– Mechanizm: nadmierne odtlenowanie hemoglobiny w tkankach

obwodowych

– Przyczyny: znaczne wychłodzenie, objętości wyrzutowej serca,

miejscowe zaburzenia układu tętniczego (np. zator), zaburzenia
naczynioruchowe

Palce pałeczkowate

Niebolesna proliferacja tkanki łącznej na

grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków
palców rąk i stóp (kształt pałeczek dobosza),
prowadząca do uniesienia paznokci (kształt
szkiełka zegarka)

Mechanizm: niewyjaśniony
Przyczyny:

– Płucne: rak płuc, włóknienie płuc, przewlekłe choroby zapalne,

mukowiscydoza

– Sercowe: wrodzone sinicze wady serca, infekcyjne zapalenie

wsierdzia

Zespół żyły głównej górnej

Powstaje na skutek utrudnienia odpływu z żyły

głównej górnej do P przedsionka

Obraz kliniczny zespołu:

- Poszerzenie żył szyjnych i żył górnej połowy klatki piersiowej

- Obrzęk twarzy i szyi

- Zespół Hornera: opadanie powieki, zwężenie źrenicy,

zapadnięcie gałki ocznej

Przyczyny:

– Nowotwór płuca, powiększone węzły chłonne śródpiersia

Zniekształcenie klatki piersiowej

Wynikające ze zniekształcenia kręgosłupa:

-

Skolioza

-

Kifoza

-

Klatka piersiowa beczkowata

Wynikające ze zniekształcenia mostka:

– Klatka piersiowa lejkowata (szewska)
– Klatka piersiowa kurza

Zaburzenia cyklu i toru oddychania

Fizjologia:

-

12-15/min

- wydech nieco dłuższy niż wdech

Tor oddychania:

-

piersiowy

- fizjologia: przewaga u kobiet

- patologia: znaczne wodobrzusze, zaawansowana ciąża, duże

guzy w jamie brzusznej, porażenie przepony
- brzuszny

- fizjologia: przewaga u mężczyzn

- patologia: ZZSK, porażenie mięśni międzyżebrowych,

nasilony ból opłucnowy

Zaburzenia cyklu i toru oddychania

Jednostronne osłabienie ruchów klatki piersiowej:

-

W odmie opłucnowej

-

Przy obecności płynu w jamie opłucnej

-

W masywnym zwłóknieniu płuc

Paradoksalne ruchy klatki piersiowej:

– Zapadanie się klatki piersiowej podczas wdechu
– Najczęściej po urazie ze złamaniem przednich odcinków żeber i

mostka

Zaburzenia cyklu i toru oddychania

Inne elementy badania

fizykalnego

• Ocena oddechu

– Częstotliwość, wysiłek związany z oddychaniem

• Osłuchiwanie płuc

– Szmer pęcherzykowy nad upowietrznionym miąższem

płuc

– Szmer oskrzelowy nad tchawicą i dużymi oskrzelami
– Dodatkowe zjawiska osłuchowe: trzeszczenia,

furczenia, świsty, rzężenia

• Opukiwanie płuc

– Odgłos opukowy jawny nad powietrznym miąższem

płuc

– Odgłos opukowy stłumiony nad przestrzeniami

wypełnionymi płynem

• Ocena uderzenia koniuszkowego

– V przestrzeń międzyżebrowa nieco przyśrodkowo od

linii środkowoobojczykowej, na przestrzeni o
powierzchni dwóch opuszek palca

• Osłuchiwanie serca

– Częstotliwość, miarowość
– Tony i szmery serca

• Badanie tętna

– Częstotliwość, miarowość, zgodność z rytmem

wysłuchanym nad sercem

– Miejsca badania: tętnice szyjne, promieniowe, udowe,

podkolanowe, grzbietowe stopy i piszczelowe tylne

• Osłuchiwanie tętnic

– Szyjnych, udowych, aorty brzusznej,

nerkowych

• Pomiar ciśnienia tętniczego

Badania dodatkowe

w chorobach układu oddechowego

Badania laboratoryjne
Badania czynnościowe płuc

(spirometria, pomiary oporów oddychania,

pletyzmografia całego ciała, testy prowokacyjne, spiroergometria)

Badania obrazujące

(ultrasonografia, rtg klatki piersiowej, tomografia

komputerowa [TK], tomografia jądrowego rezonansu magnetycznego
[NMR], bronchografia, scyntygrafia perfuzyjna i wentylacyjna,
angiografia)

Badania mikrobiologiczne

Badania alergologiczne

(stężenie IgE, uczuleniowe testy skórne i testy

prowokacyjne)

Metody endoskopowo-biopsyjne

(bronchoskopia z pobraniem popłuczyn

oskrzelowo-pęcherzykowych [BAL], badanie bakteriologiczne,
cytologiczne i biopsja; nakłucie opłucnej i jej biopsja; torakoskopia;
nakłucie płuca przez klatkę piersiową i biopsja; mediastinoskopia)

Torakotomia
Uzupełniające badania prawej połowy serca

Badania dodatkowe

w chorobach układu krążenia

1. Profil lipidowy

– cholesterol całkowity,

LDL, HDL, triglicerydy

2. Markery martwicy mięśnia sercowego

1. Troponiny sercowe – TnT, TnI
2. Aktywność kinazy kreatynowej CK i CK-MB
3. Mioglobina

3. Wskaźnik protrombiny, INR

– Osoby zdrowe, nie leczone antykoagulantami:

~1,0

– INR terapeutyczny u osób leczonych

antykoagulantami: 2,0 – 3,0, czasem 2,5 – 3,5

4. Radiogramy klatki piersiowej

-

ocena wielkości i kształtu serca

- ocena krążenia płucnego

5. Angiografia

1. angiografia wieńcowa (koronarografia)

TIMI 0 – niedrożność przepływu
TIMI 1 – znacznie upośledzony przepływ, częściowe

kontrastowanie naczynia

TIMI 2 – kontrastowanie całego naczynia, przepływ

zwolniony

TIMI 3 – prawidłowy przepływ wieńcowy

2. angiografia tętnic i żył obwodowych

6. Tomografia komputerowa serca
7. Rezonans magnetyczny serca
8. Scyntygrafia serca
9. Echokardiografia
10. Ultrasonografia tętnic:

szyjnych, kręgowych,

podstawnej, aorty brzusznej i tętnic biodrowych, pnia

trzewnego, tętnic krezkowych, nerkowych

11. Ultrasonografia żył obwodowych
12. Elektrokardiografia
13. Pomiar ciśnienia tętniczego, ABPM
14. Wskaźnik kostowo-ramienny (ABI)