Laseczki Gram-dodatnie

Do laseczek Gram-dodatnich (wg Virellego) zaliczamy:

1. Nieprodukujące przetrwalników

a. Corynebacterium

b. Listeria

2. Produkujące przetrwalniki

a. Clostridium – beztlenowce

b. Bacillus – tlenowce

Corynebacterium diphtheriae

jedyny chorobotwórczy gatunek z rodzaju Corynebacterium (inne, niechorobotwórcze to inaczej dyfteroidy)

pleomorficzne, morfologicznie przypominają maczugi – układają się grupowo (wzór „chińskich liter”)

względnie tlenowe

jedynym czynnikiem chorobotwórczości jest egzotoksyna błonicza:

o warunkowana przez gen tox przenoszony przez bakteriofaga (tylko szczepy lizogenne

są chorobotwórcze, bo tylko one wydzielają toksynę)

o synteza toksyny zależy od stężenia żelaza – jeżeli jest niskie, synteza się wzmaga

o składa się z dwóch podjednostek:

 frakcja A (Action) – odpowiada za działanie biologiczne

 frakcja B (Binding) – odpowiada za wiązanie do receptora dla EGF i transport do komórki

o blokuję biosyntezę białka poprzez blokadę recyrkulacji EF-2 (kofaktora translacji)

 blokada zachodzi na drodze rybozylacji samego EF-2

bardzo zakaźny, przenosi się głównie drogą kropelkową, najczęściej zakaża dzieci

sztandarowy przykład na skuteczność szczepionek (gwałtowny spadek zachorowalności po wprowadzeniu

powszechnych szczepień anatoksyną błoniczą)

wywołuje BŁONICĘ:

o wrota zakażenia: otarta skóra albo błony śluzowe

o czas inkubacji: 2-6 dni

o najczęściej objawy lokalizują się w ustnej części gardła

o powstawanie błon rzekomych na migdałkach, części miękkiej podniebienia i języczku, ścianie gardła

 błony rzekome to obumarły nabłonek, włóknik, leukocyty i kolonie bakterii

o układowo: zapalenie mięśnia sercowego i demielinizacyjna neuropatia obwodowa

o kilka odmian:

 błonica nozdrzy przednich – mało groźna

 błonicze zapalenie migdałków – ból gardła

 błonica gardła – rozległe błony rzekome mogą zamykać drogi oddechowe – groźna forma

o objawy późne: zaburzenia rytmu, objawy neuropatii obwodowej

DIAGNOSTYKA: początkowe rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego, potwierdzenie:

o hodowla i izolacja patogenu

 C. diphtheriae rośnie na:

podłożu Löfflera (ziarnistości metachromatyczne)

agarze z krwią

agarze Tindale’a (telluryn potasu) – pozwala odróżnić C. diphtheriae od reszty

rodzaju Corynebacterium

o wykrycie toksyny – test Eleka

 bibułę nasącza się przeciwciałami przeciw toksynie i umieszcza na powierzchni podłoża

hodowlanego – jeżeli hodowany szczep produkuje toksynę, powstanie linia precypitacyjna

 powolny test, tylko dla potwierdzenia, nie dla diagnostyki

LECZENIE:

o antybiotykoterapia penicyliną

o neutralizacja toksyny za pomocą antytoksyny podawanej domięśniowo (może wywołać wstrząs!)

o leczenie wspomagające, np. tracheostomia

o konieczna hospitalizacja i izolacja!

Profilaktyka: szczepienia ochronne

o szczepienie anatoksyną błoniczą wchodzącą w skład DPT – 2 m-c życia, przed pójściem do szkoły

i potem co 10 lat

o kontrola odporności: test Schicka (wstrzyknięcie małej ilości toksyny – prawidłowo powinno nic się

nie stać) albo wykrywanie przeciwciał immunoenzymatycznie

Listeria monocytogenes

mała, pleomorficzna i ruchliwa

mikroaerofilna

szeroka tolerancja na temperaturę (wykorzystywana w identyfikacji)

wąska strefa hemolizy beta na agarze z krwią

odzwierzęcy czynnik oportunistyczny

względnie wewnątrzkomórkowa, uwalnia się z fagosomów i rozmnaża w cytoplazmie

szerzy się z komórki do komórki, unikając wykrycia

CZYNNIKI ZJADLIWOŚCI:

o internalina – białko błonowe ułatwiające fagocytozę przez komórki docelowe

o listeriolizyna O – białko hemolityczne, główny czynnik zjadliwości (bo pozwala uwolnić się

z fagosomów)

o fosfolipazy – mogą pozwalać na przenikanie z komórki do komórki

droga zakażenia: pokarmowa, przy porodzie, przez łożysko

wywołuje listeriozę

o wielojądrzasta leukocytoza i monocytoza z tworzeniem mikroropni

o kilka odmian:

 listerioza noworodków – ZOMR w pierwszych 3 tyg. życia, śmiertelność do 90%

 listerioza dorosłych – różny przebieg

ZOMR w ponad połowie przypadków

bakteriemia

rzadko, zapalenie wsierdzia

DIAGNOSTYKA: hodowla i izolacja – rośnie na różnych podłożach, różnicuje się poprzez wzrost w niskiej

temperaturze (toleruje od 5 stopni w górę)

LECZENIE: antybiotyki beta-laktamowe

po przechorowaniu – trwała odporność

Clostridium

liczna grupa laseczek Gram dodatnich tworzących przetrwalniki

ruchliwe (poza C. perfringens)

bezwzględnie beztlenowe

zaliczamy tu:

o Clostridium perfringens

o Clostridium botulinum

o Clostridium tetani

o Clostridium difficile

Clostridium perfringens

występuje fizjologicznie w przewodzie pokarmowym i drogach rodnych

jedyna nieruchliwa z Clostridium

CZYNNIKI ZJADLIWOŚCI:

o 12 egzotoksyn (alfa, beta, epsilon, tau) – na ich podstawie wyróżnia się 5 typów tej bakterii

 toksyna alfa to inaczej lecytynaza – uszkadza błony komórkowe

 toksyna beta – odpowiada za martwicze zapalenie jelit

o termolabilna enterotoksyna – odpowiada za zatrucia pokarmowe

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ – kilka różnych chorób:

o zakażenia ran (zgorzel gazowa) – zwłaszcza pochirurgiczne, po zabiegach w obrębie przewodu

pokarmowego lub dróg rodnych (zakażenie endogenne) – w ranach bez dostępu powietrza,
martwica, gnilny zapach i trzeszczenie tkanki przy ucisku

Leczenie musi być intensywne – szerokospektralna empiryczna antybiotykoterapia + opracowanie
chirurgiczne rany (ew. leczenie tlenem hiperbarycznym)

o ropnie – zwłaszcza w pęcherzyku żółciowym, macicy, jajowodach, jamie brzusznej

o miejscowe zapalenie tkanki podskórnej

o martwicze zapalenie jelit – bardzo groźna choroba, ostre owrzodzenie i martwica

o zatrucia pokarmowe – enterotoksyna jest termolabilna, ale przetrwalniki – nie, dlatego czasami

zdarza się, że przetrwają one w potrawach mięsnych – powodują biegunkę, która sama ustępuje
po pewnym czasie przy odpowiednim leczeniu wspomagającym

DIAGNOSTYKA – jeżeli wyizolujemy C. perfringens z miejsca, gdzie go nie powinno być – mamy rozpoznanie.

Ale zakażenia pokarmowe nie są takie fajne – choć można coś pokombinować z ilością bakterii w kale.

Clostridium difficile

CZYNNIKI ZJADLIWOŚCI: cytotoksyny (np. A i B) – zabijają enterocyty i uszkadzają śluzówkę jelit

często zakażenia szpitalne

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ:

o biegunka po antybiotykoterapii – obfita, wodnista, czasami krwawa, z leukocytozą, gorączką

i kolkowymi bólami brzucha – czasami wystarczy odstawić antybiotyk, ale jeżeli to nie pomoże,
podajemy metronidazol lub wankomycynę doustnie

o rzekomobłoniaste zapalenie jelit – w ciężkich przypadkach – tworzą się wysięki zawierające mucynę,

włóknik i leukocyty, w obrazie kolonoskopowym przypominają błony – zagrożenie życia!

DIAGNOSTYKA:

o kolonoskopia – celem uwidocznienia błon rzekomych

o hodowla i izolacja z identyfikacją cytotoksyn – najlepsza metoda, ale trwa

o immunoenzymatyczne wykrywanie toksyn w kale – czuła, swoista i szybka metoda

Clostridium botulinum

CZYNNIK ZJADLIWOŚCI: 9 termolabilnych neurotoksyn (A-G) – inaczej botulina

o region A (aktywny) i B (wiążący)

o są egzotoksynami, ale uwalniane w kompleksie z hemaglutyniną dopiero po autolizie bakterii

o hamują uwalnianie acetylocholiny w płytce nerwowo-mięśniowej (poprzez trawienie białek SNARE

odpowiadających za fuzję pęcherzyków synaptycznych) i wywołują porażenie wiotkie

o doustna dawka śmiertelna: 1 mcg/kg

zakażenie drogą pokarmową albo przez ranę (objawy są takie same, ale inkubacja dłuższa, do 2 tygodni)

wszechobecny patogen

wywołują botulizm:

o symetryczne porażenie zstępujące, do porażenia oddychania włącznie

o opadanie powiek, diplopia, dysfagia, niedrożność porażenna, zatrzymanie moczu, znużenie

o najczęściej: botulizm niemowląt z porażeniem wiotkim („zwiotczałe dziecko”)

DIAGNOSTYKA: na podstawie objawów, hodowla i izolacja za długo trwają

LECZENIE: głównie objawowe (zwłaszcza zabezpieczenie wentylacji), można podać penicylinę ale

z umiarkowanym skutkiem (bo objawy wynikają z obecności toksyny, która już krąży).

Istnieje antytoksyna, ale „jej użycie jest kontrowersyjne”, cokolwiek to kurwa znaczy...

Clostridium tetani

cienkie laseczki z przetrwalnikami na końcach („pałeczki dobosza”)

CZYNNIK ZJADLIWOŚCI: tetanospazmina – silna neurotoksyna

o wędruje wstecznym transportem aksonalnym do rdzenia i hamuje hamowanie w neuronach

wstawkowych odpowiedzialnych za skurcze – porażenie spastyczne

okres inkubacji jest zmienny w zależności od lokalizacji i ilości bakterii – od kilku dni do 3 tygodni

znajduje się w glebie i w kale

śmiertelność do 30% normalnie, ale znacznie wyższa u osób starszych i dzieci

CHOROBOTWÓRCZOŚĆ:

o tężec uogólniony – najczęściej, porażenie spastyczne, w którym objawia się dominacja grup mięśni

(uśmiech sardoniczny, szczękościsk, opistotonus – czyli wygięcie kręgosłupa w łuk), może
doprowadzić do zatrzymania oddychania, tachykardii, arytmii i napadów drgawkowych

o tężec w obrębie głowy – zaburzenie jednego lub więcej nerwów czaszkowych (najczęściej VII)

o tężec miejscowy – łagodna forma, przedłużony skurcz w obrębie rany

DIAGNOSTYKA: na podstawie objawów – izolacja jest trudna, poza tym nie ma czasu

LECZENIE: opracowanie chirurgiczne rany, podanie Ig antytężcowej i anatoksyny (uodpornienie bierne

i czynne), poza tym podaje się penicylinę oraz stosuje leczenie wspomagające (zabezpieczenie oddechu,
minimalizacja bodźców zewnętrznych, które wywołują napady skurczowe)

PROFILAKTYKA – szczepienie ochronne w obrębie DPT, poza tym stosuje się immunoprofilaktykę

w przypadku każdej rany skażonej ziemią:

o jeżeli minęło ponad 24h od skażenia rany, to ZAWSZE podajemy full serwis, czyli

przeciwciała + anatoksynę

o anatoksyny NIE PODAJEMY tylko w przypadku, kiedy szczepienie było mniej niż 10 lat temu

i nie minęło więcej niż 24h od zakażenia

o przeciwciał NIGDY NIE PODAJEMY przy małym ryzyku zakażenia

o przy ryzyku zakażenia, ale wczesnej ranie (mniej niż 24h) – przeciwciała podajemy tylko jeśli

szczepienie było ≥10 lat temu

Bacillus

laseczki tworzące centralnie położone przetrwalniki

bezwzględnie tlenowe, ale czasami względnie beztlenowe

nieruchome

duża grupa, z chorobotwórczych wyróżniamy:

o Bacillus anthracis – wywołuje wąglika

o Bacillus cereus – wywołuje zakażenia pokarmowe o zmiennym przebiegu (w zależności od specyfiki

zakażenia), ustępujące samoistnie, albo zakażenia uogólnione u osób z obniżoną odpornością

o Bacillus subtilis – wywołuje posocznicę u osób z obniżoną odpornością, narkomanów.

Bacillus anthracis

CZYNNIKI ZJADLIWOŚCI

o otoczka zbudowana z kwasu D-glutaminowego

o egzotoksyna – trzy, występujące w kompleksie białka – powodują obrzęk i śmierć komórek

rezerwuarem są zwierzęta – zakażenie zachodzi poprzez materiały zwierzęce, np. wełnę, skóry, padlinę

wrota zakażenia: uszkodzona skóra, płuca albo przewód pokarmowy

wywołuje wąglika w kilku różnych formach:

o wąglik skórny (najczęściej) – na kończynach górnych lub głowie tworzy się mała bezbolesna grudka,

która przekształca się w pęcherzyk, pęka z uwolnieniem ciemnego płynu i tworzy czarny strup
otoczony stanem zapalnym

o wąglik płucny – zaczyna się od objawów grypopodobnych, potem zapalenie płuc o ciężkim

przebiegu, z reguły śmiertelne

o wąglik przewodu pokarmowego – nudności, wymioty, biegunka – może dojść do wyczerpania

i wstrząsu, które mogą być śmiertelne

o bakteriemia i wtórne zakażenia – np. ZOMR, może być powikłaniem każdej z powyższych form

DIAGNOSTYKA: hodowla na podłożu z penicyliną (powstają sferoplasty w formie „sznura pereł”)

LECZENIE: penicylina

PROFILAKTYKA: szczepienie bydła, możliwe szczepienie osób zawodowo narażonych