Osłuchiwanie serca

Osłuchiwanie-definicja

• Jest to bardzo ważne, nieinwazyjne badanie w

ocenie układu krążenia.

• Metoda ta pozwala na ocenę zjawisk

akustycznych powstających w czasie czynności
serca, jest jednak bardzo subiektywna.

Technika osłuchiwania

• Serce należy osłuchiwać stetoskopem

posiadającym zarówno membranę jak i lejek.
Membraną osłuchuje się tony serca o
najwyższej częstotliwości, które występują w
większości wad serca, lejkiem tony o niskiej
częstotliwości, charakterystyczne dla zwężenia
zastawki dwudzielnej.

• Membranę stetoskopu należy mocno przyciskać

do skóry badanego, natomiast lejek powinien
do skóry przylegać lekko, ponieważ mocne jego
przyciśnięcie napina skórę na kształt
membrany, co tłumi szmery i niskie
częstotliwości.

Osłuchiwanie tonów serca

• W pierwszej kolejności należy ocenić częstość

serca i jego miarowość; następnie należy
rozpoznać I i II ton serca, określić głośność i
rozdwojenie tonów serca i ich zależność od fazy
oddychania, a także obecność dodatkowych
tonów serca w okresie skurczu i rozkurczu. W
ostatniej kolejności należy ocenić czy u chorego
występują szmery serca.

Osłuchiwanie tonów serca

Tony serca/ Pierwszy ton serca

• Drgania zastawek oraz pierścieni włóknistych, nici

ścięgnistych, mięśni brodawkowatych, przylegających
do zastawki aorty fragmentów jej ściany oraz słupa krwi,
na które zastawki oddziałują

.

• Pierwszy ton serca tworzą dwie składowe.

Pierwsza to dźwięk związany z zamykaniem się
zastawki dwudzielnej i wibracją krwi
znajdującej się w komorach serca oraz
wibracją komór serca. Druga składowa
występuje 0,03 sekundy później i powstaje w
wyniku zamknięcia zastawki trójdzielnej.
Składowe te można wysłuchać oddzielnie u ok.
80% osób zdrowych.

Pierwszy ton serca

• Głośny pierwszy ton serca występuje:
-w zwężeniu zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej
-w ubytku międzyprzedsionkowym
-w nadczynności tarczycy
-w niedokrwistości
-w czasie wysiłku fizycznego
-w przebiegu gorączki
• Przyczyną głośnego I tonu u chorych ze zwężeniem zastawki

dwudzielnej lub trójdzielnej jest zwiększony gradient pomiędzy

przedsionkiem a komorą, co powoduje że zamykanie się tych

zastawek rozpoczyna się zazwyczaj od pełnego ich otwarcia.

Zwłóknienie lub zwapnienie tych zastawek powoduje

zmniejszenie głośności I tonu serca. W innych schorzeniach i w

czasie wysiłku fizycznego przyczyną jest krążenie

hiperkinetyczne i wzrost kurczliwości mięśnia serca.

Pierwszy ton serca

• Cichy I ton serca występuje:
-w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub

trójdzielnej

-w niedomykalności zastawek półksiężycowatych

aorty

-w ubytku międzykomorowym
-w blokach przedsionkowo-komorowych
-w uszkodzeniu serca

Drugi ton serca

• Asynchroniczny skurcz komór serca powoduje, że II ton składa

się z części aortalnej części płucnej. Drugi ton serca jest

najgłośniejszy w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej.

• Głośność składowej aortalnej II tonu serca wzrasta:
-w nadciśnieniu tętniczym
-w dużej miażdżycy aorty
-w koarktacji aorty
-w podzastawkowym rozszerzeniu aorty
Wzrost głośności aortalnej składowej II tonu serca jest

proporcjonalny do wysokości ciśnienia rozkurczowego nad

zastawkami i częściowo jego wystąpienie wiąże się ze

zbliżeniem poszerzonej aorty do klatki piersiowej.W dużej

miażdżycy aorty przyczyną wzmożonej głośności aortalnej

składowej II tonu jest jej sztywność.

Drugi ton serca c.d.

• Rozdwojenie II tonu serca występuje fizjologicznie na szczycie

wdechu u osób młodych, patologiczne rozdwojenie stwierdza się
u chorych z przedwczesnym lub opóźnionym występowaniem
składowej płucnej lub aortalnej.

• Patologiczne rozdwojenie II tonu serca stwierdza się u chorych z:
-blokiem prawej odnogi pęczka Hisa
-przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi z lewej komory serca
-zwężeniem zastawek półksiężycowatych tętnicy płucnej
-ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej
-dużym zatorem tętnicy płucnej
-ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej
-niedomykalnością zastawki dwudzielnej

Drugi ton serca c.d.

• Paradoksalne rozdwojenie II tonu serca występuje, kiedy

składowa aortalna pojawia się po składowej płucnej i może
być ono łatwo rozpoznane dzięki temu, że w czasie
głębokiego wdechu rozdwojenie to zmniejsza się lub znika.

• Paradoksalne rozdwojenie II tonu serca występuje w:
-zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty
-bloku lewej odnogi pęczka Hisa
-kariomiopatii przerostowej
-przetrwałym przewodzie tętniczym

Trzeci ton serca

• Może być uznawany za fizjologiczny u osób młodych z

krążeniem hiperkinetycznym, u kobiet w ciąży, u chorych na
nadczynność tarczycy, a przyczyna jego powstawania to
zwiększone napięcie ścian komór.

• U osób dorosłych to objaw patologiczny świadczący o wzroście

ciśnienia rozkurczowego w komorze i zmniejszonej jej
podatności wskutek uszkodzonego mięśnia serca, a przyczyna
jego powstawania to rozciąganie jego ściany przez napływającą
do komory krew, co wprowadza ją w drgania z napięciem nici i
płatków zastawek. Jeśli uszkodzenie mięśnia serca jest duże i
towarzyszy mu przyspieszenie częstości serca oraz wyczuwalne
tętnienie na kl. piersiowej udzielone z powiększonej komory
serca, mówimy wtedy o rytmie cwałowym. Pojawienie się III
tonu serca bez przyspieszenia częstości serca i tętnienia klatki
piersiowej określane jest jako rytm trojaczy.

• III ton serca występuje we wczesnym okresie rozkurczu, w

którym następuje szybki spływ dużej ilości krwi z przedsionka
do komory i charakteryzuje go niska częstotliwość i głuchy
podźwięk.

Trzeci ton serca c.d.

• Dlatego najlepiej można go wysłuchać lejkiem stetoskopu

bardzo lekko przylegającym do skóry osoby badanej.

• III ton serca pochodzący z komory lewej najlepiej jest

słyszalny na koniuszku serca, zwłaszcza przy lewobocznym
ułożeniu badanego, nasila się on w czasie zwiększonego
napływu krwi do lewej komory- po wysiłku i po uniesieniu
nóg chorego, słabnie po pionizacji chorego lub zażyciu
przez chorego nitrogliceryny.

• W niewydolności komory prawej rytm cwałowy najlepiej

można wysłuchać w dolnej części mostka po stronie lewej i
nasila się on na szczycie wdechu.

Czwarty ton serca

• Wywołany jest drganiami towarzyszącymi

pierwszemu okresowi skurczu przedsionków,
bardzo rzadko występuje u osób zdrowych,
natomiast można wysłuchać go u chorych na
nadciśnienie tętnicze, w zwężeniu zastawek
półksiężycowatych aorty i u chorych z dużym
przerostem przegrody międzykomorowej. Ton ten
wyprzedza I ton serca, ma niską częstość i nasila
się w czasie wysiłku. U chorych z częstością serca
wyższą od 100/min III i IV ton serca mogą zlewać
się ze sobą tworząc rytm cwałowy zsumowany.

Punkty osłuchowe serca

• Serce osłuchuje się w 5 typowych punktach na przedniej

ścianie klatki piersiowej:

-II prawe międzyżebrze przy mostku-okolica osłuchiwania

tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego

-II lewe międzyżebrze przy mostku-okolica pnia płucnego i

prawego ujścia tętniczego

-III lewe międzyżebrze przy mostku-miejsce anatomicznego

rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba)

-V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź dolnej

części mostka-okolica osłuchiwania zastawki trójdzielnej

-V lewe międzyżebrze, 1 cm do wewnątrz od linii środkowo-

obojczykowej-okolica uderzenia koniuszkowego i miejsce
osłuchiwania zastawki dwudzielnej

Miejsca osłuchiwania serca

• Serce osłuchuje się zazwyczaj u chorego leżącego, zarówno

w czasie wdechu, jak i wydechu. W czasie wdechu nasilają

się szmery w niedomykalności lub zwężeniu zastawki

trójdzielnej i w niedomykalności zastawek tętnicy płucnej,

czasem nasila się szmer tarcia osierdziowego. W

lewobocznej pozycji chorego lepiej słyszalne są szmery w

zwężeniu zastawki dwudzielnej i niskie tony rytmu

cwałowego w niewydolności komory lewej. Osłuchiwanie

chorego w czasie zmiany pozycji ciała z leżącej na wznak

do pozycji na lewym boku ułatwia wysłuchanie szmerów

serca. W pozycji siedzącej chorego z pochyleniem do

przodu i w okresie wydechu najlepiej w punkcie Erba

słyszalne są szmery niedomykalności zastawek

półksiężycowatych aorty i t. płucnej, rozdwojenie II tonu

serca i często tarcie osierdziowe. U chorych na rozedmę

płuc, tony i szmery serca osłuchiwać należy po pionizacji

chorego, szmery tarcia osierdziowego najlepiej są słyszalne

po ułożeniu chorego w pozycji kolanowo-łokciowej.

Pozycje osłuchiwania serca

Kolejność osłuchiwania serca

• Osłuchiwania dokonuje się w ustalonej kolejności: zastawka

dwudzielna, tętnica główna, pień płucny, zastawka trójdzielna,

trzecie lewe międzyżebrze. W każdym z 5 punktów należy

osłuchiwać bez pośpiechu, zwracając uwagę na:

-charakterystykę T

1

-głośność, dźwięczność, ewentualnie rozdwojenie

-charakterystykę T

2

-głośność, rozdwojenie.Istnienie rozdwojenia T

2

stwierdza się, wysłuchując go w II i III międzyżebrzu podczas wdechu.
Podczas wydechu rozdwojony T

2

może stać się znowu jednolity.

• W celu identyfikacji T

1

i T

2

pomocne są wyróżniki:

-przy prawidłowej częstości skurczów serca T

1

jest pierwszym ze

słyszalnych w parze 2 tonów serca. Następuje on po dłuższej przerwie
rozkurczowej, wyprzedza krótszą fazę skurczu

Kolejność osłuchiwania serca/

Tarcie osierdziowe

• U podstawy serca (okolice osłuchiwania aorty i pnia

płucnego) T

2

jest głośniejszy od T

1

. Na koniuszku serca T

1

niż T

2

• T

1

jest właściwie jednoczesny z uderzeniem koniuszka

• T

1

bezpośrednio wyprzedza falę tętna na tętnicy szyjnej

• Tarcie osierdziowe występuje w zapaleniu osierdzia i

spowodowane jest odkładaniem się włóknika w worku
osierdziowym. Tarcie osierdziowe przypomina dźwięk jaki
występuje przy chodzeniu po silnie zmrożonym śniegu,
najlepiej słyszalne w III i IV przestrzeni międzyżebrowej po
lewej stronie mostka na szczycie wdechu.

Szmery serca

• Szmery serca dzieli się na: skurczowe, rozkurczowe,

ciągłe. Szmery serca skurczowe rozpoczynają się po I tonie

serca i kończą się przed II tonem, szmery rozkurczowe

rozpoczynają się po II tonie serca i kończą się przed I

tonem. Szmery ciągłe rozpoczynają się po I tonie serca i

kończą się przed I tonem serca.

• Szmery skurczowe ze względu na ich głośność dzieli się

zgodnie z podziałem Levine’a na 6 stopni:

1.Szmer na granicy słyszalności, wysłuchiwany przy długim

osłuchiwaniu serca.

2.Cichy szmer stwierdzany od razu i nie budzący wątpliwości.
3.Szmer o umiarkowanej głośności.
4.Szmer głośny związany z ledwo wyczuwalnym mrukiem.
5.Szmer głośny z wyraźnym mrukiem.
6.Szmer bardzo głośny, słyszalny przy zbliżaniu membrany

lub lejka stetoskopu do serca.

Szmery serca c.d.

• Szmery skurczowe można podzielić ze względu na dynamikę ich

głośności na:

-wyrzutowe-szczyt głośności w środku okresu skurczu
-pansystoliczne-stała głośność przez cały okres skurczu
-późnoskurczowe-pojawienie się w drugiej połowie okresu skurczu
• Szmery rozkurczowe dzieli się na wczesnorozkurczowe,

śródrozkurczowe, późnorozkurczowe. Szmery
wczesnorozkurczowe występują w niedomykalności zastawek
półksiężycowatych aorty i niedomykalności zastawek tętnicy
płucnej. Szmery śródrozkurczowe i późnorozkurczowe występują
w: zwężeniu zastawki dwudzielnej i guzach lewego przedsionka;
zwężeniu zastawki trójdzielnej; w niedomykalności zastawek
półksiężycowatych aorty z towarzyszącym uniesieniem płatków
zastawki dwudzielnej (szmer Austin-Flinta).

Szmery serca c.d.

• Szmery ciągłe występują wówczas, kiedy przepływ krwi z

obszaru o wysokim ciśnieniu do obszaru o ciśnieniu niższym

utrzymany jest w czasie skurczu jak i rozkurczu komór

serca.Występują w:

-przetrwałym przewodzie tętniczym
-pękniętym tętniaku zatoki Valsalvy
-zapaleniu osierdzia
• Szmery serca występują u osób przed 20 r.ż. i po 60 r.ż.

Stwierdzane są one najczęściej w II lewym i prawym

międzyżebrzu przy mostku oraz przy lewym brzegu mostka.

Szmery wyrzutowe niezwiązane z chorobą serca występują

często w stanach krążenia hiperkinetycznego, których

najczęstszymi przyczynami są niedokrwistość i nadczynność

tarczycy. Szmer skurczowy, który trwa do II tonu serca jest

zazwyczaj patologiczny. Na organiczną chorobę serca wskazują

również wszystkie szmery rozkurczowe i szmery ciągłe.

Bibliografia

• Podstawy pielęgniarstwa, Podręcznik dla

studentów i absolwentów kierunków
pielęgniarstwo i położnictwo, Tom II Wybrane
działania pielęgniarskie; pod red. B. Ślusarskiej,
D. Zarzyckiej, K. Zahradniczek; wyd. II, wyd.
Czelej; Lublin 2008