144

Kardiologia na co Dzień

4/2007

Osłuchiwanie serca – jak usłyszeć szmer
oraz zrozumieć i znaleźć jego przyczynę?

Heart auscultation – how to diagnose and interpret heart murmurs?

d

do

occ.. d

drr h

ha

ab

b.. n

n.. m

me

ed

d.. E

Ew

wa

a O

Orrłło

ow

wssk

ka

a--B

Ba

arra

an

no

ow

wssk

ka

a

Klinika Wad Nabytych Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa
kierownik Kliniki doc. dr hab. n. med. Janina Stępińska

Kardiologia na co Dzień 2007; 4 (2): 144–149

Streszczenie

Omówiono przyczyny powstawania szmerów w sercu. Przed-
stawiono zasady osłuchiwania serca oraz zjawiska osłucho-
we związane z najczęstszymi przyczynami szmerów.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

ucczzo

ow

we

e:: szmer nad sercem, wada zastawkowa

Abstract

In this paper the origins of heart murmurs are discussed and
practical remarks are made on how to auscultate the heart
and how to interpret heart murmurs.

K

Ke

eyy w

wo

orrd

dss:: heart murmurs, valve disease

Mimo ogromnego rozwoju nowych metod diagnostycz-

nych w kardiologii, osłuchiwanie nie straciło do dziś nic ze
swej wartości rozpoznawczej – jest ciągle najpowszechniej
wykonywanym badaniem przesiewowym w kierunku choro-
by serca. Co więcej, jest to najtańsza metoda diagnostyczna.

Jeśli podczas osłuchiwania chorego stwierdzi się szmer

nad sercem, koniecznie należy odpowiedzieć na pytania, czy
szmer świadczy o chorobie oraz czy pacjenta skierować na ba-
dania dodatkowe (jeśli tak, to na jakie). Szmer może nie mieć
znaczenia patologicznego, ale bywa także ważnym objawem
wad zastawkowych i wrodzonych lub innych nieprawidłowo-
ści budowy serca i/lub naczyń. Może naprowadzić na rozpo-
znanie niewykrytej choroby serca, co jest ważne nawet wte-
dy, gdy chory nie zgłasza żadnych dolegliwości (np. zwężenie
zastawki aortalnej u kierowcy tira), lub wyjaśnić przyczynę
dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta.

Jak powstaje szmer nad sercem?

Powstanie szmerów wewnątrzsercowych spowodowane

jest zwykle zmianą prawidłowych warunków hemodynamicz-
nych w sercu i/lub w dużych naczyniach na skutek:
1) zwiększenia przepływu krwi przez niezmienione zastaw-

ki serca,

2) utrudnienia przepływu krwi przez zwężone zastawki serca,
3) zwrotnego przepływu krwi przez niedomykające się za-

stawki serca,

4) nieprawidłowego połączenia między jamami i/lub naczy-

niami serca,

5) rozszerzeniem pnia tętnicy ponad ujściem łączącym ją

z komorą,

6) zwiększonym lub prawidłowym przepływem przez sztyw-

ną aortę.

Zjawiska osłuchowe nad sercem mogą być również kom-

binacją ww. czynników.

Szmer słyszalny nad sercem może mieć także pochodze-

nie pozasercowe. Szmery pozasercowe spowodowane są
np. tarciem osierdziowym (bardzo charakterystyczny szmer)
lub są to szmery sercowo-oddechowe (tarcie opłucnowo-
-osierdziowe – słyszalne jedynie podczas oddychania).

Jak interpretować szmer?

1. Należy ocenić, czy szmer nad sercem jest pochodzenia ser-

cowego czy pozasercowego (koniecznie należy osłuchać
całą klatkę piersiową i ustalić związek szmeru z cyklem
oddechowym i pracą serca).

2. Jeśli szmer okazuje się pochodzenia sercowego, to kolej-

nym etapem jest ocena powiązania czasowego z cyklem
serca, tzn. ocena, czy szmer jest szmerem skurczowym,
rozkurczowym czy ciągłym (obejmującym okres skurczu
i rozkurczu).

3. Należy ocenić kształt, a także miejsce najlepszej słyszal-

ności szmeru oraz jego promieniowanie (konieczne osłu-
chiwanie nad sercem oraz peryferyjnie do sylwetki serca).

4. Głośność szmeru ocenia się jako szmer cichy, umiarkowa-

ny lub głośny (wg niektórych podręczników 6-stopniowy
podział głośności szmeru nie ma znaczenia).

Osłuchując serce zdrowego człowieka, zawsze słyszy się

2 tony. Pierwszy odpowiada zamknięciu zastawek przedsion-
kowo-komorowych w początkowej fazie skurczu komór, dru-
gi – zamknięciu zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy

145

Kardiologia na co Dzień

4/2007

płucnej. Między pierwszym a drugim tonem słyszalne są
szmery skurczowe, natomiast w przerwie (rozkurcz serca)
między drugim i pierwszym tonem szmery rozkurczowe. Po-
czątek i koniec szmeru występuje dokładnie w tych momen-
tach cyklu pracy serca, w których następuje odpowiednia
różnica ciśnień między 2 jamami serca (naczyniami).

Miejsca osłuchiwania szmerów serca

Typowe miejsca osłuchiwania szmerów przedstawiono

schematycznie na ryc. 1.–4. W praktyce codziennej niezbęd-

ne jest osłuchiwanie serca w rzutach zastawek aortalnej
i płucnej, w punkcie Erba i na koniuszku serca. Jeżeli nie
stwierdza się dodatkowych zjawisk osłuchowych w tych miej-
scach, to kończy się osłuchiwanie. Jeżeli diagnozuje się szmer,
to rozszerza się diagnostykę o punkty opisane w akapicie
Jak interpretować szmer?.

Szmery skurczowe

Szmery skurczowe ze względu na ich kształt i czas trwa-

nia można podzielić głównie na szmery pansystoliczne (czę-

R

Ryycciin

na

a 11.. Schemat lokalizacji i cha-

rakterystyki zjawisk osłuchowych
u pacjenta z niedomykalnością za-
stawki dwudzielnej (autor ryciny
– Ewa Orłowska-Baranowska)

maksymalna

głośność szmeru

III ton

I ton

I ton

II ton

pole słyszalności

szmeru

pole promieniowania

szmeru

R

Ryycciin

na

a 2

2.. Schemat lokalizacji i cha-

rakterystyki zjawisk osłuchowych
u chorego ze zwężeniem zastawki
aortalnej (autor ryciny – Ewa Orłow-
ska-Baranowska)

maksymalna

głośność szmeru

I ton

I ton

II ton

pole słyszalności

szmeru

promieniowanie

szmeru

Osłuchiwanie serca – jak usłyszeć szmer oraz zrozumieć i znaleźć jego przyczynę?

146

Kardiologia na co Dzień

4/2007

ściej spotyka się nazwę holosystoliczne, obejmujące cały
okres skurczu) i wyrzutowe (śródskurczowe, występujące tyl-
ko w środkowym okresie skurczu serca). Rzadziej wyróżnia
się szmery wczesnoskurczowe lub późnoskurczowe.

Szmery holosystoliczne powstają, gdy krew płynie mię-

dzy jamami, między którymi duża różnica ciśnień utrzymu-
je się przez cały okres skurczu, np. podczas przepływu krwi
przez niedomykalne zastawki przedsionkowo-komorowe.
Gradient ciśnień i wsteczny przepływ krwi pojawiają się za-
raz na początku skurczu i utrzymują się do zakończenia rela-

ksacji komór. Szmer holosystoliczny rozpoczyna się od I tonu
i zajmuje całą przerwę skurczową aż do II tonu, np. w niedo-
mykalności zastawki dwudzielnej (ryc. 1.).

W niedomykalności zastawki mitralnej (przewlekłej za-

równo organicznej, jak i czynnościowej, spowodowanej po-
szerzeniem pierścienia mitralnego lub dysfunkcją mięśnia
brodawkowatego) szmer jest najlepiej słyszalny na koniusz-
ku (należy pamiętać, że powiększenie lewej komory towa-
rzyszące tej wadzie przesuwa uderzenie koniuszkowe w le-
wo i dół, co zmienia również miejsce najlepszej słyszalności

R

Ryycciin

na

a 3

3.. Schemat lokalizacji i cha-

rakterystyki zjawisk osłuchowych
u pacjenta z niedomykalnością za-
stawki aortalnej (autor ryciny – Ewa
Orłowska-Baranowska)

maksymalna

głośność szmeru

I ton

I ton

II ton

II ton

R

Ryycciin

na

a 4

4.. Schemat lokalizacji i cha-

rakterystyki zjawisk osłuchowych
u chorego ze zwężeniem zastawki
dwudzielnej (autor ryciny – Ewa Or-
łowska-Baranowska)

trzask otwarcia zastawki

wzmocniony II ton przy

nadciśnieniu płucnym

pole słyszalności

trzasku otwarcia zastawki

lokalizacja szmeru –

turkotu rozkurczowego

rytm zatokowy

migotanie
przedsionków

I ton

I ton

II ton

I ton

I ton

II ton

Ewa Orłowska-Baranowska

147

Kardiologia na co Dzień

4/2007

szmeru). Szmer promieniuje do lewego dołu pachowego, nie-
kiedy lewej okolicy podłopatkowej lub podstawy serca.

W niedomykalności zastawki trójdzielnej szmer skurczo-

wy jest zwykle najlepiej słyszalny na wysokości przyczepów
IV i V żebra po stronie prawej.

Holosystoliczny szmer skurczowy najlepiej słyszalny w le-

wej okolicy przymostkowej występuje też w ubytku przegro-
dy międzykomorowej. Jest szmerem głośnym i zwykle towa-
rzyszy mu wyczuwalny mruk.

Szmery śródskurczowe (szmery wyrzutowe) występują,

gdy krew wyrzucana jest do dużych naczyń, aorty lub tętni-
cy płucnej. Szmer ma kształt karo (rombu) – utrudnienie wy-
rzucania krwi do dużych naczyń tętniczych powoduje stop-
niowe zwiększanie głośności szmeru w 1. połowie skurczu,
a następnie stopniowe zmniejszanie się głośności szmeru,
gdy wyrzut maleje w 2. połowie skurczu.

Typowy szmer wyrzutowy występuje w zwężeniu zastaw-

ki aortalnej (ryc. 2.). Słyszalny jest najlepiej w II prawym mię-
dzyżebrzu przy mostku. Często towarzyszy mu wyczuwalne
drżenie (mruk). Promieniuje do elementów kostnych (wyro-
stek barkowy, wyrostek ościsty VII kręgu szyjnego) i tętnic
szyjnych. Zdarza się, że promieniuje w kierunku koniuszka
(często z wyciszeniem szmeru w połowie odległości). U 1/4
chorych, zwłaszcza u osób starszych, szmer może być sły-
szalny tylko na koniuszku! Wymaga wtedy różnicowania ze
szmerem niedomykalności mitralnej, który jest holosysto-
liczny i zwykle mniej szorstki.

Szmerowi wyrzutowemu w koarktacji aorty zwykle nie

towarzyszy drżenie, słyszalny jest natomiast szmer skurczo-
wy w okolicy międzyłopatkowej.

Szmer wyrzutowy pochodzący z tętnicy płucnej może być

spowodowany zwężeniem ujścia pnia płucnego, zwężeniem
zastawkowym lub podzastawkowym. Może być również skut-
kiem zwiększonego przepływu krwi przez prawidłowe ujście
tętnicy płucnej.

W tej okolicy najczęściej słyszalne są również szmery

czynnościowe, spowodowane zwiększeniem rzutu skurczo-
wego serca i szybszym przepływem krwi (o niewinnym cha-
rakterze tego szmeru decyduje brak objawów choroby ser-
ca oraz istnienie przyczyny zwiększającej rzut serca; szmer
znika po usunięciu przyczyny pozasercowej, np. ustąpieniu
gorączki, wyrównaniu niedokrwistości, wyleczeniu nadczyn-
ności tarczycy).

Szmer spowodowany zwiększonym przepływem krwi

przez prawidłową zastawkę tętnicy płucnej występuje też
u pacjentów z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej.

Zwężenie tętnicy płucnej powoduje głośny szmer wyrzu-

towy (często z towarzyszącym mrukiem). W zwężeniu za-
stawkowym szmer zlokalizowany jest w II lewym miedzyże-
brzu przy mostku, w zwężeniu podzastawkowym niżej
na wysokości przyczepów III i IV żebra.

Szmery wczesnoskurczowe rozpoczynają się wraz z I to-

nem i kończą w środkowej fazie skurczu. Spowodowane są
niedomykalnością zastawki trójdzielnej bez nadciśnienia
płucnego lub ostrą niedomykalnością zastawki mitralnej.
Występują też w dużych ubytkach przegrody międzykomo-
rowej z nadciśnieniem płucnym, jak i w małych ubytkach

części mięśniowej przegrody międzykomorowej. Szmer wy-
stępuje tylko na początku i w środkowej fazie skurczu.

Szmery późnoskurczowe (zwykle ciche szmery o wyso-

kiej częstotliwości) słyszalne nad koniuszkiem, rozpoczyna-
jące się w późniejszej fazie skurczu i kończące się tuż
przed II tonem, spowodowane są anatomicznymi i czynno-
ściowymi zmianami w obrębie pierścienia zastawki mitral-
nej i lewej komory. Mogą być też wynikiem późnoskurczo-
wego wstecznego przepływu krwi na skutek wypadania
płatka/płatków zastawki mitralnej (zwykle towarzyszy im
wtedy klik śródskurczowy).

Szmery rozkurczowe

Szmery rozkurczowe, jak sama nazwa wskazuje, są szme-

rami, które powstają w rozkurczu serca. Występują między
II a I tonem. Dzielą się na wczesnorozkurczowe (spowodo-
wane niedomykalnością ujść tętniczych), śródrozkurczowe
(wynikające ze zwężenia ujścia przedsionkowo-komorowe-
go) i przedskurczowe.

Szmer wczesnorozkurczowy jest szmerem wysokich czę-

stotliwości; osiąga od razu największą głośność i stopniowo
ucisza się w miarę oddalania się od II tonu. Zawsze kończy
się przed I tonem.

Najczęstszą jego przyczyną jest niedomykalność zastaw-

ki aortalnej – szmer najlepiej słyszalny jest w punkcie Erba
(przyczep III lewego żebra do mostka), w II prawym między-
żebrzu przy mostku lub wzdłuż lewego brzegu mostka
(ryc. 3.). W razie kłopotów ze słyszalnością szmeru należy
chorego osłuchać w pozycji siedzącej, w przodopochyleniu,
z rękami założonymi na głowę. Przy dużej niedomykalno-
ści aortalnej szmerowi rozkurczowemu może towarzyszyć
szmer skurczowy zwiększonego przepływu przez zastawkę
aortalną.

Szmer niedomykalności zastawek tętnicy płucnej słyszal-

ny jest na niewielkiej przestrzeni w okolicach przyczepu III le-
wego żebra do mostka. Zwykle jest to niedomykalność
względna, zależna od znacznego poszerzenia tętnicy płuc-
nej w nadciśnieniu płucnym lub będąca konsekwencją zwięk-
szonego przepływu przez tętnicę płucną.

Różnicowanie pochodzenia wczesnorozkurczowych szme-

rów aortalnego i płucnego (podobne miejsca osłuchiwania)
ułatwiają badania dodatkowe RTG klatki piersiowej i EKG
(cechy przerostu prawej komory i nadciśnienia płucnego,
brak cech przerostu lewej komory w niedomykalności zasta-
wek tętnicy płucnej).

Szmer śródrozkurczowy rozpoczyna się w pewnej odle-

głości od II tonu, w chwili otwarcia zastawek przedsionko-
wo-komorowych. Jego początek zbiega się z trzaskiem otwar-
cia odpowiedniej zastawki, może zajmować tylko środkową
część przerwy rozkurczowej lub rozciągać się aż do począt-
ku I tonu. U chorych z rytmem zatokowym skurcz przedsion-
ka (przyspieszenie przepływu krwi przez zwężone ujście) po-
woduje głośnienie szmeru w końcowej fazie rozkurczu (szmer
przedskurczowy – znika w migotaniu przedsionków – ryc. 4.).
Szmer śródrozkurczowy spowodowany czynnościowym zwę-
żeniem zastawki mitralnej towarzyszy czasami znacznej nie-
domykalności aortalnej.

Osłuchiwanie serca – jak usłyszeć szmer oraz zrozumieć i znaleźć jego przyczynę?

148

Kardiologia na co Dzień

4/2007

Szmer śródrozkurczowy w zwężeniu zastawki mitralnej

jest najlepiej słyszalny w okolicy koniuszkowej lub lewej oko-
licy przymostkowej na wysokości przyczepu III i IV żebra. Jest
szmerem turkoczącym (nie najłatwiej słyszalnym – pomaga
ułożenie lewoboczne lub osłuchiwanie po wysiłku fizycznym).
Towarzyszy mu głośny I ton serca, a u pacjentów z zachowa-
ną ruchomością zwężonej zastawki trzask otwarcia zastawki.

Szmer śródrozkurczowy spowodowany izolowanym, or-

ganicznym zwężeniem zastawki trójdzielnej jest patologią
spotykaną bardzo rzadko. Częściej szmer śródrozkurczowy
wynika ze zwiększonego przepływu przez prawidłowe ujście
przedsionkowo-komorowe prawe w ubytkach przegrody mię-
dzyprzedsionkowej z bardzo dużym lewo-prawym przecie-
kiem krwi.

Szmery skurczowo-rozkurczowe

Są szmerami, które powstają na skutek stałego przepły-

wu krwi zarówno podczas skurczu, jak i rozkurczu serca. Na-
zywane są również szmerami maszynowymi lub ciągłymi.
Do powstania takiego szmeru dochodzi podczas połączenia
aorty z tętnicą płucną lub prawą komorą, lub obwodowymi
przetokami tętniczo-żylnymi.

Typowym, najczęściej spotykanym szmerem tego typu

jest szmer ciągły, występujący z przetrwałym przewodzie tęt-
niczym Botalla, słyszalny w II lewym międzyżebrzu (często
towarzyszy mu mruk). Szmer okazuje się głośniejszy w fa-
zie skurczu, natomiast słabszy w fazie rozkurczu. Podobne
zjawiska osłuchowe występują w okienku aortalno-płucnym
spowodowanym niewykształceniem przegrody naczyniowej
(wysokie nadciśnienie płucne powoduje zniknięcie części
rozkurczowej szmeru).

Szmer ciągły, głośniejszy w fazie rozkurczu, bez wzmoc-

nienia w końcowej fazie skurczu występuje w połączeniu
aorty z prawą komorą, w następstwie pęknięcia tętniaka za-
toki Valsalvy.

Co pomaga w osłuchiwaniu serca?

Jeśli stan chorego na to pozwala, należy osłuchiwać ser-

ce w różnych pozycjach ciała. Pozycja stojąca lub siedząca,
z przodopochyleniem ułatwia wychwycenie szmerów po-
wstających na podstawie serca.

Cichy szmer przedskurczowy w zwężeniu lewego ujścia

żylnego bywa najlepiej słyszalny w ułożeniu na lewym bo-
ku, z lekkich odchyleniem ku tyłowi. Wzrost rzutu skurczo-
wego serca po wysiłku fizycznym zwiększa głośność cichych
szmerów i ułatwia ich rozpoznanie.

Próba Valsalvy redukuje dopływ krwi do serca. Powoduje

to zmniejszenie głośności wszystkich szmerów. Jeśli szmer po-
chodzi z prawej połowy serca, dochodzi do jego zgłośnienia
natychmiast po zaprzestaniu próby, jeśli z lewej połowy ser-
ca, głośność szmerów powraca do normy po kilku uderzeniach.

Czasami pomocne w ocenie szmerów są dodatkowe to-

ny serca – klik śródskurczowy, trzask otwarcia zastawki lub
klik wyrzutowy.

Osłuchiwanie serca po próbach farmakologicznych (azo-

tan amylowy, leki zwiększające opór obwodowy) ma znacze-
nie tylko historyczne.

Co przeszkadza w ocenie szmeru nad sercem?

Przeszkadza hałas w pomieszczeniu, w którym osłuchiwa-

ny jest pacjent, lub rozmowa z nim. Zły stetoskop (uszkodzo-
ny, z niedopasowanymi do uszu oliwkami) również nie ułatwia
osłuchiwania. Owłosiona skóra klatki piersiowej czasami utrud-
nia badanie lub wręcz wyzwala szmery. W osłuchiwaniu serca
przeszkadzają także zjawiska osłuchowe z jamy brzusznej.

Zawsze przeszkadza szybka czynność serca. Skrócenie

czasu między tonami serca utrudnia identyfikację szmerów
oraz ocenę ich charakteru, jak i wysłuchanie tonów dodat-
kowych lub trzasku otwarcia zastawki.

Czy każdy szmer nad sercem oznacza chorobę?
Co to jest szmer niewinny?

Przykładem szmeru, który powstaje na skutek zwiększo-

nego przepływu przez serce z powodu znacznie zwiększone-
go rzutu serca, jest wysoka gorączka, niedokrwistość, nad-
czynność tarczycy. Są to najczęściej szmery skurczowe, typu
wyrzutowego, najlepiej słyszalne nad zastawką pnia płuc-
nego, rzadziej na koniuszku lub nad zastawką mitralną. Ustę-
pują po wyeliminowaniu przyczyny zwiększonego rzutu ser-
ca (wyleczenie nadczynności tarczycy, ustąpienie gorączki).

Szmery niewinne są głównie szmerami skurczowymi

(w fazie wyrzutu), nie towarzyszą im wyczuwalne drżenie
(mruk) i dźwięki dodatkowe (np. klik wyrzutowy). Są najle-
piej słyszalne na lewej krawędzi mostka z promieniowaniem
do okolicy nad tętnicą płucną. Czasami mogą być słyszalne
nad tętnicą płucną. U 30% zdrowych, małych dzieci wysłu-
chuje się szmery nad sercem. Wrodzoną wadę serca stwier-
dza się jednak u poniżej 1% z nich. Zwykle są to szmery zwią-
zane z przepływem w tętnicy płucnej, słyszalne na lewej
krawędzi mostka. Wyjątkową przyczyną szmerów niewin-
nych mogą być lepsze warunki przewodzenia zjawisk aku-
stycznych, powstających podczas normalnej pracy serca
zwłaszcza u dzieci, u których wąska klatka piersiowa mniej
tłumi zjawiska osłuchowe.

Szmery rozkurczowe, ciągłe lub holosytoliczne
są zawsze szmerami patologicznymi

Wyjątkami są buczenie żylne oraz szmer przepływu z na-

czyń piersiowych. Buczenie żylne to ciągły dźwięk, który ści-
sza się po uciśnięciu żył szyjnych, zwróceniu głowy w bok,
wysunięciu łokci do tyłu lub po przyjęciu pozycji leżącej.
Dźwięk ten jest najgłośniejszy na szyi i wokół obojczyków.
Może być słyszalny np. u pacjentek w czasie ciąży.

W razie wątpliwości każdy niewinny lub czynnościowy

szmer należy zweryfikować badaniami dodatkowymi RTG
klatki piersiowej, EKG, ECHO serca.

Czy u każdego chorego ze szmerem nad sercem
należy wykonać badanie echokardiograficzne?

Standardy postępowania w zastawkowych wadach serca,

opracowane przez amerykańskie towarzystwa kardiologiczne,
określają bardzo precyzyjnie wskazania do wykonania bada-
nia echokardiograficznego u chorych ze szmerem nad sercem.

Ewa Orłowska-Baranowska

149

Kardiologia na co Dzień

4/2007

Badanie echokardiograficzne należy wykonać u pacjen-

tów (I klasa wskazań wg standardów AHA/ACC):
• u których występuje szmer rozkurczowy, holosystoliczny

lub ciągły (nawet jeśli nie zgłaszają oni dolegliwości); do-
tyczy to również tych, u których szmerowi towarzyszą kli-
ki wyrzutu lub szmer promieniuje do szyi lub pleców;

• ze szmerem nad sercem, któremu towarzyszą objawy pod-

miotowe lub przedmiotowe (niewydolność serca, niedo-
krwienie lub zawał serca, omdlenia, choroba zakrzepowo-
-zatorowa, infekcyjne zapalenie wsierdzia lub inne kliniczne
cechy organicznej choroby serca).

Badanie echokardiograficzne może być przydatne u cho-

rych (klasa IIa):
• bez objawów podmiotowych, ale z obecnymi nieprawidło-

wościami w badaniu przedmiotowym lub badaniach do-
datkowych (EKG, RTG);

• u których objawy podmiotowe lub przedmiotowe są praw-

dopodobnie pochodzenia pozasercowego, ale dostępne
metody nie mogą wykluczyć przyczyny sercowej.

Nie zaleca się badania echokardiograficznego u pacjentów

z umiarkowanie głośnym szmerem śródskurczowym (cich-
szym niż 2/6), określonym przez doświadczonego lekarza ja-
ko szmer niewinny lub czynnościowy (klasa III wskazań).

Podsumowanie

1. Szmery nad sercem mogą mieć pochodzenie sercowe lub

pozasercowe, mogą być szmerami niewinnymi lub pato-
logicznymi.

2. Szmery patologiczne spowodowane są zmianami orga-

nicznymi w sercu (wady zastawkowe serca, połączenia
między jamami serca, naczyniami) lub są szmerami czyn-
nościowymi (wzmożony przepływ, poszerzenie pierścienia
zastawkowego).

3. Do oceny, skąd pochodzi szmer, konieczne jest dokładne

jego umiejscowienie w cyklu sercowym. Istotny okazuje
się kształt i czas trwania szmeru. Ważne jest również miej-
sce najlepszej słyszalności szmeru oraz jego promienio-
wanie. Pozwala to na ocenę pochodzenia szmeru, nie za-
wsze umożliwia ustalenie rozpoznania.

4. Każdy szmer rozkurczowy oraz szmer, któremu towarzy-

szy wyczuwalne drżenie, wskazuje na chorobę serca.

5. U chorych (nawet bez objawów podmiotowych), u których

występuje szmer rozkurczowy, holosystoliczny lub ciągły,
zaleca się wykonanie badania echokardiograficznego. Do-
tyczy to również tych, u których szmerowi towarzyszą kli-
ki wyrzutu lub szmer promieniuje do szyi lub pleców.

6. Badanie echokardiograficzne zaleca się również chorym

ze szmerami, u których występują objawy podmiotowe
lub przedmiotowe niewydolności serca, niedokrwienia, za-
wału serca, omdleń, choroby zakrzepowo-zatorowej, in-
fekcyjnego zapalenia wsierdzia lub z innymi klinicznymi
cechami organicznej choroby serca.

Osłuchiwanie serca – jak usłyszeć szmer oraz zrozumieć i znaleźć jego przyczynę?