II. LEKI PRZECIWBÓLOWE

Ból – przykre czuciowe i emocjonalne doświadczenie wywołane rzeczywistym lub
potencjalnym uszkodzeniem tkanek; objaw choroby i zapalenia.

Przyczyny i rodzaje bólu:

1. Ból fizjologiczny – sygnał ostrzegawczy przy działaniu mechanicznym (np.,

ucisk), chemicznym (np. kwasy) lub termicznym bodźca na zdrową tkankę. Ból
o charakterze krótkotrwałym.

2. Ból patologiczny – w następstwie zapalenia lub uszkodzenia tkanek.

Hyperalgezja – zwiększone odczuwanie bólu w następstwie działania bodźca
spowodowane większą wrażliwością organizmu.

Allodynia – wywoływanie bólu przez bodziec, który normalnie nie wywołuje bólu.

3. Ból neuropatyczny – powstaje gdy nerwy obwodowe zostają uszkodzone, np.

przez zmiażdżenie, amputację, zapalenie lub zaburzenia metaboliczne w
cukrzycy.

Ból ze względu na miejsce powstawania:

1. Ból somatyczny

a.

powierzchniowy – obejmuje skórę, mięśnie, stawy, kości oraz tkankę
łączną; szybko ustający, dobrze zlokalizowany, ostry,

b. głęboki – wolno ustępujący, tępy, promieniujący do otoczenia; występują

objawy towarzyszące wegetatywne: złe samopoczucie, nudności, wymioty,
pocenie się, zaburzenia równowagi

c.

wtórny – ból występujący chwilę po ustaniu bodźca; tępy lub piekący,
trudny do zlokalizowania, ustępujący powoli.

2. Ból narządowy – trzewny – w rozcięciach narządów trzewnych, skurczu mięśni

gładkich, upośledzeniach ukrwienia i stanach zapalnych; tępy, występują
objawy wegetatywne.

Ból ze względu na czas utrzymywania się:

1. ostry – krótkotrwały, szybko ustaje po ustaleniu przyczyny, dobrze

zlokalizowany.

2. Przewlekły – utrzymujący się dłużej niż 3 miesiące

a) długotrwały
b) nawracający (migrena)

Ocena nasilenie bólu: Skala 1-10, dla dzieci z buźkami. Zawiera kompartment fizyczny
i psychiczny.

Reakcje wyzwalane przez ból:

1. wzrost ciśnienia
2. przyspieszenie czynności serca
3. reakcje emocjonalne
4. pocenie się
5. dreszcze
6. zmiany w oddechu
7. wzrost napięcia mięśni
8. rozszerzenie źrenic
9. wyzwolenie reakcji ruchowej (ucieczka)

Mediatory bólu:

1.

H

+

2.

K

+

3. bradykininy i prostaglandyny
4. histamina i serotonina
5. acetylocholina

Pamięć doznań bólowych – polega na uwrażliwieniu receptorów bólowych. Bodziec
pozostaje stały, ale zwiększa się wrażenie bólowe.

Zasady stosowania leków przeciwbólowych:
W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu
odczuwania bólu.

- I stopień – analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)
- II stopień – słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe + lek wspomagający)
- III stopień – silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe + lek wspomagający)
Leczenie rozpoczyna się od stopnia I, w przypadku braku ustąpienia lub nasilenia bólu
przechodzi się do stopnia wyższego.

Terapia bólu obejmuje:

1. Leki nieopioidowe
2. Leki opioidowe
3. Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
4. Leki przeciwdrgawkowe

5. Tryptany (w migrenie)

Leki przeciwbólowe:

1. Narkotyczne
2. Nienarkotyczne
a) NLPZ – Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne
b) inne

1. Narkotyczne leki przeciwbólowe

a) mechanizm działania – wykazują powinowactwo do receptorów opioidowych,
znajdujących się m.in. w mózgu i rdzeniu kręgowym.

Typy receptorów opioidowych:

1. μ (mi) – działanie przeciwbólowe (analgezja, sedacja, depresja oddechowa,
spowolnienie układu pokarmowego, uzależnienie od leku, euforia, miosis)

2. Δ (delta) – uspokojenie, (analgezja, halucynacje, wpływa na wydzielanie hormonów)
3. κ (kappa) – dobre samopoczucie, (analgezja, spowolnienie układu pokarmowego,
sedacja, dysforia, miosis)

Uzależnienie występuje u osób, które biorą te leki nie w celu leczniczym, ponieważ:

1. Dawki zwiększane są nierównomiernym

2. Występuje euforia

Podział opioidów:

1. Pełni agoniści, np. morfina
2. Częściowi agoniści, np. kodeina
3. Ago-antagoniści, np. buprenorfina
4. Antagoniści, np. nalokson

Drogi podawania opioidów:

1. tabletki, np. sl, do ssania, okołopoliczkowe
2. roztwory iv, im, sc
3. plastry TTS
4. czopki
5. krople do oczu
6. spray do nosa
7. syrop

Działanie opioidów:
1. Ośrodkowe – analgezja, sedacja, anksioliza ( przeciwlękowe), euforia lub dysforia,
depresja oddechowa, działanie przeciwkaszlowe, sztywność mięśni.

2. Obwodowe – analgezja, opóźnione opróżnianie żołądka, skurcz zwieraczy
dróg żółciowych, zatrzymanie moczu, zaburzenia ortostatyczne uwolnienie histaminy,
co prowadzi do zaczerwienienia skóry, świądu i skurczu oskrzeli.

Działanie leków opioidowych:
1. przeciwbólowe
2. przeciwkaszlowe – kaszel suchy
3. przeciwbiegunkowe
4. zawał serca – działanie przeciwbólowe i przeciwlękowe
5. obrzęk płuc
6. premedykacja
7. odtrutka na zatrucia opioidami – nalokson
8. terapia uzależnień – od opioidów – metadon, od alkoholu buprenorfina

Działania niepożądane leków opioidowych:
1. uzależnienie
2. wymioty
3. zaparcia – metylnaltrekson i awimopan – stosowane przeciw zaparciom
4. hamują skurcze macicy
5. spadek ciśnienia krwi

6. wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
7. sedacja
8. zatrzymanie moczu
9. miosis
10. hamowanie ośrodka oddechowego
11. tolerancja
12. sztywność mięśni
13. wzrost temperatury
14. alergie
15. wzrost ryzyka infekcji

Tolerancja rozwija się na działanie przeciwbólowe i depresyjne na ośrodek oddechowy.
Nie rozwija się na działanie zapierające i kurczące źrenice.

Objawy zatruć opioidami:

1. depresja oddechowa
2. zwężenie źrenic
3. utrata przytomności

Przykłady leków opioidowych:
1. morfina
2. metadon – leczenie uzależnień od opioidów, nie powoduje euforii; agonista,
hepatotoksyczny
3. arifentanyl – 100 razy silniejszy od fentanylu
4. przeciwkaszlowe: kodeina, dextrometorfan, dihydrokodeina; uzależniają
5. loperamid – przeciwbiegunkowy, nie uzależnia (działa tylko obwodowo)
6. nalokson, naltrekson
7. tramadol – siła porównywalna z morfiną, znacznie słabiej uzależnia, stosowany w bólu
pooperacyjnym.

Rotacja opioidowa – zmiana jednego opioidu na inny w celu możliwości zmniejszenia
dawki.

NLPZ – Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne

Mechanizm działania – W warunkach fizjologicznych kwas arachidonowy jest
przekształcany do prostaglandyny, prostacykliny i tromboksanu przez cyklooksygenazę
(COX1 i COX2). Podanie NLPZ hamuje aktywność enzymów a tym samym nie
powstaje prostaglandyna, prostacyklina i tromboksan.

COX1 – konstytutywny w całym organizmie

COX2 – konstytutywny w macicy, nerkach, endotelium i rdzeniu kręgowym a
indukowany w innych tkankach w procesach zapalnych.

Działanie NLPZ:

1. przeciwbólowe – nie dochodzi do wydzielania prostaglandyn
2. przeciwzapalne
3. przeciwgorączkowe
4. przeciwpłytkowe – związane z tromboksanem

Wskazania do stosowania NLPZ:
gorączka, stany zapalne, choroby reumatyczne, bóle fizjologiczne i patologiczne,
zastosowanie przeciwzakrzepowe. Zamknięcie przetrwałego przewodu Botala u
noworodków.

Podział NLPZ:
1. Preferencyjne inhibitory COX1 – kwas acetylosalicylowy, indometacyna
2. Leki o podobnym działaniu na COX1 i COX2 – naproksen, diklofenak, ibuprofen
3. Preferencyjne inhibitory COX2 – nimesulid, meloksykam
4. Selektywne inhibitory COX2 – celekoksyb

Działania niepożądane:
1. związane z mechanizmem działania:

- podrażnienie śluzówki żołądka
- nadżerki, wrzody żołądka

- krwawienie, zmniejszona krzepliwość krwi, siniaki
- uszkodzenie nerek
- obrzęki
- wzrost ciśnienia krwi, bo występuje retencja sodu i wody, bo nie ma

prostaglandyny

- osłabienie napięcia mięśnia macicy
- spadek aktywności mięśnia macicy
- astma oskrzelowa

2. niezwiązane z mechanizmem działania:

- alergia
- ból głowy
- szum w uszach

Objawy zatrucia:

- hiperwentylacja
- nadmierna potliwość
- pobudzenie
- wzrost temperatury ciała
- utrata przytomności
- utrata wody

Przykłady leków:
1. Ibuprofen, ketoprofen
2. Kwas acetylosalicylowy
3. Meloksikam (opokan) – chorby zapalne
4. Coxidy – celekoksyb

INNE : nie mają działania przeciwzapalnego

1. Paracetamol: Mechanizm działania jest nieznany. Lek silnie hepatotoksyczny.
Bezpieczny dla dzieci i kobiet w ciąży. Dobre działanie przeciwgorączkowe, średnie
działanie przeciwbólowe, brak działania przeciwzapalnego.

2. Metamizol (Pyralgina): Działanie przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, rozkurczowe.
Brak działania przeciwzapalnego. Działania niepożądane: agranocytoza → anemia →
uszkodzenie szpiku → nowotwór.

MIGRENA

Przyczyny:

- patologiczne: guz przysadki, jaskra, zaburzenia hormonalne
- genetyczne: częściej u kobiet, dziedziczne w co 2. pokoleniu

Migrena z aurą (+objawy wegetatywne), bez aury.

Migrenę wywołuje:
hałas, stres, zmęczenie, światło, zmiany pogody, zmiany temperatury, zmiany
hormonalne, alkohol, niedożywienie, sery, czekolada, kakao, kawa, papierosy, silne
zapachy.

Diagnostyka:

- wykluczanie przyczyn patologicznych
- założenie dzienniczka pacjentowi

Objawy diagnostyczne:

- długość trwania (do 5 dni)
- objawy wegetatywne (nudności, wymioty, mroczki, poddenerwowanie)
- światłowstręt, uwrażliwienie na dźwięki
- jadłowstręt
- pulsujący ból prawej lub lewej strony głowy
- łzawienie, zaczerwienienie oczu
- wrażenie wypychania oka
- zaburzenia koordynacji
- omdlenia

Leczenie:

- niefarmakologiczne: bardzo regularny tryb życia, unikanie czynników

wywołujących

- farmakologiczne:

zapobieganie atakom (β-blokery, np. metoprolol),
przerywanie ataków (tryptany, np. sumatryptan, zolmitryptan).

III.LEKI HISTAMINOWE

Histamina powstaje z dekarboksylacji L-histydyny.

Lokalizacja histaminy:

- w mózgu jako neurotransmiter,
- w układzie krążenia reguluje temperaturę, sen.
- w komórkach tucznych i bazofilach
- w stopach, nosie i naczyniach krwionośnych
- w komórkach okładzionych żołądka
- w układzie oddechowym,
- w skórze
- w układzie pokarmowym

Receptory histaminowe:
1. H

1

– w mięśniach gładkich, endotelium i mózgu. Białko G

Q

.

2. H

2

– w żołądku, sercu, mózgu, komórkach tucznych. Białko G

S

.

3. H

3

– w mózgu, neuronach. Białko G

I

4. H

4

– w eozynofilach, komórkach limfocytów T. Białko G

I

Efekty:
1. wydzielanie immunologiczne po kontkcie z antygenem IgE. Ten efekt uwrażliwia
komórki.
2. mechanieczne i chemiczne uszkodzenie komórek.
3. aktywacja receptorów:

a) H

1

– (związany z ukł. oddechowym – efekty jak podczas ukąszenia owada)

spadek ciśnienia krwi → bo rozszerzenie naczyń, wzrost migracji leukocytów, reakcja
bólowa, skurcz oskrzeli i przewodu pokarmowego, wysypka, spadek kurczliwości serca.

b) H

2

– (związany z ukł. pokarmowym) – w żołądku odpowiada za leczenie

wrzodów żołądka, powoduje spadek ciśnienia krwi, wzrost akcji serca, wzrost
wydzielania kwasu solnego w żółądku.

Antagoniści receptorów H

1

: Leki przeciwalergiczne (dwie generacje: I i II)

ANTAGONIŚCI H

1

I GENERACJI

ANTAGONIŚCI H

1

II GENERACJI

Duża lipofilność

Mała lipofilność

Hamują OUN

Nie hamują OUN

Krótki czas działania

Długi czas działania

Przechodzą przez barierę krew-mózg

Nie przechodzą przez barierę krew-mózg

Szybki początek działania

Wolny początek działania

Stosowane przed spodziewaną r.alergiczną Leczenie przewlekłych alergii

Słabsze działanie

Silniejsze działanie

Działają na ośrodkowy i obwodowy UN

Działają na obwodowy UN

Drogi podania: iv, im, po, miejscowo

Drogi pogania: po,miejscowo

Nieselektywnie blokują działanie na
obwodowe receptory H

1

Niemal selektywne działanie na obwodowe
receptory H

1

Stosowane w zaburzeniach błędnika

Ostra, natychmiastowa r. alergiczna

Działanie przeciwwymiotne

Działanie uspokajające

W stanach nagłych i zaostrzeniu choroby

Stabilizacja błon mastocytów

Senność, sedacja, spowolnienie ruchów

Wydłużenie odcinka QT

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Tachyarytmie komorowe

Antagoniści receptora H

2:

Mechanizm działania: Hamowanie receptorów H

2

.

Efekty kliniczne: Spadek wydzielania HCl.

Zastosowanie: choroba wrzodowa wywołana stresem

UWAGA: Efektywnie hamują wydzielanie nocne kwasu solnego (ranigast), bo histamina
ma najwyższy poziom w nocy.

Przykłady leków: ranitydyna, famotydyna, nizatydyna, cymetydyna

Działania niepożądane:

1. awitaminoza

2. wzrost ryzyka infekcji

3. nudności i wymioty

4. problemy trawienne

5. mlekotok, wzrost wydzielania prolaktyny

6. ginekomastia, niepłodność

7. zaburzenia miesiączkowania