USZKODZENIA URAZOWE UKŁADU

MOCZOWEGO

Urazy zamknięte i urazy otwarte

Urazy bezpośrednie i pośrednie (mechanizm działania)

Bezpośrednie - uderzenie, pchnięcie lub zmiażdżenie

Pośrednie - uraz bezwładnościowy np. upadek z wysokości, lub w
przeciw uderzenia

Najczęstsze są urazy zamknięte - następstwo urazu tępego bez
naruszenia ciągłości

powłok

urazy otwarte - drążące wynik rany kłutej,

postrzału lub innych

narządów drążących

W urazach nerki, pęcherza moczowego, cewki moczowej i
moczowodu obserwuje się krwiomocz lub domieszkę krwi w
moczu, intensywność objawów zależy od rozległości i stopnia
uszkodzenia narządów.

W stosunku do ogólnej liczby wszystkich urazów, urazy układu
moczowego stanowią 1%, natomiast w odniesieniu do urazów
wielonarządowych do 5%.

Należy pamiętać że urazy te mogą niekiedy być maskowane przez
współistniejące urazy innych narządów i właściwe rozpoznanie
może być postawione z opóźnieniem.

Najczęstsze urazy:

- nerki

- pęcherz moczowy

- cewka moczowa.

Natomiast urazy moczowodu są znacznie rzadsze, w większości
jatrogenne (3-5 % wszystkich urazów urologicznych).

DIAGNOSTYKA

• RTG miednicy
• USG
• USG - Doppler kolorowy - pozwala zmierzyć prędkość
przepływu krwi w

naczyniach krwionośnych (zmiana częstości

fal akustycznych odbitych od poruszających się krwinek

• CT
• Badania radiologiczne:
Cystografia: cewnik założony do pęcherza moczowego.
Prawidłowo

opóźniony pęcherz moczowy jest niewyczuwalny

pojemność jego

średnio 350-400 ml moczu. Podczas

nagłego zatrzymania moczu pęcherz

jest bardzo napięty i

bolesny. Rozpoznanie na podstawie badania USG

lub

opukiwania okolicy nad spojeniem łonowym – stłumienie.

Płukanie pęcherza 0,1 % azotanem srebra lub 3 %

kwasem bornym.
Urografia: 1 ml środka cieniującego na kg wagi ciała,
Uropolina Ultravist

(mało toksyczny).

Ureterografia wstępująca: do oceny przedniego odcinka
cewki moczowej

(do poziomu zwieracza zewnętrznego tj.

do poziomu przepony miednicznej).

•Badania naczyniowe:

arteriografia tt nerkowych (cewnik wprowadzony do aorty do

poziomu tt

nerkowych)

angiografia cyfrowa kontrast podany dożylnie (angiografię

wykonujemy jeżeli

podejrzenie uszkodzenia

szypuły naczyniowej.)

• Oglądanie i obmacywanie okolicy lędźwiowej ,spojenia łonowego i
krocza.

• Badanie per rectum.

•Badanie palpacyjne
nerek - na leżąco
dwuręcznie, jedna ręka
pod

XII żebro a

druga pod łuk żebrowy ,
na wdechu nerka
opuszcza się.

CEWNIKI UŻYWANE W UROLOGII

Cewniki do cewnikowania pęcherza:

miękkie: gumowe, kauczukowe, silikonowe
sztywne: prawie zarzucone

•Nelatona (a) - cewnik sztywny, głownie do cewnikowania
jednorazowego

•Thiemana (b) - cewnik miękki lekko zwężający się i zagięty na
końcu (zwężenia

cewki, przerost gruczołu

krokowego)

•Foley’a (d) - z balonikiem

Cewniki używane do przetoki nadłonowej

zakończone główką

Pezzera (a); Malecota (b);

Cystofix obecnie stosowane specjalne cewniki do
wprowadzania przezskórnego przez trójgraniec – po
wycofaniu mandrynu koniec jego zagina się jak świński
ogon, co zapobiega wysuwaniu się (do nakłucia nerki
lub pęcherza).

Cewniki pig–tail podwójnie zagięte lub w kształcie litery J -
świński ogon

Przetoka nadłonowa – co najmniej powinno być 200-300ml
moczu w pęcherzu, im więcej tym lepiej, przed nakłuciem,
należy sprawdzić wypełnienie pęcherza opukiwaniem lub na
USG.

Cewnikowanie pęcherza 2% ksylokaina

URAZY NEREK

otwarte 20%

zamknięte 80 %

I st. stłuczenie ,krwiak podtorebkowy, małe pęknięcia miąższu 60-
80%

II st. pęknięcie torebki i miąższu nerki 10-25%

III st. oderwanie szypuły, rozkawałkowanie nerki 5-10 %

Objawy: bóle w okolicy lędźwiowej, krwiomocz, (25% brak),
Obj. Goldflama

+, wybroczyny skórne lub otwór wlotowy,

guz w okolicy lędźwiowej

(krwiak lub moczokrwiak), obrona

mięśniowa, obj. wstrząsu

krwotocznego, obj. ostrego brzucha,

obj. niedrożności niepełnej.

Rozpoznanie: badanie moczu, USG lub CT, urografia (ocena
wielkości krwiaka

lub zacieku, stopień, uszkodzenia miąższu

a nawet naczyń).

Arteriografia rzadko

Leczenie: istnieje tendencja do leczenia zachowawczego
nawet dużych

urazów. Operacja <10% chorych,

konieczność wycięcia nerki określa się

na 1% i około 10-15 %

chorych poddanych operacji .

W urazach zamkniętych w 80% leczenie

zachowawcze.

W urazach otwartych w 90-100 % leczenie

operacyjne.

Bezwzględne wskazania do operacji:

1. ciągłe krwawienie nerkowe

2. narastający okołonerkowy lub zaotrzewnowy krwiak

krwiak okołonerkowy tętniący

3. rozerwanie tkanek okołonerkowyc

4. rozerwanie moczowodu

5. uraz szypuły naczyniowej,

 

Wskazania względne:

1. wyciek moczu

2. brak nerki na podstawie badania,

3. żadne możliwości diagnostyki dużego kalibru.

USZKODZENIA PĘCHERZA MOCZOWEGO

U 15% obserwujemy złamanie miednicy, u 20 % złamanie k.

łonowych.

Urazy zamknięte (pęknięcia): po urazach tępych
podbrzusza, głównie dootrzewnowo przy pełnym pęcherzu.

Urazy otwarte (zranienia): drążące rany postrzałowe
miednicy, podbrzusza i okolicy krocza, rany cięte, kłute, np.
nadzianie się na ostry pręt lub pal, często również uszkodzenie
narządów sąsiednich.

Pęknięcia zewnątrzotrzewnowe 70% (odłamy kostne)

Pęknięcia wewnątrzotrzewnowe 30% (wypełniony pęcherz)

Powyższe uszkodzenia mogą być następstwem urazów
zamkniętych jak i otwartych.

Mieszane 10-20%

Prawie w 100% KRWIOMOCZ

Najważniejsze badanie: cystografia, urografia tylko w 15 %

Pęknięcia wewnątrzotrzewnowe:

uraz tępy przy pełnym pęcherzu – (pijany), najczęściej na

szczycie , często 25 % współistnieje z złamanie miednicy

Objawy:

1.

zaburzenia mikcji, krwiomocz,

2.

bolesne parcie na mocz, co pewien czas oddawanie kilku
kropli krwi

zmieszanej z moczem tzw. krwawy

bezmocz

3.

bolesność miejscowa, mocz wylewa się do otrzewnej
lub przestrzeni

okołopęcherzowej, rozwijają się

obj. zakażenia otrzewnej z obroną

mięśniową z

wymiotami, dodatni obj. Blumberga, porażenie
perystaltyki, wstrząs krwotoczny, wstrząs septyczny w
skrajnie

ciężkich stanach,

Rozpoznanie USG:

Cystografia (zdjęcie również po mikcji by wykluczyć
ewentualne

przeciekanie

na tylnej ścianie)

Śmiertelność wzrasta do 30 % jeżeli w ciągu 10 godz. nie

ma rozpoznania

Pęknięcia zewnątrzotrzewnowe

często uszkodzenie przez odłamy kostne 70%, objawy mniej

nasilone niż w pęknięciu wewnątrzotrzewnowym

Objawy:

1. krwiomocz i parcie na mocz,
2. bolesność uciskowa nad spojeniem

łonowym,

3. zaciek moczu i krwiak powodują

deformację pęcherza „wisząca kropla” w
późnym okresie

4. obrzęk podbrzusza ropowica krocza,

moszny i wew. pow. Ud

5. może pojawić się niedrożność porażenna

Rozpoznanie:

Cystografia (200ml 25 % środka
cieniującego, zdjęcia A-P, boczne,

skośne i po opróżnieniu

pęcherza)

Objawy

:

1. krwiomocz i parcie na mocz,
2. bolesność uciskowa nad spojeniem łonowym,
3. zaciek moczu i krwiak powodują deformację pęcherza

„wisząca kropla” w późnym okresie

4. obrzęk podbrzusza ropowica krocza, moszny i wew. pow.

Ud

5. może pojawić się niedrożność porażenna

Rozpoznanie

:

Cystografia (200ml 25 % środka cieniującego, zdjęcia A-P,
boczne, skośne i po opróżnieniu
pęcherza)

Leczenie:

ogólna zasada - szybkie leczenie operacyjne

1. zeszycie szwy wchłnialne (zapobiega tworzeniu

kamieni)

2. przetoka nadłonowa lub cewnik do pęcherza co

najmniej 14 dni

3. drenaż okolicy pęcherza (po usunięciu krwiaka i

zacieku moczowego)

Niewielkie uszkodzenia zewnątrzootrzewnowe

można leczyć zachowawczo-cewnik Foley’a

7-10 dni.

URAZY CEWKI MOCZOWEJ M>K

Miejscem podziału cewki moczowej męskiej na dwie
części przednią i tylną jest przepona moczowo-płciowa.

Urazy tylnej części cewki
moczowej -
nadprzeponowe

(złamanie k. Miednicy
kości łonowej lub
kulszowej -
uszkodzenie przez ostry
odłam kostny lub
rozejście się spojenia
łonowego)

Objawy:

Bezmocz, krew w ujściu cewki, wyczuwalny pęcherz
nad spojeniem łonowym krwiak powłok i bolesność
miejscowa wysokie ustawienie gruczołu krokowego i
jego nadmierna ruchomo niemożność oddania moczu

 

Rozpoznanie:

        RTG,
        USG,
        ureterografia wsteczna lub zstępująca,
        badania per rectum

Urazy przedniej części cewki moczowej –
podprzeponowe

(np. upadek na krocze okrakiem, kopnięcie,

zgniecenie pomiędzy spojeniem łonowym a
przedmiotem zadającym uraz, cewka zmiażdżona o
dolną krawędź k. łonowej), całkowite rozerwanie lub
tylko stłuczenie. Stłuczenie to najczęstszy rodzaj
urazu)

Objawy:

1. Niemożność oddania moczu

2. Krwista wydzielina z cewki

3. Krwiak na kroczu, który może rozszerzać się na

przednią

powierzchnię brzucha aż do

wysokości obojczyka

„obj.motyla”

Leczenie urazów cewki tylnej

•Przetoka nadłonowa doraźnie, po 3-6 mies.
leczenie

ostateczne

•Jeżeli łatwo wprowadzić cewnik to można zeszyć
•Leczenie odroczone lepsze bo znacznie mniejsze
ryzyko

powikłań (w postaci nietrzymania

moczu, impotencji

50%, zwężenia cewki 50-

90%)

• Niektórzy zeszywają cewkę od razu.
• Jeżeli łatwo wprowadzić cewnik – to można zeszyć ale rzadko
(pęknięcie

częściowe)

•Jeżeli otwarty pęcherz można niekiedy wprowadzić od środka

cewnik i wciągnąć cewnik Foley’a do pęcherza i bez szycia

pozostawić do zrośnięcie cewki.

Leczenie urazów cewki przedniej

1. Lekkie: leczenie zachowawcze

2. Stłuczenie duży krwiomocz lub częściowe

rozerwanie a w

badaniu radiologicznym

wynaczynienie kontrastu

przetoka punkcyjna nadłonowa 1-3 tyg.

cewnik po 7 dniach można usunąć jeżeli

cystografia po mikcji

prawidłowa,

3. Jeżeli pęknięcie całkowite należy zeszyć (powikłania

zwężenia).

URAZY MOCZOWODÓW 6% -12%

Zespolenie moczowodu „koniec do końca”:

a- b. Mięśniowa;

b-b. Śluzowa;

c-cewnik

Bardzo

rzadko

spotykamy

uszkodzenia

moczowodów po urazach tępych, zwykle po
urazach drążących do j. brzusznej. Często są
to urazy jatrogenne, które mogą wystąpić
podczas operacji ginekologicznych, operacji
na jelicie grubym, lub podczas operacji
naczyniowych.

Krwiomocz jatrogenny 10%, krwiomocz
urazowy 90%

Rodzaje uszkodzeń: uciśnięcie, zagięcie,
zmiażdżenie, podwiązanie lub podkłucie
zwężenia (wciągnięcie w podwiązkę)
wycięcie.

Rozpoznanie

Na urografii widzimy wynaczynienie kontrastu lub
przeszkodę w odpływie moczu (wodonercze),
również pyelografia wstępująca może pokazać
miejsce uszkodzenia.

 

Rozpoznanie wczesne

• w czasie operacji podejrzenie uszkodzenia
można potwierdzić podając 5 ml indygokarminu i
obserwować jego

wyciekanie.

 

Rozpoznanie późne

• ból w okolicy lędźwiowej, bolesność uciskowa
brzucha,

gorączka, niedrożność porażenna.

Leczenie

Jeżeli uszkodzenie zauważone podczas operacji
należy natychmiast naprawić przecięcie całkowite
– natychmiastowa operacja, beznapięciowe zeszycie
k-k 5-0 szczelny szew na cewniku, szew nie może
przechodzić przez śluzówkę.

Jeżeli uszkodzenie częściowe lub niecałkowite -
można szynować (miękki cewnik double J)

Jeżeli uszkodzenie nisko można przeszczepić
moczowód do pęcherza, większe ubytki wymagają
wytworzenia sztucznego moczowodu głównie z
jelita krętego (ileocystoplastyka)

Jeżeli na USG podwiązany moczowód - to
doraźnie przetoka przezskórna do miedniczki,

Jeżeli zwężenie moczowodu i wodonercze –
można poszerzać moczowód cewnikami.

Zwłóknienie zaotrzewnowe

Powikłanie operacji naczyniowych w większości
przypadków, etiologia nieznana (włóknisty naciek -
ucisk na moczowody zastój moczu)

Tępy ból w plecach w boku lub w brzuchu
promieniujący do do pachwin, pępka lub jąder).

 Urografia - zastój moczu wodonercze jedno lub
obustronne

CT - może wykazać obecność nacieku wokół
moczowodów

Leczenie doraźnie - założenie cewnika
moczowodowego lub nefrostomia przeskórna

Leczenie ostateczne - uwolnienie ze zrostów lub
operacje naprawcze