Temat:

Źródła informacji o stanie

zdrowia populacji.

Karta zgonu. MSKCHiPZ.

Autor:

dr n. med. H. Pieciewicz-Szczęsna

Katedra i Zakład Epidemiologii,

UM w Lublinie

Źródła informacji o stanie

zdrowia ludności

I.

Bezpośrednie

II.

Pośrednie

I. Bezpośrednie źródła informacji



Celowo planowane badania,



Masowe badania przeglądowe,



Bilanse zdrowia dziecka,



Dyspanseryzacja,



Badania studentów, badania poborowe,



Planowane naukowe badania

epidemiologiczne

„-” bardzo kosztowne

II. Pośrednie źródła informacji

A.

Dane demograficzne

B.

Dane z rutynowej

sprawozdawczości służby zdrowia

A. Dane demograficzne

Uzyskuje się ze spisu ludności i

ewidencji bieżącej stanu ludności

(GUS i WUS; USC)

Narodowy Spis Powszechny



jest metodą gromadzenia danych

dotyczących ludności wyodrębnionego

terytorium w ustalonym momencie;



obejmuje całą ludność, a więc zalicza

się do badań całkowitych;



wymóg ustalenia momentu, do

którego odnoszą się informacje

nadaje mu charakter statyczny.

c.d. Narodowy Spis Powszechny

- historia



pierwszy spis obejmujący cała

ludność 1789r., wcześniej 1777 i

1787 spisy ludności miast,



po II Woj. Świat. 1950, 1960, 1970,

1978 (przyczyną przyspieszenia była

reforma administracyjna), 1988,

1998(nie odbył się z powodu

reformy administracyjnej), został

przeprowadzony w 2002r.



ostatni odbył się w 2011 r.

W okresie 1 kwietnia 2011 - 30 czerwca 2011 Główny

Urząd Statystyczny przeprowadził NSP 2011, według

stanu na dzień 31 marca 2011, godzina 24.



Powszechny spis ludności i mieszkań w 2011r.

był pierwszym spisem powszechnym od czasu,

kiedy Polska stała się państwem członkowskim

UE. Z tego faktu wynika szereg zobowiązań,

m.in. konieczność dostarczenia informacji z

dziedziny demograficzno-społecznej oraz

społeczno-ekonomicznej, w zakresie i terminach

określonych przez Komisję Europejską.



W wyniku spisu zweryfikowano liczbę

mieszkańców Polski i inne dane

demograficzne.



Spis powszechny dostarcza najbardziej

szczegółowych informacji o liczbie ludności,

jej terytorialnym rozmieszczeniu, strukturze

demograficzno–społecznej i zawodowej, a

także o społeczno–ekonomicznej

charakterystyce gospodarstw domowych i

rodzin oraz o ich zasobach i warunkach

mieszkaniowych na wszystkich szczeblach

podziału terytorialnego kraju:

ogólnokrajowym, regionalnym i lokalnym.

Cechy spisów

(biuro statystyczne ONZ)

1.

Centralizacja – spis przeprowadza rząd

kraju, którego mieszkańcy zostaną

spisani i on też wyznacza odpowiednie

organy do realizacji spisu oraz

opracowania zebranych materiałów

2.

Powszechność – spis powinien objąć

wszystkich mieszkańców bez opuszczeń i

podwójnych ujęć

3.

Imienność – spisaniu podlegają

imiennie wszystkie osoby zajmujące

mieszkanie i tworzące gospodarstwo

domowe

c.d. Cechy spisów

(biuro statystyczne ONZ)

4.

Jednoczesność – spisanie całej ludności

następuje w określonym momencie

5.

Regularność i międzynarodowa

porównywalność – spisy należy

przeprowadzać minimum raz na 10 lat w

terminie umożliwiającym międzynarodową

porównywalność wyników

6.

Statystyczne ujęcie wyników i

zagwarantowanie tajemnicy

statystycznej – wyniki spisu muszą być

opracowane zbiorowo i publikowane według

zatwierdzonych programów

Metody zbierania danych



pobranie danych z systemów informacyjnych,



samospis internetowy, polegający na

zaakceptowaniu lub korekcie w określonym

terminie danych pozyskanych z systemów

informacyjnych,



wywiad rejestrowany na przenośnym urządzeniu

elektronicznym prowadzony przez rachmistrza

spisowego,



wywiad telefoniczny wspomagany programem

komputerowym, prowadzony przez ankietera

statystycznego.

Dziewiętnaście pytań programowych dla

krajów europejskich podanych

przez Komisję Statystyczną ONZ

A. Cechy geograficzne:

1.

Miejsce pobytu w trakcie spisu

2.

Miejsce stałego pobytu

3.

Charakter miejsca zamieszkania

(wieś, miasto)

c.d.

B. Informacje dotyczące

gospodarstwa domowego

4.

Stosunek do głowy

gospodarstwa domowego

5.

Rodzaj gospodarstwa

domowego

6.

Wielkość gospodarstwa

domowego

c.d.

C. Cechy osobiste

7.

Płeć

8.

Wiek

9.

Stan cywilny

10.

Obywatelstwo

11.

Narodowość

c.d.

D. Cechy ekonomiczne



Zawód wykonywany



Główne źródło utrzymania



Gałąź gospodarki



Stanowisko społeczne



Stosunek do pracy



Miejsce pracy

c.d.

E. Cechy dotyczące

wykształcenia



Poziom wykształcenia



Rodzaj wykształcenia

Mikrospisy



W okresach międzyspisowych

przeprowadzane są tzw.

mikrospisy

(1984, 1995 w Polsce) przy pomocy

metody reprezentacyjnej

(przeprowadzane na próbie, wyniki

dla całej zbiorowości).



Na podstawie spisów można

dokonywać prognoz.

Ewidencja bieżąca

- nie jest badaniem jednorazowym,

lecz ciągłym wykonywanym stale.

Przykładowo urzędy stanu cywilnego

notują



urodzenia,



zawarcia małżeństw,



rozwody,



zgony.

c.d. Ewidencja bieżąca

Pierwotnymi dokumentami są

karty statystyczne

:



Karty statystyczne urodzonego

dziecka



Karty statystyczne zgonu



Karty statystyczne

małżeństwa/rozwodu, separacji

c.d. Ewidencja bieżąca

Cecha charakterystyczna:



Są to charakterystyki dotyczące osób

np.: imię, nazwisko, data urodzenia,

miejsce zamieszkania.



W karcie statystycznej dziecka

podana jest nawet godzina urodzenia,

rodzaj porodu, miejsce, numer

kolejnego urodzenia.

B. Dane z rutynowej sprawozdawczości

służby zdrowia



Dokumentacja lekarska – karta chorego

w poradni, historia chorego w szpitalu,

druk zwolnienia lekarskiego, karta

zgonu;



Dokumentacja ewidencji zgłoszenia –

karta statystyczna szpitalna,

zawiadomienie o chorobie zakaźnej,

karta zgłoszenia nowotworu złośliwego,

zgłaszalność chorób zawodowych,

gruźlicy, chorób wenerycznych.

Informacja statystyczna,

demograficzna, epidemiologiczna



GUS

www.stat.gov.pl

– zakładka roczniki

statystyczne



Instytut Zdrowia Publicznego – PZH -

www.pzh.gov.pl – zakładki Stan zdrowia

ludności i meldunki epidemiologiczne



EUROSTAT -

www.epp.eurostat.ec.europa.eu



ECDC – European Centre for Disease

Prevention and Control-

www.ecdc.europa.eu



WHO -

www.who.int

Karta zgonu i jej zawartość

Karta statystyczna zgonu składa się z 2 części:

1.

(część A i B) - wypełniana przez

lekarza, charakterystyki jak

wyżej+ przyczyny zgonu

2.

wypełnia urząd stanu cywilnego

Klasyfikacja i nazewnictwo zgonu



Z przyjętych ustaleń przez

specjalistów WHO, za przyczynę

śmierci należy uważać wszystkie te

choroby, stany patologiczne i urazy,

które doprowadziły do zgonu lub

pośrednio przyczyniły się do niego, a

także okoliczności nieszczęśliwego

wypadku lub akty przemocy
powodujące urazy.

Do aktu zgonu lekarz obowiązany jest

wpisać - w języku polskim - trzy

przyczyny zgonu, tj. wyjściową,

wtórną i bezpośrednią.

Za główną (wyjściową) przyczynę

zgonu uznaje się:



Podstawową chorobę lub uraz,

rozpoczynające łańcuch kolejno

następujących procesów

patologicznych prowadzących do

śmierci.



Okoliczności, w których doszło do

nieszczęśliwego wypadku lub użycia

przemocy prowadzącego do śmierci.

Rozporządzenie MZ z 07.12.2001r. w sprawie wzoru karty zgonu oraz

sposobu jej wypełnienia.

Za przyczynę wtórną zgonu

uznaje się:



Chorobę, która rozwinęła się jako

skutek choroby, urazu, zatrucia,

wypadku lub użycia przemocy,

będących wyjściową przyczyną zgonu.

Za przyczynę bezpośrednią

zgonu uznaje się:



Chorobę, która stała się ostateczną

przyczyną zgonu, w następstwie

chorób, urazu, zatrucia, wypadku lub

użycia przemocy, będących

przyczynami zgonu - wyjściową i

wtórną.

Wpisywanie trzech przyczyn zgonu umożliwia

epidemiologom:



Dokładną i pogłębioną analizę struktury

zgonów według przyczyn.



Ocenę przydatności tych danych do bieżącej

działalności leczniczej i organizacyjnej.



Umożliwia długofalowe planowanie działań

profilaktycznych, np. zapobieganie

miażdżycy, zawałom serca.

Przy wypełnianiu aktu zgonu konieczne jest

przestrzeganie wielu zasad. Pomijanie ich

grozi poważnymi konsekwencjami prawnymi:



Akt zgonu może wypełnić i podpisać lekarz

wówczas, gdy osobiście stwierdził brak

oznak życia i stwierdził tożsamość zmarłego.



Odpowiedzialność za stwierdzenie zgonu

ponosi ten, kto podpisał akt (kartę) zgonu.



Po stwierdzeniu podejrzanych okoliczności

śmierci należy niezwłocznie zawiadomić
policję lub prokuraturę

.

Do obowiązków osoby stwierdzającej i

wypełniającej Kartę zgony należy:



Wpisanie słownie przyczyny zgonu lub

stanu zaczerpniętego z ICD-10!

Należy unikać:



Czynników ryzyka (np. nadciśnienie) na rzecz

wywołanych przez nie chorób (np. wylew…);



Domniemania stanu chorobowego (np.

miażdżyca);



Pojedynczych objawów (np. żółtaczka,

wodobrzusze)



Określeń typu „ostra niewydolność oddechowa”,

„niewydolność krążenia”



Przyczyn zgonów w formie ogólnikowego

stwierdzenia, np. choroba serca, niewydolność

nerek.

Szczególną uwagę przy wypełnianiu Karty

Zgonu należy zwrócić na zewnętrzne

przyczyny zgonu.

Dotyczy ono zdarzeń zachodzących w

środowisku. W tej sytuacji, gdy doszło do zgonu

wskutek wypadku, urazu lub zatrucia należy podać

okoliczności, gdyż one stanowią przyczynę

wyjściową zgonu.

Np.
Wypadek komunikacyjny – określić rodzaj pojazdu

mechanicznego, uwzględnić czy wystąpiła kolizja z

innym pojazdem/przedmiotem… Użytkownik

samochodu ranny w kolizji z ciężkim środkiem

transportu;

Złamanie szyjki kości udowej – należy napisać w

jaki sposób (np. upadek z krzesła w domu);

Podstawa prawna stwierdzenia zgonu

W polskim ustawodawstwie znajduje się kilka aktów prawnych dotyczących

stwierdzenia zgonu.:
• Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.
U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.) wskazuje na kompetencje do stwierdzenia
zgonu,
• Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (tekst jedn.: Dz.
U. z 2000 r. Nr 23, poz. 295 z późn. zm.) wskazuje na czynności, jakie winny zostać
wykonane w związku ze stwierdzeniem zgonu.
• Szczegółowe kwestie dotyczące stwierdzenia zgonu zostały uregulowane w
rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie
stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz. U. Nr 39, poz. 202).
• W przypadku zgonu w szpitalu czynności z tym związane zostały uregulowane w
rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie postępowania ze zwłokami osób zmarłych w
szpitalu z dnia 31 października 2006 r. (Dz. U. Nr 203, poz. 1503).
•W przypadku szczególnym, gdy nie został sporządzony akt zgonu, uprawnienie do
stwierdzenia zgonu ma sąd na podstawie przepisów kodeksu postępowania cywilnego,
ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. (DZ. U. Nr 43 poz. 296 z późn. zm.).

Międzynarodowe Klasyfikacje różnych stanów

zdrowia - patologii, inwalidztwa i

niesprawności

Istnieją, wydawane głównie przez Komitety
Ekspertów WHO, liczne międzynarodowe
klasyfikacje chorób i niesprawności. W nich
porządkowane są pojęcia (definicje), nazwy i
grupy zjawisk patologicznych. Klasyfikacje te
oraz przyporządkowane im kody numeryczne
ułatwiają porządkowanie i wymianę informacji.

Rola różnego rodzaju

klasyfikacji



W celu wyeliminowania nieporozumień i

niespójności wynikających z niejednakowego

stosowania terminologii medycznej, zaczęto z

czasem tworzyć i katalogować słownictwo

przypisując poszczególnym terminom określone, w

założeniu jednoznaczne znaczenie. Jednocześnie

poszczególnym słownym określeniom zjawisk (np.

chorób) przypisywano kody numeryczne,

alfanumeryczne czy literowe. Ich rolą było

krótsze i często bardziej jednoznaczne

zanotowanie wystąpienia danego zjawiska. Kody,

bowiem szczególnie w systemach elektronicznych,

są znacznie łatwiejszym materiałem do obróbki niż

wieloczłonowe nazwy używające odmiennych, wg

zasad gramatyki, wyrazów.

Znane są np.:



Międzynarodowa Klasyfikacja Upośledzeń,

Niezdolności i Inwalidztwa (ICIDH),

wydana przez WHO w 1980 r.,



Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur

Medycznych (ICPM), wydana przez WHO w

1979 r.,



Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób dla

Onkologii,



Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Chorób (przeznaczona dla stomatologów)



oraz niżej omówiona klasyfikacja.

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Chorób i Problemów Zdrowotnych (X rewizja)

ICD-10



Klasyfikacja ICD-10 to baza danych

umożliwiająca wyszukanie

odpowiedniej choroby i odczytanie jej

kodu klasyfikacyjnego, który ułatwia

analizy różnego rodzaju.

Międzynarodowa Statystyczna

Klasyfikacja Chorób i Problemów

Zdrowotnych (w skrócie: MKCHiPZ)



Główną innowacją w propozycjach X Rewizji było

wprowadzenie schematu kodowania alfanumerycznego, w

którym kod składa się z jednej litery, po której następują 3

cyfry.



Uzyskano w ten sposób ponad dwukrotnie większą liczbę

możliwych kodów w porównaniu z IX Rewizją.



System ten pozwolił także na przypisanie jednej litery lub

grupy liter większości rozdziałów, z których każdy mógł

pomieścić 100 3-znakowych kategorii.



Dodano ponadto 7 nowych rozdziałów, m.in. związanych z

ciążą, porodem i noworodkiem.

I. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Chorób i Problemów Zdrowotnych (X rewizja)

Tom 1 - Lista tabelaryczna. Tom ten zawiera :
Raport Między- narodowej Konferencji d/s X
Rewizji, klasyfikację 3- i 4-znakową, klasyfikację
morfologii

nowotworów,

specjalną

listę

tabelaryczną umieralności i stanów chorobowych,
definicje i przepisy nazewnictwa.

c.d. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Chorób i Problemów Zdrowotnych (X rewizja)



Tom 2 - Zbiór instrukcji. Tom ten zawiera:

uwagi dotyczące orzecznictwa i klasyfikacji

zamieszczone w tomie 1 łącznie z
nowoopracowanymi podstawami
teoretycznymi i instrukcjami oraz

wskazówkami dotyczącymi posługiwania się

Klasyfikacją. Ta część uznana została za

brakującą w poprzednich rewizjach. Tom 2

zawiera również dane historyczne uprzednio

zamieszczone we wstępie do Tomu 1.

c.d. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Chorób i Problemów Zdrowotnych (X rewizja)



Tom 3 - Spis alfabetyczny. Tom ten
zawiera indeks alfabetyczny wraz ze
wstępem i instrukcją używania.

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
Chorób i Problemów Zdrowotnych

(według X rewizji, w Polsce od 1997 roku)

X. Choroby układu oddechowego

XI. Choroby układu trawiennego

XII. Choroby skóry i tkanki podskórnej

XIII.

Choroby

układu

kostno-stawowego,

mięśniowego i tkanki łącznej

XIV. Choroby układu moczowo-płciowego

XV. Ciąża, poród i połóg

XVI. Niektóre stany rozpoczynające się w okresie
okołoporodowym

XVII. Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i
aberacje chromosowe

XVIII.

Objawy,

cechy

chorobowe

oraz

nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i bakteryj
nych – gdzie indziej niesklasyfikowanych

XIX. Urazy, zatrucia i inne określone skutki
działania czynników zewnętrznych

XX. Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu

XXI. Czynniki wpływające na stan zdrowia i
kontakt ze służbą zdrowia

I. Niektóre choroby zakaźne i pasożytnicze

II. Nowotwory

III.

Choroby

krwi

i

narządów

krwiotwórczych oraz niektóre choroby
przebiegające z udziałem mechanizmów
autoimmunologicznych

IV. Zaburzenia wydzielania wewnętrznego,
stan odżywienia i przemiany metaboliczne

V. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia
zachowania

VI. Choroby układu nerwowego

VII. Choroby oka i przydatków oka

VIII. Choroby ucha i wyrostka sutkowego

IX. Choroby układu krążenia

Przykłady



E10.- - Cukrzyca insulinozależna (diabetes melitus)



F10.- - Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania

spowodowane użyciem alkoholu



F11.- - Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania

spowodowane używaniem opiatów



G40 - Padaczka



I63 – Zawał mózgu



L70 - Trądzik



X87.3 - Przestępstwo z użyciem pestycydów (miejsce

uprawiania sportu i gimnastyki)



Kodowanie wygląda następująco: LCC.X.Y, gdzie X to

charakterystyka specyficznego zaburzenia,

a Y jego

podtyp. Y przybiera wartości od 0 do 7, cyfra 8 oznacza

INNE, a 9 BNO (bliżej nieokreślone).



H05.8

Inne

zaburzenia oczodołu



P10.9

Nieokreślone

rozerwanie struktury

śródczaszkowej i krwotok spowodowany urazem

porodowym

MSKCHiPZ

Wskazówki WHO dotyczące tworzenia statystyk chorobowości

hospitalizowanej określają kilka podstawowych zasad wyboru

rozpoznań, jakich powinien dokonać personel szpitala przy

określaniu choroby zasadniczej (stanu głównego) oraz chorób

współistniejących.



Choroba zasadnicza jest to stan, który po przeprowadzeniu

właściwej diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za

przyjęcie pacjenta do szpitala (lub innej instytucji opieki

zdrowotnej). Jeśli istnieje więcej stanów o ww. cechach,

jako chorobę zasadniczą przyjmuje się stan, na którego leczenie

zużyto najwięcej zasobów (leków, pracy itp.).



Choroba (y) współistniejące są to wszystkie stany, które

występują u pacjenta w momencie przyjęcia do szpitala, powstały

w trakcie leczenia oraz wpływają na proces terapeutyczny lub

długość pobytu.

Rozpoznania związane z poprzednimi epizodami opieki

medycznej, a nie wpływające na aktualny pobyt, należy pominąć.

MSKCHiPZ – zasady wpisywania rozpoznań do

dokumentacji służącej kodowaniu



Zasada ogólna

Choroba zasadnicza oraz choroby współistniejące, zgodnie

z podanymi definicjami, powinny zostać wskazane oraz,

w zależności od wewnętrznej organizacji pracy, zakodowane

przez lekarza odpowiedzialnego za leczenie pacjenta.



Zasada swoistości i szczegółowości

Każde stwierdzenie diagnostyczne powinno zawierać możliwie

jak najbardziej wyczerpującą informację, tak aby móc

przyporządkować stan do najbardziej szczegółowej kategorii

Klasyfikacji.

Np.:

I. Ostre ropne zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją

II. Opieka przedporodowa spowodowana nadciśnieniem

wywołanym ciążą

III. Złamanie szyjki kości udowej w następstwie upadku w domu

MSKCHiPZ – zasady wpisywania rozpoznań do

dokumentacji służącej kodowaniu



Zasada określania niepewnych rozpoznań lub objawów

Jeśli pod koniec pobytu w szpitalu nie ustalono ostatecznej diagnozy,

należy zapisać informację, która zapewni najwyższy stopień

dokładności i wiedzy o stanie, który wywołał hospitalizację. Należy

dokonać tego wyboru poprzez wpisanie objawu, nieprawidłowego

wyniku badań lub problemu zdrowotnego, a unikać kwalifikowania

diagnozy jako „przypuszczalnej”, „podejrzewanej” itp., jeśli jest ona

tylko rozważana, lecz nie ustalona.

Następnie osoba kodująca winna, zgodnie z zasadami podanymi

w dalszej części podręcznika, zdefiniować problem w kierunku

przypuszczalnej przyczyny wystąpienia objawu lub podjętych działań.

Z zaakcentowaniem niepewności diagnostycznej.

Np.: IV. Pacjentka przyjęta z powodu badań w kierunku raka szyjki

macicy – brak potwierdzenia

Ze wzgl. na niepotwierdzenie raka, jako stan główny wpisano „Badania

w kierunku…” natomiast zakodowana zostanie pozycja „Podejrzenie

nowotworu złośliwego – Z03.1”.

MSKCHiPZ – zasady wpisywania rozpoznań do

dokumentacji służącej kodowaniu



Zasada notowania kontaktu ze służbą zdrowia

spowodowanego przez inne przyczyny niż choroba

Epizody korzystania z usług jednostek opieki zdrowotnej lub kontaktu

ze służbą zdrowia, które mają miejsce z powodu innego niż choroba

pacjenta, powinny zostać odnotowane w taki sposób, by możliwie

precyzyjnie określić okoliczności takiego kontaktu.

Np.:

V. monitorowanie stanu poprzednio leczonego

VI. badanie osób zdrowych (np. dla potrzeb ubezpieczeniowych,

zawodowych)

VII. Porada o charakterze socjalnym

Pozycje te są zawarte w Rozdziale XXI.

MSKCHiPZ – zasady wpisywania rozpoznań do

dokumentacji służącej kodowaniu



Zasada stosowania stanów mnogich

W sytuacjach, gdy epizod korzystania z opieki medycznej dotyczy

licznych stanów powiązanych ze sobą (np. mnogie urazy, mnogie

następstwa poprzedniej choroby itp.) za chorobę zasadniczą należy

uznać ten stan, który jest wyraźnie najważniejszy i wymagający

największej ilości środków, w kategoriach chorób współistniejących

podając mniej istotne stany.

Jeżeli żaden ze stanów nie dominuje w stopniu wystarczającym,

wtedy należy użyć, na przykład, terminu „mnogie urazy”, jako

jedynego wpisanego do rubryki Karty Statystycznej.

Stany takie dotyczą głównie urazów, następstw chorób oraz stanów

związanych z zakażeniem HIV.

MSKCHiPZ – zasady wpisywania rozpoznań do

dokumentacji służącej kodowaniu



Zasada notowania czynników zewnętrznych

Jeżeli opieka medyczna wynika ze stanu (urazu, zatrucia itp.)

spowodowanego przez czynniki zewnętrzne, należy w pełni opisać

zarówno rodzaj dolegliwości (stanu) jak i okoliczności, które go

spowodowały.

Np.:

VIII. złamanie szyjki kości udowej w wyniku poślizgnięcia na

posadzce

IX. stłuczenie mózgu kierowcy po wypadku samochodowym,

uderzeniu w drzewo

MSKCHiPZ – zasady wpisywania rozpoznań do

dokumentacji służącej kodowaniu



Zasada notowania leczenia następstw

Jeżeli opieka medyczna została spowodowana leczeniem

następstw danej choroby, należy stany te w pełni opisać

i określić ich pochodzenie, wraz z wyraźnym wskazaniem,

że choroba zasadnicza już nie występuje.

Np.:

X. skrzywiona przegroda nosa – złamanie nosa w

dzieciństwie

XI. przykurcz ścięgna Achillesa – późny skutek urazu ścięgna

MSKCHiPZ – zasady kodowania choroby

zasadniczej i chorób współistniejących



Zasada kodowania ogólna

W sytuacji, gdy jako choroba zasadnicza została wpisana jedna

jednostka, ta jednostka zostaje zakodowana i wprowadzona do

analizowanych zbiorów.

W sytuacji, gdy w rubryce ”choroba zasadnicza” znajduje się więcej

niż jeden stan i stany te nie mogą zostać zakodowane kodem

łącznym, należy wybrać do kodowania ten stan, którego leczenie

wymagało większych nakładów i /lub który odpowiada

specjalizacji oddziału, na którym pacjent przebywał.

W Karcie Statystycznej przy pozycji „choroba zasadnicza” oraz

choroba współistniejąca I” znajdują się specjalne rubryki na

wpisanie kodów dodatkowych, który powinny być wypełnione

kodami dodatkowymi, jeśli zaistnieje taka potrzeba.

MSKCHiPZ – zasady kodowania choroby

zasadniczej i chorób współistniejących



Zasada kodowania stanów podejrzewanych, objawów,

nieprawidłowych wyników badań i sytuacji niedokładnie

określonych.

Jeżeli do końca pobytu pacjenta nie ustalono diagnozy lub jeżeli

zaistniały rzeczywiście niemożliwe do zakodowania stany lub urazy,

można zastosować kody z Rozdziałów XVIII lub XXI.

Jeżeli po epizodzie korzystania z opieki zdrowotnej „choroba

zasadnicza” jest ciągle opisywana jako „podejrzana”, „przypuszczalna”

itp. i nie podano żadnej informacji lub wyjaśnienia, należy kodować

diagnozę podejrzewaną jako ustaloną.

Przykład: Choroba zasadnicza: Badanie w kierunku raka szyjki macicy

Choroby współistniejące: brak

Jeśli stan nie został potwierdzony do końca okresu hospitalizacji należy

zakodować „Obserwację w kierunku choroby nowotworowej (Z03.1)

Kategoria Z03, (Obserwacja medyczna i ocena przypadków

podejrzewanych o chorobę lub stany podobne) stosowana jest do

rozpoznań wstępnych, które mogą być wykluczone po przeprowadzeniu

badań.

MSKCHiPZ – zasady kodowania choroby

zasadniczej i chorób współistniejących



Zasada kodowania mnogich stanów chorobowych

Tam, gdzie stany zapisane zostały jako „Mnogie…” i nie dominuje

żaden stan pojedynczy, należy zastosować kody kategorii

rozpoczynającej się określeniem „Mnogie…” a dla poszczególnych

stanów mogą zostać dodane opcjonalne kody dodatkowe.

Przykład:

Choroba zasadnicza: Uraz głowy, klatki piersiowej i brzucha u

pasażera

samochodu osobowego w wyniku uderzenia

w drzewo

Choroby współistniejące:

Należy zakodować: „Złamania obejmujące liczne okolice ciała (T02)

oraz, jako kod dodatkowy, „Użytkownik samochodu ranny w kolizji

z ustalonym lub stałym przedmiotem (V47)”.

Taki sposób kodowania stosuje się głównie w stosunku do stanów

związanych z chorobą wywołaną przez wirus HIV, urazy oraz

następstwa chorób.

MSKCHiPZ – zasady kodowania choroby

zasadniczej i chorób współistniejących



Zasada kodowania kategorii połączonych

Rewizja X posiada kategorie, gdzie dwie choroby lub choroba

i związany z nią proces następczy mogą być reprezentowane przez

jeden kod.

Jeżeli w rubryce „choroba zasadnicza” istnieje połączenie tego typu

należy zakodować ten stan przy pomocy kodu łącznego, który

można odnaleźć dzięki zastosowaniu Indeksu Alfabetycznego (Tom

III).

Przykład:

Choroba zasadnicza: Niewydolność nerek

Choroby współistniejące I: Choroba nadciśnieniowa

Należy zakodować: „Choroba nadciśnieniowa z zajęciem nerek I12”.

MSKCHiPZ – zasady kodowania choroby

zasadniczej i chorób współistniejących



Kodowanie stanów chorobowych wywołanych przez

czynniki zewnętrzne

W przypadku urazów i innych stanów chorobowych wywołanych

przez czynniki zewnętrzne, należy kodować zarówno rodzaj urazu

(stanu), jak i okoliczności jego powstania.

Przykład:

Choroba zasadnicza: Złamanie szyjki kości udowej w wyniku

upadku

w łazience

Choroba współistniejąca I:

Należy zakodować „Złamanie szyjki kości udowej S72” oraz

„Upadek na tym samym poziomie wskutek potknięcia W01”.

MSKCHiPZ – zasady kodowania choroby

zasadniczej i chorób współistniejących



Kodowanie następstw niektórych stanów

W Rewizji X istnieje wiele kategorii zatytułowanych „ Następstwa…”

i opisujących odległe skutki niegdyś przebytych chorób lub urazów,

które aktualnie są przedmiotem leczenia.

O ile to możliwe, należy w pozycji choroba zasadnicza kodować stan,

będący aktualnie przedmiotem działań medycznych, natomiast

jednostkę, której jest następstwem wprowadzić jako kod dodatkowy.

Jedynie, gdy istnieje duża liczba następstw pojedynczego urazu lub

choroby i nie ma wśród nich jednego dominującego pod względem

ciężkości, dopuszczalne jest zastosowanie kodu następstwa jako kodu

podstawowego.

Przykład:

Choroba zasadnicza: Dysfagia wywołana zawałem mózgu w przeszłości

Choroby współistniejące:

Należy zakodować: „Zaburzenie mowy niesklasyfikowane gdzie indziej

R47” jako stan główny oraz „Następstwa chorób naczyń mózgowych

I69.3” jako kod dodatkowy.

MSKCHiPZ – zasady kodowania choroby

zasadniczej i chorób współistniejących



Kodowanie stanów ostrych i przewlekłych

Jeżeli choroba zasadnicza jest zapisana jako stan występujący

zarówno w fazie ostrej jak i przewlekłej, a klasyfikacja każdego z

nich posiada oddzielnie kategorie oraz nie istnieje kod wspólny, do

kodowania należy użyć kod stanu ostrego. Opcjonalnie można

użyć kodu stanu przewlekłego jako kodu dodatkowego.

MSKCHiPZ – zasady kodowania choroby

zasadniczej i chorób współistniejących



Kodowanie stanów pozabiegowych z powikłaniami

Stany wynikające po zabiegach można kodować w trojaki sposób: Jako

kategorie pozabiegowe umieszczone w Rozdziale XIX (T80-T88), jako

kategorie pozabiegowe zamieszczone na końcu części rozdziałów

i związane z poszczególnymi organami, bądź też jako normalne

kategorie klasyfikacji (np. zapalenie płuc, zator płucny), lecz

w powiązaniu z zabiegiem, a więc z zastosowaniem kodu dodatkowego

(Y83-Y84).

Przykład:

Choroba zasadnicza: Niedoczynność tarczycy z powodu zabiegu

usunięcia tarczycy sprzed roku

Choroby współistniejące:

Należy kodować: „Zaburzenia wydzielania wewnętrznego

i metaboliczne po zabiegach, gdzie indziej niesklasyfikowane E89”.

Klasyfikacja

niepełnosprawności

Międzynarodowa Klasyfikacja

Uszkodzeń, Niepełnosprawności i

Inwalidztwa

International Classification of

Impirments, Disabilities and

Handicaps – ICIDH

Niepełnosprawność jako następstwo choroby

II. Międzynarodowa Klasyfikacja Uszkodzeń,

Niepełnosprawności i Upośledzeń



przyjęta i opublikowana w 1980 roku przez

Światową Organizację Zdrowia.



Stanowi ona wzorzec określania różnorodnych

możliwych konsekwencji wrodzonych lub nabytych

deficytów zdrowotnych

(Majewski, 1995; Kirenko 2002).



Dokonano w niej rozgraniczenia w zależności od

tego, czy dana niepełnosprawność jest

uszkodzeniem w wymiarze medycznym,

niezdolnością do wykonywania funkcji życiowych,

czy upośledzeniem w sensie społecznym.

Przyjmując za podstawę podziału trzy aspekty -

biologiczny, funkcjonalny i społeczny –

wyodrębniono trzy podgrupy

(Kirenko, 2002; Majewski, 1995;

Sadowska, 2005):

a) uszkodzenie (impairment),

b) niepełnosprawność (disability),

c) upośledzenie (handicap).

Klasyfikacja następstw choroby

wg ICIDH

Uszkodzenie

Nieprawidłowość
funkcji lub struktury
psychicznej, fizycznej
albo anatomicznej

Niepełnosprawność

Ograniczenie lub brak
zdolności działania
powodujący niemożność
wykonywania czynności
w zakresie uważanym za
normalny

Upośledzenie

(inwalidztwo)

Niedogodność

ograniczająca lub

uniemożliwiająca

wypełnianie roli życiowej

w stopniu uznanym za

normalny. W jego efekcie

obserwujemy

ograniczenie lub

uniemożliwienie pełnej

integracji ze

społeczeństwem

Klasyfikacja następstw choroby

wg ICIDH

C.D.

Choroba

Uszkodzenie

Upośledzenie

(inwalidztwo)

Niepełnosprawność

Międzynarodowa Klasyfikacja

Uszkodzeń, Działań i Uczestnictwa



Na tle krytyki tej koncepcji powstała społeczna

koncepcja niepełnosprawności, która widziała

niepełnosprawność jako problem społeczny.



W 1997 roku Światowa Organizacja Zdrowia

przedstawiła zmodyfikowaną i skorygowaną wersję

Klasyfikacji pod nazwą Międzynarodowa

Klasyfikacja Uszkodzeń, Działań i Uczestnictwa z

podtytułem Podręcznik Wymiarów

Niepełnosprawności i Funkcjonowania oparta na

tzw. biopsychospołecznej koncepcji

niepełnosprawności , która stara się połączyć

biologiczną i społeczną koncepcję

niepełnosprawności.

„Praktyczna” klasyfikacja

niepełnosprawności

Niepełnosprawność

Niepełnosprawność

o podstawach

biologicznych

Niepełnosprawność

środowiskowo -

społeczna

III. MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA

PROCEDUR MEDYCZNYCH (

ICD-9CM)

MIĘDZYNARODOWA KLASYFIKACJA PROCEDUR

MEDYCZNYCH

I. Operacje i zabiegi w zakresie układu nerwowego (01-05)
II. Operacje i zabiegi w zakresie układu wydzielania wewnętrznego (06-
07)
III. Operacje i zabiegi w zakresie oka (08-16)
IV. Operacje i zabiegi w zakresie ucha (18-20)
V. Operacje i zabiegi w zakresie nosa, jamy ustnej i gardła (21-29)
VI. Operacje i zabiegi w zakresie układu oddechowego (30-34)
VII. Operacje i zabiegi w zakresie układu sercowo - naczyniowego (35-
39)
VIII. Operacje i zabiegi w zakresie układu krwiotwórczego i
limfatycznego (40-41)
IX. Operacje i zabiegi w zakresie układu trawiennego (42-54)
X. Operacje i zabiegi w zakresie układu moczowego (55-59)
XI. Operacje i zabiegi w zakresie męskich narządów płciowych (60-64)
XII. Operacje i zabiegi w zakresie żeńskich narządów płciowych (65-71)
XIII. Operacje i zabiegi położnicze (72-75)
XIV. Operacje i zabiegi w zakresie układu mięśniowo - szkieletowego
(76-84)
XV. Operacje i zabiegi na powłokach ciała (85-86)
XVI. zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne - różne (87-100)

Wydanie czwarte Klasyfikacji zostało spowodowane
planami Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącymi
wprowadzenia systemu Jednorodnych Grup Pacjentów jako
narzędzia do rozliczania usług szpitalnych. W związku z
tym projektem NFZ pojawiła się potrzeba dodania
niektórych niewystępujących w wersji amerykańskiej,
kategorii i podkategorii procedur, okodowania niektórych
procedur, które nie miały swoich kodów w wersji
oryginalnej, oraz korekty nazewnictwa dotychczas
stosowanego w polskiej wersji Klasyfikacji, a które bywało
niewystarczająco jasne dla użytkowników. Te zmiany
spowodowały, że w stosunku do wydania trzeciego, obecne
wydanie jest znacznie zmodyfikowane.

Ewidencja wykonywania procedur

medycznych



Ośrodki kosztów wykonujące procedury

medyczne, mają obowiązek prowadzić

ewidencję ich wykonań.



Jest to bardzo istotny element rachunku

kosztów procedur medycznych. Z jednej

strony, informacja ilościowa jest niezbędna

w procesie rozliczania kosztu wytworzenia

poszczególnych badań i zabiegów, z drugiej

strony prowadzenie ewidencji procedur

medycznych pozwala na ustalenie

rzeczywistego zakresu działalności

diagnostycznej, czy terapeutycznej danego

ośrodka kosztów (pracowni diagnostycznej,

laboratorium, bloku operacyjnego itp.)

c.d.



Lista procedur medycznych powinna

odzwierciedlać w sposób

wyczerpujący całokształt działalności

danego ośrodka, oznacza to, że

wszystkie czynności medyczne

powinny zostać nazwane i

zakodowane zgodnie z Klasyfikacją

ICD-9CM, zaś fakt ich każdorazowego

wykonania musi zostać odnotowany

w ewidencji.