1

Dr inż. Marcin Krause

Analiza wypadków przy pracy (2)

Podstawowe kryteria w zakresie analizy wypadków przy pracy w Polsce określają dane

gromadzone i opracowywane przez Główny Urząd Statystyczny pt. „Wypadki przy pracy”.
Statystyka według danych GUS-u obejmuje wiele szczegółowych kryteriów, wśród których
można wymienić m.in. następujące:
 liczba wypadków,
 liczba poszkodowanych w wypadkach,
 liczba dni niezdolności do pracy,
 data wypadku (miesiąc, dzień, godzina),
 poszkodowani wg działów, sekcji i podsekcji gospodarki narodowej,
 poszkodowani wg regionów, województw i powiatów,
 poszkodowani wg form własności,
 poszkodowani wg wielkości jednostek lokalnych,
 poszkodowani wg grup wykonywanych zawodów,
 poszkodowani wg płci,
 poszkodowani wg wieku,
 poszkodowani wg stażu pracy,
 poszkodowani wg przepracowanych godzin,
 poszkodowani wg umiejscowienia urazu,
 poszkodowani wg rodzaju urazu,
 miejsca powstania wypadku,
 procesy pracy,
 czynności wykonywane przez poszkodowanego w chwili wypadku,
 czynniki materialne związane z czynnością,
 wydarzenia będące odchyleniem od stanu normalnego,
 czynniki materialne związane z odchyleniem,
 wydarzenia powodujące uraz,
 czynniki materialne będące źródłem urazu,
 przyczyny wypadków.

Od 1 stycznia 2005 r. nie zmieniły się charakterystyki wypadków dotyczące m.in.

wieku i stażu pracy poszkodowanych, grup wykonywanych zawodów, przyczyn wypadków,
natomiast wprowadzone zostały m.in. następujące zmiany w statystycznej karcie wypadku:
 nowe kryteria „absencja spowodowana wypadkami przy pracy”;
 nowe kryteria „miejsca powstania wypadku”;
 nowe kryteria „czynności wykonywane przez poszkodowanego w chwili wypadku”;
 nowa charakterystyka „wydarzenia będące odchyleniem od stanu normalnego”;
 nowa charakterystyka „czynniki materialne związane z odchyleniem”;
 nowe kryteria i nieco zmieniona nazwa na „wydarzenia powodujące uraz”;
 nowe kryteria i nieco zmieniona nazwa na „czynniki materialne będące źródłem urazu”.

Branżowe kryteria w zakresie analizy wypadków przy pracy w górnictwie węgla

kamiennego określają dane gromadzone i opracowywane przez Centralny Ośrodek
Informatyki Górnictwa S.A. pt. „Analiza miesięczna stanu bezpieczeństwa i higieny pracy w
kopalniach węgla kamiennego i przedsiębiorstwach robót górniczych”. Statystyka branżowa
w górnictwie wg danych COIG-u obejmuje m.in. zestawienia liczby wypadków, wskaźników
częstości i ciężkości wypadków, liczby pożarów i zawałów (bez wypadków), charakterystyki
wypadków według niebezpiecznych wydarzeń, miejsc powstania wypadków, kwalifikacji
zawodowych poszkodowanych, wieku i stażu pracy poszkodowanych.

2

Aby doszło do powstania wypadku muszą być spełnione jednocześnie trzy następujące

warunki konieczne:
 zagrożenie musi posiadać odpowiedni potencjał energetyczny,
 w strefie oddziaływania zagrożenia musi znajdować się człowiek,
 musi wystąpić inicjał jako czynnik wyzwalający energię lub substancję.

Dla uznania zdarzenia za wypadek przy pracy konieczne jest spełnienie czterech

następujących warunków:
 zdarzenie pozostające w związku z pracą,
 zdarzenie nagłe powstałe w trakcie jednej zmiany roboczej,
 zdarzenie powodujące uraz, uszczerbek na zdrowiu lub śmierć pracownika,
 zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną nie wynikającą z ukrytej wady lub choroby.

Aktualny tryb postępowania w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku

przy pracy jest następujący:
 zabezpieczenie miejsca wypadku;
 dokonanie oględzin miejsca wypadku;
 wysłuchanie poszkodowanego (jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala);
 wysłuchanie świadków wypadku;
 zasięgnięcie opinii lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracującymi;
 dokonanie kwalifikacji prawnej wypadku;
 określenie środków profilaktycznych oraz wniosków, w szczególności wynikających z

oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy, na którym wystąpił wypadek.

Dokumentacja dotycząca wypadku przy pracy obejmuje następujące elementy:

 Dokumentacja powypadkowa.
 Protokół ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.
 Statystyczna karta wypadku przy pracy.
 Rejestr wypadków.

Dokumentację powypadkową tworzą przykładowo następujące dokumenty:

 Meldunek o doznanym urazie.
 Protokół oględzin z miejsca wypadku.
 Protokół wysłuchania poszkodowanego.
 Protokół wysłuchania świadka.
 Opinia lekarza o wypadku.
 Szkice lub fotografie miejsca wypadku.
 Zalecenia powypadkowe.
 Inne dokumenty w zależności od wymagań i potrzeb, np.:

Opinia innych specjalistów.

Odrębne zdarzenie złożone przez członka zespołu powypadkowego.

Uwagi i zastrzeżenia do informacji zawartych w protokole powypadkowym, zgłoszone
przez poszkodowanego lub członków rodziny zmarłego pracownika.

Rejestr wypadków zawiera następujące informacje:

 Imię i nazwisko poszkodowanego.
 Miejsce i data wypadku.
 Informacje dotyczące skutków wypadku dla poszkodowanego.
 Data sporządzenia protokołu powypadkowego.
 Stwierdzenie, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy.
 Krótki opis okoliczności wypadku.
 Data przekazania wniosku do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
 Inne okoliczności wypadku, których zamieszczenie w rejestrze jest celowe.

3

Analiza wypadkowości skupia się najczęściej na badaniu przyczyn i okoliczności

wypadków przy pracy (łącznie z wypadkami traktowanymi na równi z wypadkiem przy
pracy), rzadziej natomiast badane są wypadki w drodze do pracy lub z pracy.

Analizę wypadków przy pracy można przeprowadzać w trzech podstawowych formach:

 analiza bezwzględna – oparta na porównaniu ilości określonych zdarzeń, np. według

ciężkości skutków (wypadki śmiertelne, ciężkie, pozostałe);

 analiza rodzajowa – oparta na porównaniu zdarzeń według określonych kryteriów, np.

przyczyn zdarzenia, miejsca powstania, charakterystyki poszkodowanego;

 analiza wskaźnikowa – oparta na porównaniu zdarzeń według określonych wskaźników

charakteryzujących badane zjawiska, np. wskaźniki struktury, natężenia, dynamiki.

Analiza bezwzględna wypadkowości obejmuje podział według:

 ilości poszkodowanych – wypadek indywidualny i wypadek zbiorowy;
 ciężkości skutków – wypadek śmiertelny, wypadek ciężki i wypadek powodujący czasową

niezdolność do pracy, zwany w praktyce jako wypadek pozostały lub lekki albo lżejszy.

Analiza rodzajowa wypadkowości obejmuje następujące grupy kryteriów:

 opis miejsca wypadku, np. rodzaj miejsca powstania wypadku, komórka organizacyjna

(np. dział, oddział) i stanowisko pracy, w których doszło do wypadku;

 opis czasu wypadku, np. dzień miesiąca, dzień tygodnia i godzina zaistnienia wypadku,

przepracowane godziny od rozpoczęcia pracy do zaistnienia wypadku;

 opis przyczyn wypadku, np. przyczyny bezpośrednie i pośrednie zaistnienia wypadku

(techniczne, organizacyjne, ludzkie), wydarzenia niebezpieczne (wydarzenie będące
odchyleniem od stanu normalnego, wydarzenie powodujące uraz);

 opis poszkodowanego, np. zawód wykonywany (kwalifikacje zawodowe), czynności

wykonywane przez poszkodowanego, staż pracy i wiek poszkodowanego, uszczerbek na
zdrowiu poszkodowanego (umiejscowienie i rodzaj urazu).

Analiza wskaźnikowa wypadkowości może być dokonywana według:

 wskaźników częstości (częstotliwości) wypadków, najczęściej w przeliczeniu na ilość

zatrudnionych, roboczodniówek, roboczogodzin lub wielkość produkcji;

 wskaźnika ciężkości wypadków, najczęściej jako ilorazu ilości dniówek straconych

wskutek wypadków i ilości poszkodowanych wskutek wypadków;

 wskaźnika zagregowanego, najczęściej jako iloczynu wskaźnika częstości wypadków w

przeliczeniu na ilość zatrudnionych i wskaźnika ciężkości wypadków.

Analizę wypadków można przeprowadzać przez obliczenie wskaźników dla wszystkich

wypadków, dla określonych kategorii ciężkości wypadków lub dla poszczególnych grup
wypadków podzielonych według różnych kryteriów analizy rodzajowej.

Charakterystyka wypadkowości może być również przeprowadzana w odniesieniu do

jednostek organizacyjnych przedsiębiorstwa, np. filii, zakładu pracy, wydziału, oddziału.
Analiza wypadkowości obejmuje wtedy najczęściej kryterium rodzaju miejsc powstania,
zdarzeń niebezpiecznych i kwalifikacji zawodowych poszkodowanych oraz dotyczy
wskaźnika częstości wypadków na ilość zatrudnionych i wskaźnika ciężkości wypadków.

Określenie wypadkowości jako wysokiej, średniej lub niskiej może być dokonywane na

podstawie analizy następujących informacji:
 analiza zmian wartości wskaźników w przyjętym okresie czasu odniesienia, m.in. miesiąc,

kwartał, półrocze, rok lub większy okres (np. 3, 5 lub 10 lat);

 analiza zmian wartości wskaźników w stosunku do przyjętego obiektu odniesienia, m.in.

określonej branży (np. przetwórstwo przemysłowe), rodzaju działalności (np. produkcja
maszyn i urządzeń), zgrupowania przedsiębiorstw (np. koncern, holding, kompania),
innego przedsiębiorstwa lub zakładu pracy.

W przypadku analizy bezwzględnej i rodzajowej wykorzystuje się niektóre kryteria

analizy struktury i dynamiki wypadków przy pracy, a z kolei analiza wskaźnikowa obejmuje

4

na ogół tylko kilka wybranych wskaźników natężenia wypadkowości, głównie wskaźnik
częstości wypadków na liczbę pracujących/zatrudnionych i wskaźnik ciężkości wypadków na
liczbę poszkodowanych.

Wypadki są rzadko wynikiem prostej, pojedynczej przyczyny, np. niebezpiecznego

zdarzenia lub niebezpiecznego zachowania. Wypadki są zwykle złożone, dokładna ich analiza
wyróżnia często kilka do kilkunastu przyczyn. Podstawowa idea zapobiegania większości
wypadków jest stosunkowo prosta, polega ona na wyeliminowaniu jednej lub wielu ich
przyczyn, problemem jest natomiast właściwe rozpoznanie przyczyn i ich wzajemnych
powiązań. Pomocne jest w tym przypadku wykorzystanie popularnego obecnie podejścia
systemowego do badania wypadków, które polega na następujących założeniach:
 każdy wypadek lub zdarzenie potencjalnie wypadkowe jest wynikiem różnych wzajemnie

oddziaływujących przyczyn wewnątrz systemu,

 przyczyny te mogą być logicznie rozdzielone na podstawowe lub cząstkowe błędy,
 rozwiązania te mogą być rozwijane w celu kontroli każdego błędu lub interakcji.

Do podstawowych kierunków profilaktyki wypadków przy pracy można zaliczyć:

 eliminowanie u źródła wszelkich zagrożeń,
 ograniczenie potencjalnych skutków wystąpienia zagrożeń,
 ograniczenie liczby osób bezpośrednio pracujących w strefie zagrożenia,
 odsuwanie od pracy o zwiększonym ryzyku pracowników, którzy charakteryzują się

nadmierną skłonnością do ryzyka.

Działania profilaktyczne powinny być ukierunkowane w pierwszej kolejności na

eliminację bezpośrednich i pośrednich przyczyn i okoliczności wypadków przy pracy.
Powtarzalność dowodzi, że:
 przyczyny są niewłaściwie zidentyfikowane,
 projektowane działania profilaktyczne są nietrafne,
 działania profilaktyczne są niewłaściwie stosowane.

W chwili obecnej nie ma powszechnie przyjętej i dominującej teorii wyjaśniającej

przyczyny powstawania wypadków, a teorie te zwane są w literaturze najczęściej teoriami
powstawania wypadków lub teoriami przyczynowości wypadkowej, np.:
 Przykładowe grupy teorii powstawania wypadków (wg J. Lewandowskiego): teorie

behawioralne, teorie objaśniające, teorie systemowe, teorie decyzyjne;

 Przykładowe grupy teorii przyczynowości wypadkowej (wg R. Studenskiego): teoria

czystego przypadku, teoria następstwa wydarzeń, czynnikowe teorie przyczynowości
wypadkowej, sytuacyjne teorie przyczynowości wypadkowej;

 Przykładowe grupy modeli powstawania zdarzeń wypadkowych (wg L. Pietrzaka):

klasyczne modele wypadków, procesowe modele wypadków, modele sytuacji
wypadkowych, modele zachowań człowieka w sytuacji zagrożenia, inne modele badania
wypadków, np. model wypadku w powiązaniu z oceną ryzyka.

Nie ma aktualnie powszechnie przyjętej terminologii dotyczącej reguł powstawania

wypadków i ich zapobiegania, stąd zasady te znane są w literaturze najczęściej jako zasady
profilaktyki wypadkowej, zasady prewencji wypadkowej lub zasady bezpieczeństwa pracy.

Wśród wielu zasad profilaktyki wypadkowej można wymienić przykładowo następujące

(wg R. Studenskiego):
 wszystkim wypadkom można zapobiegać;
 za organizację zapobiegania wypadkom odpowiada dyrektor przedsiębiorstwa i najwyższe

kierownictwo;

 każdy pracownik jest odpowiedzialny za własne bezpieczeństwo oraz za bezpieczeństwo

na swoim stanowisku pracy;

 bezpieczeństwo pracowników zależy od stopnia ich przeszkolenia i wdrożenia do

bezpiecznego wykonywania zadań;

5

 stan środowiska naturalnego, wyposażenia i postępowania ludzi musi być kontrolowany;
 wszystkie odchylenia od norm muszą być niezwłocznie poprawiane;
 każdy wypadek oraz niebezpieczne zdarzenie bezurazowe należy dokładnie badać, a

poznawane ich przyczyny uwzględniać w projektowaniu działań profilaktycznych;

 trzeba uczyć ludzi rozpoznawania zagrożeń i bezpiecznego postępowania zarówno w

pracy, jak i poza pracą;

 zapobieganie wypadkom jest opłacalne, a straty ponoszone wskutek wypadków

przewyższają koszt profilaktyki zapobiegającej ich występowaniu;

 warunkiem sukcesów w profilaktyce wypadkowej jest zaangażowanie się wszystkich

zatrudnionych w realizację programów bezpieczeństwa.

Zasady H.W. Heinricha, zwane aksjomatami prewencji wypadkowej mają nie tylko

wartość historyczną, ale są nadal uznawane jako punkt wyjścia w wielu analizach, głównie ze
względu na aktualność sformułowania najważniejszych aspektów bezpieczeństwa i higieny
pracy (wg J. Lewandowskiego):
 wystąpienie wypadku połączonego z poważnym zranieniem poprzedza przeciętnie 300

zdarzeń niebezpiecznych (bezurazowych);

 pojawienie się wypadku wynika z łańcucha przyczynowego zdarzeń, z których ostatnim

jest wypadek, a wypadek jest powodowany przez niebezpieczne zachowanie się człowieka
i (lub) przez działanie mechaniczne urządzenia lub czynnik środowiska pracy;

 większość wypadków jest powodowana przez niebezpieczne zachowania;
 wielkość szkody powodowanej przez wypadek jest losowa i trudna do przewidzenia,

natomiast wystąpieniu samego wypadku można zapobiec;

 rozpoznawanie motywów i przyczyn podejmowania niebezpiecznych zachowań daje

podstawy do działań prewencyjnych;

 metody, które są najbardziej efektywne w prewencji wypadkowej, są analogiczne z

metodami kontroli jakości, kosztów i wydajności pracy;

 są cztery główne metody zapobiegania wypadkom: odpowiednie projektowanie i kontrola

maszyn i wyposażenia, uświadamiająca działalność wśród personelu, dostosowanie
pracowników (dobór i szkolenia) oraz dyscyplina pracy;

 zarządzanie daje najlepszą okazję do prowadzenia prewencji wypadkowej i na nim

spoczywa cała odpowiedzialność za wypadki;

 przełożony jest kluczową postacią w prewencji wypadkowej i on bezpośrednio kontroluje

zachowanie pracownika;

 humanitarne aspekty prewencji wypadkowej są uzupełniane przez czynniki ekonomiczne.

Zasady bezpieczeństwa sformułowane przez D. Petersona są fundamentem budowania

efektywnych systemów bezpieczeństwa, uwzględniając teorię wieloprzyczynowości i rolę
człowieka w całokształcie zagadnień bezpieczeństwa (wg A.S. Markowskiego):
 bezpieczeństwo powinno być realizowane w sposób systemowy;
 niebezpieczne zachowanie, warunki i wypadek są symptomami nieprawidłowości w

systemie bezpieczeństwa;

 przyczyny i okoliczności powstawania wypadków mogą być przewidziane;
 bezpieczeństwo powinno być zarządzane podobnie jak każda inna dziedzina działalności;
 kluczowe znaczenie mają procedury zarządzania bezpieczeństwem;
 bezpieczeństwo powinno zidentyfikować i określić przyczyny powstawania wypadków;
 niebezpieczne zachowanie to normalna reakcja ludzka na niewłaściwe środowisko pracy;
 efektywny system bezpieczeństwa powinien opierać się na trzech czynnikach: sprzęcie

technicznym, człowieku i systemie zarządzania;

 system bezpieczeństwa powinien być dostosowany do specyfiki kultury bezpieczeństwa;
 skuteczność systemu bezpieczeństwa zależy w dużym stopniu od przykładu i

zaangażowania się kierownictwa w zagadnienia bezpieczeństwa.