Biofizyczne
monitorowanie płodu

Podstawowe mianownictwo
kardiotokograficzne



Podstawowa częstość uderzeń serca płodu (linia
podstawowa)



Zmienność częstości uderzeń serca płodu
(zmienność krótkoterminowa i długoterminowa)

Podstawowa Częstość Uderzeń
Serca Płodu

Wartości graniczne normokardii (Hon) – zakres

częstotliwości 120-160 uderzeń/min

Przekroczenia normy do wartości 20 uderzeń/min jest

uznane jako umiarkowana tachykardia lub
bradykardia, a przekroczenie ponad 20 uderzeń/min
jest uznane za ciężką tachykardię lub bradykardię.

Bradykardia ostra

Przyczyny



Ostra hipoksemia i hipoksja u płodu

-

Hipoksja lub niedociśnienie u ciężarnej (np. zespół

żyły głównej dolnej)

-

Ostra niewydolność maciczno-łożyskowa



Utrzymujące się zaburzenie w krążeniu

pępowinowym



Ucisk główki płodu



Krwawienie krwią płodową



Załamanie się zdolności kompensacyjnych układu

krążenia płodu w przebiegu niedotlenienia i kwasicy
(bradykardia terminalna)

Bradykardia ostra

Postępowanie



Zmiana pozycji ciężarnej



Ocena napięcia macicy



Badanie wewnętrzne – ocena zaawansowania
porodu, rozpoznanie np.: wypadniętej pępowiny

Bradykardia przewlekła

Przyczyny



Wady serca płodu z blokiem układu bodźco -

przewodzącego.



Hipotermia



Bradykardia idiopatyczna

Podstawowa częstość serca płodu w zakresie w

zakresie 100-

120 uderzeń/min nie zwiększa ryzyka

zagrożenia płodu – rozwinięte mechanizmy
kompensacyjne.

Tachykardia

Przyczyny:



Zakażenia, zwłaszcza wewnątrzowodniowe.



Leki

– betamimetyki cholinolityki (atropina).



Niedotlenienie płodu – zwykle z innymi zaburzeniami.



Mała dojrzałość płodu.

Wystąpienie tachykardii obok deceleracji późnych lub

zmiennych znacznie zwiększa prawdopodobieństwo
niedotlenienia - obraz taki jest charakterystyczny dla

niedotlenienia przewlekłego lub podostrego.

Fluktuacja

Nieregularność rytmu serca

spowodowana ciągłą interakcją

współczulnego i przywspółczulnego

układu autonomicznego płodu.

Mikrofluktuacja

– nieregularność

krótkotrwała definiowana jako różnica
trwania kolejnych ewolucji serca.

Makrofluktuacja

– oscylacja.

Typy oscylacji



Typ I

– oscylacja milcząca 0-5 uderzeń/min



Typ II

–falująca zawężona 5-10 uderzeń/mi



Typ III-

falująca 10-25 uderzeń/min



Typ IV

– skacząca ponad 25 uderzeń/min

Częstość oscylacji określono jako liczbę

przekroczeń krzywej czynności serca przez
linię podstawową – prawidłowa to 2-6/min

Znaczenie kliniczne oscylacji



Zmniejszenie lub zanik zmienności krótko i
długotrwałej jest stałym choć późnym
objawem hipoksji OUN (też w czasie snu
płodu, przy małej dojrzałości płodu, leki-
narkotyki neuroleptyki, MgSO4)



Nadmierna duża zmienność( oscylacja
skacząca) to wynik pobudzenia OUN lub
zaburzeń w przepływie krwi pępowinowej

Zmiany okresowe czynności
serca płodu.



Deceleracje

–zwykle związane czasowo i

przyczynowo ze skurczami macicy.
Nadmierne skurcze są zagrożeniem nawet
dla całkowicie zdrowego płodu.



Akceleracje -

występujące zwykle

w połączeniu z ruchami

Deceleracje



O jednolitym kształcie – lustrzane odbicie
skurczu macicy

– częstość uderzeń serca

płodu jest proporcjonalne do wzrostu

ciśnienia śródmacicznego – Kształt V lub U

- deceleracje wczesne

-

deceleracje późne



O niejednolitym kształcie

- zmienne -

nagłe rozpoczęcie

i zakończenie

-

złożone – dowolne połączenie ww

Deceleracje zmienne

Akceleracje

Przyspieszenie czynności serca (>15/min,

>15s)



samoistne, periodyczne, indukowane

Obecność akceleracji świadczy o dobrostanie

płodu, dobrze koreluje z prawidłowymi
wartościami prężności tlenu.

Akceleracje

Szczególne rodzaje akceleracji:



Overshoot -

długotrwała akceleracja

występująca po deceleracji i w okresie
zmniejszonej podaży O2 (akceleracja lub
tachykardia wyrównawcza)



Shoulders -

to akceleracje towarzyszące

początkowi i zakończeniu deceleracji zwykle
zmiennej.

Cechy prawidłowego KTG

Cecha KTG

Wartości Prawidłowe

Podstawowa częstość uderzeń
Zmienność długoterminowa:
amplituda

częstotliwość

Zmienność krótkoterminowa
Zmiany okresowe

akceleracje

deceleracje

Cykliczność w występowaniu
akceleracji i zmienności częstości
uderzeń serca

120-160/min

5-25 /min

3-5/min
Występuje

2 lub> w ciągu 10 min zapisu
Brak lub sporadyczne, krótkie i
łagodne
20-40-minutowe okresy
naprzemiennego wzrostu i
zmniejszenia aktywności płodu

Testy kardiotokograficzne

Niestresowy test KTG



20-

30 min zapis KTG połączony z rejestracją

ruchów płodu, bez czynności skurczowej
macicy i dodatkowych bodźców dla płodu



Cel -

zbadanie samodzielnej aktywności

płodu i określenie jego dobrostanu



Wynik reaktywny testu pozwala
w 99%przewidzieć brak zagrożenia płodu
w ciągu tygodnia od wykonania testu

Kryteria klinicznej oceny NST



Test reaktywny

– wystąpiły 2 lub > akceleracje skojarzone z ruchami

płodu; amplituda zmienności długoterminowej wynosi okresowo
przynajmniej 10 uderzeń/min.; występuje zmienność krótkoterminowa;
częstość podstawowa mieści się w zakresie normokardii.



Test niereaktywny

– brak ruchów płodu oraz akceleracji; zmienność

częstości uderzeń zwykle zmniejszona;



Test wątpliwy - wystąpiła przynajmniej jedna z wymienionych sytuacji:

-

stwierdzono jedną akcelerację skojarzoną z ruchem

-

przyspieszenia czynności serca nie spełniają kryteriów

akceleracji;

-

amplituda zmienności długoterminowej <10

-

nieprawidłowa częstość podstawowa.

Kardiotokograficzny test
skurczowy



Uznaje się za udany po wywołaniu przynajmniej 3

skurczów macicy w ciągu 10 min.



Rodzaje: brodawkowy lub oksytocynowy (oxytocinum

i.v. początkowo 0.5 mj.m./min, podwajane co 15 min

aż do osiągnięcia właściwych skurczów)



Bezwzględne przeciwwskazania

stan po klasycznym cięciu cesarskim

łożysko przodujące

duże zagrożenie porodem przedwczesnym

Ocena kliniczna testu
skurczowego



Test negatywny

– niema deceleracji prawidłowa

zmienność częstości serca płodu, występują
akceleracje



Test pozytywny

– po większości skurczów występują

deceleracje



Test wątpliwy – niektóre skurcze wywołują

deceleracje późne, lub występują deceleracje
zmienne lub inne podejrzane cechy zapisu.



Hiperstymulacja

– skurcze częściej niż co 2 min. lub/i

trwają ponad 90 s.



Test nieudany

– brak czynności skurczowej

Elektrokardiografia płodowa

Metody: bezpośrednia i pośrednia
Eliminacja EKG matki

Ocena:

-

Dwufazowości segmentu ST

-

Wzrost współczynnika T/QRS >0,1

-

Wzrost linii podstawowej T/QRS

EKG płodowa

Niedotlenienie serca prowadzi do produkcji

mleczanów i obniżenia pH oraz uwalniania

jonów potasowych, co zmienia potencjały

membranowe. Następuje wzrost amplitudy

załamka T. Część zmian odcinka ST jest też

związana z pobudzeniem beta receptorów

przez katecholaminy. Pojawienie się
dwufazowego odcinka ST jest specyficznym

objawem niedotlenienia komórek mięśnia
sercowego.

Pulsoksymetria

Warunek podstawowy

– umieszczenie

głowicy pulsoksymetru na skórze głowy
płodu.

Umożliwia stałe monitorowanie

utlenowania krwi włośniczkowej.

Zmniejsza częstość wykonywanych cięć

cesarskich.

Komputerowe monitorowanie

kardiotokograficzne płodu.

Ilościowa analiza danych kardiotokograficznych przy

wykorzystaniu systemów komputerowych.

Analiza ta jest pozbawiona wad związanych z

doświadczeniem, zmęczeniem, czy nastawieniem
emocjonalnym osoby analizującej.

Ułatwia właściwą i szybką interwencję lekarza.

System MONAKO

Analiza KTG:

-

Wyznaczenie linii podstawowej

-

Rozpoznanie bradykardii i tachykardii

-

Wykrywanie akceleracji i deceleracji

-

Określanie wzajemnych relacji między deceleracjami

a aktywnością skurczową macicy

-

Wyznaczanie okresów niskiej i wysokiej zmienności

oraz wyznaczanie wartości zmienności

krótkoterminowej i długoterminowej

-

Określanie wskaźnika straty sygnału

-

Wyliczanie zakresu zmian dla wysycenia tlenem krwi

płodowej (pulsoksymetr)