1

Diagnostyka w ginekologii

Diagnostyka w ginekologii:
wywiad
badanie kliniczne
badania dodatkowe:
* badanie cytologiczne szyjki macicy, USG, badania laboratoryjne,
* kolposkopia, wycinki, rtg, HSG,
* laparoskopia, hysteroskopia

Wywiad:

•

Wiek

•

data pierwszej miesiączki

•

data ostatniej miesiączki

•

czas trwania miesiączki, regularność

•

przebieg ciąży

•

porody (naturalne, operacyjne - wskazania) poronienia (t.c. , przyczyna) ciąże

pozamaciczne

•

choroby współistniejące

•

leki

•

choroby w rodzinie

Główne dolegliwości:

•

nieregularne, obfite, skąpe miesiączki

•

plamienia między miesiączkami

•

ból, pieczenie, swędzenie, upławy

•

niemożność zajścia w ciążę

•

krwawienie po min. 6 miesięcznej przerwie

•

objawy wypadowe

•

nietrzymanie moczu

•

częste złamania kości, bóle kostne

Badanie przedmiotowe (1) - oglądanie:
masa ciała reguła Broca: masa ciała= wzrost - 100

otyłość >15-30% masy należnej
niedobór masy ciała

wzrost - prawidłowy, karłowaty < 135 cm, nadmierny >185cm

2

proporcje ciała
skóra - barwa, napięcie, pigmentacja, wilgotność, łojotok, trądzik
owłosienie - głowa, pachy, wzgórek łonowy

hypertrichosis -

wzmożone owłosienie u kobiet w miejscach typowych dla tej płci

hirsutyzm -

owłosienie u kobietu typowe dla topografii męskiej

narządy płciowe zewnętrzne - srom, wargi sromowe, przedsionek pochwy, łechtaczka

Badanie przedmiotowe (2) - badanie ginekologiczne zestawione:

•

we wzierniku - oglądanie szyjki (ocena ujścia, nadżerki, torbiele Nabotha), ścian

pochwy, wymaz cytoonkologiczny (z kanału szyjki, z obrzeża), wymaz
cytohormonalny (ze sklepień), wydzielina

•

badanie dwuręczne - macica: położenie, ruchomości, wielkość, spoistość,

przydatki: położenie, wielkość, bolesność, szyjka: długość, spoistość, sklepienia

•

Badanie per rectum (virgo)

•

Sutki - stopień rozwoju, guzki, wydzielina: surowiczo-krwista, krwista, ropna,

mlekotok

Badanie cytologiczne szyjki macicy wg Papanicolau

•

1x/ rok (częściej przy nieprawidłowym wyniku)

•

szczoteczką (najlepiej), szpatułką

•

miejsce: kanał szyjki, tarcza

•

rozprowadzenie wymazy na szkiełku podstawowym, utrwalenie, barwienie

Stopnie cytologiczne:
I

°

komórki powierzchniowe nabłonka, nieliczne leukocyty

II

°

komórki wszystkich warstw nabłonka zmienione zapalnie

duża ilość leukocytów
III

°

a komórki reaktywne (odczyn zapalny rozległy)

III

°

b komórki z cechami dysplazji

IV

°

pojedyncze komórki atypowe, nowotworowe

V

°

liczne komórki atypowe, nowotworowe w skupiskach

Dysplazja - rozpoznawana tylko w badaniu mikroskopowym jest jednym z etapów
karcynogenezy (30-50% dysplazji przechodzi w ciągu 10 lat w raka) w komórkach
stwierdza się m.in.: dużą ilość jąder komórkowych o różnych kształtach,
nadbarwliwość jąder, przesunięcie proporcji jądra do cytoplazmy na korzyść jądra,
powiększenie komórki w całości

3

Atypia - jest cechą komórek nowotworowych
- dotyczy zmian struktury jądra komórkowego (j.w., nieprawidłowe figury podziałów
komórki)
- cytoplazmy (komórki powiększone w całości o różnych kształcie, wielkości,
zmienność barwienia się cytplazmy)
- zaburzenia warstwowości komórek

Postępowanie:
I

°

, II

°

kontrola za 1 rok

III

°

a leczenie przeciwzapalne (globulki, tabletki, irygacje)

III

°

b, IV

°

, V

°

ZAWSZE POBRANIE WYCINKÓW Z TARCZY SZYJKI MACICY I

SKROBANIE KANAŁU SZYJKI - materiał do badania histopatologicznego

Badania laboratoryjne (1) - podstawowe

•

Morfologia: RBC, WBC, HCT, HGB, PLT

•

Badanie ogólne moczu

•

Chemizm: glikemia, białko, mocznik, kreatynina, kwas moczowy

•

Elektrolity: Na

+

, K

+

, Cl

-

Badania laboratoryjne (2):

•

Próby wątrobowe: Alat, Aspat, bilirubina

•

Koagulologia: PLT, fibrynogen, FDP, czas krwawienia, czas krzepnięcia, czas

kaolinowo-kefalinowy

•

Hormony: FSH, LH, estradiol (E2), progesteron, testosteron, prolaktyna, 17-

ketosterydy (17- KS), DHEA, S-DHEA,

β

- hCG, TSH, T

3

, T

4

Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe:

•

Macica: wielkość (zależna od wieku, wywiadu położniczego), echogenność

•

Endometrium: grubość, echogenność

•

Jajniki: wielkość, echogenność, obecność pęcherzyków (średnica), obecność ciałka

żółtego

•

Jajowody: prawidłowo niewidoczne

•

Zatoka Douglasa : prawidłowo wolna, ew. obecność płynu

Badania radiologiczne w ginekologii:

•

badania podstawowe: zdjęcie klatki piersiowej

4

•

histerosalpingografia (HSG) wprowadzenie środka cieniującego do jamy macicy po

uszczelnieniu kanału szyjki celem uwidocznienia jamy macicy, światła jajowodów i
sprawdzenia ich drożności

•

inne: urografia, wlew kontrastowy (przed zabiegami operacyjnymi)

•

mammografia ( > 35 r.ż. 1x/ rok, < 35 r.ż. ze wskazań klinicznych)

Kolposkopia
- oglądanie części pochwowej szyjki macicy, pochwy, sromu za pomocą aparatu ze
źródłem światła i pod powiększeniem 5-50 x
- umożliwia diagnostykę: zmian wirusowych (kłykciny kończyste), nadżerek zmian
podejrzanych o stany przedrakowe (CIN, rogowacenie przerostowe) zmian
podejrzanych o raka

Zabiegi endoskopowe diagnostyczne:

•

laparoskopia

•

hysteroskopia

Laparoskopia
- oglądanie narządów miednicy mniejszej za pomocą endoskopu wprowadzonego
przez powłoki brzuszne w znieczuleniu ogólnym
- diagnostyka:

•

przyczyn niepłodności (niedrożność jajowodów -zrosty, endometrioza,

policystyczne jajniki)

•

zespołów bólowych miednicy mniejszej podejrzenie ciąży ektopowej

•

torbieli jajnika

•

operacje typu "second look"

Hysteroskopia
- wziernikowanie jamy macicy za pomocą endoskopu wprowadzonego przez szyjkę
macicy w znieczuleniu ogólnym
- diagnostyka:

•

przyczyn niepłodności ( wady macicy, niedrożność ujść macicznych jajowodów,

mięśniaki podśluzówkowe, stany zapalne)

•

nieprawidłowych krwawień

•

zmian w jamie macicy (polipy, mięśniaki, zmiany rozrostowych)

5

Cykl miesiączkowy:

Regulacja cyklu miesiączkowego odbywa się przez złożony układ hormonalny
obejmujący:

•

mózg,

•

przedni płat przysadki

•

jajniki

Podwzgórze - część międzymózgowia leżąca na podstawie mózgu

-

stanowi centarlne ogniwo w regulacji hormonalnej ustroju

-

odpowiada za regulację temperatury ciała, łaknienia, czynności seksualnych, snu i

czuwania

Neurohormony podwzgórza:

-

liberyny - stymulują uwalnianie hormonów przez przysadkę (RF)

-

statyny - hamują uwalnianie hormonów przysadkowych (IF)

Liberyny:
- GnRH (gonadoliberyna) - dekapeptyd, uwalnia FSH, LH
- TRH (tyreoliberyna) - uwalnia TSH, PRL
- CRH (kortykoliberyna) - uwalnia ACTH
- GHRH (somatoliberyna) - uwalnia GH
- MRH (melanoliberyna) - uwalnia melanotropinę
- VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy) - uwalnia PRL

Statyny:

-

SIH (somatostatyna) hamuje wydzielanie GH, TSH

-

MIH (melanostatyna) hamuje wydzielanie melanotropinę

-

PIF (dopamina = prolaktostatyna) hamuje wydzielanie PRL, TSH

Gonadoliberyna (GnRH):
- wydzielana w sposób pulsacyjny:

faza folikularna 1 puls GnRH co 60-90 minut

faza lutealna 1 puls GnRH co 120-360 minut

- regulacja wydzielania: neurotransmitery (adrenalina, noradrenalina, serotonina,
melatonina i inne) układ sprzężeń zwrotnych :

6

--> Pętla długa - sprzężenie zwrotne między gruczołem dokrewnym a podwzgórzem i
przysadką
--> Pętla krótka - // podwzgórzem a przysadką
--> Pętla otwarta - // podwzgórzem a ośrodkami ponadpodwgórzowymi i
korą mózgu
--> Pętla ultrakrótka - hamowanie syntezy przez hormon w obrębie samej komórki

Przysadka:
Składa się z 3 części :

-

płata przedniego (część gruczołowa) - wydziela gonadotropiny (FSH, LH), PRL, GH,

TSH, ACTH

-

płat środkowy - wydziela melanotropinę

-

płat tylny (część nerwowa) - wydziela wazopresynę i oksytocynę

FSH - łączy się z receptorami komórek ziarnistych jajnika
- stymuluje wzrost pęcherzyków w jajnikach
- razem z estradiolem wpływa na pojawienie się receptorów dla LH
LH
- łączy się z receptorami komórek: otoczki wewnętrznej, warstwy ziarnistej
pęcherzyka jajnikowego, ciałka żółtego
- pobudza syntezę androgenów

Hormony sterydowe jajnika:
- Estrogeny: 17

β

- estradiol (E

2

), estron (E

1

), estriol (E

3

)

- Androgeny : testosteron , adrostendion, niewielka ilość S-DHEA, DHEA
- Gestageny : progesteron, 17-OH progesteron

Biosynteza estrogenów (teoria dwóch komórek):

•

Komórki tekalne pod wpływem LH wytwarzają dwa hormony: testosteron i

androstendion.

•

Są one prekursorami dla: estradiolu i estronu.

•

Testosteron i androstendion przechodzą do wnętrza komórek ziarnistych i

ulegają aromatyzacji do estrogenów pod wpływem FSH

LH
Komórka tekalna:
Cholesterol ----------testosteron, androstendion

7

FSH
Komórka ziarnista:
Testosteron ------------Estradiol
Androstendion --------Estron

Estrogeny - funkcja biologiczna:
1. rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych
2. wzrost błony śluzowej macicy, mięśnia macicy
3. czynność skurczowa macicy, perystaltyka jajowodów
4. wzrost, dojrzewanie, złuszczanie nabłonka pochwy
5. wydzielanie śluzu przepuszczalnego dla plemników
6. wzrost tkanki nabłonkowej, łącznej i tłuszczowej w gruczole sutkowym

Estrogeny - funkcja metaboliczna:
1. biosynteza tłuszczów, białek , zasad purynowych i pirymidynowych
2. wzrost syntezy fibrynogenu, plazminogenu biorących udział w krzepnięciu krwi
3. wpływ na kość ( kościotworzenie)
4. kumulacja wody i sodu
5. rozmieszczenie tkanki tłuszczowej (kobiecy typ sylwetki)
6. wpływ na stan emocjonalny i reakcje seksualne

Gestageny - funkcja biologiczna:
1. zmiany wydzielnicze w endometrium
2. zmiany doczesnowe w błonie śluzowej po omplantacji jaja płodowego
3. hamuje perystaltykę jajowowodów, relaksacja mięśnia macicy
4. zmiany w śluzie szyjkowym (nie przepuszcza plemników)
5. wzrost pęcherzyków gruczołowych w sutkach, hamowanie rozplemu tkanki
nabłonkowej i łacznej

Gestageny - funkcja metaboliczna:
1. wzrost stężenia glukagonu, wapnia , fosforu
2. zmniejszenie stężenia aminokwasów
3. działanie diuretyczne (blokowanie aldosteronu)
4. wzrost podstawowej temperatury ciała
5. działanie antyandrogenne ( hamowanie syntezy silnych androgenów

8

Androgeny obecne w surowicy krwi kobiety wytwarzane są w:

Jajnikach (25% testosteronu, 50% androstendionu)
Nadnerczach (90% S-DHEA, 80% DHEA)

Biologiczna funkcja androgenów:
1. rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych w okresie dojrzewania
2. w nadmiarze powodują nieprawidłowe owłosienie u kobiety w miejscach typowych
dla mężczyzny (hirsutyzm) oraz zmiany sylwetki, barwy głosu, łysienie, trądzik,
przerost łechtaczki (wirylizacja)
3. wzrost masy mięśniowej
4. przyspieszają kostnienie nasad kości długich
5. wzrost libido i aktywności fizycznej

Cykl jajnikowy – to cykliczne zmiany w jajniku powtarzające się co 28 dni, związane
z rekrutacją, selekcją i wzrostem pęcherzyka oraz owulacją i powstaniem ciałka
żółtego.
Cykl endometrialny – to cykliczne zmiany w błonie śluzowej powtarzające się co 28
dni

Zaburzenia cyklu miesiączkowego (1)
Menarche- pierwsza miesiączka w życiu (9-16 r.ż.)
Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie (co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i
czasie trwania
Amenorrhoea primaria - pierwotny brak miesiączki, brak miesiączki do 16 roku
życia
Amenorrhoea paraprimaria – pierwsza miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej
Amenorrhoea secundaria - wtórny brak miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3
miesiące

Przyczyny pierwotnego braku miesiączki:
1. dysgenezja gonad 20%
2. hypoplazja jajników 15%
3. niewydolność podwzgórza
4. zesp. Mayer-Rokitański-Kustner
5. interseksualizm
6. wrodzony przerost nadnerczy
7. zespół feminizujących jąder
8. zarośnięcie błony dziewiczej

9

9. guzy przysadki
10.karłowatość przysadkowa

Przyczyny wtórnego braku miesiączki:
1. czynnościowa niewydolność podwzgórza 75%
2. pourodzeniowy przerost nadnerczy
3. zarośnięcie macicy
4. zespół policystycznych jajników

Zaburzenia cyklu miesiączkowego (2):
Oligomenorrhoea – rzadko występujące miesiączki (odstępy >34 dni)
Polymenorrhoea – zbyt częste miesiączki (ostępy <22 dni)
Hypomenorrhoea - miesiączki o małej utracie krwi
Hypermenorrhoea – Nadmiernie obfite miesiączki
Metrorrhagia – acykliczne, przedłużające się krwawienia

Menopauza – ostatnia w życiu miesiączka, po której występuje co najmniej 6
miesięcy przerwy. Jest związana z fizjologiczną niedoczynnością jajników (ok. 50
r.ż.)

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO

Niepłodność - niemożność zajścia w ciążę po 12 miesiącach regularnych stosunków
płciowych bez stosowania środków antykoncepcyjnych.

Przyczyny niepłodności:

•

niepłodność męska 40-50%

•

niepłodność żeńskiej

•

oba w/w

Niepłodność męska :

•

przedjądrowa (choroby podwzgórza i przysadki)

•

jądrowa (uszkodzenie jądra w zakresie spermatogenezy) 80%

•

pozajądrowa (niedrożność dróg wyprowadzających nasienie, zaburzenia erekcji,

ejakulacji

Niepłodość żeńska :

•

endokrynologiczna (brak owulacji, niewydolność ciałka żółtego)

10

•

jajowodowa (ostre i przewlekłe stany zapalne, zaburzenia rozwojowe) 35%

•

maciczna (wrodzone wady macicy, mięśniaki, zakażenie endometrium)

•

szyjkowa (zaburzenia anatomiczne, hormonalne, infekcje)

•

immunologiczna (przeciwciała przeciwplemnikowe w śluzie szyjkowym, przeciwciała

antyfosfolipidowe

Najczęstszą przyczynę niepłodności u kobiet stanowi czynnik jajowodowy lub
zaburzenia hormonalne

Niepłodność jajowodowa - przyczyny:

•

ostre i przewlekłe stany zapalne

- Chlamydia trachomatis 40-60%

- Dwoinka rzeżączki

- Bakterie beztlenowe

•

wady rozwojowe

•

zaburzenia funkcji

Wcześnie rozpoczęte życie płciowe i częsta zmiana partnerów prowadzi do wzrostu
częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciową. Najczęstszym
powikłaniem tych chorób jest stan zapalny miednicy mniejszej, który bardzo często
prowadzi do niedrożności jajowodów (zniszczenie jajowodów, zrosty).

Diagnostyka niepłodności jajowodowej:

•

hysterosalpingografia (HSG)

•

laparoskopia

•

hysteroskopia

Leczenie niepłodności jajowodowej:
- zachowawcze: antybiotyki, leki przeciwzapalne, hydrotubacja
- chirurgiczne - techniki mikrochirurgiczne:
uwolnienie zrostów, plastyka ujść brzusznych jajowodów, wszczepienie jajowodu do
rogu macicy, zespolenia

Brak owulacji to najczęstsza czynnościowa przyczyna niepłodności.
Może wystąpić przy prawidłowym lub zaburzonym cyklu miesiączkowym.

11

Etiologia zaburzeń owulacji:

•

niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego

•

zespół PCO

•

hyperprolaktynemia

•

hyperandrogenizacja

•

endometrioza

•

choroby tarczycy

•

otyłość

Rozpoznanie braku owulacji - metody pośrednie:

•

przedowulacyjny szczyt LH

•

przedowulacyjny szczyt E2, który poprzedza szczyt LH o 1-3 dni

•

zmiany z śluzie szyjkowym

•

dwufazowa krzywa podstawowej temperatury ciała (

↑

temp. w II fazie cyklu o 0,5

- 0,7

°

C)

•

zmiany wydzielnicze w błonie śluzowej

•

oznaczenie progesteronu 3x (suma > 45 pg/ml)

Indukcja owulacji:

•

antyestrogeny (cytrynian klomifenu)

•

gonadotropina menopauzalna

•

FSH

•

natywny GnRH

•

bromokryptyna

Techniki wspomaganego rozrodu:

AIH

inseminacja nasieniem męża

AID

inseminacja nasieniem dawcy

GIFT

dojajowodowe przeniesienie gamet

IVF-ET

zapłodnienie pozaustrojowe i przeniesienie zarodka do jamy macicy

ICSI

iniekcja plemnika do cytoplazmy komórki jajowej