1

Państwowy Zakład Higieny

Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii

Kurs dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU ATAKU TERRORYSTYCZNEGO Z

WYKORZYSTANIEM BRONI BIOLOGICZNEJ.

na podstawie materiałów Centrum Kontroli Chorób (CDC)

i podręcznika: „Postępowanie z Ofiarami Broni Biologicznej”

Instytutu Badawczego Chorób Zakaźnych Armii Amerykańskiej (USAMRIID)

Dokument przygotowany przez:

Dr n. med. Janusz Kocik, WIHE

Dr hab. n. biol. Włodzimierz Gut, Zakład Wirusologii PZH

Dr n. med. Janina Stefańska GIS

Dr n. med. Marek Tomasz Szkoda, Zakład Wirusologii PZH

2

SPIS TREŚCI

1. Terroryzm biologiczny – historia, wprowadzenie do zagadnień broni

biologicznej.

2. Wąglik i dżuma, tularemia, bruceloza i gorączka Q.

3. Toksyny biologiczne (toksyny: botulinowa, gronkowcowa, rycyna,

mykotoksyny).

4. Wirusowa broń biologiczna: ospa prawdziwa, Venezuelan equine

encephalitis, gorączki krwotoczne.

5. Postępowanie z ofiarami ataku terrorystycznego, omówienie przypadków:

- ochrona personelu medycznego – zasady

- izolacja i ewakuacja chorych – zasady

6. Zasady pobierania i przesyłania materiałów do badań diagnostycznych.

7. Organizacja systemu obrony przed atakiem bioterrorystycznym.

Adresy:

Główny Inspektorat Sanitarny

ul. Wiejska 38/40, 00 238 Warszawa

tel. [phone]

Państwowy Zakład Higieny

Instytut Naukowo Badawczy

ul. Chocimska 24, 00 791 Warszawa

tel. [phone]

http://www.pzh.gov.pl/

Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii

ul. Kozielska 4, 01-163 Warszawa

tel./fax [phone]

http://www.wihe.waw.pl/

3

1. Terroryzm biologiczny – historia, wprowadzenie do zagadnień broni

biologicznej

WPROWADZENIE:

Pełnomocnik Rządu Rzeczypospolitej ds. bioterroryzmu uznał za konieczne

zwiększenie świadomości publicznej służby zdrowia o istnieniu zagrożenia użycia

mikroorganizmów i toksyn pochodzenia biologicznego jako broni masowego rażenia.

Państwowy Zakład Higieny i Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii proponują

niniejszy „Plan Obrony przed Bioterroryzmem” jako materiał referencyjny i podstawę

lokalnego planu obrony przed bronią biologiczną, do wdrożenia w zakładach opieki

zdrowotnej.

Dokument nie jest wyczerpującym omówieniem zjawiska bioterroryzmu.

Stanowi raczej narzędzie jakim powinni się posłużyć specjaliści chorób zakaźnych i

epidemiolodzy w tworzeniu praktycznego i realistycznego planu obrony na szczeblu

lokalnym. Plan taki należy tworzyć wspólnie z lokalnym i wojewódzkim

inspektoratem sanitarnym. Tworzone wytyczne powinny być zgodne oraz uzupełniać

istniejące instrukcje postępowania w przypadku katastrof chemicznych i nuklearnych,

stanów wyjątkowych i innych masowych zdarzeń dotyczących ludności cywilnej.

Struktury te mogą mieć również zastosowanie w rozpoznawaniu i opracowaniu

ognisk masowych zachorowań naturalnych. Poszczególne ośrodki służby zdrowia

muszą zidentyfikować swoje potrzeby i możliwości w obrębie systemu. Obowiązki

mogą się wahać od powiadomienia lokalnych służb szybkiego reagowania (np. tel.

911) i przekazania ofiar do wyznaczonych ośrodków specjalistycznych - do

rozwinięcia pełnej, lokalnej sieci komunikacji i opracowania ognisk masowych

zachorowań.

Szpitale mogą być pierwszymi ogniwami systemu, w których dojdzie do rozpoznania

zachorowań w wyniku ataku bioterrorystycznego i zainicjowania odpowiedzi na to

zjawisko kryzysowe. Muszą one posiadać własne procedury kontroli zakażeń, które

upoważniają szpitalnego epidemiologa, lub inne osoby wyznaczone do kontroli

zakażeń, do natychmiastowego uruchomienia środków profilaktyki i kontroli zakażeń

w podległym sobie ośrodku. Należy uruchomić sieć powiadamiania, która musi

obejmować: miejscowy personel kontroli zakażeń, administrację szpitala, powiatowy

inspektorat sanitarny a w wybranych przypadkach - Wojewódzkie Stacje Sanitarno-

Epidemiologiczne, Państwowy Zakład Higieny i Wojskowy Instytut Higieny i

Epidemiologii. Należy poddać rewizji lokalne plany postępowania w sytuacjach

4

kryzysowych, gwarantując współpracę pracowników służby zdrowia z odpowiednimi

służbami szybkiego reagowania, policją, strażą pożarną i mediami, zapewniającymi

kontakt z opinią publiczną. Obowiązuje jednoosobowe dowodzenie i skuteczna

łączność między elementami systemu. Należy organizować wieloośrodkowo

okresowe ćwiczenia podtrzymujące gotowość do odpowiedzi na bioterroryzm, które

będą oparte na różnych scenariuszach sytuacyjnych. Ich zadaniem będzie

sprawdzanie i doskonalenie procedur postępowania.

Ogólne zasady postępowania w przypadku podejrzenia ataku

bioterrorystycznego

Podstawowe dane epidemiologiczne, pozwalające na różnicowanie

zachorowań o nietypowym przebiegu z atakiem bioterrorystycznym

Atak bioterrorystyczny może być zapowiedziany z nieznacznym

wyprzedzeniem przez sprawcę lecz, jak obserwowano w latach 1998-1999 w

Stanach Zjednoczonych, ataki zapowiedziane są najczęściej oszustwem. Większość

ataków będzie przeprowadzona skrycie, bez ostrzeżenia, dla spotęgowania efektu

działania broni. Porażeni nie zdają sobie sprawy z ekspozycji na śmiercionośny

czynnik i podejrzenie epidemii pojawia się w momencie rozpoznania nietypowych

skupisk zachorowań lub niezwykłych objawów. Plan postępowania dla ośrodka

służby zdrowia musi obejmować schemat decyzyjny oparty na obu scenariuszach:

postępowanie w przypadku podejrzenia epidemii w otwarcie i skrycie

przeprowadzonym ataku bioterrorystycznym. W obu przypadkach możliwość ataku

musi być wykluczona przy udziale policji i przedstawicieli nadzoru

epidemiologicznego.

W celu różnicowania, czy konkretny przypadek zachorowania jest typowy dla

choroby endemicznej czy ma nietypowy, wzbudzający zaniepokojenie przebieg,

należy posługiwać się zasad dochodzenia epidemiologicznego.

Podejrzane cechy epidemiologiczne zachorowań, które powinny wzbudzać

zaniepokojenie pracowników podstawowej opieki zdrowotnej to:

•

Duża liczba zachorowań z podobnym zespołem objawów, o nieustalonej

przyczynie w dotychczas zdrowej populacji

•

Ciężki przebieg, zwłaszcza z towarzyszącą gorączką lub objawami ze strony

układu oddechowego lub pokarmowego, duża liczba przypadków śmiertelnych

•

słaba lub brak odpowiedzi na rutynowe leczenie

5

•

Jednostka chorobowa niezwykła na danym terenie lub o danej porze roku (nie

endemiczna)

•

Pojedyncze przypadki chorób niezwykle rzadkich (ospa prawdziwa, gorączki

krwotoczne, postać płucna wąglika, dżuma, tularemia) lub uzasadnione

podejrzenie takiej choroby

•

Choroba nie endemiczna w danej populacji

•

Choroba endemiczna poza normalnym sezonem największego nasilenia

zachorowań lub o nietypowych cechach (np. w nietypowej grupie wiekowej, w

populacji szczepionej przeciw danej chorobie) - np. choroba podobna do ospy

wietrznej u dziecka szczepionego

•

Potwierdzony laboratoryjnie ten sam typ czynnika etiologicznego w odległych w

terenie ogniskach zachorowań

•

Potwierdzony laboratoryjnie atypowy szczep mikroorganizmu (np. atypowe cechy

biochemiczne, genetyczne, wzór oporności na antybiotyki)

•

Atypowe drogi przenoszenia (woda, żywność, aerozol) wskazujące na celowe

skażenie źródeł wody pitnej lub żywności

•

Mniejsza liczba zachorowań wśród przebywających stale w pomieszczeniach

szczelnie zamkniętych, nie klimatyzowanych lub o zamkniętym systemie

klimatyzacji z filtracją powietrza

•

Rozkład przypadków zachorowań w czasie i przestrzeni wskazujący na punktowe

źródło ekspozycji:

- duża liczba jednoczesnych przypadków na ograniczonym terenie - krzywa

epidemiczna nagle wznosi się i opada w krótkim czasie

- kierunek wiatru - skupiska przypadków po zawietrznej

Powiadamianie o ataku

Ośrodek służby zdrowia, z dużym prawdopodobieństwem będzie pierwszym

miejscem, w którym dojdzie do rozpoznania ataku bioterrorystycznego i rozpoczęcia

akcji opanowywania zagrożenia. W przypadku podejrzenia ataku należy uruchomić

lokalny system powiadamiania, w wyniku czego powinni zostać poinformowani:

lokalny personel kontroli zakażeń w ośrodku, jego administracja, policja, straż

pożarna, pogotowie ratunkowe, powiatowa stacja sanitarno-epidemiologiczna i

administracja służby zdrowia. W przypadkach, gdy przewidywana skala zagrożenia

przewyższy możliwości służb lokalnych należy powiadomić wojewódzką

6

administrację służby zdrowia i wojewódzkiego inspektora sanitarnego. Każdy

ośrodek powinien mieć do dyspozycji następującą listę telefonów alarmowych:

Wewnętrzne:

personel kontroli zakażeń (epidemiolog, specjalista chorób zakaźnych):

administracja ośrodka:

rzecznik prasowy ośrodka:

Zewnętrzne:

administracja służby zdrowia:

powiatowy inspektorat sanitarny:

wojewódzki inspektorat sanitarny:

7

2. Wąglik, dżuma, tularemia, bruceloza i gorączka Q.

Wąglik

Wąglik jest rzadko występującą u ludzi, ciężką, bakteryjną chorobą zakaźną

powodowaną przez tworzącą formę przetrwalnikową (spory), Gram-dodatnią

laseczkę Bacillus anthracis. Choroba ma charakter odzwierzęcy (zoonozy) i

występuje najczęściej u owiec, kóz i bydła rogatego, które zakażają się przez kontakt

z zanieczyszczoną sporami glebą. Człowiek zakaża się przez bezpośredni kontakt

przez uszkodzoną skórę, drogą pokarmową i wziewną od zakażonych zwierząt lub

produktów zwierzęcych (np. dawniej „choroba sorterów skór zwierzęcych”). Nie

zachodzi przenoszenie bezpośrednie postaci płucnej choroby między ludźmi.

Bezpośrednia ekspozycja na wysięk ze zmiany skórnej może doprowadzić do wtórnej

infekcji skórnej.

Obraz kliniczny

U ludzi choroba przebiega w 3 zespołach objawów: skórnej, płucnej lub

jelitowej, w zależności od drogi zakażenia. Najczęściej (95%) występuje postać

skórna. Postać płucna jest tak rzadko spotykana, że w obecnej sytuacji politycznej na

świecie, każdy jej przypadek powinien być rozpatrywany jako efekt ataku

biologicznego aerozolem zawierającym wąglik. Cechy kliniczne obejmują:

W postaci płucnej:

•

po 1-6 dniach od zakażenia pojawiają się nieswoiste objawy wstępne

(prodromalne) o charakterze rzekomo grypowym (ogólne rozbicie, bóle

mięśniowe, gorączka, osłabienie, suchy kaszel, dyskomfort w klatce

piersiowej), z krótką, przejściową poprawą (kilka godzin do kilku dni);

•

dwa trzy dni po wystąpieniu pierwszych objawów, nagły początek

niewydolności oddechowej (duszność, stridor, sinica) i zapaści krążeniowej

(24-36 h później), z towarzyszącym czasami obrzękiem płuc, płynem w

opłucnej i w osierdziu; poszerzeniem śródpiersia w rentegenogramie klatki

piersiowej, sugerującym limfadenopatię i krwotoczne zapalenie śródpiersia,

cechą charakterystyczną jest niewystępowanie nacieków zapalnych w

miąższu płucnym;

•

wykrywa

się laseczki Gram-dodatnie w posiewie krwi, zwykle 2-3 dni od

zachorowania;

•

możliwość wyleczenia pod warunkiem rozpoczęcia leczenia w fazie

prodromalnej, śmiertelność jest bardzo duża (do 75%) jeśli rozpoczyna się

8

leczenie w fazie objawów płucnych, przed wprowadzeniem antybiotyków

śmiertelność sięgała 97%.

W postaci skórnej:

•

zmiana skórna powstaje najczęściej na przedramionach, dłoniach i głowie;

•

rozpoczyna się zlokalizowanym świądem, następnie pojawia zmiana

grudkowata lub guzkowa podobna do ukąszenia owada, która szybko (1-2 dni)

przekształca się w wypełniony płynem pęcherzyk a następnie we wklęsłe,

niebolesne owrzodzenie (1-3 cm), pokryte martwiczym strupem;

•

zmianie towarzyszą objawy nasilonego miejscowego zapalenia i obrzęku

spowodowane działaniem „czynnika obrzękowego” (edema factor)

produkowanego przez bakterię, dochodzi do powiększenia okolicznych

węzłów chłonnych;

•

około 20% nie leczonych przypadków kończy się zejściem śmiertelnym w

wyniku uogólnienia infekcji (posocznicy) lub niewydolności oddechowej

związanej z obrzękiem szyi i górnej części klatki piersiowej;

•

przy zastosowaniu właściwej antybiotykoterapii przypadki śmiertelne są

rzadkie, zmiana skórna staje się nie zakaźna po upływie 24h i ustępuje po

kilku tygodniach.

W postaci jelitowej:

•

do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku konsumpcji zakażonych

produktów pochodzenia zwierzęcego;

•

do początkowych objawów (nudności, brak apetytu, wymioty, gorączka)

szybko dołączają się ból brzucha, krwawa biegunka i krwawe wymioty;

•

czasami można stwierdzić typowe owrzodzenia jamy ustnej i gardła, z

obrzękiem szyi i powiększeniem regionalnych węzłów chłonnych połączone z

wysoką gorączką (postać ustno-gardłowa);

•

wykrywa się Gram-dodatnie laseczki w posiewie krwi, zwykle 2-3 dni od

zachorowania;

•

śmiertelność w wyniku dołączającej się posocznicy jest trudna do określenia,

zwykle waha się od 25 do 60%.

Okres inkubacji:

Okres inkubacji waha się od 1 dnia do 8 tygodni (zwykle ok. 5dni), w zależności od

drogi zakażenia i dawki:

9

•

2-60 dni po ekspozycji drogą płucną (wiąże się to z zalecanym czasem

profilaktyki antybiotykowej po ekspozycji na czynnik zakaźny)

•

1-7 dni po ekspozycji skórnej i pokarmowej;

Diagnostyka i leczenie:

Gram-dodatnia laseczka B. anthracis może być wykryta w barwionym met. Grama

rozmazie krwi obwodowej lub w posiewie krwi na rutynowych podłożach ale często

nie udaje się tego dokonać aż do późnej fazy choroby. W zakażonym organizmie

wykrywana jest prawie zawsze tylko wegetatywna, otoczkowa postać, spory można

wykryć w otwartych ranach, mających kontakt z otaczającym powietrzem. Badania

nad postacią płucną zachorowania u naczelnych (małpy Rhesus) wykazały, że

bakteria i toksyna są obecne w krążeniu w 2 lub 3 dniu po ekspozycji. Produkcja

toksyny odzwierciedla wzrost ilości krążących bakterii. Istnieją szybkie testy

wykrywające toksynę.

W przypadkach objawowych decyduje ocena kliniczna. Nie należy oczekiwać

na wyniki posiewów pobranego materiału. Posiewów wymazów z nosa nie należy

używać w diagnostyce klinicznej. Nie mają one wartości diagnostycznej. Mają one

wartość jedynie dla celów dochodzenia epidemiologicznego. Ich czułość spada z

czasem, dlatego wymazy powinny być pobrane do 7 dni od ekspozycji. Obecności B.

anthracis w hodowli posiewu z nosa nie może być oceniana met. Grama lub przy

pomocy charakterystyki kolonii bakteryjnych, testy potwierdzające powinny być

przeprowadzone przez wykwalifikowane laboratorium.

Ogromna większość przypadków płucnej postaci wąglika, w których leczenie

rozpoczęto po wystąpieniu objawów klinicznych okazała się śmiertelna, niezależnie

od zastosowanego leczenia. Penicylina G, w dawce 2mln. j.m. i.v. co 2h uważana

była za lek z wyboru, jednakże według niektórych źródeł szczepy wąglika

charakteryzują się dość wysoką (15%) opornością na ten antybiotyk. Ponadto

penicylina G nie jest wygodna w użyciu ze względu na konieczność częstego

podawania i nadzoru z powodu znanych objawów ubocznych. Wszystkie dotąd

badane szczepy wąglika były wrażliwe na erytromycynę, doksycyklinę,

chloramfenikol, aminoglikozydy, chinolony, imipenem. Są one oporne na

cefalosporyny i kotrimoksazol.

U pacjenta asymptomatycznego, u którego po indywidualnej ocenie ryzyka

istnieje silne podejrzenie rzeczywistej ekspozycji na aerozol zawierający spory

10

wąglika, należy pobrać próbki kliniczne (wymazy z nosa) i wprowadzić profilaktykę

antybiotykową. Należy także pobrać próbki środowiskowe z miejsca ekspozycji.

Duże ryzyko ekspozycji i konieczność profilaktyki występuje w przypadkach:

•

osób przebywających w przestrzeni powietrznej, o której wiadomo, że została

skażona B. anthracis lub była źródłem płucnej postaci wąglika;

•

osób znajdujących się w pobliżu drogi przenoszenia poczty lub innej przesyłki

zawierającej B. anthracis, który mógł ulec aerolizacji (np. w sortowni listów);

•

nie szczepieni pracownicy laboratoriów, którzy pracowali nad hodowlami B.

Anthracis

Profilaktyka nie jest wskazana:

•

w prewencji postaci skórnej wąglika

•

u patologów po sekcji zmarłych na wąglik, pod warunkiem zachowania

standardowych środków ostrożności

•

u personelu leczącego chorego na wąglik

•

u osób rutynowo przyjmujących pocztę, pod warunkiem, że nie jest to

poczta podejrzana lub osoba jest zagrożona atakiem

W profilaktyce zalecane są dwa antybiotyki o równoważnym znaczeniu: doksycyklina

i ciprofloksacyna. Ze względu na cenę i większe znaczenie kliniczne ciprofloksacyny

w leczeniu innych infekcji (obawa powstania szczepów opornych) wydaje się, że w

pierwszym rzucie można stosować doksycyklinę. W oczekiwaniu na wyniki posiewów

należy rozpocząć leczenie w dawkach: (Tabela)

11

Dawka

Czas
trwania
profilaktyki

Dorośli (włączając
kobiety ciężarne i
pacjentów z
upośledzoną
odpornością)

Ciprofloksacyna 500mg p.o. 2x dz.
lub
Doksycyklina 100mg p.o. 2xdz.

60 dni

Dzieci

Ciprofloksacyna
10

−

15 mg/kg/dawka p.o. co 12 h, max. 1 g dz.

lub
Doksycyklina
>= 8 lat i > 45 kg: 100 mg p.o. 2xdz.
>= 8 i <45 kg: 2.2 mg/kg/dawka p.o. 2xdz.
< 8 years 2.2 mg/kg/dawka p.o. 2xdz.

60dni

60 dni

Stosowanie fluorochinolonów i pochodnych tetracykliny pociąga za sobą określone

objawy uboczne. Szczególnie u dzieci i kobiet ciężarnych należy uważnie

skalkulować ryzyko rzeczywistego narażenia na chorobę zagrażającą życiu, jaką jest

wąglik i rozwinięcia znanych objawów ubocznych tych leków. Ryzyko zaburzeń

rozwoju zębów i kości u płodu zależy od dawki doksycykliny i jest mniejsze przed 6

tygodniem ciąży. Może być ona używana w tym okresie i krótko (7-14 dni). Nie

należy przekraczać dawki 1g ciprofloksacyny u dzieci.

Po uzyskaniu antybiogramu, gdy wyhodowany szczep jest wrażliwy na amoksycylinę

należy zamienić dotychczasowe leczenie na ten antybiotyk w dawce:

Amoksycylina:

•

dorośli (w tym kobiety ciężarne): 500mg co 8h p.o. do 60 dni

•

dzieci: >=20kg: 500mg co 8h p.o. do 60 dni

<20kg: 30mg/kg/dobę w 3 dawkach podzielonych, co 8h, do 60 dni.

W przypadku uzyskania wyników ujemnych posiewów wymazów z nosa, należy

jeszcze raz ocenić ryzyko rzeczywistej ekspozycji i rozważyć ewentualne

zakończenie profilaktyki. Ujemny wynik wymazu z nosa nie może być kryterium

decyzyjnym.

U pacjentów z podejrzeniem ekspozycji, manifestujących objawy infekcji mogące być

objawami prodromalnymi, należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego, w

zależności od postaci klinicznej:

12

•

płucna: wymaz z nosa, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy (w przypadku objawów

ze strony układu nerwowego)

•

jelitowa:

krew

•

skórna: krew, płyn pęcherzyków i wymaz z innych zmian skórnych.

Należy jak najwcześniej rozpocząć leczenie empiryczne antybiotykami dożylnie.

Amerykańska doktryna wojskowa i CDC zalecają obecnie:

•

ciprofloksacyna 400mg i.v. co 12h

•

doksycyklina 200mg iv. w pierwszej dawce, a następnie 100mg i.v. co 12h.

Lekiem z wyboru jest ciprofloksacyna. W zależności od obrazu klinicznego można

używać kombinacji tych dwóch antybiotyków lub jednego z nich z nastepującymi:

rifampicyna, wankomycyna, penicylina, amoksycylina, imipenem, chloramfenikol,

klindamycyna i klarytromycyna. W przypadku potwierdzenia wrażliwości, Penicylinę

G należy stosować w dawce 4 mln i.v. co 4h. Po uzyskaniu poprawy klinicznej można

przejść na leczenie doustne. Leczenie należy kontynuować przez 60 dni.

Szczepionka:

Najbardziej skuteczna i bezpieczna szczepionka używana obecnie u ludzi jest

oczyszczonym supernatantem hodowli bakterii, z dodatkiem aluminium jako

adjuwantu. W supernatancie obecne są frakcje antygenowe ściany komórkowej i

spor. AVA (anthrax vaccine absorbed) produkowana w USA i AVP (anthrax vaccine

precipated) produkowana w Wielkiej Brytanii są wiodącymi szczepionkami na rynku.

Używane są także żywe szczepionki komórkowe: oparta na szczepie

szczepionkowym Sterne, rosyjska zawierająca toksyny PA i EF, chińska oraz

francuska typu „pasteurowskiego” (mieszanka szczepów o obniżonej zjadliwości).

Schemat szczepienia szczepionką amerykańską składa się z 3 wstrzyknięć

podskórnych co 2 tygodnie, po których następują 3 dawki dodatkowe w 6, 12 i 18

miesiącu. Należy podawać 1 dawkę przypominającą corocznie. Objawy uboczne są z

reguły niewielkie, miejscowe. Reakcje uogólnione pod postacią objawów

rzekomogrypowych występują <0,2% szczepionych.

Szczepionka nie jest obecnie dostępna w kraju i nie zaleca się rutynowego

szczepienia. W środowisku cywilnym, w przypadku zagwarantowania dostępności

szczepionki powinne być zaszczepione osoby narażone zawodowo, w pierwszej

kolejności pracownicy laboratoriów mikrobiologicznych.

13

Dekontaminacja:

Ryzyko wtórnej areozolizacji B. anthracis jest bardzo niskie. W przypadku

masywnego skażenia anleży rozważyć odkażanie ciała pacjenta, jego ubrań i

skażonych powierzchni, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia skórnej i jelitowej

postaci wąglika. Należy polecić:

•

pacjentowi - ostrożne zdjęcie ubrania z unikaniem gwałtownych ruchów i

długotrwały, obfity prysznic z użyciem mydła z przemyciem śluzówek czystą

wodą lub izotonicznym roztworem chlorku sodu ;

•

personelowi zabezpieczonemu wg standardowych środków ochrony

zabezpieczenie ubrania w wielowarstwowych workach plastikowych z

odkażeniem zewnętrznych powierzchni i pozostawienie do dalszego

postępowania dowodowego;

•

odkażenie powierzchni zatwierdzonym lokalnie środkiem sporobójczym lub

5% podchlorynem sodu.

Należy zalecić ograniczenie dostępu i dokładnego pobrania prób do badania

mikrobiologicznego z podejrzanego miejsca w przypadku wystąpienia zachorowania

na wąglik (postaci płucnej i jelitowej), gdy do ekspozycji mogło dojść w danym

miejscu lub gdy wiadomo, że doszło do aerolizacji B. anthracis w danym miejscu.

Dodatni test z próbki środowiskowej pobranej rutynowo, z przypadkowego miejsca

nie nakazuje wdrożenia profilaktyki lub ograniczenia dostępu do miejsca skąd

pobrano próbkę. Postać skórna wąglika nie jest wskazaniem do ograniczenia

dostępu.

14

Tab. I Charakterystyka bakteryjnych czynników broni biologicznej

Choroba

Objawy

Badanie fizykalne

Różnicowanie

Zakaźność dla
ludzi

Okres
inkubacji

Czas trwania
choroby

Śmiertelność

Stabilność
zarazków w
warunkach
środowiska

Szczepionka

Dżuma
postać
płucna
(Yersinia
pestis)

Gorączka, dreszcze, ból
głowy, krwioplucie. W
krótkim czasie postepujaca
toksemia, nasilająca się
duszność, zespół DIC.
Śmierć z powodu
niewydolności
wielonarzadowej

Duszność,
krwioplucie,
wybroczyny

Zespół płucny
wywoływany przez
wirusy hanta
(HPS), zapalenie
płuc, riketsiozy

Tak -
wysoka

2 – 3
dni

1 – 6 dni

Wysoka
jeżeli
leczenie
rozpoczęt
o po
upływie
24h

Do 1
roku

Tak – 3
dawki

Bruceloza
(Brucella
sp.: B.
abortus, B.
melitensis,
inne)

Gorączka – przerywana,
złe samopoczucie,
zmęczenie, utrata masy
ciała

Adenopatia,
hepatosplenome
galia, od 2
tygodnia objawy
charakterystyczn
e w zależności id
zajetych
narzadów
wewnetrznych

Choroby
układowe,
posocznice,Boreli
oza

Nie

5 – 60
dni

Tygodnie
- miesiące

<5% u nie
leczonych

Bardzo
stabilny

Nie

Tularemia
(Francisella
tularensis)

Gorączką, ból głowy,
zmęczenie,
bezproduktywny kaszel,
duszność.

Objawy
zapalenia płuc
bez adenopatii

Zapalenie płuc o
nietypowym
przebiegu,
gorączka Q,
bruceloza

Nie

2 – 10
dni

Ponad 2
tygodnie

Średnia u
nie
leczonych

Kilka
miesięcy

Tak

Gorączka Q
(Coxiella
burnetii)

Gorączka, ból głowy,
zmęczenie,
śródmiąższowe zapalenie
płuc

Wysoka
temperatura,
dreszcze bez
wysypki, w 2
tygodniu trwania
choroby
pneumonitis

Histioplazmoza,
gruźlica,
bruceloza,
tularemia, kiła

Tak
rzadko

10 -
40 dni

7 - 28dni

Bardzo
niska

Kilka
miesięcy

Tak

15

3. Toksyny biologiczne (toksyny: botulinowa, gronkowcowa, rycyna,

mykotoksyny).

Botulizm

1.

Opis czynnika etiologicznego i objawów

a. Etiologia

Choroba wywoływana jest przez silną neurotoksynę produkowaną przez beztlenowe,

Gram-dodatnie bakterie z gatunku Clostridium botulinum.

U ludzi toksyna botulinowa hamuje wyrzut acetylocholiny z zakończeń nerwowych w

synapsach pomiędzy nerwami ruchowymi a włóknami mięśni poprzecznie

prążkowanych. W efekcie dochodzi do wiotkiego porażenia wszystkich mięśni

szkieletowych. Bakterie C. botulinum wytwarzają zarodniki, które powszechnie

występują w glebie i osadach z dna morskiego, na całym świecie..

b. Cechy kliniczne

Postaci pokarmowej botulizmu towarzyszą typowe objawy z przewodu

pokarmowego. Zatrucie zarówno drogą pokarmową jak i oddechową, może dać

pewne wspólne objawy, takie jak:

- symetryczne uszkodzenie nerwów czaszkowych (opadające powieki,

osłabiona siła zwarcia żuchwy, trudności w mówieniu i połykaniu)

- nieostre widzenie i dwojenie widzenia (wskutek porażenia mięśni

poruszających gałką oczną)

- symetryczne,

zstępujące porażenia mięśni szkieletowych, postępujące od góry

do dołu (najpierw ramiona, potem mięśnie oddechowe, na końcu nogi)

- duszność i niewydolność oddechowa (wskutek porażenia mięśni

oddechowych lub obstrukcji górnych dróg oddechowych w skutek porażenia

mięśni głośni)

- brak jakichkolwiek zaburzeń czucia

- pacjent jest w pełni świadomy, z dobrym kontaktem i bez gorączki

c. Drogi ekspozycji

Najczęstszą formą ekspozycji jest spożycie skażonych toksyną botulinową

pokarmów. Inną drogą możliwą do wykorzystania przez terrorystów jest rozpylenie

toksyny w powietrzu w formie aerozolu (wpuszczenie jej np. do szybów

wentylacyjnych). W uderzeniu bioterrorystycznym mogą być wykorzystywane obie

formy ekspozycji na toksynę botulinową

16

d. Okres inkubacji

- w botulizmie pokarmowym objawy neurologiczne rozpoczynają się w 12 do 36

godzin po spożyciu toksyny

- w przypadku ekspozycji oddechowej czas do wystąpienia objawów wynosi 24-

72 godzin

e. Okres zakaźności

Botulizm nie jest przenoszony z osoby na osobę.

2. Profilaktyka

a. Szczepionka

Pięciowalentna toksoidowa szczepionka przeciwtoksynowa została opracowana

przez amerykański Departament Obrony. Jest ona dostępna w ramach badań

klinicznych i jedynie w Stanach Zjednoczonych. Przeprowadzone dotychczas

badania wykazały skuteczność preparatu – podawanie w schemacie 0, 2, 12 tygodni

powodowało wytworzenie ochronnego poziomu przeciwciał neutralizujących toksynę,

który utrzymywał się po roku od szczepienia.

b. Wskazania do szczepienia

Rutynowe szczepienia ludności, łącznie z pracownikami służby zdrowia nie są

zalecane.

3. Zapobieganie infekcjom personelu w czasie opieki nad chorym

Pacjenci z podejrzeniem lub z objawami botulizmu powinni być leczeni wg

odpowiednich standardów, omawianie których nie leży w zakresie tego opracowania.

a. Izolacja i środki ostrożności

Obowiązują standardowe procedury dla chorób zakaźnych. Ponieważ choroba nie

przenosi się z człowieka na człowieka, pacjenci z botulizmem nie wymagają izolacji.

b. Czyszczenie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego oraz pomieszczeń

Obowiązują standardowe procedury.

c. Transport pacjentów

Obowiązują standardowe procedury. Wybór środka transportu powinien być

uzależniony od stanu klinicznego pacjenta

d. Zalecenia przy wypisie

Nie obowiązują żadne szczególne zalecenia

e. Postępowanie ze zwłokami

Zwłoki pacjentów zmarłych na botulizm nie wymagają żadnych szczególnych

procedur – obowiązują standardowe zalecenia.

17

4. Postępowanie w wypadku ekspozycji

Podejrzenie nawet pojedynczych przypadków botulizmu powinno być potraktowane

poważnie, jako zapowiedź ewentualnych masowych zatruć pokarmowych. Wszelkie

działania powinny być podejmowane we współpracy z Inspektorem Sanitarnym i

lokalnymi placówkami służby zdrowia. W pierwszym rzędzie należy zlokalizować

źródło skażonej żywności i zidentyfikować wszystkie osoby, które mogły się z nią

zetknąć. Wszyscy podejrzani o ekspozycję na toksynę botulinową powinni podlegać

szczegółowej obserwacji, w celu wychwycenia wczesnych objawów choroby.

a. Odkażanie pacjentów/środowiska

Nie jest konieczne, gdyż nawet bezpośredni kontakt z toksyną botulinową nie niesie

ze sobą żadnego zagrożenia (z wyjątkiem sytuacji gdy toksyna występuje w postaci

aerozolu). Nie ma możliwości przeniknięcia toksyny przez nieuszkodzoną skórę.

b. Profilaktyka i immunizacja po ekspozycji

Po spożyciu lub ekspozycji oddechowej na toksynę botulinową można podać

specyficzną surowicę (trzywalentną antytoksynę botulinową izolowaną z surowicy

końskiej). Produkt ten powoduje reakcje z nadwrażliwości przy 9% podań. Dlatego

przed zastosowaniem surowicy konieczne jest wykonanie testów skórnych, zgodnie z

ulotką informacyjną dołączoną do preparatu.

c. Postępowanie w przypadku masowej ekspozycji lub podejrzenia masowej

ekspozycji

Pacjenci zatruci toksyną botulinową mogą rozwinąć niewydolność oddechową i z

tego powodu mogą wymagać mechanicznej wentylacji. Okres przez jaki pacjenci

mogą wymagać respiratora wynosi nawet 2-3 miesiące, gdyż tyle wynosi czas

działania toksyny. W wypadku masowych zatruć zapewnienie odpowiedniej liczby

łóżek na oddziałach OIOM i respiratorów może przekroczyć możliwości pojedynczej

instytucji lub nawet regionu. Dlatego konieczne jest wcześniejsze zabezpieczenie

odpowiedniej liczby miejsc w innych ośrodkach i zaplanowanie bezpiecznego

transportu chorych. Wymaga to koordynacji pomiędzy wieloma placówkami

medycznymi.

5. Badania laboratoryjne i potwierdzanie zakażeń.

a. Pobieranie próbek diagnostycznych

Rutynowe testy laboratoryjne mają ograniczoną wartość w diagnostyce botulizmu.

Toksynę można wykryć metodami immunoenzymatyznymi lub

radioimmunologicznymi w surowicy pacjentów, próbkach kału, wymiocinach i

18

próbkach treści żołądkowej pobranych w czasie gastroskopii. Bardziej szczegółowe

informacje odnośnie diagnostyki botulizmu można uzyskać w regionalnych stacjach

sanitarno – epidemiologicznych.

c. Wymagania dotyczące transportu próbek

W przypadku podejrzenia aktu bioterroryzmu pakowanie i transport próbek

biologicznych powinien być przeprowadzony we współpracy z policją i prokuraturą,

gdyż stanowią one materiał dowodowy. Rodzaj probówek oraz środka

transportowego należy uzgodnić z laboratorium, które będzie wykonywało testy.

6. Informowanie pacjentów, odwiedzających i opinii publicznej

Zalecane jest przygotowanie ulotek zawierających podstawowe informacje o

chorobie. Należy w nich uwypuklić fakt, że osoby które miały kontakt z toksyną

botulinową nie są zakaźne i nie stanowią żadnego zagrożenia dla otoczenia.

Ponadto należy rozpowszechnić dokładny opis objawów choroby ze szczególnym

uwzględnieniem takich wczesnych symptomów jak podwójne widzenie, opadanie

powiek, zaburzenia ostrości widzenia czy duszność, wraz z jasnymi instrukcjami

postępowania w takich przypadkach.

19

4. Wirusowa broń biologiczna: ospa prawdziwa, Venezuelan equine

encephalitis, gorączki krwotoczne.

Informacje ogólne

Wirus jest to czynnik zakaźny, zbudowany z jednego rodzaju kwasu nukleinowego:

deoksyrybonukleinowego (DNA) albo rybonukleinowego (RNA). Wielkość wirusów

jest mniejsza niż rozdzielczość mikroskopów świetlnych. Wirusowy kwas nukleinowy

zawarty w białkowym wirionie w przypadku niektórych wirusów otoczony jest

glikolipidową osłonką.

Wirus jest pasożytem wewnątrzkomórkowym, który wykorzystuje metabolizm

zakażonej komórki w celu powielenia własnej informacji genetycznej. Wirusy w

przeciwieństwie do bakterii nie mogą być namnażane na podłożach nie

zawierających żywych komórek. Większość wirusów może zakażać tylko jeden lub

kilka rodzajów komórek pochodzących od ludzi lub zwierząt. Replikacja wirusów w

warunkach laboratoryjnych możliwa jest przy użyciu linii komórkowych. Badania takie

są kosztowne, pracochłonne i czasochłonne. Potwierdzeniem obecności wirusa

mogą być ubytki w warstwie komórek powstałe na skutek uszkodzenia lub rozpadu

komórek (łysinki), wykazanie obecności antygenów wirusa (immunofluorescencja,

metody enzymatyczne) lub wykazanie obecności wirusowego kwasu nukleinowego

(PCR, RT-PCR).

Ospa prawdziwa

1.

Opis czynnika etiologicznego i objawów

a. Etiologia

•

Ospa

prawdziwa

Czynnikiem etiologicznym tej choroby jest Variola virus należący do rodziny

Orthopoxviridea. Jest to wirus zawierający DNA otoczony glikolipidową osłonką. W

związku z eradykacją ospy prawdziwej od 1982 roku w Polsce nie prowadzi się

szczepień przeciwko tej chorobie. Z uwagi na powszechną wrażliwość populacji jest

to potencjalny czynnik broni biologicznej. Z uwagi na bardzo dużą zakaźność drogą

kropelkową, nawet pojedynczy przypadek zachorowania na ospę prawdziwą

stanowiłby zagrożenie dla całej populacji (zakażenie przenoszone drogą kropelkową

i kontaktową).

b. Cechy kliniczne

Ostre objawy ospy prawdziwej mogą przypominać inne ostre infekcje wirusowe, takie

jak np. grypa. Potem pojawiają się zmiany skórne, początkowo w formie plamek,

20

szybko ewoluujące w kierunku charakterystycznych pęcherzyków i krost. Inne

charakterystyczne cechy kliniczne pomocne w identyfikacji ospy obejmują:

Czas inkubacji wynosi 2 -17 dni (w okresie tym zakażeni nie są zakaźni dla innych

osób)

- Objawy początkowe przypominają inne ostre zachorowania, 2-4 dni

niecharakterystyczne objawy: osłabienie, gorączka, ból głowy, wymioty,

bolesność w okolicy krzyża, zapalenie gardła.

- Następnie pojawia się wysypka początkowo plamista, następnie grudkowa do

pęcherzykowej, po kilku dniach (8-14 dni) pokrywającej się strupami. Wysypka

pojawia się w jednym rzucie i obejmuje głównie kończyny (w tym dłonie i

stopy) oraz twarz. W ospie wietrznej – wysypka występuje głównie na tułowiu i

głowie, pojawia się w kilku rzutach - zmiany od plamki do strupa występują

równocześnie!.

- zmiany skórne pokrywają się strupami w ciągu 1-2 tygodni

c. Drogi szerzenia się zakażenia

Najczęstszą formą ekspozycji jest droga oddechowa – zarówno poprzez małe jak i

większe kropelki wydzieliny. Przeniesienia zakażenia z pacjenta na pacjenta jest

bardzo łatwe – zarówno poprzez drogę kropelkową, jak i kontakt ze zmianami

skórnymi czy wydzielinami i wydalinami ciała. Najbardziej zakaźni są pacjenci

kaszlący i z krwotoczną postacią ospy.

d. Okres wylęgania

Okres inkubacji choroby wynosi od 7 do 17 dni, średnio 12 dni. W tym czasie nie

zaobserwowano zakaźności dla otoczenia. Monitorowanie temperatury osób

poddanych izolacji - wzrost temp. .

≥

38

o

C świadczy o początku choroby

e. Okres zakaźności

Zakaźność ospy prawdziwej - variola vera (w przeciwieństwie do ospy wietrznej -

varicella) występuje od momentu narastania gorączki >38oC i pojawienia się

wysypki. Zakaźność utrzymuje się około 3-4 tygodni, do momentu oddzielenia się

strupów.

2. Profilaktyka

a. Dostępność szczepionki

21

Dostępna jest szczepionka śródskórna zawierająca żywego atenuowanego wirusa

krowianki, nie jest to wirus ospy prawdziwej. Jednak dostępność tej szczepionki jest

tylko teoretyczna, gdyż preparat nie jest produkowany już od ok. 20 lat. W wypadku

ponownego wystąpienia zakażeń ospą możliwe jest wznowienie produkcji, jednak

nawet w takim przypadku należy się spodziewać ograniczenia w dostępności do

szczepionki.

b. Wskazania do szczepienia

Ponieważ ostatni zarejestrowany przypadek ospy miał miejsce przed ponad 20 laty,

rutynowe szczepienia populacji nie są obecnie prowadzone. W Polsce nie prowadzi

się szczepień przeciwko ospie prawdziwej od 1982 roku. Szczepienie nie zapewnia

też odporności do końca życia, okres ochronny po szczepieniu wynosi od 5 do 10 lat.

Wynika z tego, że zarówno osoby szczepione w przeszłości jak i nie szczepione są

podatne na zakażenie tym zarazkiem.

3. Zapobieganie zakażeniom personelu w czasie opieki nad chorym

Pacjenci z podejrzeniem lub z jawnymi objawami ospy powinni być prowadzeni

zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w danym ośrodku. Opisywanie sposobów

leczenia choroby wykracza poza ramy tego opracowania. Dokładne i aktualne

rekomendacje dotyczące leczenia ospy można uzyskać ze strony internetowej CDC

lub od lokalnych władz zdrowotnych.

a. Izolacja i środki ostrożności

W opiece nad pacjentami z podejrzeniem, lub z potwierdzonymi przypadkami ospy.

Poza standardowymi środkami ostrożności dla chorób zakaźnych, obowiązują

dodatkowe procedury mające zapobiec przeniesieniu choroby drogą kropelkową i

przez bezpośredni kontakt.

Droga kropelkowa – dotyczy mikroorganizmów, które mogą być przenoszone

poprzez aerozol wydychany z dróg oddechowych (kropelki lub cząsteczki o średnicy

mniejszej niż 5 mikrometrów, które mogą pozostawać na długi czas zawieszone w

powietrzu i przemieszczać się na znaczne odległości razem z prądami powietrznymi).

Zabezpieczenie przed infekcją wymaga noszenia odpowiednich masek chroniących

drogi oddechowe personelu (powinny one spełniać kryteria określone w standardach

NIOSH, N95).

Droga kontaktowa – dotyczy mikroorganizmów które mogą przenosić się drogą

bezpośredniego kontaktu z osobą zarażoną, lub z powierzchniami i przedmiotami

których ta osoba dotykała.

22

Zasady ochrony:

- maseczki na twarz lub maski ochraniające drogi oddechowe i oczy,

jednorazowe rękawiczki gumowe przy każdym wejściu do pomieszczenia z

chorą osobą

- fartuchy ochronne do każdego kontaktu z pacjentem i środowiskiem w którym

przebywa. Strój ochronny nie powinien być wynoszony poza śluzę lub

przedsionek oddzielający pokój pacjenta od innych pomieszczeń.

- po

każdej wizycie u pacjenta obowiązuje dokładne mycie rąk mydłem ze

skutecznym środkiem odkażającym

b. Warunki hospitalizacji pacjentów z ospą

Pomieszczenia (izolatki) powinny mieć odpowiedni rozkład i wentylację spełniającą

kryteria zasad ochrony przed infekcjami przenoszonymi drogą powietrzną. Obejmują

one:

- monitorowane,

ujemne

ciśnienie powietrza w pokoju chorego (co zapewnia

jednokierunkowy przepływ powietrza)

- wentylacja powinna zapewniać 6-12 krotną w ciągu godziny wymianę

powietrza w pomieszczeniu

- powietrze

wychodzące z izolatki powinno być poddawane skutecznej filtracji i

wydmuchiwane na zewnątrz budynku (filtr HEPA)

- obowiązuje nakaz zamykania drzwi (najlepiej podwójnych) i okien do

pomieszczeń w których przebywają osoby chore

Szpitale które nie posiadają pomieszczeń spełniających powyższe kryteria powinny

mieć opracowany plan bezpiecznego transportu chorych (lub podejrzanych o

zakażenie) do najbliższych ośrodków które mają odpowiednie izolatki.

Wskazane jest umieszczanie po jednym pacjencie w pokoju. W przypadku

masowych zachorowań dopuszcza się odstępstwo od tej zasady, przy spełnieniu

warunku, że w jednej izolatce gromadzeni są wyłącznie chorzy z potwierdzonym

zakażeniem, albo tylko pacjenci podejrzani o zakażenie. Umieszczanie w jednym

pomieszczeniu pacjentów poddanych izolacji wraz z chorymi jest niedopuszczalne do

chwili zdiagnozowania i potwierdzenia zakażenia!

W placówkach zajmujących się chorymi należy wprowadzić ścisłą ewidencję

kontaktów z chorymi i ewentualnej ekspozycji na wirusa osób z personelu

medycznego. Ułatwi to późniejszą identyfikację, powiadamianie, ocenę ryzyka i

ewentualną profilaktykę u tych osób, w przypadku zaistnienia ekspozycji.

23

c. Transport pacjentów

Obowiązują następujące zasady:

- transport chorych na ospę, lub podejrzanych o to zakażenie należy ograniczać

do niezbędnego minimum, podyktowanego wskazaniami medycznymi

- jeśli przewiezienie pacjenta jest niezbędne, należy starać możliwie ograniczyć

rozsiew wirusa drogą kropelkową, np. poprzez ubranie chorego w maskę lub

transport w specjalnym namiocie zapewniającym ujemne ciśnienie w stosunku

do otoczenia (powietrze wypompowywane przez filtr HEPA)

d. Czyszczenie, dezynfekcja i sterylizacja pomieszczeń oraz wyposażenia

medycznego:

- należy o ile to możliwe używać sprzętu jednorazowego, który po

wykorzystaniu podlega spaleniu

- w przypadku sprzętu wielorazowego użytku, dane urządzenie powinno być

używane tylko do jednego pacjenta lub grupy pacjentów z potwierdzoną

chorobą lub podejrzeniem infekcji

- jeśli nie można uniknąć współużytkowania pewnych urządzeń lub narzędzi,

należy dopilnować, aby przed wykorzystaniem ich u pacjenta z innym

rozpoznaniem podlegały należytej dezynfekcji/sterylizacji. Należy opracować

odpowiednie procedury postępowania z takim sprzętem medycznym i

dopilnować, aby były przestrzegane.

d. Zalecenia przy wypisie

Pacjenci chorzy na ospę nie mogą być wypisani ze szpitala do momentu aż można

będzie stwierdzić z całkowitą pewnością, że nie są już zakaźni. Z tego względu nie

są konieczne żadne szczególne zalecenia przy wypisie.

e. Postępowanie ze zwłokami

Obowiązują takie same zasady ochrony przed zakażeniem, jak przy postępowaniu z

pacjentami żywymi (ochrona oczu, dróg oddechowych przed zakażeniem drogą

kropelkową, stosowanie gumowych rękawic, ubioru ochronnego oraz unikanie

bezpośredniego kontaktu)

4. Postępowanie w wypadku ekspozycji

a. Odkażanie pacjentów/środowiska

- odkażanie osób które były eksponowane na kontakt z wirusem ospy nie jest

zalecana

24

- w przypadku przedmiotów, które mogły mieć kontakt z chorym na ospę

obowiązują środki najwyższej ostrożności (rękawiczki gumowe)

b. Profilaktyka i immunizacja po ekspozycji

Rekomendacje co do profilaktyki poekspozycyjnej mogą podlegać zmianom,

najbardziej aktualne zalecenia można uzyskać od lokalnych władz zdrowotnych lub

ze stron internetowych CDC w Atlancie, USA . W przypadku ekspozycji na wirusa

zalecane jest szczepienie (vaccinia virus) i takie postępowanie jest efektywne do

trzech dni po ekspozycji. Dostępna jest również bierna immunizacja za pomocą

specyficznej immunoglobuliny (Vaccinia Immune-Globulin – VIG), którą podaje się w

dawce 0,6 ml/ kg wagi ciała.

W przypadku gdy od ekspozycji upłynęło więcej niż trzy doby, zalecane jest podanie

zarówno szczepionki jak i immunoglobuliny. Przeciwwskazaniami do szczepienia

(szczepionka zawiera żywego wirusa) są: ciąża, leczenie immunosupresyjne lub

cytoredukcyjne, zakażenie wirusem HIV, wyprysk alergiczny. Takie osoby są

zagrożone uogólnioną infekcją spowodowaną przez wirusa szczepionkowego.

Jednakże zawsze należy wyważyć, co jest większym ryzykiem dla pacjenta – rozwój

ospy czy powikłania związane z wirusem szczepionkowym. W przypadku decyzji o

szczepieniu pacjenci tacy powinni otrzymać VIG jednocześnie ze szczepionką.

Po szczepieniu i ewentualnym podaniu immunoglobuliny, osoby które miały kontakt z

wirusem ospy powinny zostać poinformowane o objawach prodromalnych choroby

(objawy rzekomogrypowe, wysypka) tak, aby same mogły monitorować swój stan

zdrowia, a w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów bezzwłocznie zgłosić się do

wyznaczonych placówek służby zdrowia, tak aby nie narażać innych, zdrowych osób.

Okres inkubacji choroby wynosi od 7 do 17 dni.

c. Postępowanie w przypadku masowej ekspozycji lub podejrzenia masowej

ekspozycji

W planowaniu takiego postępowania konieczne jest wcześniejsze wyznaczenie i

przygotowanie pomieszczeń, które będą mogły posłużyć za izolatki, spełniające

wszystkie niezbędne parametry dla hospitalizowania osób z ospą.

5. Badania laboratoryjne i potwierdzanie zakażeń.

a. Pobieranie próbek diagnostycznych

Wytyczne dotyczące pobierania i opracowywania materiału można uzyskać od

pracowników regionalnych stacji sanitarno - epidemiologicznych, lub ze stron

internetowych CDC.

25

b. Wybór laboratorium

Badania próbek mogących zawierać wirusa ospy mogą być przeprowadzane jedynie

w laboratoriach wyznaczonych przez Głównego Inspektora Sanitarnego.

c. Wymagania dotyczące transportu próbek

Rodzaj probówek, podłoża transportowe, oraz środki ostrożności w czasie transportu

należy uzgodnić z laboratorium, które będzie wykonywało testy.

6. Informowanie pacjentów, odwiedzających i opinii publicznej

Zalecane jest przygotowanie ulotek zawierających podstawowe informacje o

chorobie, w szczególności zaś dokładny opis wszystkich jej objawów. Powinny w nich

być także podane adresy placówek do których należy się zgłaszać w przypadku

podejrzenia choroby lub ekspozycji na wirusa. Inne informacje powinny dotyczyć

czasu ewentualnej kwarantanny i warunków w jakich przeprowadzana jest izolacja,

oraz dostępnej profilaktyki (zwłaszcza szczepień, wskazań do szczepień oraz

możliwości wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych), a także

sposobów dezynfekcji.

Diagnostyka - identyfikacja czynnika zakaźnego

<24h – z wymazu z nosogardzieli lub wydzieliny z dróg oddechowych - izolacja

wirusa, badania molekularne

>24h – z krewi - izolacja wirusa, badania molekularne

>6dni – z surowicy, materiału ze zmian skórnych - izolacja wirusa, badania

molekularne, badania serologiczne

•

Wenezuelskie zapalenie mózgu koni (Venezuelan equine encephalitis - VEE)

Czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA należący do rodziny Togaviridae. W

warunkach naturalnych zakażenia przenoszone są przez komary z gryzoni na

zwierzęta domowe i człowieka. Dawka zakaźna dla człowieka stanowi 10-100

cząstek wirusa. Do grupy alfawirusów przenoszonych na człowieka należą także:

wirus zachodniego zapalenia mózgu i rdzenia (WEE), wirus wschodniego zapalenia

mózgu i rdzenia (EEE), wirus Sindbis, wirus chikungunya, wirus O'nyong-nyong.

Wirusy te nie są trwałe w środowisku, inaktywowane są przez temperaturę oraz

dezynfektanty. Zakażene przenosi się przez ukąszenia zakażonych komarów oraz

drogą kropelkową w przypadku aerozoli stosowanych jako broń biologiczna.

Objawy kliniczne

Okres inkubacji wynosi od 1do 15 dni.

26

Objawy początkowe przypominają inne ostre zachorowania. Niecharakterystyczne

objawy trwające do 6 dni: osłabienie, gorączka, ból głowy, zapalenie gardła, wymioty,

bóle mięśni oraz światłowstręt z objawami zapalenia mózgu i rdzenia. Czas trwania

choroby wynosi przeciętnie do 2 tygodni.

Profilaktyka

Szczepionki: żywa, atenuowana oraz inaktywowana formaliną (zabita); szczepionki

są w trakcie badań przedklinicznych.

Leczenie wyłącznie objawowe. Nie stosuje się leczenia po ekspozycji na wymienione

wcześniej wirusy.

Diagnostyka

Izolacja wirusa z wymazów z nosogardzieli oraz z krwii i płynu mózgowo-

rdzeniowego. Badania serologiczne par surowic w kierunku przyrostu miana

przeciwciał. Metody molekularne Rt-PCR.

•

Gorączki krwotoczne (Viral hemorrhagic fevers - VHF)

Gorączki krwotoczne stanowią grupę zachorowań charakteryzujących się stanem

gorączkowym oraz zaburzeniami krzepnięcia: wybroczyny, krwawienia do narządów

wewnętrznych i jam ciała prowadzą do ich uszkodzenia, a w ostateczności do

wstrząsu. Niecharakterystyczne objawy trwające do 6 dni: osłabienie, gorączka, ból

głowy, bóle mięśni, zapalenie gardła, wymioty oraz biegunki.

Czynnikami etiologicznymi tych zachorowań są wirusy RNA należące do rodziny

Arenaviridae, Bunyaviridae, Flaviviridae oraz Filoviridae.

Arenaviridae: wirus gorączki Lassa oraz boliwijskiej i argentyńskiej goraczki

krwotocznej. Do rodziny Bunyaviridae należą: wirusy Hanta, wirusy kongijsko-

krymskich gorączek rodzaju Nairovirus i Phlebovirus (Rift valley virus). Rodzina

Flaviviridae rodzaj Flavivirus obejmuje wirusy: dengue, żółtej gorączki, kleszczowego

zapalenia mózgu i rdzenia. Rodzina Filoviridae obejmująca wirusy Ebola i Marburg.

Wszystkie wymienione wirusy z wyjątkiem wirusa dengue mogą zakażać człowieka

przez drogi oddechowe. Mogą być użyte jako broń biologiczna. Potencjalna

zakaźność człowieka od człowieka (inni pacjenci, personel medyczny, personel

laboratoryjny) występuje w trakcie objawów chorobowych w przypadku wszystkich

wymienionych wirusów poza zakażeniami wywołanymi przez wirusy Hanta.

Wirusy Marburg i Ebola stanowią potencjalne zagrożenie dla człowieka. Drogi

zakażenia ze zwierząt na ludzi nie są poznane. Stwierdzono, że zakażenie może być

następstwem bezpośredniego kontaktu z wydzielinami, wydalinami i płynami

27

ustrojowymi zakażonych zwierząt i ludzi. Rezerwuar zarazków w środowisku

naturalnym nie został zidentyfikowany.

Argentyńska gorączka krwotoczna (AHF) w warunkach naturalnych występuje u

rolników jako następstwo inhalacji wydzielin i wydalin zakażonych gryzoni. Rocznie w

Argentynie występuje od 300 do 600 przypadków zachorowań na AHF.

Odpowiednikiem tego typu zachorowań występujących w Afryce są zakażenia

wywoływane przez wirus Lassa.

Kongijsko-krymska gorączka krwotoczna (CCHF) zakażenia u ludzi występują na

skutek ukąszeń kleszczy. Zachorowania te występują na terenach Afryki, Azji i

Europy. Zachorowania mogą wystąpić również na skutek kontaktu z wydzielinami i

wydalinami zakażonych zwierząt.

Do zakażeń wywołanych przez wirusy Hanta dochodzi na skutek inhalacji

zakażonych wydalin i wydzielin gryzoni; klinicznie wyróżniamy dwa zespoły: płucny,

występujący częściej w Ameryce oraz jelitowy o łagodniejszym przebiegu,

występujący częściej w Europie.

Wirusy dengue i żółtej gorączki zakażają ludzi w wyniku ugryzień zakażonych

komarów.

Objawy kliniczne wywoływane przez wirusy gorączek krwotocznych zależą od

wzajemnych interakcji pomiędzy zarazkiem i gospodarzem. Nie we wszystkich

przypadkach zakażeń rozwinie się pełnoobjawowa gorączka krwotoczna (VHF).

Najlepiej poznano zmiany immunopatologiczne w przypadku zakażeń wywołanych

przez wirus dengue, obserwowany wyłącznie w przypadku przebycia wcześniej

zakażenia innym serotypem tego wirusa.

Zmiany immunopatologiczne we wszystkich VHF dotyczą śródbłonka naczyń

krwionośnych, objawy kliniczne są zwykle efektem uszkodzenia naczyń. Występują:

gorączka, bóle mięśniowe oraz objawy zakażenia spojówek, zaczerwienienie skóry z

mikrowybroczynami do wstrząsu z masywnymi krwawieniami z błon śluzowych z

objawami uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Diagnostyka

W przypadku zakażeń naturalnych istotne znaczenie może mieć ustalenie historii

podróży. W przypadku zagrożenia atakiem z użyciem broni biologicznej każdy

pacjent z gorączką z towarzyszącymi objawami uszkodzenia naczyń takimi jak:

obniżone ciśnienie krwi, hypotensja ortostatyczna, wybroczyny, zaczerwienienie lub

przekrwienie twarzy i tułowia, obrzęki niewiadomego pochodzenia oraz krwawienie

28

wywoływane przez drobne urazy powinni być poddani diagnostyce różnicującej w

kierunku VHF. Najczęstszą przyczyną mogą być zakażenia wywołane przez wirusy

Hanata z uwagi na ich występowanie we wszystkich szerokościach geograficznych

(zespoły płucne i jelitowe). W różnicowaniu należy wykluczyć posocznice bakteryjne,

parazytemie (malaria), hepatitis fluminans. Pod uwagę należy wziąć również inne

przyczyny: białaczka, choroby układowe, małopłytkowości toksyczne i idiopatyczne.

Potwierdzenie zakażenia określonym wirusem możliwe jest przy pomocy badań

wirusologicznych metodami molekularnymi lub po okresie około 2 tygodni (u

ozdrowieńców) badaniami serologicznymi.

29

Tab. II Charakterystyka czynników broni biologicznej

Choroba

Dawka zakaźna (aerozol) Zakaźność

dla ludzi

Okres inkubacji

Czas trwania choroby

Śmiertelność

Stabilność

zarazków w

warunkach

środowiska

Szczepionka

Wąglik postać płucna

8000 – 50000 spor

Nie

1- 6 dni

3 - 5 dni

Wysoka

Spory – bardzo

trwałe > 40 lat

Tak – 6

dawek

Dżuma postać płucna

100 – 500 zarazków

Tak -

wysoka

2 – 3 dni

1 – 6 dni

Wysoka jeżeli

leczenie

rozpoczęto po

upływie 24h

Do 1 roku

Tak – 3

dawki

Ospa prawdziwa

10 – 100 zarazków

Tak -

wysoka

7 – 17 dni

4 tygodnie

Wysoka lub

średnia

Bardzo stabilny

Tak - 1

dawka

Wirusowe gorączki

krwotoczne

1 – 10 zarazków

Tak

4 – 21 dni

7 – 16 dni

Wysoka lub

średnia 40 –

80%

Niestabilny

Nie

VEE

10 –100 zarazków

Tak - niska

2 – 6 dni

Kilka dni do kilku

tygodni

Niska, wyższa

u osób

starszych i

dzieci

Niestabilny

Tak

Cholera

100 - 500 cząstek

Tak -

rzadko

4h – 5 dni

7 – 10 dni

Wysoka u nie

leczonych ,

niska u

leczonych

Mała,

stabilność

Tak

Bruceloza

10 – 100 zarazków

Nie

5 – 60 dni

Tygodnie - miesiące

<5% u nie
leczonych

Bardzo stabilny

Nie

Tularemia

10 – 50 zarazków

Nie

2 – 10 dni

Ponad 2 tygodnie

Średnia u nie

leczonych

Kilka miesięcy

Tak

Nosacizna

Nie ustalono (kilkaset)

Tak niska

10 –14 dni

7 – 10 dni

>50%

Bardzo stabilny

Nie

Gorączka Q

1- 10 zarazków

Tak rzadko

10 - 40 dni

7 – 28 dni

Bardzo niska

Kilka miesięcy

Tak

Toksyna botulinowa A 0,001ug/kg wagi ciała

Nie

1 – 5 dni

Śmierć w przeciągu

24 – 72 h; lub kilka

miesięcy

Wysoka bez

wspomagania

oddechu

Tak w stojącej

wodzie i

pożywieniu

Tak - 3

dawki

30

5. Postępowanie z ofiarami ataku terrorystycznego, omówienie przypadków:

- zasady ochrony personelu medycznego oraz izolacja i ewakuacja

chorych

- Zasady zwalczania zakażeń w postępowaniu z ofiarami ataku

bioterrorystycznego

Postępowanie z ofiarami domniemanego lub potwierdzonego ataku

bioterrorystycznego powinno być prowadzone ściśle według wytyczonych zasad i

wielokrotnie ćwiczone. Obowiązuje jednoosobowe dowodzenie i skuteczna łączność

między elementami systemu.

Mikroorganizmy i inne czynniki uznane za broń biologiczną w większości nie są

przenoszone z człowieka na człowieka. W przypadku skażenia areozolem

zawierającym taki czynnik, po opadnięciu chmury mało prawdopodobne jest

powtórne przekształcenie materiału biologicznego w aerozol, poza przypadkami

masywnych skażeń. W większości przypadków chorób spowodowanych przez

czynniki uznawane za broń biologiczną obowiązują takie same procedury jak w

przypadku zachorowań naturalnych.

Należy wdrożyć standardowe środki ochrony personelu przed zakażeniami.

Wszyscy pacjenci przebywający w ośrodkach pomocy medycznej, włącznie z

pacjentami z objawami chorób, będących przypuszczalnym lub potwierdzonym

skutkiem bioterroryzmu, powinni być zaopatrywani przez personel medyczny z

zachowaniem standardowych środków ochrony przed zakażeniami. Środki te mają

na celu zmniejszenie zakażeń ze znanych i nieznanych źródeł w ośrodku i są

zalecane przy zaopatrywaniu wszystkich pacjentów otrzymujących pomoc,

niezależnie od rozpoznania, nawet gdy nie zdradzają oni objawów zakażenia. W

przypadku niektórych chorób szczególnie niebezpiecznych lub zespołów objawów dla

nich reprezentatywnych (np. ospa prawdziwa lub postać płucna dżumy) należy

podjąć dodatkowe środki ochrony w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia

choroby.

Standardowe środki ochrony przed zakażeniami obejmują:

1. Zakaz bezpośredniego kontaktu z płynami ustrojowymi (w tym przede wszystkim z

krwią), wydzielinami, wydalinami, uszkodzoną skórą (włącznie z wysypkami) i z

błonami śluzowymi.

a) Mycie rąk

31

Obowiązuje po opisanym wyżej kontakcie, niezależnie od tego czy użyto rękawiczek,

czy nie. Ręce należy myć bezpośrednio po zdjęciu rękawiczek i przed opuszczeniem

rejonu (sali, boksu), w którym znajduje się pacjent. Do mycia rąk można używać

mydła zwykłego lub z domieszką substancji przeciwbakteryjnych, zgodnie z lokalnymi

zaleceniami.

b) Używanie rękawiczek

Rękawiczek należy używać w każdym przypadku planowanego kontaktu z opisanymi

wyżej substancjami niebezpiecznymi. Należy zmieniać rękawiczki przede wszystkim

przed kontaktem z następnym pacjentem a także między odrębnymi procedurami u

tego samego pacjenta oraz zawsze gdy wydaje się to być konieczne dla

minimalizacji ryzyka przeniesienia mikroorganizmu na innego pacjenta lub do

środowiska.

c) Inne środki ochrony osobistej

Do ochrony błon śluzowych oczu, nosa i jamy ustnej w czasie wykonywania procedur

zagrażających rozprzestrzenieniem się płynów ustrojowych należy używać masek

chirurgicznych i ochrony oczu (gogle lub osłona twarzy z przezroczystego tworzywa

sztucznego). Do ochrony okrycia wierzchniego należy używać fartuchów. Rodzaj

materiału, z którego są wykonane zależy od przewidywanej wielkości skażenia.

d) Postępowanie ze skażonym sprzętem

Skażone materiały należy jak najszybciej usuwać z otoczenia i przekazywać do

utylizacji. Substancje odkażające zatwierdzone lokalnie należy umieścić w

bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta do natychmiastowej dekontaminacji

zanieczyszczeń. Ze zużytym sprzętem, zabrudzonym lub potencjalnie

zanieczyszczonym w/w substancjami niebezpiecznymi należy obchodzić się w

sposób, który zapobiega kontaktowi ze skórą, błonami śluzowymi pracownika i jego

ubraniem i zmniejsza ryzyko przeniesienia mikroorganizmów na innych pacjentów i

do środowiska. Należy dokładnie przestrzegać przyjętych procedur dezynfekcji i

sterylizacji sprzętu wielorazowego użytku i niszczenia zużytego sprzętu

jednorazowego użytku. Sale chorych i sprzęt przez nich używany (łóżka, szafki,

toalety, pościel, powierzchnie często dotykane) powinny być oczyszczane przy

użyciu standardowych procedur czyszczenia, dezynfekcji i sterylizacji chyba, że

mikroorganizm chorobotwórczy, ze względu na swą stabilność w środowisku,

wymaga specjalnego postępowania.

32

Należy ściśle kontrolować przestrzeganie tych procedur przez personel.

Dodatkowe środki ostrożności i ochrony stosuje się w przypadku:

a) chorób przenoszących się drogą powietrzną (airborne)

Środki standardowe +

•

gdzie to możliwe, umieszczenie pacjenta w osobnej sali z ujemnym

ciśnieniem w stosunku do środowiska, z przynajmniej sześciokrotną

wymianą powietrza i odpowiednią filtracją powietrza przed jego

wprowadzeniem do środowiska; gdy to nie możliwe – zabezpieczenie w

inny sposób innych pomieszczeń budynku i systemu wentylacyjnego

przed wymianą powietrza z pomieszczeniem, w którym przebywa

chory;

•

używanie środków ochrony dróg oddechowych (maska z filtrem,

optymalnie - z filtrem wysokowydajnym (HEPA)) przy wchodzeniu do

pomieszczenia;

•

ograniczenie przemieszczania pacjenta i jego transportu, używanie

maski przez pacjenta w czasie transportu.

b) chorób przenoszących się drogą kropelkową (droplet)

Środki standardowe +

•

umieszczenie pacjenta w osobnej sali lub z chorymi z tą samą infekcją;

jeśli to niemożliwe – utrzymanie co najmniej 1,5m odległości między

łóżkami chorych;

•

używanie maski przy pracy w odległości mniejszej niż

1,5m

od

pacjenta;

•

ograniczenie przemieszczania pacjenta i jego transportu, używanie

maski przez pacjenta w czasie transportu.

c) chorób przenoszących się przez kontakt bezpośredni (contact)

•

umieszczenie pacjenta w osobnej sali lub z chorymi z tą samą infekcją;

•

nałożenie rękawiczek przed wejściem do pokoju, zmiana rękawiczek po

kontakcie z materiałem zakaźnym;

33

•

użycie fartucha gdy przewidywany jest kontakt bezpośredni lub gdy

pacjent ma biegunkę, sztuczny odbyt lub drenaż rany nie

zabezpieczone opatrunkiem;

•

zapewnienie, że sprzęt do pielęgnacji pacjenta, sprzęt przyłóżkowy i

powierzchnie często dotykane są czyszczone 1 raz dziennie;

•

zapewnienie sprzętu wielokrotnego użytku do dyspozycji tylko dla

jednego pacjenta, gdy to niemożliwe - staranna dezynfekcja sprzętu

przed użyciem przez innego pacjenta.

Dekontaminacja (odkażanie) pacjentów i środowiska

Celem dekontaminacji po potencjalnej ekspozycji na czynnik zakaźny jest

zmniejszenie zewnętrznego skażenia pacjenta i ograniczenie dalszego szerzenia się

skażenia na personel medyczny, pacjentów ośrodka zdrowia i inne osoby z nim się

kontaktujące. Potrzeba dekontaminacji pacjenta występuje rzadko, jedynie w

przypadku masywnych i oczywistych skażeń, w ciągu kilkunastu - kilkudziesięciu

godzin po ataku. Jest oczywiste, że nie należy odkażać osób, które zachorowały w

wyniku kontaktu z osobą uprzednio skażoną czynnikiem biologicznym. W

podejmowaniu decyzji o podjęciu odkażenia powinien uczestniczyć przedstawiciel

służby zdrowia. W trakcie opracowywania własnego planu obrony przed

bioterroryzmem w danym ośrodku należy wytyczyć miejsca dla ewentualnej

dekontaminacji i opracować instrukcję jej wykonania.

W zależności od użytego czynnika zakaźnego i prawdopodobieństwa ponownej

areozolizacji oraz ryzyka zakażenia drogą skórną należy liczyć się z koniecznością

usunięcia odzieży pacjenta. Następnie pacjent powinien wziąć prysznic z użyciem

mydła. Należy unikać potencjalnie szkodliwych zabiegów sanitarnych z użyciem

roztworów odkażających. Do przemycia spojówki oka należy używać wody,

izotonicznego roztworu soli lub zarejestrowanych do tego celu roztworów

okulistycznych. Ubrania pacjentów, po usunięciu z rejonu dekontaminacji powinny

być zabezpieczone w szczelnie zamykanych, nieprzepuszczalnych workach, przez

personel używający odpowiednich środków ochrony osobistej dla dalszej

dekontaminacji, zniszczenia lub przekazania odpowiednim służbom do postępowania

diagnostycznego i dowodowego.

Selekcja i postępowanie w przypadku udowodnionej masowej ekspozycji na

czynnik zakaźny lub jej podejrzenia

34

Administracja ośrodka, służba zwalczania zakażeń, służba kwatermistrzowska,

kierownictwo izby przyjęć, kierownictwo laboratoriów powinno z wyprzedzeniem

opracować procedury postępowania w przypadku masowego zgłaszania się osób

porażonych bronią biologiczną. Potrzeby ośrodków będą różne; zależnie od wielkości

obsługiwanej populacji, odległości od innych ośrodków zdrowia i możliwości

udzielenia pomocy z zewnątrz. Procedury selekcji i postępowania powinny

obejmować:

•

ustanowienie sieci łączności i struktury dowodzenia wymaganych dla

właściwej koordynacji działań;

•

procedurę przekazania innym instytucjom kompetencji w zakresie innych

usług medycznych, poza doraźnymi, niezbędnymi do opanowania sytuacji

kryzysowej;

•

przy pomocy administracji służby zdrowia wyższego szczebla -

zidentyfikowanie źródeł pozyskiwania dostępnych szczepionek, surowic i

antybiotyków;

•

zidentyfikowanie

dostępności i źródeł dodatkowego sprzętu medycznego np.

sprzętu do sztucznej wentylacji;

•

plan efektywnej alokacji i re-alokacji mało dostępnego sprzętu – właściwe

przydzielanie chorym sprzętu w zależności od wskaźników rokowniczych;

•

przy udziale zakładu patomorfologii – ustalenie procedur postępowania w

przypadku wystąpienia dużej ilości zejść śmiertelnych w ośrodku;

•

opracowanie planu skutecznej oceny prawdopodobieństwa rzeczywistej

ekspozycji i wypisywania chorych uznanych za niezakaźnych lub

wymagających dodatkowych badań w terminie późniejszym, z zaznaczeniem

czasu w jakim mają się na nie stawić i czy wymagają pomocy medycznej w

międzyczasie.

Zasady izolacji

W atakach o niewielkiej skali należy stosować rutynowe procedury zwalczania

zakażenia i izolacji pacjenta. W przypadkach, gdy liczba pacjentów zgłaszających się

do ośrodka jest zbyt duża należy stosować procedury alternatywne, m.in.:

grupowanie pacjentów z podobnymi zespołami objawów w określonym rejonie

(części) izby przyjęć, oddziału lub wyznaczenie osobnego budynku na ten cel.

Miejsca o optymalnych warunkach należy wyznaczyć wcześniej, w porozumieniu z

35

odpowiednimi służbami kwatermistrzowskimi ośrodka, w oparciu o: charakterystykę

przepływu powietrza i rodzaju wentylacji; odpowiednie rozwiązania hydrauliczne i

kanalizacyjne, możliwość dekontaminacji ścieków i odpowiednią powierzchnię do

właściwej opieki nad dużą ilością chorych. Punkt segregacji i grupowania chorych

powinien posiadać osobne wejście i wyjście dla minimalizacji przenoszenia infekcji

na pacjentów nie zakażonych i personel nie zaangażowany w opracowanie epidemii.

Należy utrzymać dostęp do podstawowych technik diagnostycznych (np. zakład

radiologii).

Aspekt psychologiczny bioterroryzmu

Należy się spodziewać skutków psychologicznych i psychiatrycznych ataku

bioterrorystycznego od strachu, gniewu i nierealnych obaw związanych z

domniemaną ekspozycją na czynnik zakaźny, do paniki, paranoi, izolacji społecznej i

demoralizacji. Objawy te mogą wystąpić zarówno u potencjalnie porażonych, jak i u

personelu medycznego. Należy z wyprzedzeniem nawiązać kontakt roboczy z

specjalistami (psychologami, psychiatrami, pracownikami socjalnymi,

duchowieństwem i organizacjami ochotniczymi) i zorganizować ich współpracę ze

służbami pomocy doraźnej i mediami. Media powinny pomóc zorganizować sieć

komunikacyjną między istotnymi podmiotami systemu.

Przy opracowywaniu planu, w celu minimalizacji obaw opinii publicznej i pacjentów

należy, mi.in:

•

wyczerpująco i jasno przedstawić opinii publicznej zagrożenie, z określeniem

aktualnych możliwości przeciwdziałania i metod jego wdrażania;

•

w opracowaniu epidemii, gdy to możliwe, unikać zbytecznego odkażania i

kwarantanny;

•

niefarmakologicznie i, w razie potrzeby, farmakologicznie leczyć lęk u osób,

które nie uległy ekspozycji ale mają dolegliwości somatyczne

W przeciwdziałaniu lękowi u pracowników służby zdrowia należy:

•

prowadzić szkolenia i ćwiczenia z zakresu likwidacji skutków aktu

bioterrorystycznego z właściwym przedstawieniem ryzyka i planów ochrony

personelu służby zdrowia

•

zapraszać do aktywnego, ochotniczego udziału w tworzeniu lokalnego planu

obrony przed bioterroryzmem

Profilaktyka i immunizacja po ekspozycji

36

W ramach dostępnych lokalnie i centralnie środków, kierownictwo ośrodka powinno

zapewnić odpowiednie szczepienia i podanie surowic odpornościowych personelowi

narażonemu na ekspozycję na czynnik zakaźny w czasie opracowywania epidemii.

Należy prowadzić dokumentację medyczną pracowników w celu ułatwienia

identyfikacji narażonych pracowników, właściwej oceny niebezpiecznych kontaktów i

zapewnienia opieki po ekspozycji. Standardy postępowania przedstawiono w

rozdziale II.

Transport pacjentów

Tak, jak w przypadkach innych epidemiologicznie istotnych chorób transport chorego

(porażonego w ataku bioterrorystycznym) powinien być przeprowadzony w

przypadkach jednoznacznie tego wymagających.

Wypis ze szpitala

W warunkach optymalnych pacjent nie powinien być wypisywany ze szpitala do

momentu uznania go za nie zakaźnego. W przypadkach masowych zachorowań,

kiedy nie wszyscy chorzy mogą zostać przyjęci, należy opracować instrukcje

postępowania w opiece ambulatoryjnej.

Postępowanie w przypadku zejść śmiertelnych

Należy uprzedzić zakład patomorfologii i laboratorium analityczne przed

dostarczeniem materiału do badania lub utylizacji o możliwości epidemii choroby

zakaźnej. Sekcje zwłok muszą być wykonywane ze szczególną ostrożnością, z

wykorzystaniem Standardowych Środków Ochrony z użyciem maski i ochrony oczu

przy działaniach generujących aerozol. Należy opracować instrukcję postępowania

dla zakładów pogrzebowych.

37

6. Zasady pobierania i przesyłania materiału do badań diagnostycznych.

W momencie użycia broni biologicznej o ile nie ma dodatkowych informacji

(np. informacji wywiadu, listu terrorysty itp.) sytuacja przypomina klasyczny wybuch

epidemii / endemii i z punktu widzenia badań laboratoryjnych wymaga tylko

rozszerzenia panelu patogenów uwzględnionych w badaniach o nietypowe dla

danego obszaru ale możliwe do wykorzystania przez terrorystów. Dla skutecznego

przeciwdziałania niezbędne jest:

1.

wczesne wykrycie i zgłoszenie podejrzanych przypadków;

2.

szybkie rozpoznanie epidemiologiczne;

3.

szybkie laboratoryjne potwierdzenie podejrzeń/rozpoznania

4. wprowadzenie

skutecznych

środków powstrzymania szerzenia się

zakażeń.

Podobnie jak w przypadku każdej epidemii węzłowym punktem jest szybkie ustalenie

czynnika etiologicznego zachorowań, prawdopodobnego źródła i sposobu szerzenia

się zakażeń. Z tego punktu widzenia w najwcześniejszej fazie rozpoznania (tzn.

przed ustaleniem czy miał miejsce atak bioterrorystyczny, zawleczenie choroby,

ustalenie czy epidemia / zachorowanie ma podłoże “naturalne”) muszą być

uwzględnione dwa istotne dla laboratoryjnego rozpoznania elementy:

1. zgromadzenie

właściwych informacji o podejrzanych przypadkach;

2.

pobrania klinicznych materiałów do badań laboratoryjnych.

Sukces laboratoryjnego badania zależy od następujących elementów:

- wcześniejszego planowania i zabezpieczenia materiałowego,

ustalenia kompetencji laboratoriów (zakresu badań poszczególnych

laboratoriów) i upowszechnienia tych informacji wśród zainteresowanych;

-

zebrania w odpowiedniej ilości i o odpowiedniej jakości właściwych

dla podejrzenia materiałów klinicznych do badań;

- zabezpieczenie

właściwego opakowania i środków transportu do

właściwego laboratorium;

- utrzymania

zdolności laboratorium do wiarygodnego wykonywania

badań diagnostycznych;

- stosowania

właściwych procedur bezpieczeństwa biologicznego i

odkażania w celu eliminacji ryzyka dalszego rozpowszechniania się

choroby.

38

Koncentrując się na problemach pobierania i transportu materiałów nie

sposób pominąć innych dodatkowych problemów. Najważniejszym jest utrzymanie

stałego kontaktu pomiędzy pobierającymi materiał, a laboratorium wykonującym

badania oraz precyzyjnym ustaleniu kto materiały pobiera, czy posiada odpowiednie

przeszkolenie w zakresie procedur bezpieczeństwa biologicznego (pobieranie

materiałów, procedury dekontaminacji) i odpowiednie środki materiałowe do tego

celu.

Odkażanie i postępowanie zgodne z procedurami bezpieczeństwa

biologicznego chroni zarówno pobierającego próbki, chorego jak i personel

laboratoryjny wykonujący badania przed ryzykiem zakażeń związanych z

pobieraniem materiału. Ponadto postępowanie to zapobiega nadkażeniom próbki

zwiększając wiarygodność badania laboratoryjnego. Zalecenie, że każdy materiał

kliniczny musi być traktowany jako zakaźny musi być zawsze przestrzegane

(niezależnie czy osoba od której pobieramy materiał jest chora czy “zdrowa”).

Zawsze przy pobieraniu materiału klinicznego należy stasować środki ochrony

osobistej (rękawiczki, okulary, maska itp.). Stosowanie ich tylko sporadycznie przy

materiałach uważanych za niebezpieczne jest podstawowym błędem.

Ubranie ochronne, miejsce pobierania próbek jak i wykorzystywany do tego

celu wyposażenie i materiały mogą być skażone i jako takie muszą być poddane

odkażeniu (sterylizacji) lub zniszczeniu przez spalenie. Ponieważ źle odkażony

sprzęt naraża zarówno pracowników jak i populacje (w tym chorego) nie należy

dopuszczać do powtórnego użycia np. rękawiczek (poza możliwością nadkażenia

próbki przygotowywanej do badań, można w ten sposób przenieść zakażenie na inną

osobę poprzez bezpośredni kontakt lub skażenie środowiska). Przestrzeganie tych

zasad zabezpiecza skutecznie pobierających materiał przed zakażeniem i zapobiega

szerzeniu się zakażeń. Wszelkie “oszczędności” w tym zakresie dyskwalifikują

stosujące je osoby.

Drugim problemem jest rodzaj materiałów do badań. W przypadku wielu

patogenów początkowe objawy są podobne dla wielu różnych czynników

etiologicznych. Najlepiej więc wzorując się na zaleceniach ŚOZ do zwalczania

epidemii w terenie przyjąć kilka kategorii objawów i przypisać im konkretne materiały

(Tabela)

39

Zespóły

Patogeny

MATERIAŁ
do badań

Ostre biegunki Ameba , toksyny bakteryjne,

Ebola i inne wirusy gorączek
krwotocznych(GK), Vibrio
cholerae, Salmonellozy,
Rotawirusy i inne

Kał

Ostre gorączki
krwotoczne

Wirusy: Kongijsko-krymskiej
GK, Dengue GK, Hanta, Lassa,
Marburg, gorączki Rift Valley,
Sabia i pokrewne amerykańskie
Arenawirusy, Żółta
gorączka(YF), Malaria

Krew,
Wymaz krwi
Surowica (do serologii)
Próbki skóry nerek, wątroby –
pośmiertne

Ostre żółtaczki Wirusy zapalenia wątroby

różnych typów
Wirus żółtej febry, Leptospirozy

Surowica
Krew(mocz) przy
leptospirozie,
Pośmiertnie- próbki wątroby
(YF)

Ostre zespoły
neurologiczne

Enterowirusy, Leptospiry,
Malaria, Meningokoki, i inne
ale również
JBE, kleszczowe zapalenie
mózgu, VEE,EEE, i inne

Surowica i płyn mózgowo-
rdzeniowy

Kał, Rozmazy krwi/krew na
izolację, wymazy z gardła

Ostre
oddechowe

Grypa, Mykoplazma, Krztusiec,
Legionelloza, i inne
Wąglik, Hantawirusy, Dżuma,

Wymazy z gardła,
Surowica (Hanta), krew na
izolację, plwocina ( płucny
wąglik, dżuma)
mocz(legionella)

Ostre skórne

Ospa wietrzna, odra, różyczka,
parwowirus B19, i inne
Ospa prawdziwa, wąlik,

Płyn z pęcherzyków (ospa),
Wymazy ze zmian (wąglik)
Surowica-serologia

Ostre choroby
oczu

Adenowirusy, Entero i inne

Pominięto z braku patogenów
na liście potencjalnie
użytecznych dla bioterroru

Uogólnione
zakażenie

Wąglik,
Arbowirusy (różne)
Brucella
Hantawirusy,
Lassa wirus,
Dżuma
Borelioza
Leptospiroza
i inne

Surowica do serologii
Krew do izolacji (Wąglik),
Odessany płyn
(dżuma )
Materiały sekcyjne, i inne (np.
pmr przy obajawach
neurologicznych)

40

W przedstawionej tabeli wyróżniono patogeny występujące na liście 43 patogenów

ludzkich uznawanych w Polsce (jest to jedna z większych list, znane są różne np.

NATO o mniejszej liczbie patogenów i innej klasyfikacji) zamieszczonej w

opublikowanym Raporcie (w Internecie pod adresem

www.bbn.gov.pl/pl/dokument/zagrozenia.html). Ponadto różni się ona od

umieszczonej w SIBCA - POBIERANIE, PAKOWANIE, OCHRONA ORAZ

PRZESYŁANIE PRÓBEK DO BADAŃ LABORATORYJNYCH materiały szkoleniowe

dla ZESPOŁÓW ROZPOZNANIA BIOLOGICZNEGO ORAZ BIOMEDYCZNEGO

ppłk dr Henryk Arciucha (dostępne w Internecie pod adresem www.gis.mz.gov.pl

zawierającej również szereg schematów postępowania w przypadku podejrzenia

ataku bioterrorystycznego ).

Obie te prace zawierają szereg szczegółowych informacji nieuwzględnionych w

przedstawianym omówieniu (właśnie ze względu na ich omówienie przez innych

autorów).

Pobrane materiały niezależnie od podejrzenia bioterroryzmu, zawleczenia

egzotycznej choroby czy w warunkach rutynowej pracy szpitala powinny być

zabezpieczone w ten sam sposób (tzn. zabezpieczone przed zakażeniem z zewnątrz

jak i możliwością skażenia środowiska przez próbkę - każda jest potencjalnie

zakaźna). Oznacza to konieczność przestrzegania przy transporcie materiału

biologicznego do badań zasady 4 warstw ochronnych:

1.

Próbki przez szczelnie zamknięty oznakowany pojemnik-

Opakowanie bezpośrednie.

2. Warstwy

pochłaniającej płyny (musi być w ilości zdolnej do

wchłonięcia całej zawartości pojemnika 1.

3.

Opakowania (hermetycznego) zawierającego próbkę (próbki) i

środek pochłaniający (jeśli kilka próbek każda musi być owinięta

niezależnie 2. Musi być wysterylizowane (powierzchniowo) po

zapakowaniu i oznakowane zgodnie z przepisami;

4.

Kolejnego oznakowanego pojemnika, który jako zewnętrzna paczka

przesyłkowa – chroni naczynie wtórne i jego zawartość przed działaniem

czynników zewnętrznych.

Wymagania odnośnie pakowania określone zostały przez Organizację Narodów

Zjednoczonych (UN) i znajdują się w dokumentach ICAO oraz IATA w formie

41

Instrukcji Pakowania 602 i 650. Zatwierdzone przez UN opakowania transportowe są

dostępne w handlu.

Każde opakowanie musi być odpowiednio oznakowane a do całośći powinien

być dołączony “ list przesyłkowy” z pełną informacją o przesyłce (tzn o zawartości,

dacie pobrania, sposobie zabezpieczenia )

W przypadku wymazów i próbek wymagających podłoża transportowego jego

charakter uzgodnić z laboratorium badającym próbki (podłoża mogą być różne

zależnie od charakteru patogenu i metod badania).

Dostarczyć do laboratorium należy w jak najkrótszym czasie (nie dłużej niż 24 godz.

– ale to też należy uzgodnić) w warunkach uzgodnionych z laboratorium badającym

( są różne w zależności od metod badania). W przypadku konieczności użycia

“suchego lodu” nie wolno go wkładać do hermetycznych opakowań. Użycie

substancji obniżających temperaturą- “suchy lód” czy ciekły azot wymaga

oznakowania przesyłki.

42

7. Organizacja systemu obrony przed atakiem bioterrorystycznym.

Schemat postępowania i współpracy w przypadku zagrożenia niebezpieczną

chorobą zakaźną oraz bioterroryzmem

1. Zgłoszenia przypadku zachorowania lub podejrzenia o zachorowanie dokonują:

•

Lekarz pierwszego kontaktu

•

Lekarz pogotowia ratunkowego

•

Lekarz w szpitalu

2. Lekarz podejrzewający zakażenie niebezpieczną chorobą zakaźną powiadamia

telefonicznie Powiatowego Inspektora Sanitarnego (PIS)

3.

W przypadku np. otrzymania nieoznakowanej przesyłki zawierającej

niezidentyfikowane materiały, jak: podejrzany proszek itp. co mogłoby wskazywać

na atak bioterrorystyczny informacja o postępowaniu zostanie zawarta w

specjalnie przygotowanej ulotce – telefon alarmowy policji lub straży pożarnej.

4.

PIS powiadamia telefonicznie Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego,

Powiatowe Centrum Zarządzania Kryzysowego, Policję, Państwową Straż

Pożarną (PSP) oraz dyrektora właściwego terenowo szpitala. Służby te

powiadamiają przedstawicieli kolejnych ogniw wg schematu.

5. Wojewódzki Inspektor Sanitarny powiadamia Głównego Inspektora Sanitarnego,

Centrum Zarządzania Kryzysowego Wojewody, Komendę Wojewódzką Policji i

PSP.

6. Centrum Zarządzania Kryzysowego Wojewody powiadamia Krajowe Centrum

Koordynacji Ratownictwa i Ochrony Ludności.

7. Główny Inspektor Sanitarny powiadamia Ministra Zdrowia oraz Państwowy Zakład

Higieny lub inny instytut naukowo-badawczy i Krajowe Centrum Koordynacji

Ratownictwa i Ochrony Ludności.

8. Minister Zdrowia i Szef Obrony Cywilnej Kraju (OCK) powiadamiają Ministra

Spraw Wewnętrznych i Administracji.

9. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji powiadamia Przewodniczącego

Komitetu Rady Ministrów ds. Zarządzania w Sytuacjach Kryzysowych.

10. Postępowanie w szpitalu z chorym, podejrzanym o szczególnie niebezpieczną

chorobę, osobami z kontaktu regulują wytyczne konsultanta krajowego w zakresie

chorób zakaźnych.

11. Postępowanie ze zwłokami regulują odpowiednie przepisy sanitarne.

43

II. Rola I zadania służb

III. POLICJA

1. Przyjęcie zgłoszenia o wystąpieniu przypadku bioterroryzmu np. podłożony

proszek

2. Działania Policji reguluje zarządzenie nr 36 Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia

23.04.1970 r., Dz.Urz. MSW nr 6 z dnia 25.06.1970r. w sprawie współdziałania

organów Milicji Obywatelskiej z organami społecznej służby zdrowia w zakresie

zwalczania niektórych chorób zakaźnych, które stanowią szczególne zagrożenie

dla zdrowia ludności.

Dotyczy to m.in.:

•

Izolacji i ochrony miejsca (obiektów) i terenu

•

Pilotowania

pojazdów

•

Asysty

wykonujących zadanie

•

Kontroli przestrzegania przez ludność wprowadzonych zarządzeń

•

Ustalenie miejsca pobytu osób podejrzanych o zakażenie lub z kontaktu (Uwaga:

konieczność rozwiązania problemu zgodności z Ustawą o Ochronie Danych

Osobowych)

IV. PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA

1. Przyjęcie zgłoszenia o wystąpieniu przypadku bioterroryzmu np. podłożony

proszek

2. Zabezpieczenie materiałów potencjalnie niebezpiecznych wg instrukcji

(załącznik). Sposoby zabezpieczenia ratowników:

•

W przypadku przedmiotów nieuszkodzonych (listów, paczek, innych) –

stosowanie ochrony osobistej w postaci gogli, rękawiczek lateksowych, maski

chroniącej drogi oddechowe

•

W przypadku przedmiotów uszkodzonych (otwartych paczek, listów, innych) –

stosowanie pełnej ochrony specjalistycznej (ubrania gazoszczelne)

3. Pakowanie przedmiotów (sposób pakowania – załącznik)

4. Sposób zdejmowania i dezynfekcji kombinezonów wg instrukcji (załącznik)

5. Zabezpieczenie terenu przed rozprzestrzenianiem się zagrożenia – ograniczenie i

dezynfekcja miejsca skażenia (w załączeniu wykaz substancji dezynfekujących)

44

Obszar potencjalnego skażenia określi właściwy terytorialnie Inspektor Sanitarny.

V. POSTĘPOWANIE Z NIEUSZKODZONYMI PRZESYŁKAMI

decyzje o możliwości utylizacji nieotwartej i nieuszkodzonej przesyłki podejmuje

wojewoda po zasięgnięciu opinii wojewódzkiego inspektora sanitarnego oraz

komendanta wojewódzkiego policji.

POSTĘPOWANIE Z ODPADAMI NIEBEZPIECZNYMI

Postępowanie z odpadami niebezpiecznymi i ich unieszkodliwianie regulują:

1) Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001r o odpadach Dz. U. Nr 62 poz. 628

2) Ustawa z dnia 27 lipca 2001r o wprowadzeniu ustawy – Prawo Ochrony

Środowiska, ustawy o odpadach oraz o zmianie niektórych ustaw, Dz. U. 2001

Nr 100, poz. 1085

3) Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 21 października 1998r Dz. U.

1998 Nr 145, poz. 942 zm. Dz. U. 2001r Nr 22, poz. 251

W ŚWIETLE POWYŻSZYCH AKTÓW PRAWNYCH OPTYMALNYM

SPOSOBEM ICH UNIESZKODLIWIANIA JEST ICH PRZEKSZTAŁCENIE

TERMICZNE – ZGODNIE Z WYKAZEM ZAWARTYM W ZAŁĄCZNIKU DO WW

ROZPORZĄDZENIA A ZWŁASZCZA PYROLITYCZNEGO ROZKŁADU

ODPADÓW NIEBEZPIECZNYCH.

SPOSÓB PAKOWANIA TAKICH ODPADÓW JEST PRZEDSTAWIONY

RÓWNIEŻ W TYM ROZPORZĄDZENIU W § 2.1 - § 6.1.

ODPADY (PRZESYŁKI) NIEWIADOMEGO POCHODZENIA POWINNY BYĆ

PODDANE KONTROLI PIROTECHNICZNEJ, A NASTĘPNIE JEŚLI NIE

ZAWIERAJĄ MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZETRANSPORTOWANE W

ODPOWIEDNICH OPAKOWANIACH I ŚRODKACH TRANSPORTU DO SPALARNI

WYZNACZONYCH PRZEZ ODPOWIEDNIE WŁADZE WŁAŚCIWE DO

ZARZĄDZANIA POWYŻSZYMI SPRAWAMI.

45

VI. Transport materiałów szczególnie niebezpiecznych

Decyzję o sposobie i miejscu skierowania transportu materiałów podejmuje

wojewoda po zasięgnięciu opinii Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego.

VII. Laboratorium

Właściwie zabezpieczone materiały dostarczane są do badań do Wojewódzkiego

Zakładu Higieny Weterynaryjnej, Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie, ul.

Chocimska 24 lub innego wyznaczonego laboratorium.

46

Schemat powiadamiania i współpracy w przypadku zagrożenia niebezpieczną

chorobą zakaźną oraz bioterroryzmem

Wojewoda

KW Policji, PSP

CENTRUM ZARZĄDZANIA

KRYZYSOWEGO

KRAJOWE CENTRUM

KOORDYNACJI

GIS MSWiA

KG Policji

Szef OCK

Przypadek choroby

zakaźnej

Szpital

POWIATOWE CENTRUM

ZARZĄDZANIA

Główny Inspektor Sanitarny

Wojewódzki Inspektor

Sanitarny

Powiatowy Inspektor

Sanitarny

•

Lekarz I kontaktu

•

Szpital

•

Pogotowie ratunkowe

Bioterroryzm

(np. podłożony proszek)

MINISTER SPRAW

WEWNĘTRZNYCH

I ADMINISTRACJI

PRZEWODNICZĄCY

KOMITETU RADY

MINISTRÓW DS.

ZARZĄDZANIA W

SYTUACJACH

MINISTER ZDROWIA

Starosta

Policja, PSP

PZH lub

inny instytut

nauk.-bad.

47

dochodzenie

epidemiologiczne

zabezpieczenie

obszaru

podjęcie

przesyłki

Transport wskazany przez CZKW

(Centrum Zarządzania Kryzysowego

Wojewody)

Schemat postępowania z podejrzaną przesyłką

Inspekcja

Sanitarna

I. Policja

podejrzana

przesyłka

Państwowa Straż

Pożarna

Laboratoria PZH, Woj.

Zakłady Weterynaryjne i inne

PRZESYŁKA NIEUSZKODZONA

może być unieszkodliwiona zgodnie z zasadami określonymi w odpowiednich przepisach

48

Preparaty o działaniu sporobójcznym

wybrane z „Wykazu preparatów dezynfekcyjnych przeznaczonych do stosowania w

zakładach opieki zdrowotnej, pozytywnie zaopiniowanych przez Państwowy Zakład

Higieny”

http://www.pzh.gov.pl/

. Stan z dnia 16.10.2001 r.

Preparat

Stężen
ie
[%]

Czas

Zakres
działania

Związki
aktywne

Producent

NU-Cidex

1

stęż.

10 min

B, Tbc, F, V,
S

pojemnik A –
nadtlenek
wodoru
pojemnik B –
kwas
nadoctowy

Johnson&Johns
on Medical
W. Brytania

PeraSafe

2

1,62

20 min

B, Tbc, F, V,
S

nadboran sodu,
TAED

Antec
International
Wielka Brytania

Aldesan E +
aktywator

3

stęż.

10 h

B, Tbc, F,
V,S

AG

Septoma
Polska

Cidex Long Life +
aktywator

3

stęż.

10 h

B, Tbc, F,
V,S

AG

Johnson&Johns
on Medical
W. Brytania

Cidex Solution +
aktywator

3

stęż.

10 h

B, Tbc, F,
V,S

AG

Johnson&Johns
on Medical
W. Brytania

VIII. GIGASEPT

FF

12,0

18 h

B, Tbc, F,
V,S

aldehyd
bursztynowy

Schűlke&Mayr
Niemcy

Perform

2,0

1 h

B, Tbc, F, V,
S

mononadsiarcz
an potasu,
beznoesan
sodu

Schűlke&Mayr
Niemcy

Sekusept Pulver
+ 0,5 % aktywatora

3

2,0

6 h

B, Tbc, F, V,
S

nadboran sodu,
TAED

Henkel-Ecolab
Niemcy
Henkel-Ecolab
Słowenia

Renalina

3,5

11 h

B, Tbc, F, V,
S

Kwas
nadoctowy

Renal Systems
USA

1

Roztwór roboczy przygotować dodając zawartość pojemnika B do pojemnika A.

Preparat zachowuje pełne spektrum działania przy stężeniu kwasu octowego nie

mniejszym niż 2650 ppm.

2

Preparat rozpuścić w temp. 35 °C – 38 °C i zużyć bezpośrednio po przygotowaniu

3

Do roztworu roboczego dodać podaną ilość odpowiedniego aktywatora

49

UWAGA:

Jeżeli zalecany czas działania przekracza 15 min dezynfekowane powierzchnie

zmywać wielokrotnie roztworem preparatu, utrzymując w stanie wilgotnym przez czas

określony w tabeli.

Jeżeli zalecany czas działania przekracza 1 h stosować dezynfekcję metodą

zanurzenia..

Podane stężenia i czasy działania należy traktować jako minimalne.

Objaśnienia zastosowanych skrótów:

Zakres działania:

Związki aktywne:

B

-

bakteriobójczy (bez Tbc)

Tbc

-

prątkobójczy (prątki gruźlicy)

F

-

grzybobójczy

V

-

wirusobójczy

S

-

sporobójczy

AG

-

aldehyd glutarowy

TAED -

tetraacetyloetylenodiamina

50

Wykaz sytuacji stanowiących epidemiologiczne

oznaki ukrytego ataku bioterrorystycznego

(według CDC po przystosowaniu do aktualnej sytuacji w Polsce)

1. Duża liczba niewyjaśnionych zachorowań, zespołów chorobowych lub zgonów

w zbliżonym czasie o podobnym obrazie klinicznym, dotyczących w

szczególności występowania zmian na skórze i/lub błonach śluzowych,

objawów uszkodzenia układu nerwowego, układu oddechowego; przewodu

pokarmowego lub uszkodzeń wieloukładowych;

2. Pojawienie się niezwykłych chorób wśród ludności;

3. Nagły, nieoczekiwany wzrost zachorowalności i umieralności z powodu

znanych chorób lub zespołów;

4. Zaobserwowanie nieskuteczności leczenia w rutynowej terapii występujących

powszechnie chorób;

5. Nawet pojedynczy przypadek choroby spowodowany egzotycznym

czynnikiem,

u osoby, która nie opuszczała Polski w ostatnim okresie;

6. Wystąpienie zachorowań w nietypowym dla nich sezonie i terenie

geograficznym;

7. Wystąpienie licznych nietypowych dla danego czynnika zakaźnego objawów

chorobowych;

8. Podobne genetycznie typy czynników etiologicznych wyizolowanych z różnych

odległych w czasie i terenie źródeł;

9. Niezwykły, atypowy czynnik zakaźny genetycznie zmodyfikowany lub

uzyskany

z nieczynnych źródeł;

10. Niewyjaśniony wzrost zachorowań na chorobę endemiczną;

11. Wystąpienie jednoczasowe zachorowań na podobne choroby w ogniskach nie

połączonych terytorialnie w kraju lub zagranicą;

12. Nietypowy sposób transmisji chorób (aerosol, woda, żywność);

51

JAK POSTĘPOWAĆ W PRZYPADKU OTRZYMANIA PRZESYŁKI

NIEWIADOMEGO POCHODZENIA

W przypadku otrzymania jakiejkolwiek przesyłki niewiadomego pochodzenia

lub budzącej podejrzenia z jakiegokolwiek innego powodu:

•

brak

nadawcy

•

brak adresu nadawcy

•

przesyłka pochodzi od nadawcy lub z miejsca z którego nie spodziewamy się

należy:

1. Nie otwierać tej przesyłki!

2. Umieścić tę przesyłkę w grubym worku plastikowym, szczelnie zamknąć.

3. Worek ten należy umieścić w drugim grubym plastikowym worku, szczelnie

należy zamknąć: zawiązać supeł i zakleić taśmą klejącą.

4. Paczki nie należy przemieszczać. Należy pozostawić ją na miejscu.

5. Powiadomić lokalny posterunek policji (tel. policji: 997; telefon komórkowy 112)

lub straż pożarną (tel. nr 998).

Służby te podejmą wszystkie niezbędne kroki w celu bezpiecznego przejęcia

przesyłki.

W przypadku, gdy podejrzana przesyłka została otwarta i zawiera jakąkolwiek

podejrzaną zawartość w formie stałej (pył, kawałki, blok, galaretę, pianę lub inną) lub

płynnej należy:

1. Możliwie nie naruszać tej zawartości: nie rozsypywać, nie przenosić, nie dotykać,

nie wąchać, nie powodować ruchu powietrza w pomieszczeniu (wyłączyć systemy

wentylacji i klimatyzacji, zamknąć okna).

2. Należy całą zawartość umieścić w worku plastikowym, zamknąć go i zakleić

taśmą lub plastrem.

3. Należy dokładnie umyć ręce.

4. Zaklejony worek umieścić w drugim worku, zamknąć go i zakleić.

52

5. Ponownie dokładnie umyć ręce.

6. Bezzwłocznie powiadomić lokalny posterunek policji (nr policji: 997; komórka 112)

lub straż pożarną (tel nr 998) i stosować się do ich wskazówek.

Po przybyciu właściwych służb należy bezwzględnie stosować się do ich zaleceń.

Ścisłe przestrzeganie tych zaleceń pozwoli zwiększyć Twoje

bezpieczeństwo i Twoich bliskich.