diagnostyka w ginekologii
ANATOMIA
ANATOMIA
NARZĄDÓW
NARZĄDÓW
PŁCIOWYCH
PŁCIOWYCH
ŻEŃSKICH
ŻEŃSKICH
diagnostyka w ginekologii
TERMINOLOGIA
TERMINOLOGIA
•
Suspensio- zawieszenie narządów płciowych
Suspensio- zawieszenie narządów płciowych
na więzadłach wewnętrznych
na więzadłach wewnętrznych
•
Suppositio- podparcie wewnętrznych
Suppositio- podparcie wewnętrznych
narządów płciowych przez dno miednicy
narządów płciowych przez dno miednicy
•
Przodozgięcie macicy (Anteflexio)- oś trzonu
Przodozgięcie macicy (Anteflexio)- oś trzonu
w stosunku do osi szyjki
w stosunku do osi szyjki
•
Przodopochylenie macicy (Anteversio)- cała
Przodopochylenie macicy (Anteversio)- cała
macica w stosunku do osi ciała
macica w stosunku do osi ciała
•
Skręcenie prawo-, lewostronne (Dextro-,
Skręcenie prawo-, lewostronne (Dextro-,
sinistrotorsio)
sinistrotorsio)
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
MIĘŚNIE DNA
MIĘŚNIE DNA
MIEDNICY
MIEDNICY
•
Przepona moczowo-płciowa
Przepona moczowo-płciowa
(diaphragma urogenitale):
(diaphragma urogenitale):
•
Mięsień poprzeczny krocza głęboki
Mięsień poprzeczny krocza głęboki
•
Mięsień zwieracz cewki moczowej
Mięsień zwieracz cewki moczowej
•
Przepona miednicy (diaphragma pelvis):
Przepona miednicy (diaphragma pelvis):
•
Mięsień dżwigacz odbytu
Mięsień dżwigacz odbytu
•
Mięsień guziczny
Mięsień guziczny
•
Warstwa powierzchowna:
Warstwa powierzchowna:
•
Mięsień kulszowo-jamisty
Mięsień kulszowo-jamisty
•
Mięsień opuszkowo-gąbczasty
Mięsień opuszkowo-gąbczasty
•
Mięsień poprzeczny krocza powierzchowny
Mięsień poprzeczny krocza powierzchowny
•
Mięsień zwieracz odbytu
Mięsień zwieracz odbytu
diagnostyka w ginekologii
Badania w ginekologii
Badania w ginekologii
Badania profilaktyczne
Badania profilaktyczne
Badania podstawowe
Badania podstawowe
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
diagnostyka w ginekologii
Badania profilaktyczne
Badania profilaktyczne
•
Cytologia: 1x/rok
Cytologia: 1x/rok
w przypadku wyników podejrzanych
w przypadku wyników podejrzanych
powtórzyć po 3 miesiącach
powtórzyć po 3 miesiącach
•
Mammografia: 40 r.ż., potem po 5
Mammografia: 40 r.ż., potem po 5
latach
latach
>45 roku życia 1x/rok
>45 roku życia 1x/rok
diagnostyka w ginekologii
Badanie podstawowe
Badanie podstawowe
•
Wywiad
Wywiad
dolegliwości główne, objawy dodatkowe,
dolegliwości główne, objawy dodatkowe,
wiek pacjentki, wywiad miesiączkowy (PM,
wiek pacjentki, wywiad miesiączkowy (PM,
OM), przeszłość położnicza (G, P, A), przebyte
OM), przeszłość położnicza (G, P, A), przebyte
operacje, zabiegi na szyjce macicy, choroby
operacje, zabiegi na szyjce macicy, choroby
społeczne, stosowane leki hormonalne i inne
społeczne, stosowane leki hormonalne i inne
•
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe
•
Badanie ginekologiczne
Badanie ginekologiczne
•
Badanie piersi
Badanie piersi
diagnostyka w ginekologii
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
•
kolposkopia
kolposkopia
→
→
wycinki z tarczy części pochwowej
wycinki z tarczy części pochwowej
szyjki; konizacja chirurgiczna,
szyjki; konizacja chirurgiczna,
•
przezbrzuszne i przezpochwowe badanie
przezbrzuszne i przezpochwowe badanie
USG,
USG,
•
badania labolatoryjne,
badania labolatoryjne,
•
HSG,
HSG,
•
diagnostyczna laparoskopia i
diagnostyczna laparoskopia i
histeroskopia
histeroskopia
diagnostyka w ginekologii
Badanie ginekologiczne
Badanie ginekologiczne
•
Oględziny zewnętrznych narządów
Oględziny zewnętrznych narządów
płciowych
płciowych
•
Badanie we wziernikach
Badanie we wziernikach
•
Cytologia
Cytologia
•
Wymaz z pochwy
Wymaz z pochwy
•
Dwuręczne badanie ginekologiczne
Dwuręczne badanie ginekologiczne
•
Badanie przez odbytnicę
Badanie przez odbytnicę
•
Badanie odbytniczo- pochwowe
Badanie odbytniczo- pochwowe
diagnostyka w ginekologii
ULTRASONOGRAFIA
ULTRASONOGRAFIA
diagnostyka w ginekologii
USG. Obraz miednicy głowicą
przezbrzuszną
(widok podłużny).
diagnostyka w ginekologii
USG. Obraz miednicy glowicą
USG. Obraz miednicy glowicą
przezbrzuszną
przezbrzuszną
(widok poprzeczny)
(widok poprzeczny)
diagnostyka w ginekologii
USG. Obraz miednicy głowicą
przezpochwową.
(widok podłużny).
diagnostyka w ginekologii
USG głowicą przezpochwową.
Obraz jajnika
(ponad naczyniami
biodrowymi)
diagnostyka w ginekologii
Cytologia
Cytologia
•
Papanicolau
Papanicolau
•
Bethesda
Bethesda
diagnostyka w ginekologii
Podział obrazów
Podział obrazów
cytologicznych
cytologicznych
wg Papanicolaou
wg Papanicolaou
(1943)- obrazy
(1943)- obrazy
prawidłowe
prawidłowe
•
Grupa I.
Grupa I.
Rozmaz zawiera prawidłowe komórki
Rozmaz zawiera prawidłowe komórki
powierzchniowe i pośrednie nabłonka
powierzchniowe i pośrednie nabłonka
wielowarstwowego płaskiego. Tło preparatu
wielowarstwowego płaskiego. Tło preparatu
czyste. Mogą występować leukocyty.
czyste. Mogą występować leukocyty.
•
Grupa II.
Grupa II.
Rozmaz zawiera komórki
Rozmaz zawiera komórki
pochodzące ze wszystkich warstw nabłonka
pochodzące ze wszystkich warstw nabłonka
wielowarstwowego płaskiego. Obok komórek
wielowarstwowego płaskiego. Obok komórek
prawidłowych komórki zmienione zapalnie.
prawidłowych komórki zmienione zapalnie.
Występują komórki metaplastyczne, walcowate
Występują komórki metaplastyczne, walcowate
szyjkowe i endometrialne, świeże i stare
szyjkowe i endometrialne, świeże i stare
leukocyty, bakterie, rzęsistki pochwowe, śluz.
leukocyty, bakterie, rzęsistki pochwowe, śluz.
diagnostyka w ginekologii
Podział obrazów
Podział obrazów
cytologicznych
cytologicznych
wg Papanicolaou
wg Papanicolaou
- obrazy
- obrazy
nieprawidłowe
nieprawidłowe
•
Grupa III.
Grupa III.
Obok prawidlowych lub
Obok prawidlowych lub
zmienionych zapalnie komórek
zmienionych zapalnie komórek
pochodzących ze wszystkich warstw
pochodzących ze wszystkich warstw
nabłonka wielowarstwowego płaskiego i
nabłonka wielowarstwowego płaskiego i
komórek nabłonka gruczołowego obecne
komórek nabłonka gruczołowego obecne
komórki dysplastyczne
komórki dysplastyczne
•
Grupa IV.
Grupa IV.
Obraz jak w grupie III oraz
Obraz jak w grupie III oraz
niewielka liczba komórek nowotworowych.
niewielka liczba komórek nowotworowych.
Obecne są krwinki czerwone.
Obecne są krwinki czerwone.
•
Grupa V.
Grupa V.
Liczne komórki nowotworowe. Tło
Liczne komórki nowotworowe. Tło
preparatu zawiera liczne krwinki czerwone.
preparatu zawiera liczne krwinki czerwone.
diagnostyka w ginekologii
THE BETHESDA SYSTEM
THE BETHESDA SYSTEM
•
1988
1988
•
1991
1991
•
2001
2001
diagnostyka w ginekologii
SYSTEM BETHESDA
SYSTEM BETHESDA
2001
2001
Typ próbki:
Typ próbki:
wymaz konwencjonalny (PAP), płynna
wymaz konwencjonalny (PAP), płynna
cytologia, inny
cytologia, inny
Jakość materiału:
Jakość materiału:
Odpowiednia do oceny (obecność/brak komórek z kanału
Odpowiednia do oceny (obecność/brak komórek z kanału
szyjki/strefy przejściowej i in. czynników wpływających
szyjki/strefy przejściowej i in. czynników wpływających
na jakość materiału
na jakość materiału
Nieodpowiednia do oceny… (podać przyczynę)
Nieodpowiednia do oceny… (podać przyczynę)
Ogólny opis wyniku (opcjonalnie)
Ogólny opis wyniku (opcjonalnie)
Ujemny pod względem zmian śródnabłonkowych lub
Ujemny pod względem zmian śródnabłonkowych lub
złośliwych
złośliwych
Nieprawidłowości komórek nabłonkowych (nabłonka
Nieprawidłowości komórek nabłonkowych (nabłonka
płaskiego lub gruczołowych)
płaskiego lub gruczołowych)
Dane urządzenia
Dane urządzenia
(gdy badanie wykonane przez automat)
(gdy badanie wykonane przez automat)
Badania pomocnicze
Badania pomocnicze
(opis użytych metod i wyniki)
(opis użytych metod i wyniki)
diagnostyka w ginekologii
SYSTEM BETHESDA
SYSTEM BETHESDA
2001
2001
Interpretacja/wynik
Interpretacja/wynik
Ujemy pod względem zmian śródnabłonkowych i złośliwych
Ujemy pod względem zmian śródnabłonkowych i złośliwych
(podać czy obecne mikroorganizmy lub inne zmiany
(podać czy obecne mikroorganizmy lub inne zmiany
nienowotworowe)
nienowotworowe)
MIKROORGANIZMY:
MIKROORGANIZMY:
•
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis
•
Candida albicans
Candida albicans
•
Bacterial Vaginosis
Bacterial Vaginosis
•
Bakterie o morfologii Actinomyces
Bakterie o morfologii Actinomyces
•
Zmiany komórkowe związane z zakażeniem HSV
Zmiany komórkowe związane z zakażeniem HSV
INNE ZMIANY NIENOWOTWOROWE
INNE ZMIANY NIENOWOTWOROWE
Zmiany reaktywne związane z: procesem zapalnym, napromienianiem,
Zmiany reaktywne związane z: procesem zapalnym, napromienianiem,
IUD
IUD
Obecność komórek gruczołowych u osoby po wycięciu macicy
Obecność komórek gruczołowych u osoby po wycięciu macicy
Atrofia
Atrofia
Inne
Inne
komórki endometrialne u kobiety ≥40 r.ż.
komórki endometrialne u kobiety ≥40 r.ż.
diagnostyka w ginekologii
SYSTEM BETHESDA
SYSTEM BETHESDA
2001
2001
Interpretacja/wynik c.d.
Interpretacja/wynik c.d.
Nieprawidłowości komórek nabłonka
Nieprawidłowości komórek nabłonka
KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO
KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO
Atypowe:
Atypowe:
nieokreślonego znaczenia (
nieokreślonego znaczenia (
ASC-US
ASC-US
)
)
nie można wykluczyć HSIL (
nie można wykluczyć HSIL (
ASC-H
ASC-H
)
)
LSIL ( low grade sqamosus interaepithelial lesion)
LSIL ( low grade sqamosus interaepithelial lesion)
obejmuje:
obejmuje:
HPV/dysplazję małego stopnia/CIN I
HPV/dysplazję małego stopnia/CIN I
HSIL (high grade sq
HSIL (high grade sq
u
u
amosus interaepithelial lesion)
amosus interaepithelial lesion)
obejmuje
obejmuje
umiarkowaną i nasiloną dysplazję, CIS/CIN II i CIN III
umiarkowaną i nasiloną dysplazję, CIS/CIN II i CIN III
oraz
oraz
HSIL podejrzany o inwazję (with features for invasion
HSIL podejrzany o inwazję (with features for invasion
)
)
Rak płaskonabłonkowy
Rak płaskonabłonkowy
KOMÓRKI GRUCZOŁOWE
KOMÓRKI GRUCZOŁOWE
Atypowe: z kanału szyjki macicy/komórki endometrium/komórki gruczołowe
Atypowe: z kanału szyjki macicy/komórki endometrium/komórki gruczołowe
nieokreślone/prawdopodobnie nowotworowe
nieokreślone/prawdopodobnie nowotworowe
Rak gruczołowy in situ z kanału szyjki macicy
Rak gruczołowy in situ z kanału szyjki macicy
Rak gruczołowy: z kanału szyjki macicy
Rak gruczołowy: z kanału szyjki macicy
pochodzenia endometrialnego
pochodzenia endometrialnego
pozamaciczny
pozamaciczny
nieokreślony
nieokreślony
Inne nowotwory złośliwe
Inne nowotwory złośliwe
(jakie)
(jakie)
diagnostyka w ginekologii
NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA
NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA
PŁASKIEGO
PŁASKIEGO
dawniej
dawniej
CIN I, CIN II, CIN III
CIN I, CIN II, CIN III
obecnie
obecnie
LSIL
LSIL
lub LGSIL ( low grade sqamosus
lub LGSIL ( low grade sqamosus
interaepithelial lesion)
interaepithelial lesion)
- co odpowiada HPV/dysplazji małego stopnia/CIN I
- co odpowiada HPV/dysplazji małego stopnia/CIN I
HSIL
HSIL
lub HGSIL (high grade sq
lub HGSIL (high grade sq
u
u
amosus
amosus
interaepithelial lesion)
interaepithelial lesion)
- co odpowiada umiarkowanej i nasilonej
- co odpowiada umiarkowanej i nasilonej
dysplazji/CIN II i CIN III
dysplazji/CIN II i CIN III
oraz
oraz
- HSIL podejrzany o inwazję (with features for
- HSIL podejrzany o inwazję (with features for
invasion
invasion
)
)
)
)
diagnostyka w ginekologii
NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA
NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA
PŁASKIEGO
PŁASKIEGO
ATYPOWE KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO
ATYPOWE KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO
dawniej ASCUS – (atypowe komórki nabłonka
dawniej ASCUS – (atypowe komórki nabłonka
wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym
wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym
znaczeniu)
znaczeniu)
obecnie
obecnie
I. ASC-US (atypical squamosus cells of
I. ASC-US (atypical squamosus cells of
underterminated significance)
underterminated significance)
II. ASC-H (atypical squamosus cells –
II. ASC-H (atypical squamosus cells –
cannot exclude HSIL)
cannot exclude HSIL)
diagnostyka w ginekologii
NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI GRUCZOŁOWE
NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI GRUCZOŁOWE
dawniej
dawniej
AGUS ( atypowe komórki gruczołowe o
AGUS ( atypowe komórki gruczołowe o
nieokreślonym znaczeniu)
nieokreślonym znaczeniu)
obecnie
obecnie
AGC
AGC
- atypowe komórki gruczołowe bliżej
- atypowe komórki gruczołowe bliżej
nieokreślone (atypical glandular cells not
nieokreślone (atypical glandular cells not
otherwise specified)
otherwise specified)
- atypowe komórki gruczołowe prawdopodobnie
- atypowe komórki gruczołowe prawdopodobnie
nowotworowe (atypical glandular cells favor
nowotworowe (atypical glandular cells favor
neoplastic)
neoplastic)
diagnostyka w ginekologii
ZNACZENIE KOLPOSKOPII
ZNACZENIE KOLPOSKOPII
W UŚCIŚLANIU
W UŚCIŚLANIU
ROZPOZNANIA ZMIAN
ROZPOZNANIA ZMIAN
PATOLOGICZNYCH
PATOLOGICZNYCH
SZYJKI MACICY
SZYJKI MACICY
diagnostyka w ginekologii
PODZIAŁ NADŻEREK
PODZIAŁ NADŻEREK
SZYJKI MACICY wg J.
SZYJKI MACICY wg J.
Madeja 1966
Madeja 1966
-
-
erythroplakia simplex-
erythroplakia simplex-
żywoczerwona
żywoczerwona
zmiana o
zmiana o
gładkiej powierzchni i gładkich
gładkiej powierzchni i gładkich
obrysach
obrysach
-
-
erythroplakia papillaris-
erythroplakia papillaris-
czerwona
czerwona
zmiana o
zmiana o
brodawkowatej powierzchni i
brodawkowatej powierzchni i
ostrych obrysach
ostrych obrysach
-
-
erythroplakia follicularis-
erythroplakia follicularis-
grudkowa
grudkowa
powierzchnia
powierzchnia
koloru czerwono-żółtego, o
koloru czerwono-żółtego, o
nierównych granicach
nierównych granicach
-
-
erythroplakia sanguinans
erythroplakia sanguinans
- łatwo
- łatwo
krwawiąca
krwawiąca
diagnostyka w ginekologii
PODZIAŁ MAKROSKOPOWY
PODZIAŁ MAKROSKOPOWY
NADŻEREK SZYJKI MACICY wg
NADŻEREK SZYJKI MACICY wg
Matthewsa i Hymmsa
Matthewsa i Hymmsa
Erosio I
Erosio I
º
º
-
-
2% raki
2% raki
Erosio II
Erosio II
º
º
-
-
27%
27%
raki
raki
Erosio III
Erosio III
º
º
-
-
54% raki
54% raki
Erosio IV
Erosio IV
º
º
-
-
17%
17%
raki
raki
diagnostyka w ginekologii
Hinselmann 1924
Hinselmann 1924
BADANIE
BADANIE
KOLPOSKOPOWE 4 –
KOLPOSKOPOWE 4 –
50X ......
50X ......
BADANIE
BADANIE
KOLPOSKOPOWE
KOLPOSKOPOWE
ROZSZERZONE
ROZSZERZONE
diagnostyka w ginekologii
ROZSZERZONE
ROZSZERZONE
BADANIE
BADANIE
KOLPOSKOPOWE
KOLPOSKOPOWE
•
3% kwas octowy- test Hinselmanna
3% kwas octowy- test Hinselmanna
•
Płyn Lugola- test Lahme-Schillera
Płyn Lugola- test Lahme-Schillera
•
Test z 3-10% azotanem srebra
Test z 3-10% azotanem srebra
•
Testy z hematoksyliną- Antoine
Testy z hematoksyliną- Antoine
•
Test z błękitem toluidyny- Richarta
Test z błękitem toluidyny- Richarta
•
Test z noradrenaliną, wazopresyną
Test z noradrenaliną, wazopresyną
•
Filtry- zielony
Filtry- zielony
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
PODEJRZANE OBRAZY
PODEJRZANE OBRAZY
KOLPOSKOPOWE
KOLPOSKOPOWE
1. Rogowacenie białe
1. Rogowacenie białe
a) pierwotne, o różnym nasileniu
a) pierwotne, o różnym nasileniu
zmniejszenie
zmniejszenie
przezierności (zbielenie)
przezierności (zbielenie)
obszarów nabłonka
obszarów nabłonka
paraepidermoidalnego
paraepidermoidalnego
b) wtórne zmniejszenie przezierności
b) wtórne zmniejszenie przezierności
(zbielenie
(zbielenie
nabłonka po próbie kwasowej
nabłonka po próbie kwasowej
I
I
º
º
-III
-III
º
º
), zwykle o
), zwykle o
ostrych granicach, łączy
ostrych granicach, łączy
się często z poletkowaniem
się często z poletkowaniem
i naczyniami punkckikowatymi
i naczyniami punkckikowatymi
diagnostyka w ginekologii
PODEJRZANE OBRAZY
PODEJRZANE OBRAZY
KOLPOSKOPOWE c.d.
KOLPOSKOPOWE c.d.
2.
2.
Podłoże rogowacenia białęgo-
Podłoże rogowacenia białęgo-
punkcikowanie-
punkcikowanie-
zwykłe, wypukłe,
zwykłe, wypukłe,
brodawkowate
brodawkowate
3. Poletkowanie- mozaika- zwykłe, wyniosłe,
3. Poletkowanie- mozaika- zwykłe, wyniosłe,
nieckowate
nieckowate
4. Podłoże brodawkowate, ziarniste
4. Podłoże brodawkowate, ziarniste
5. Nadżerka prawdziwa
5. Nadżerka prawdziwa
6. Rozrost egzofityczny
6. Rozrost egzofityczny
7. Jodonegatywne obszary nabłonka
7. Jodonegatywne obszary nabłonka
paraepidermoidalnego
paraepidermoidalnego
zwykle o ostrych
zwykle o ostrych
granicach
granicach
diagnostyka w ginekologii
NACZYNIA
NACZYNIA
PATOLOGICZNE
PATOLOGICZNE
•
SCHEMAT I STOPNIA
SCHEMAT I STOPNIA
•
A- twistujące
A- twistujące
•
B- kleksowate
B- kleksowate
•
C- szpilki do włosów
C- szpilki do włosów
•
SCHEMAT II
SCHEMAT II
STOPNIA
STOPNIA
•
A- wydłużone
A- wydłużone
włośniczki
włośniczki
•
B- rurki endotelialne
B- rurki endotelialne
•
C- wężowate
C- wężowate
I
II
A
A
B
B
C
C
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
diagnostyka w ginekologii
Stopnie czystości pochwy
Stopnie czystości pochwy
•
1
1
0
0
. Pałeczki kwasotwórcze (Lactobacillus acidophilus),
. Pałeczki kwasotwórcze (Lactobacillus acidophilus),
komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka
komórki powierzchowne i pośrednie nabłonka
wielowarstwowego nierogowaciejącego pochwy
wielowarstwowego nierogowaciejącego pochwy
•
2
2
0
0
. Pałeczki kwasotwórcze, komórki powierzchowne i
. Pałeczki kwasotwórcze, komórki powierzchowne i
pośrednie nabłonka pochwy, przecinkowce, leukocyty
pośrednie nabłonka pochwy, przecinkowce, leukocyty
•
3
3
0
0
. Nieliczne pałeczki kwasotwórcze, komórki nabłonka
. Nieliczne pałeczki kwasotwórcze, komórki nabłonka
pochwy, leukocyty, przecinkowce, ziarniaki Gram (+)
pochwy, leukocyty, przecinkowce, ziarniaki Gram (+)
(gronkowce, paciorkowce, sześcianki, pakietowce)
(gronkowce, paciorkowce, sześcianki, pakietowce)
ziarniaki Gram (-) (dwoinki rzeżączki, krętki)
ziarniaki Gram (-) (dwoinki rzeżączki, krętki)
•
4
4
0
0
. Komórki wszystkich warstw nabłonka pochwy,
. Komórki wszystkich warstw nabłonka pochwy,
leukocyty, obfita mieszana flora bakteryjna, ziarniaki
leukocyty, obfita mieszana flora bakteryjna, ziarniaki
jak w 3
jak w 3
0
0
, pałeczki Gram (+) i Gram (-), rzęsistek
, pałeczki Gram (+) i Gram (-), rzęsistek
pochwowy i grzyby
pochwowy i grzyby
diagnostyka w ginekologii
ZAKAŻENIA POCHWY:
ZAKAŻENIA POCHWY:
•
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis
•
Candida albicans
Candida albicans
•
Bacterial Vaginosis
Bacterial Vaginosis
•
Zmiany alergiczne w pochwie i
Zmiany alergiczne w pochwie i
sromie
sromie
diagnostyka w ginekologii
Wartość pH w diagnostyce
Wartość pH w diagnostyce
różnicowej zakażeń pochwy
różnicowej zakażeń pochwy
stan
stan
pH 4,5
pH 4,5
BV
BV
prawidłowy
prawidłowy
wydzieliny
wydzieliny
pochwowej
pochwowej
rzęsistkowica
rzęsistkowica
drożdżyca
drożdżyca
diagnostyka w ginekologii
Bacterial Vaginosis
Bacterial Vaginosis
•
Zakażenie autogenne
Zakażenie autogenne
•
Zespół zaburzeń ekosystemu pochwy,
Zespół zaburzeń ekosystemu pochwy,
charakteryzujący się nadmiernym wzrostem
charakteryzujący się nadmiernym wzrostem
liczby bakterii, głównie beztlenowych
liczby bakterii, głównie beztlenowych
•
Brak pałeczek kwasu mlekowego,
Brak pałeczek kwasu mlekowego,
wytwarzających H
wytwarzających H
2
2
O
O
2
2
•
Nie jest zaliczany do STD
Nie jest zaliczany do STD
•
Nie leczone może prowadzić do powikłań
Nie leczone może prowadzić do powikłań
(PID, dysplazja szyjki macicy, ZUM,
(PID, dysplazja szyjki macicy, ZUM,
poronienia nawykowe, PROM, endometritis)
poronienia nawykowe, PROM, endometritis)
diagnostyka w ginekologii
Czynniki usposabiające
Czynniki usposabiające
do BV
do BV
•
Młody wiek
Młody wiek
•
Zaburzenia miesiączkowania
Zaburzenia miesiączkowania
•
Tampony
Tampony
•
Płukanie pochwy
Płukanie pochwy
•
Częste zmiany partnerów
Częste zmiany partnerów
seksualnych
seksualnych
diagnostyka w ginekologii
Kryteria rozpoznania BV wg
Kryteria rozpoznania BV wg
Amsela
Amsela
•
Jednorodna wydzielina pochwowa
Jednorodna wydzielina pochwowa
•
pH wydzieliny pochwowej
pH wydzieliny pochwowej
>
>
4,5
4,5
•
Cuchnący, rybi zapach po dodaniu
Cuchnący, rybi zapach po dodaniu
10% KOH
10% KOH
•
Obecność clue cells (komórki
Obecność clue cells (komórki
jeżowe)
jeżowe)
diagnostyka w ginekologii
Leczenie BV
Leczenie BV
•
Klindamycyna 2% krem miejscowo do
Klindamycyna 2% krem miejscowo do
pochwy przez 7 dni
pochwy przez 7 dni
lub
lub
•
Metronidazol 0,75% żel miejscowo przez 5
Metronidazol 0,75% żel miejscowo przez 5
dni
dni
lub
lub
•
Metronidazol doustnie 2x 500 mg przez 7 dni
Metronidazol doustnie 2x 500 mg przez 7 dni
lub
lub
•
Metronidazol doustnie jednorazowo 2000 mg
Metronidazol doustnie jednorazowo 2000 mg
diagnostyka w ginekologii
Diagnostyka
Diagnostyka
niepłodności
niepłodności
mechanicznej
mechanicznej
diagnostyka w ginekologii
Diagnostyka niepłodności
Diagnostyka niepłodności
mechanicznej.
mechanicznej.
Metody określające stan
Metody określające stan
anatomiczny
anatomiczny
•
Persuflacja
Persuflacja
•
HSG
HSG
•
Salipgosonografia kontrastowa
Salipgosonografia kontrastowa
•
Selektywna salpingografia
Selektywna salpingografia
•
Histeroskopia
Histeroskopia
•
Laparoskopia z chromotubacją
Laparoskopia z chromotubacją
•
Salpingoskopia
Salpingoskopia
diagnostyka w ginekologii
Diagnostyka niepłodności
Diagnostyka niepłodności
mechanicznej.
mechanicznej.
Metody określające czynność
Metody określające czynność
jajowodów
jajowodów
•
Persuflacja kimograficzna
Persuflacja kimograficzna
•
Metoda Fernstroma
Metoda Fernstroma
(wstępujące i zstępujące
(wstępujące i zstępujące
przenoszenie jajowodowe)
przenoszenie jajowodowe)
•
HSS (
HSS (
Tc
Tc
alb)
alb)
diagnostyka w ginekologii
Histerosalpingografia
Histerosalpingografia
•
Ważny test w diagnostyce niepłodności
Ważny test w diagnostyce niepłodności
•
Zdjęcie Rtg macicy i jajowodów.
Zdjęcie Rtg macicy i jajowodów.
•
Badanie pozwala zobrazować wnętrze
Badanie pozwala zobrazować wnętrze
macicy i jajowodów.
macicy i jajowodów.
•
Zdjęcie ujawnia nieprawidłowości
Zdjęcie ujawnia nieprawidłowości
wewnątrz macicy oraz w jajowodach
wewnątrz macicy oraz w jajowodach
(zwężenia i rozszerzenia- sactosalpinx)
(zwężenia i rozszerzenia- sactosalpinx)
diagnostyka w ginekologii
HSG- warunki wykonania
HSG- warunki wykonania
•
Pierwsza faza cyklu
Pierwsza faza cyklu
•
I lub II
I lub II
0
0
cytologiczny
cytologiczny
•
1 lub 2
1 lub 2
0
0
czystości pochwy
czystości pochwy
•
Ujemny test termiczny
Ujemny test termiczny
•
Brak stanu zapalnego w narządzie
Brak stanu zapalnego w narządzie
rodnym
rodnym
(OB., badanie ginekologiczne, temperatura)
(OB., badanie ginekologiczne, temperatura)
diagnostyka w ginekologii
Histerosalpingogram
Histerosalpingogram
diagnostyka w ginekologii
Prawidłowy
Prawidłowy
histerosalpingogram
histerosalpingogram
(trójkątna jama macicy, kontrast wylewa
(trójkątna jama macicy, kontrast wylewa
się z obu jajowodów)
się z obu jajowodów)
diagnostyka w ginekologii
HSG. Prawidłowa macica i niedrożne
HSG. Prawidłowa macica i niedrożne
jajowody- brak wypływania kontrastu z
jajowody- brak wypływania kontrastu z
ujść brzusznych jajowodów (wskazanie
ujść brzusznych jajowodów (wskazanie
do laparoskopii)
do laparoskopii)
diagnostyka w ginekologii
Obraz mięśniaka podśluzówkowego
Obraz mięśniaka podśluzówkowego
w HSG
w HSG
diagnostyka w ginekologii
Zrosty wewnątrz macicy
Zrosty wewnątrz macicy
(synechia, zespól Ashermana)
(synechia, zespól Ashermana)
diagnostyka w ginekologii
Selektywna
Selektywna
salpingografia
salpingografia
diagnostyka w ginekologii
Selektywna
Selektywna
salpingografia.
salpingografia.
Rekanalizacja prawego
Rekanalizacja prawego
jajowodu
jajowodu
diagnostyka w ginekologii
Laparosko
Laparosko
pia
pia
diagnostyka w ginekologii
Technika wykonania
Technika wykonania
laparoskopii.
laparoskopii.
Kamera i instrumenty
Kamera i instrumenty
umieszczane są w jamie brzusznej
umieszczane są w jamie brzusznej
przez małe cięcia skórne
przez małe cięcia skórne
diagnostyka w ginekologii
Po nacięciu skóry w fałdzie pępkowym
Po nacięciu skóry w fałdzie pępkowym
wprowadza się igłę Veressa. Do igły
wprowadza się igłę Veressa. Do igły
podłącza się insufflator CO
podłącza się insufflator CO
2
2
i wytwarza
i wytwarza
odmę brzuszną (do max. ciśnienia 15
odmę brzuszną (do max. ciśnienia 15
mmHg)
mmHg)
diagnostyka w ginekologii
Po insuflacji CO
Po insuflacji CO
2
2
usuwa się igłę, a
usuwa się igłę, a
następnie wprowadza 10 mm
następnie wprowadza 10 mm
trocar przez cięcie w fałdzie
trocar przez cięcie w fałdzie
pępkowym
pępkowym
diagnostyka w ginekologii
Wskazania do laparoskopii
Wskazania do laparoskopii
diagnostycznej
diagnostycznej
•
Niepłodność
Niepłodność
a.
a.
Nieprawidłowy wynik histerosalpingografii
Nieprawidłowy wynik histerosalpingografii
b.
b.
Podejrzenie endometriozy
Podejrzenie endometriozy
c.
c.
Niemożność zajścia w ciążę po kilku
Niemożność zajścia w ciążę po kilku
cyklach AIH/IUI
cyklach AIH/IUI
d.
d.
Podejrzenie anomalii rozwojowych w
Podejrzenie anomalii rozwojowych w
obrębie narządów płciowych
obrębie narządów płciowych
e.
e.
Ocena narządów miednicy mniejszej przed
Ocena narządów miednicy mniejszej przed
planowanym zabiegiem
planowanym zabiegiem
mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami
mikrochirurgicznym, IVF i in. metodami
wspomaganego rozrodu (ART.).
wspomaganego rozrodu (ART.).
f.
f.
Niewyjaśniona przyczyna niepłodności
Niewyjaśniona przyczyna niepłodności
diagnostyka w ginekologii
Wskazania do laparoskopii
Wskazania do laparoskopii
diagnostycznej c.d.
diagnostycznej c.d.
•
Zespół bólowy miednicy mniejszej
Zespół bólowy miednicy mniejszej
•
Podejrzenie ciąży ektopowej
Podejrzenie ciąży ektopowej
•
Endometrioza miednicy mniejszej
Endometrioza miednicy mniejszej
•
Podejrzenie nowotworu w miednicy mniejszej
Podejrzenie nowotworu w miednicy mniejszej
•
Laparoskopia „second look” (powtórnego
Laparoskopia „second look” (powtórnego
wglądu)
wglądu)
a.
a.
Istnienie nadal dolegliwości po
Istnienie nadal dolegliwości po
farmakologicznym lub operacyjnym leczeniu
farmakologicznym lub operacyjnym leczeniu
endometriozy
endometriozy
b.
b.
Ocena skuteczności leczenia nowotworów
Ocena skuteczności leczenia nowotworów
jajnika
jajnika
c.
c.
Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12
Niemożność zajścia w ciążę po upływie 6-12
miesięcy od zabiegu mikrochirurgicznego
miesięcy od zabiegu mikrochirurgicznego
diagnostyka w ginekologii
Wskazania do laparoskopii
Wskazania do laparoskopii
operacyjnej
operacyjnej
•
Operacje laparoskopowe w ciąży
Operacje laparoskopowe w ciąży
ektopowej jajowodowej
ektopowej jajowodowej
a.
a.
Koagulacja segmentu jajowodu
Koagulacja segmentu jajowodu
b.
b.
Wycięcie segmentu jajowodu
Wycięcie segmentu jajowodu
c.
c.
Nacięcie jajowodu i aspiracja jaja płodowego
Nacięcie jajowodu i aspiracja jaja płodowego
•
Operacje na macicy
Operacje na macicy
a.
a.
Zeszycie rany po perforacji
Zeszycie rany po perforacji
b.
b.
Przednie podwieszenie macicy
Przednie podwieszenie macicy
c.
c.
Wyłuszczenie mięśniaków
Wyłuszczenie mięśniaków
d.
d.
Usunięcie macicy
Usunięcie macicy
diagnostyka w ginekologii
Wskazania do laparoskopii
Wskazania do laparoskopii
operacyjnej c.d.
operacyjnej c.d.
•
Operacje laparoskopowe jajników
Operacje laparoskopowe jajników
a.
a.
Biopsja jajników
Biopsja jajników
b.
b.
Uwolnienie zrostów okołojajnikowych
Uwolnienie zrostów okołojajnikowych
c.
c.
Usunięcie torbieli, punkcja i aspiracja płynu z
Usunięcie torbieli, punkcja i aspiracja płynu z
torbieli
torbieli
d.
d.
Częściowa resekcja jajników
Częściowa resekcja jajników
e.
e.
Koagulacja lub waporyzacja laserowa
Koagulacja lub waporyzacja laserowa
powierzchni jajnika
powierzchni jajnika
f.
f.
Usunięcie jajników
Usunięcie jajników
•
Operacje laparoskopowe na jajowodach
Operacje laparoskopowe na jajowodach
a.
a.
Uwolnienie zrostów okołojajowodowych
Uwolnienie zrostów okołojajowodowych
b.
b.
Plastyka i odtworzenie nowych ujść brzusznych
Plastyka i odtworzenie nowych ujść brzusznych
c.
c.
Usunięcie jajowodów
Usunięcie jajowodów
diagnostyka w ginekologii
Wskazania do laparoskopii
Wskazania do laparoskopii
operacyjnej c.d.
operacyjnej c.d.
•
Laparoskopia operacyjna w leczeniu
Laparoskopia operacyjna w leczeniu
endometriozy
endometriozy
a.
a.
Biopsja
Biopsja
b.
b.
Usuwanie zrostów
Usuwanie zrostów
c.
c.
Elektrokoagulacja ognisk endometriozy
Elektrokoagulacja ognisk endometriozy
d.
d.
Usuwanie torbieli endometrialnych
Usuwanie torbieli endometrialnych
•
Sterylizacja w laparoskopii
Sterylizacja w laparoskopii
•
Operacyjne leczenie zespołu bólowego w
Operacyjne leczenie zespołu bólowego w
miednicy mniejszej
miednicy mniejszej
•
Wycięcie węzłów chłonnych miednicy
Wycięcie węzłów chłonnych miednicy
mniejszej
mniejszej
diagnostyka w ginekologii
Krwisto-zabarwiony płyn w jamie
Krwisto-zabarwiony płyn w jamie
brzusznej
brzusznej
i zrosty jelita cienkiego ze ścianą
i zrosty jelita cienkiego ze ścianą
brzucha
brzucha
diagnostyka w ginekologii
Przerzuty nowotworowe do
Przerzuty nowotworowe do
sieci
sieci
diagnostyka w ginekologii
Pobieranie wycinków do badania
Pobieranie wycinków do badania
hist.-pat.- złogi meta na przedniej
hist.-pat.- złogi meta na przedniej
ścianie brzucha
ścianie brzucha
diagnostyka w ginekologii
Ciąża ektopowa w bańce
Ciąża ektopowa w bańce
jajowodu lewego
jajowodu lewego
diagnostyka w ginekologii
Bezwzględne
Bezwzględne
przeciwwskazania do
przeciwwskazania do
laparoskopii
laparoskopii
•
Znaczna niewydolność krążeniowo-
Znaczna niewydolność krążeniowo-
oddechowa
oddechowa
•
Wstrząs hypowolemiczny
Wstrząs hypowolemiczny
•
Niedrożność jelit
Niedrożność jelit
•
Zapalenie otrzewnej
Zapalenie otrzewnej
•
Rozległa przepuklina brzuszna lub
Rozległa przepuklina brzuszna lub
przeponowa
przeponowa
•
Duże guzy w jamie brzusznej
Duże guzy w jamie brzusznej
diagnostyka w ginekologii
Względne przeciwwskazania
Względne przeciwwskazania
do laparoskopii
do laparoskopii
•
Nadmierna masa ciała
Nadmierna masa ciała
•
Ciąża wewnątrzmaciczna
Ciąża wewnątrzmaciczna
(duże ryzyko
(duże ryzyko
urazu macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości
urazu macicy > 16 Hbd, ograniczone możliwości
wizualizacji pozostałych narządów)
wizualizacji pozostałych narządów)
•
Przebyte zapalenie otrzewnej
Przebyte zapalenie otrzewnej
•
Poprzedzająca laparoskopię
Poprzedzająca laparoskopię
laparotomia
laparotomia
•
Nietolerancja pozycji Trandelenburga
Nietolerancja pozycji Trandelenburga
•
Ciężkie choroby serca i płuc
Ciężkie choroby serca i płuc
diagnostyka w ginekologii
Powikłania laparoskopii
Powikłania laparoskopii
•
Powikłania anesezjologiczne
Powikłania anesezjologiczne
•
Nieudana próba laparoskopii lub
Nieudana próba laparoskopii lub
wytworzenia odmy otrzewnowej
wytworzenia odmy otrzewnowej
•
Bezpośredni uraz:
Bezpośredni uraz:
•
Narządów miednicy
Narządów miednicy
•
Jelita
Jelita
•
Dróg moczowych
Dróg moczowych
•
Krwotok
Krwotok
•
Z naczyń miednicy i krezki jajowodu
Z naczyń miednicy i krezki jajowodu
•
Ze ściany brzucha
Ze ściany brzucha
•
Z krezki jelita
Z krezki jelita
•
Ze ścian bocznych miednicy i naczyń jajnika
Ze ścian bocznych miednicy i naczyń jajnika
•
Zakażenie
Zakażenie
•
Rany w powłokach brzusznych
Rany w powłokach brzusznych
•
W miednicy
W miednicy
•
Dróg moczowych
Dróg moczowych
diagnostyka w ginekologii
Histeroskopia
Histeroskopia
Ocena kanału szyjki, jamy
Ocena kanału szyjki, jamy
macicy i ujść macicznych
macicy i ujść macicznych
jajowodów.
jajowodów.
Pozwala na wykonywanie
Pozwala na wykonywanie
operacji
operacji
wewnątrzmacicznych
wewnątrzmacicznych
diagnostyka w ginekologii
Wskazania do
Wskazania do
histeroskopii
histeroskopii
•
Diagnostyczne:
Diagnostyczne:
1.
1.
Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej
Krwawienia z jamy macicy o nieustalonej
etiologii (włącznie z krwawieniami po
etiologii (włącznie z krwawieniami po
menopauzie)
menopauzie)
2.
2.
Niemożność zajścia w ciążę i jej donoszenia
Niemożność zajścia w ciążę i jej donoszenia
3.
3.
Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie
Ocena wyników zabiegów wykonanych w obrębie
jamy lub rogów macicy (przecięcie zrostów,
jamy lub rogów macicy (przecięcie zrostów,
cięcie cesarskie, reimplantacja jajowodów)
cięcie cesarskie, reimplantacja jajowodów)
4.
4.
Obecność ciał obcych w macicy
Obecność ciał obcych w macicy
5.
5.
Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody,
Nieprawidłowości w badaniu HSG (przegrody,
zrosty, wady rozwojowe)
zrosty, wady rozwojowe)
6.
6.
Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia,
Ocena endometrium (nieprawidłowe krwawienia,
kontrola leczenia rozrostów endometrium)
kontrola leczenia rozrostów endometrium)
diagnostyka w ginekologii
Wskazania do
Wskazania do
histeroskopii
histeroskopii
•
Operacyjne
Operacyjne
1.
1.
Pobieranie wycinków
Pobieranie wycinków
2.
2.
Usuwanie ciał obcych (w tym IUD)
Usuwanie ciał obcych (w tym IUD)
3.
3.
Przecinanie zrostów wewnątrzmacicznych
Przecinanie zrostów wewnątrzmacicznych
4.
4.
Usuwanie polipów
Usuwanie polipów
5.
5.
Elektroresekcja endometrium, resekcja
Elektroresekcja endometrium, resekcja
mięśniaków podśluzówkowych
mięśniaków podśluzówkowych
6.
6.
Ubezpłodnienie (korki silikonowe)
Ubezpłodnienie (korki silikonowe)
diagnostyka w ginekologii
Histeroskopowy obraz przegrody
Histeroskopowy obraz przegrody
macicy
macicy
(przyczyna poronień nawykowych)
(przyczyna poronień nawykowych)
diagnostyka w ginekologii
Histeroskopia.
Histeroskopia.
Duży polip w dnie jamy macicy
Duży polip w dnie jamy macicy
diagnostyka w ginekologii
Uszypułowany mięśniak macicy
Uszypułowany mięśniak macicy
widoczny w histeroskopii w jamie
widoczny w histeroskopii w jamie
macicy
macicy
diagnostyka w ginekologii
Widoczna z przodu pętla resektoskopu.
Widoczna z przodu pętla resektoskopu.
Atroficzne endometrium (pacjentka
Atroficzne endometrium (pacjentka
leczona analogami GnRH celem
leczona analogami GnRH celem
zmniejszenia rozmiarów mięśniaka)
zmniejszenia rozmiarów mięśniaka)
diagnostyka w ginekologii
Usunięcie mięśniaka przez
Usunięcie mięśniaka przez
ścinanie szypuły pętlą
ścinanie szypuły pętlą
resektoskopu
resektoskopu
diagnostyka w ginekologii
Przeciwwskazania do
Przeciwwskazania do
histeroskopii:
histeroskopii:
•
Świeżo przebyty lub istniejący stan
Świeżo przebyty lub istniejący stan
zapalny narządów płciowych
zapalny narządów płciowych
•
Obfite krwawienie z macicy
Obfite krwawienie z macicy
•
Ciąża
Ciąża
•
Rak szyjki macicy
Rak szyjki macicy
diagnostyka w ginekologii
Powikłania histeroskopii
Powikłania histeroskopii
•
Uszkodzenie ściany macicy
Uszkodzenie ściany macicy
•
Krwawienie
Krwawienie
•
Zakażenie
Zakażenie
•
Zator płucny (rzadko, przy medium
Zator płucny (rzadko, przy medium
gazowym CO
gazowym CO
2
2
)
)
diagnostyka w ginekologii
MARKERY
MARKERY
NOWOTWOROWE
NOWOTWOROWE
•
CA 125-
CA 125-
marker raka gruczołowego.
marker raka gruczołowego.
W rakach gruczołowych
W rakach gruczołowych
jajnika, endometrium,
jajnika, endometrium,
szyjki macicy i sutka
szyjki macicy i sutka
. Reakcja barwna na
. Reakcja barwna na
powierzchni komorek gruczołowych i w wakuolach.
powierzchni komorek gruczołowych i w wakuolach.
Dostępne 2 rodzaje Ab p/w Ag CA 125- M2 i M11.
Dostępne 2 rodzaje Ab p/w Ag CA 125- M2 i M11.
•
β
β
-HCG-
-HCG-
syntetyzowana przez syncytiotrofoblast. ↑
syntetyzowana przez syncytiotrofoblast. ↑
w
w
raku kosmówki
raku kosmówki
(stężenie
(stężenie
β
β
–HCG koreluje z
–HCG koreluje z
masą neo.) Ponadto ↑ w
masą neo.) Ponadto ↑ w
zaśniadzie groniastym
zaśniadzie groniastym
.
.
•
AFP
AFP
- wytwarzana przez komorki pęcherzyka
- wytwarzana przez komorki pęcherzyka
żółtkowego i wątroby płodowej. Występuje w
żółtkowego i wątroby płodowej. Występuje w
neo
neo
germinalnych (endometrial sinus tumor, ca
germinalnych (endometrial sinus tumor, ca
embrionale).
embrionale).
•
Markery genetyczne: mutacja
Markery genetyczne: mutacja
BRCA1 i BRCA2
BRCA1 i BRCA2
.
.
•
CA 19-9 ca jajnika
CA 19-9 ca jajnika
Document Outline
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
- Slide 53
- Slide 54
- Slide 55
- Slide 56
- Slide 57
- Slide 58
- Slide 59
- Slide 60
- Slide 61
- Slide 62
- Slide 63
- Slide 64
- Slide 65
- Slide 66
- Slide 67
- Slide 68
- Slide 69
- Slide 70
- Slide 71
- Slide 72
- Slide 73
- Slide 74
- Slide 75
- Slide 76
- Slide 77
- Slide 78
- Slide 79
- Slide 80
- Slide 81
- Slide 82
- Slide 83
- Slide 84
- Slide 85
- Slide 86
- Slide 87
- Slide 88
- Slide 89
- Slide 90
- Slide 91
- Slide 92
- Slide 93
- Slide 94
- Slide 95
- Slide 96
- Slide 97
- Slide 98
- Slide 99
- Slide 100
- Slide 101
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
diagnostyka, ▪ ginekologia
standard - zabiegi diagnostyczne w ginekologii
metody diagnostyczne w ginekologii
Diagnostyka ginekologiczna
BADANIE GINEKOLOGICZNE, BADANIA DIAGNOSTYCZNE W GINEKOLOGII
diagnostyka w ginekologii
ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE W GINEKOLOGII, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE W GINEKOLOGII
Badanie ginekologiczne, rola badań diagnostycznych w ginekologii
Diagnostyka, Położnictwo i ginekologia, @ Ginekologia
Ginekologia i położnictwo, diagnostyka
Ginekologia W2 03 03 2014 diagnostyka i postępowanie ratunkowe w przemocy seksualnej
Zabiegi diagnostyczno terapeutyczne w ginekologii – laparoskopia, histeroskopia
Diagnoza i plan leczenia, Ginekologia
więcej podobnych podstron