M t b li

bili bi

Metabolizm bilirubiny

„

Produkt rozpadu hemu (biliwerdyna, tlenek węgla, żelazo)

„

Z biliwerdyny powstaje bilirubina wolna

„

We krwi związana z albuminami

„

Z b. wolnej b. związana (UDPG-T -

urydylodifosfoglukuronylotransferaza)

„

Urobilinogen, sterkobilinogen (wytwarzane przez enzymy wytwarzane

przez florę jelitową)

„

Beta-glukuronidaza (do b. wolnej – krążenie jelitowo – wątrobowe)

Żółt

k

b d i

d i t

Żółtaczka w badaniu przedmiotowym

Strefa

Stężenie bilirubiny

Głowa i szyja

5 mg%

Od obojczyków do pępka

6 - 8 mg%

Od pępka do kolan

9 – 12 mg%

Od pępka do kolan

9 – 12 mg%

Od kolan do stóp

13 – 15 mg%

Dłonie i stopy

> 15 mg%

Żółt

k fi j l i

Żółtaczka fizjologiczna

„

Dobry stan kliniczny

„

Bez odchyleń w badaniach laboratoryjnych

„

60-70 % n. donoszonych

„

80 % wcześniaków

Żółt

k fi j l i

Żółtaczka fizjologiczna

„

Początek > 24 godzin

„

max .12 mg/dl u karmionych sztucznie, a 16 mg/dl u karmionych piersią

(4 doba)

„

Max. 17 mg/dl w 7 dobie (u wcześniaków)

P

żółt

ki fi j l i

j

Przyczyny żółtaczki fizjologicznej

„

↑ produkcji bilirubiny ( ↓ czasu przeżycia krwinki, policytemia, ↑ MCV, )

„

defekt sprzęgania bilirubiny

(

↓ aktywności UDGU-T, ↓ligandyn – białek nośnikowych)

„

nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe -: mała kolonizacja, obecność

beta –glukuronidazy, upośledzona perystaltyka

Żółt

k k

i

h i

i

Żółtaczka karmionych piersią

„

Żółtaczka noworodków karmionych piersią – wczesna

„

Żółtaczka pokarmu kobiecego - późna

Żółt

k d i i k

i

h i

i

Żółtaczka dzieci karmionych piersią

„

Wczesna, najwyższe stężenia między 3 - 6 dobą życia (pierwszy

tydzień życia)

„

Stężenie < 12 mg%

„

Zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe (opóźnienie 1 karmienia,

niedostateczna podaż pokarmu w pierwszych dobach życia – zbyt

rzadkie karmienia, opóźniony pasaż smółki, opóźnienie kolonizacji

bakteryjnej

Żółt

k

k

k bi

Żółtaczka pokarmu kobiecego

„

Po pierwszym tygodniu

„

do 4 - 12 tygodnia

„

Stężenie może dochodzić do 30 mg%!

„

Czynniki opóźniające glukuronizację (lipaza lipoproteinowa,

pregnandiol)

„

Prawdopodobieństwo wystapienia u kolejnego rodzeństwa – 70 %

„

Przerwa w karmieniu 24 – 48 godz. – spadek poziomu b. o 1 – 3 mg%

g

g

Żółtaczka patologiczna wtórna do procesów chorobowych

Żółtaczka patologiczna – wtórna do procesów chorobowych

„

Początek < 36 godz. życia

„

bilirubina całkowita > 5 mg/dl w pierwszej dobie

„

narastanie poziomu > 5 mg/dl/24 godz (lub > 0,3 mg/dl/godz)

„

> 15 mg/dl u noworodków karmionych sztucznie

„

> 17 mg/dl u noworodków karmionych piersią

„

> 8 doby u noworodków donoszonych

„

> 14 doby u noworodków urodzonych przedwcześnie

y

y

p

„

Bilirubina związana > 2 mg/dl

W

t bili bi

ś d i j

Wzrost bilirubiny pośredniej

„

Niedotlenienie, niedojrzałość, kwasica

„

wzrost krążenia wątrobowo-jelitowego

„

upośledzenie wiązania z albuminami (leki, posocznica, hipotermia,

hiperosmolarne płyny)

„

niedobór transferazy glukuronowej

T k

ść bili bi

Toksyczność bilirubiny

„

Bilirubuna związana z albuminami nie przenika do komórek

„

Hamuje funkcję enzymów mitochondrialnych

„

Zaburza syntezę DNA i białek

„

Zaburza przewodnictwo nerwowe

„

Efekt neurotoksyczny

K

ikt

żółt

k j d

dk

h

Kernikterus – żółtaczka jąder podkorowych

„

Żółtaczka jąder podkorowych

„

Nagromadzenie barwnika w zwojach podstawy, jądrach nerwów

czaszkowych, moście, móżdżku, rogach przednich rdzenia kręgowego

„

Ryzyko wzrasta (wysoki poziom b., niski poziom albumin, uszkodzenie

bariery krew/mózg – infekcja, wcześniactwo, kwasica)

„

Ryzyko wzrasta u dzieci z hemolizą

K

ikt

bj

Kernikterus – objawy wczesne

„

Niechęć do ssania

„

Apatia lub drażliwość

„

Zmieniony krzyk

„

bezdech

K

ikt

t

bj

Kernikterus – następne objawy

„

Wzrost napięcia mięśni prostowników

„

Opisthotonus

„

Drgawki

„

Hipertermia

„

Krzyk mózgowy

K

ikt

bj

óź

Kernikterus – objawy późne

„

Objawy pozapiramidowe

„

Głuchota

„

Padaczka

P ób

h

t

ż

h hi bili bi

ii

Próba wychwytu poważnych hiprbilirubinemii

„

„Siatki centylowe” z bilirubiną – pozwalają przewidzieć ryzyko wysokiej

hiperbilirubinemii

„

Pomiar bilirubinometrem po wypisie ze szpitala

„

Pomiar wydychanego tlenku węgla – powstaje przy degradacji hemu,

molarnie tyle samo co bilirubiny

L

i żółt

k

bili bi

ś d i j

Leczenie żółtaczek z przewagą bilirubiny pośredniej

„

FOTOTERAPIA

„

transfuzja wymienna

„

podgrzewanie pokarmu

„

włączenie mieszanki

„

indukcja enzymów sprzęgających (fenobarbital)

„

hamowanie produkcji bilirubiny

„

hamowanie krążenia jelitowo-wątrobowego

ą

j

ą

g

F t t

i

d d i ł i

Fototerapia - zasada działania

„

Zmiana konfiguracji izomerów bilirubiny

„

powstanie lumirubiny

„

powstanie komponent łatwo wydalanych z moczem i stolcem

Ef kt

ść f t t

ii

Efektywność fototerapii

„

długość światła

„

natężenie promieniowania

„

wielkość powierzchni naświetlanej

„

rodzaj powstających izomerów

P

ikł i f t t

ii

Powikłania fototerapii

„

wzrost zapotrzebowania na płyny (20-40% donoszone, 100%

wcześniaki)

„

luźne stolce i biegunka

„

uszkodzenie (rumień) cieplny skóry

„

uszkodzenie wzroku (osłona na oczy)

„

zespół dziecka brązowego (

↑ stężenia bilirubiny bezpośredniej)

„

zmiana rytmów biologicznych

F t t

i

d

h d

h

dkó

Fototerapia u zdrowych, donoszonych noworodków

Wiek w
godzinach

Poziom bilirubuny całkowitej (mg/dl)

godzinach

Rozważ
fototerapię

Zastosuj
fototerapię

Transfuzja
wymienna jeśli
fototerapia

Transfuzja
wymienna i
intensywna

fototerapia
nieskuteczna

intensywna
fototerapia

< 24

25 - 48

≥ 12

≥ 15

≥ 20

≥ 25

49 72

≥ 15

≥ 18

≥ 25

≥ 30

49 - 72

≥ 15

≥ 18

≥ 25

≥ 30

> 72

≥ 17

≥ 20

≥ 25

≥ 30

T

f j

i

Transfuzja wymienna

„

Usunięcie nadmiaru bilirubiny

„

Usunięcie krwinek dziecka opłaszczonych przeciwciałami matki

T

f j

i

k

i

Transfuzja wymienna - wskazania

„

Nieskuteczność fototerapia

„

Choroba hemolityczna

„

Szybki wzrost stężenia bilirubiny (0,3 mg%/godz; 5 mg%/10 godz)

P d

i

k

Podgrzewanie pokarmu

„

Powyżej 60 stopni

„

Degradacja związków odpowiedzialnych za żółtaczkę pokarmu

kobiecego

I d k j

ó

j

h (f

b bit l)

Indukcja enzymów sprzęgających (fenobarbital)

„

Fenobarbital indukuje aktywność transferazy glukuronowej i ligandyn

„

Efekt po kilku dniach od podania

„

Nie zwiększa skuteczności fototerapii

„

Zmiany w EEG, obecne nawet kilkanaście miesięcy po podaniu

H

i

d k ji bili bi

Hamowanie produkcji bilirubiny

„

Syntetyczne metaloporfiryny (protoporfiryny cyny i cynku)

„

Kompetycyjne hamowanie oksygenazy hemu

„

Badania obiecujące, ale nie dopuszczony do leczenia

H

i k ż i j lit

t b

Hamowanie krążenia jelitowo - wątrobowego

„

U dzieci słabo jedzących – zwiększenie ilości karmień, dodanie

mieszanki

„

Cholestyramina – w badaniach klinicznych nieskuteczna

„

Agar podawany doustnie – na etapie badań