30

Farmakoterapia

Blizny

Gojenie się rany następuje poprzez

połączenie jej brzegów i wypełnienie

ubytków przez ziarninę, z której wy-

twarza się ostatecznie blizna. Z rany

początkowo wydobywa się krew,

a następnie – po zahamowaniu krwa-

wienia – wydzielina surowiczo-włókni-

kowa, która ulega skrzepnięciu. Do tej

skrzepniętej wydzieliny przedostają

się leukocyty, które rozpuszczają się

i pochłaniają martwe tkanki wraz z sia-

teczką skrzepniętego włóknika. Jed-

nocześnie od brzegów rany zaczyna

rozrastać się tkanka ziarninowa, która

stopniowo wypełnia ubytek. Przez ca-

ły cza rozrostu ziarnina jest pokryta

warstewką płynu surowiczo-włókni-

kowego i leukocytów, co chroni ranę

przed wtórnym zakażeniem. Od głęb-

szych warstw ziarniny zaczyna się

proces bliznowacenia poprzez rozrost

włókien łącznotkankowych. W końcu

na bliznę narasta z sąsiedztwa naskó-

rek i na tym kończy się proces gojenia.

Tkanka bliznowata jest twardsza i bled-

sza od zwykłej tkanki łącznej, gdyż

zawiera więcej włókien, które często

ulegają zmianom szklistym, a mniej na-

czyń krwionośnych. W bliznach skór-

nych nie występują gruczoły potowe

i łojowe ani włosy. Wskutek kurczenia

się blizn mogą powstawać zniekształ-

cenia. Rozróżnia się trzy zasadnicze

rodzaje gojenia się ran:

• gojenie bezpośrednie

– przez ry-

chłozrost, występuje wówczas, gdy

rana powstała pod wpływem dzia-

łania przedmiotu ostrego i nie zka-

żonego, przy czym nie nastąpiło

poprzeczne lub ukośne przecięcie

większych mięśni, tak że krawędzie

ran są gładkie, równe i przylegają

do siebie. W gojeniu tym szczelinę

Prawidłowe gojenie się ran jest procesem skomplikowa-
nym i długotrwałym. Jest on wypadkową różnych me-
chanizmów i czynników: predyspozycji genetycznych,
metabolizmu tkankowego, odpowiedzi immunologicznej
i hormonów.

pomiędzy przylegającymi do siebie

ścianami rany wypełniają wydoby-

wające się z otaczających naczyń

chłonnych i krwionośnych osocze,

chłonka i włóknik, które ulegają

skrzepnięciu. Do tych skrzepłych

mas wrasta z brzegów rany ziarni-

na niezapalna, która później prze-

kształca się w tkankę bliznowatą,

tworząca białą, wąską, linijną bliznę

– często blizna może ulec stopniowo

całkowitemu zanikowi i wchłonięciu,

wówczas nie pozostaje żaden ślad

po ranie.

• gojenie pośrednie

– przez ziarni-

nowanie występuje wówczas, gdy

rana powstała pod wpływem dzia-

łania przedmiotów o nierównych

brzegach, miażdżących lub rozry-

wających tkanki na dużej przestrze-

ni, przy czym jednocześnie nastąpiło

zakażenie rany. Procesowi gojenia

towarzyszy proces zapalny okolicz-

nych tkanek. Pokrywająca ziarnina

ma charakter ziarniny zapalnej i ob-

fituje w leukocyty.

• gojenie pod strupem

– strup powsta-

je wówczas, gdy uchodząca z rany

krew, wydzielina surowiczo-włók-

nikowa i martwe tkanki nie ulegają

rozpuszczeniu i wchłonięciu, lecz

krzepną w brunatno czerwoną, krwi-

stą, dość twardą masę, oddzielają-

cą powierzchnię rany od środowiska

zewnętrznego.

Wyrazem gojenia rany jest blizna, któ-

rej kształt, kolor, wymiar zależy od wy-

mienionych czynników. Prawidłowy

proces gojenia się przebiega w kilku

etapach:

•

miejscowa reakcja zapalna (2-5 dni),

podczas której dochodzi do prze-

krwienia czynnego wokół uszko-

dzonych tkanek, zwiększenia prze-

puszczalności naczyń włosowatych,

napływu komórek zapalnych takich

jak neutrofile, limfocyty i monocy-

ty. Faza ta jest najważniejsza dla

rozpoczęcia procesów prowadzą-

cych do prawidłowego gojenia się

rany;

•

ograniczanie odczynu zapalnego

i oczyszczanie rany, co jest związa-

ne z napływem makrofagów między

4. a 7. dniem;

•

właściwa faza gojenia, podczas

której fibroblasty syntetyzują kolagen

i dochodzi do wytworzenia blizny;

•

faza przebudowy blizny. Proces ten

rozpoczyna się 3 tyg. po zagojeniu

rany. Wtedy dochodzi do uporząd-

kowania struktury kolagenu, którego

włókna układają się wzdłuż linii naj-

większych napięć skóry.

Blizna (

cicatrix

) to tkanka łączna włók-

nista, powstała w miejscu uszkodzenia

skóry właściwej. Charakteryzuje się ona

scieńczeniem naskórka, zmniejszeniem

sprężystości, brakiem przydatków, zani-

kiem charakterystycznego poletkowania

skóry i wygładzeniem granicy skórno-

naskórkowej. Świeża blizna ma barwę

czerwoną lub czerwono-siną. Stare bli-

zny są porcelanowo-białe w związku

z gorszym ukrwieniem w porównaniu

do skóry prawidłowej. Blizna uzyskuje

swój ostateczny kształt po ok. 12 mie-

siącach. Zmiana początkowo blednie,

staje się płaska i bardziej wytrzymała

na czynniki mechaniczne.

Proces gojenia ran u pacjentów mo-

że komplikować obecność cukrzycy,

zaburzeń metabolicznych, funkcji wą-

troby, zaburzeń odżywiania, infekcji

miejscowej oraz stosowanie pewnych

leków. To prowadzi do zaburzeń w fa-

zie proliferacji i przebudowy tkanek

i powstania blizn zanikowych, przero-

słych oraz keloidów.

Blizny zanikowe

są to małe, okrągłe

zmiany leżące poniżej powierzchni

31

Farmakoterapia

otaczającej skóry. Często nie są następstwem przerwa-

nia ciągłości skóry, a bywają zejściem stanu zapalnego.

Przykładem tego jest DLE (

lupus erythematous discoides

,

postać ogniskowa tocznia rumieniowatego – choroba

autoimmunologiczna), grzybica woszczynowa, gruźli-

ca toczniowa płaska, zespół Grahama-Littlea, porfiria

skórna późna, niesztowice. Występują również jako

następstwo trądziku, ospy wietrznej i powstają, kiedy

odkładana jest niewystarczająca ilość tkanki łącznej.

Blizny przerosłe oraz keloidy

są istotnym problemem

w dermatologii estetycznej i dermatochirurgii. Zmiany

te wystają ponad powierzchnię skóry i są następstwem

nadmiernego gromadzenia się macierzy zewnątrzko-

mórkowej. Blizny przerosłe powstają w miejscu ura-

zu i nie wykraczają poza jego granice i zazwyczaj

poprzedzone są przykurczem zwłaszcza w okolicy

stawów. Często są twardsze, grubsze niż skóra zdro-

wa i nieelastyczne, co jest następstwem wzmożonej

syntezy kolagenu, zmniejszonej jego degeneracji oraz

utraty elastyny w regenerującej skórze. Blizny prze-

rosłe tworzą się w czasie wstępnego okresu gojenia

rany, są przekrwione, czasami bolesne, swędzące.

Często występują w miejscach o wzmożonym napię-

ciu skóry, tj. w okolicy mostka, ramion, pleców, pępka

i powierzchni nad stawami (staw barkowy). Pojawiają

się po oparzeniach, otarciach, po zabiegach chirur-

gicznych, po szczepieniach, po stanach zapalnych

skóry, po ścieraniu tatuaży, jako następstwo trądziku,

przekłuwania uszu. Zazwyczaj pojawiają się 6-8 ty-

godni po epitelizacji, powiększają się nawet przez

6 miesięcy, ulegając przebudowie przez 1-2 lata.

U niektórych pacjentów blizny przerosłe mogą stop-

niowo ustępować, natomiast u innych rosną i utrzymują

się przez całe życie.

Bliznowiec (

keloid

) jest łagodnym nowotworem tkanki

łącznej w obrębie, którego nie stwierdzono włókien

sprężystych, mieszków włosowych oraz gruczołów

łojowych i potowych. Jest to guzowaty twór o wzmo-

żonej spoistości, gładkiej i lśniącej powierzchni, czę-

sto z obecnością wypustek, które przechodzą zwykle

poza pierwotny obszar uszkodzenia skóry. Z upływem

czasu keloid twardnieje i blednie. Etiopatogeneza

tych zmian nie jest w pełni poznana. Bierze się pod

uwagę czynniki genetyczne, immunologiczne, auto-

immunologiczne, hormonalne oraz apoptozę. Samo-

istne powstawanie bliznowców jest przez niektórych

autorów kwestionowane. Czynnikami predysponują-

cymi do występowania keloidów są urazy termiczne,

chemiczne, mechaniczne, w tym zabiegi chirurgicz-

ne, dermabrazja, tatuaż, infekcje (opryszczka, pół-

32

Farmakoterapia

pasiec, ospa wietrzna), ukąszenia

owadów, trądzik bliznowaciejący,

szczepienia, rasa czarna (5–15%).

Bliznowce mogą współistnieć z innymi

jednostkami chorobowymi, takim jak

progeria, sklerodermia,

osteogenesis

imperfecta

– wrodzona łamliwość ko-

ści, zespół Ehlersa-Danlosa. Keloidy

mogą towarzyszyć zaburzeniom en-

dokrynologicznym, np. zwiększonej

aktywności przysadki w okresie ciąży

i pokwitania, rzadziej u dzieci przed

pokwitaniem i osób starszych. Zmiany

te mogą być następstwem stanu za-

palnego zwłaszcza u osób predyspo-

nowanych przez rasę, płeć lub grupę

krwi (grupa A). Bliznowce stwierdza

się głównie u dzieci i osób młodych

w wieku 10–30 lat, co jest związane

z częstszym występowaniem urazów

w tym okresie życia. Bliznowce mo-

gą się pojawiać w każdej lokalizacji,

szczególnie często występują w miej-

scach o wzmożonym napięciu skóry,

tj. okolicy płatków uszu, ramion, most-

ka, nad stawami, w okolicach pępka

oraz w miejscach cięć chirurgicznych

przeprowadzonych poprzecznie do li-

nii działania sił rozciągających skórę.

Brak jest danych odnośnie występo-

wania keloidów u albinosów, na dło-

niach, podeszwach i błonach śluzo-

wych Pojawiają się od kilku do kilkuna-

stu tygodni po urazie, czasem nawet

po dłuższym czasie.

Wybór najodpowiedniejszej metody

leczenia zależy od kilku czynników,

m.in. zebrania dokładnego wywiadu

dotyczącego ewentualnego urazu,

od oceny klinicznej zmiany, jej lokaliza-

cji, obecności innych podobnych zmian

oraz czasu utrzymywania się. Najważ-

niejsza jednak jest profilaktyka, która

polega na stosowaniu metod leczni-

czych zmniejszających ryzyko wystą-

pienia nieprawidłowej blizny. Istotne

jest również stworzenie optymalnych

warunków do szybkiej epitelizacji (na-

wilżanie, maści, opatrunki półprzepusz-

czalne), zapewnienie odpowiedniego

unaczynienia podczas preparowania

i opracowywania rany, wczesne usu-

wanie szwów chirurgicznych oraz sto-

sowaniu stałego ucisku na uszkodzone

tkanki, wczesne zastosowanie szyny

usztywniającej. Badania ostatnich lat

donoszą, że leczenie blizny przerosłej

lub keloidu jest najskuteczniejsze, gdy

blizna jest niedojrzała, a nabłonek

nieuszkodzony. Do współczesnych

sposobów leczenia zaliczamy nastę-

pujące metody:

1.

chirurgiczne

2.

farmakologiczne

3.

fizyczne:

•

laseroterapia

•

krioterapia

•

radioterapia

•

terapia kompresyjna

•

elektrostymulacja i jontoforeza

•

ultradźwięki i magnetoterapia

•

fototerapia

Do

metod chirurgicznych

wykorzysty-

wanych w terapii keloidów należą:

przeszczepy skóry, plastyka blizn i pla-

styka płatowa.

Najczęściej stosowaną metodą jest

le-

czenie farmakologiczne

. Polega ona

na aplikacji preparatów zawierających

heparynę, wyciąg z cebuli morskiej,

rumianek, alantoinę, które działają

przeciwzapalnie, przeciwzakrzepowo

i przyspieszają ziarninowanie. Stosuje

się również macicę perłową zawiera-

jącą aminokwasy, mikroelementy i alan-

toinę, wyciąg z

Centella asiatica

, leki

enzymatyczne, kwas retinowy, żele

silikonowe oraz bandaże z cynkiem,

które hamują lizylooksydazę i synte-

zę kolagenu. W leczeniu bliznowców

stosuje się również selektywny inhibitor

syntezy kolagenu – tranilast podawany

doustnie lub za pomocą jonoforezy.

Poza tym można wykonywać doog-

niskowe iniekcje z kortykosteroidów

(triamcinolonu acetonidu) penicylaminy,

werapamilu, kolchicyny, pentoksyfiliny,

5-fluorouracylu, bleomycyny, interfero-

nu γ, streptokinazy, urokinazy, siarcza-

nu dekstranu oraz ostrzykiwać otocze-

nie zmiany toksyną botulinową.

Inną metodą jest

jontoforeza

, która

polega na wprowadzeniu przez skó-

rę związków chemicznych w celach

leczniczych przy użyciu stałego prądu

– głównie stosuje się tranilast.

Krioterapia

z użyciem ciekłego azo-

tu lub podtlenku azotu może być sto-

sowana zarówno w monoterapii jak

i w leczeniu skojarzonym z później-

szymi iniekcjami kortykosteroidów,

naświetleniami laserem CO

2

. Zwykle

wykonuje się 2 do 10 zabiegów, sto-

sując po 2–3 cykle zamrażania i roz-

mrażania tkanek.

Kolejną metodą dającą dobre efekty

jest

laseroterapia

. Wykorzystuje się

lasery niskenergetyczne i wysokoener-

getyczne.

Stosuje się również

terapię kompresyj-

ną

wykorzystującą ucisk, co prowadzi

do miejscowego niedotlenienia tkanek,

zmniejszenia metabolizmu, zwiększe-

nia aktywności kolagenazy.

Mechanizm działania

radioterapii

w le-

czeniu keloidów nie jest dokładnie zna-

ny. Wiadomo, że promienie X hamują

nowotworzenie tkanki łącznej i meta-

bolizm komórek. Metodę tę należy

stosować w przypadku wyczerpania

innych metod, uwzględniając poten-

cjalne ryzyko karcynogenne.

W leczeniu blizn potrądzikowych stosu-

je się

dermabrazję i peelingi chemicz-

ne

za pomocą kwasu glikolowego,

trójchlorooctowego, salicylowego,

mlekowego, co prowadzi do wygła-

dzenia, spłaszczenia lub ustąpienia

niektórych zmian.

Najlepsze wyniki terapeutyczne bli-

znowców i blizn przerosłych uzyskuje

się przy zastosowaniu leczenia skoja-

rzonego krioterapią, laseroterapią, ra-

dioterapią, lub magnetoterapią ze ste-

roidami podawanymi doogniskowo.

dr med. Anna Winiarska