Moczenie

nocne

Definicja

Moczenie nocne (synonim nocne

okresowe

nietrzymanie

moczu)

oznacza

stałe

lub

okresowe

mimowolne i bezwiedne oddawanie
moczu w czasie snu przez dziecko,
które ukończyło 5 lat

Dlaczego warto zwrócić

uwagę na problem

moczenia nocnego

u naszych pacjentów?

Epidemiologia

Najczęstszy urologiczny problem u dzieci

15-20% 5-latków
5-7% 10-latków
1-3% dorosłych

Problem wstydliwy i często pomijany

przez rodziców podczas rozmowy z

lekarzem

Epidemiologia

współwystępowanie z
innymi jednostkami
chorobowymi

zaburzenia psychologiczno-psychiatryczne:

ADHD, zaburzenia snu, anorexia nervosa

zaburzenia neurologiczne:

padaczka, zespół niespokojnych nóg

uwarunkowania genetyczne:
(geny zlokalizowane w chromosomach 4, 8, 12, 13,

22)

44% - gdy moczenie u jednego z rodziców
77% - gdy moczenie w wywiadzie u obojga rodziców

dziedziczenie dotyczy także wieku w którym moczenie ustępuje

Patogeneza

Zaburzenie równowagi między pojemnością

pęcherza moczowego i objętością moczu nocnego

objętość
moczu

pojemność

pęcherza

moczowego

Poliuria nocna

objętość
moczu

pojemność

pęcherza

moczowego

Zbyt duża objętość moczu wytwarzanego

w nocy w stosunku do pojemności

pęcherza moczowego

Pęcherz moczowy o prawidłowej pojemności

nie jest w stanie utrzymać do rana

zbyt dużej ilości moczu

Poliuria nocna

Mechanizm działania wazopresyny (ADH)

przepuszczalności kanalików

dla wody

resorpcji wody z przesączu
kłębuszkowego

zagęszczania
moczu

działa przez receptory V2 (pętla Henlego i

kanaliki zbiorcze)

Poliuria nocna

Cykl dobowy wydzielania wazopresyny (ADH

)

poziom w surowicy w ciągu dnia to ok.

1,5pg/ml

w nocy wzrasta do

3-4pg/ml

brak nocnego wzrostu wydzielania
wazopresyny

niedostateczne zagęszczanie
moczu w nocy

objętości moczu
nocnego

Zaburzenia rytmu dobowego wydzielania ADH
są jedną z przyczyn moczenia nocnego

objętość
moczu

pojemność

pęcherza

moczowego

objętość
moczu

pojemność

pęcherza

moczowego

Zmniejszona
pojemność pęcherza
moczowego

Zbyt mała pojemności pęcherza moczowego

w stosunku do objętości moczu wytwarzanego w nocy

Pęcherz moczowy o zmniejszonej pojemności

nie jest w stanie utrzymać do rana prawidłowej

ilości produkowanego moczu

objętość
moczu

pojemność

pęcherza

moczowego

Zmniejszona
pojemność pęcherza
moczowego

Opóźnione dojrzewanie mechanizmów regulujących

czynność dolnych dróg moczowych

niemożność zahamowania skurczów pęcherza

pojawiających się w fazie gromadzenia moczu

pojawienie się gwałtownego parcia
na mocz

częste oddawanie małych ilości moczu
w ciągu dnia;
moczenie nocne (przeważnie w drugiej
części nocy)

Zmniejszona
pojemność pęcherza
moczowego

Charakterystyczne są objawy

dodatkowe:

moczenie lub popuszczanie moczu w ciągu

dnia

częste oddawanie moczu w ciągu dnia
parcia naglące
objawy świadczące o próbie powstrzymania

mikcji (tzw. „objaw kucania”,
zaciskanie kolan, krzyżowanie nóg)

EBC (

expected bladder capacity

) = 30 +

(30 x wiek)ml

Oczekiwaną pojemność pęcherza
moczowego obliczamy ze wzoru:

Nazewnictwo



rodzaje moczenia nocnego (dziecko > 5
r.ż.):



pierwotne moczenie nocne – moczenie nocne,
w trakcie którego nie wystąpił 6 miesięczny
okres suchych nocy



wtórne moczenie nocne – moczenie nocne, w
trakcie którego wystąpił okres suchych nocy
przekraczający 6 miesięcy (najczęściej
występuje u dzieci z wadami i chorobami
układu moczowego lub zaburzeniami
psychicznymi).

Nazewnictwo



podstawowe typy moczenia nocnego (5 rż):



monosymptomatyczne moczenie nocne

(MMN) – moczenie nocne, któremu nie towarzyszą

inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych

( ok. 80% dzieci moczących się w nocy)



niemonosymptomatyczne moczenie nocne

(NMMN) – moczenie nocne, któremu towarzyszą

inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych,

jak np.: nietrzymanie moczu w ciągu dnia, parcia

naglące, częste lub rzadkie mikcje, objaw kucania,

zakażenia układu moczowego itp. (ok. 20 % dzieci

moczących się w nocy)

Patogeneza MMN



poliuria nocna – wzmożone wydzielanie moczu w nocy,

spowodowane niedoborem wazopresyny (hormon

antydiuretyczny wydzielany przez przysadkę mózgową).



Dziecko zazwyczaj moczy się w nocy raz, około 3-4 godzin po

zaśnięciu



nocna nadczynność wypieracza – niepohamowane

skurcze pęcherza występujące w ciągu nocy,

powodujące zmniejszenie oczekiwanej objętości

pęcherza moczowego (gwałtowny skurcz powoduje

wzrost ciśnienia śródpęcherzowego i bezwiedne

opróżnienie pęcherza).



Dziecko zazwyczaj moczy się kilka razy w ciągu nocy



Niektórzy autorzy wydzielają trzecią grupę o złożonym

mechanizmie zaburzeń (PN+NNW)

Cel diagnostyki dla
lekarza



szybkie wykluczenie istnienia wady
anatomicznej układu moczowego,
zaburzeń czynnościowych dolnych dróg
moczowych, choroby ogólnoustrojowej,
a w szczególności:



cukrzycy,



przewlekłej choroby nerek



moczówki prostej,



oraz zaburzeń psychicznych.

Narzędzia diagnostyczne

Wywiad chorobowy



CHARAKTERYSTYKA MOCZENIA



ZABURZENIA CZYNNOŚCI DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH



obecność parć naglących, manewrów powstrzymujących

oddanie moczu (stawania na palcach, przebierania nogami,

kucania na pięcie, uciskania prącia), mikcji przerywanej,

słabego strumienia moczu, konieczności wspomagania mikcji

tłocznią brzuszną,



ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO,



WADY UKŁADU MOCZOWEGO U RODZINY,



ZABIEGI OPERACYJNE,



MOCZENIE NOCNE U RODZINY



ZAPARCIA



MOTYWACJA DZIECKA I RODZICÓW



OCENA PRZEBIEGU SNU I JEGO JAKOŚCI

Wywiad



Kalendarz mikcji – 14 dni.



Dzienniczek mikcji – 1-2 doby



Zaparcia – obserwacja 14 dni.



Rozmowa z rodzicami



Rozmowa z dzieckiem



Ocena zaangażowania rodziny i

motywacji

Kalendarz mikcji

pon

wt

śrd

czw

pt

sb

nd

Moczenie
nocne

nb

nb

+

+

+

nb

nb

Moczenie
dzienne

+ 2 x

nb

nb

nb

+

+

+

Dodatkow
e objawy

kucani

e

Parcie

2 x

nb

nb

Kucanie

nb

nb

Stolec

brak

brak

1 zbity

brak

Brak

brak

2 zbite

Brudzenie
bielizny

tak

tak

nie

nie

Nie

tak

nie

Dzienniczek mikcji

godzina

Płyny spożyte

Mikcje i objawy

dodatkowe

8:00

200

250

9:00

mokre majtki

12:00

250

100

13:00

90

16:00

150

17:00

100

19:00

250

20:00

150

100

21:00

50

Oczekiwana pojemność pęcherza: OPP – (WIEK (lata) + 1 ) x 30

Badanie fizykalne



badanie fizykalne obejmujące w
szczególności ocenę:



wyglądu zewnętrznych narządów płciowych,



zachowania czucia na kroczu,



wyglądu kończyn dolnych,



wyglądu okolicy krzyżowo-ogonowej

Badania dodatkowe



badanie ogólne moczu – mające na celu

wykluczenie glikozurii jako wskaźnika

cukrzycy i białkomoczu jako wskaźnika

przewlekłej choroby nerek oraz

zakażenia układu moczowego,



posiew moczu – wykonywany u dziecka

z leukocyturią lub objawami klinicznymi

zakażenia układu moczowego,



oznaczenie stężenia kreatyniny w

surowicy krwi

Badanie ultrasonograficzne



NERKI



MOCZOWODY



PĘCHERZ MOCZOWY



ZALEGANIE PO MIKCJI (max 20 ml)



BAŃKA ODBYTNICY

Dodatkowe w rękach
specjalisty



badanie przepływu cewkowego
(uroflowmetria);



badanie urodynamiczne (cystometria);



badania obrazowe, takie jak:



cystouretrografia mikcyjna,



urografia,



scyntygrafia nerek,



tomografia komputerowa jamy brzusznej;



badania rezonansu magnetycznego jamy
brzusznej i kanału kręgowego

Etapy postępowania
terapeutycznego

3 miesiące

3 miesiące

3 miesiące

Terapia początkowa



Zapoznanie z problemem



Ocena motywacji



Wsparcie dziecka i rodziny



Zalecenia ogólne:



Zakaz spożywania płynów w nocy



Ograniczenie płynów i owoców wieczorem



Mikcja przed snem



Regulacja zaparć

Leczenie desmopresyną



Forma „melt” :



należy rozpoczynać od dawki 120 mcg/dobę,



dawkę można zwiększyć bezpiecznie do 240 mcg/dobę.



w przypadku tabletek*,



należy rozpoczynać od dawki 0,2 mg/dobę,



dawkę można zwiększyć bezpiecznie do 0,4 mg/dobę.



Leczenie desmopresyną powinno być

kontynuowane przez co najmniej 3 miesiące.



Leczenie desmopresyną należy redukować bądź

zmniejszając dawkę codzienną, bądź podając lek

co drugi dzień. Nagłe przerwanie leczenia

skutkuje wyższym odsetkiem nawrotów.

Oral Lyophylizate Formulation of Desmopressin: Superior Pharmacodynamics
Compared to Tablet Due to Low Food Interaction – 2011. THE JOURNAL OF
UROLOGY

Leczenie alarmem



Terapia alarmem, stosowana łącznie z

reżimem płynowym, trwa nieprzerwanie co

najmniej przez 3 miesiące.



Po tym okresie ocenia się efekty leczenia na

podstawie kalendarza moczenia nocnego.



W przypadku 14 następujących po sobie

suchych nocy można odstąpić od

stosowania reżimu płynowego.



W przypadku kolejnych 30 suchych nocy

terapię uznaje się za zakończoną.

Analiza danych klinicznych 1



Dziecko

moczy się w

nocy.



Nie występują

objawy w

ciągu dnia



Moczenie w

pierwszej

połowie nocy



Rodzice i

dziecko są

zmotywowani



Zaparcia –

brak



OPP – (7 + 1)

x 30 = 240 ml

Godz.

Płyny

spożyte

Mikcje i

objawy

dodatkowe

8:00

200

250

9:00

12:00

250

150

13:00

90

16:00

150

17:00

100

19:00

250

20:00

300

100

21:00

50

pamper

s

Z poprz

nocy

150 g

400 ml

Etapy postępowania

Analiza danych klinicznych 2



Dziecko

moczy się w

nocy.



W ciągu dnia

czasami

odczuwa

parcie



Moczenie w

drugiej

połowie nocy



Zaparcia –

tak



OPP – (7 + 1)

x 30 = 240

ml

Godz.

Płyny

spożyte

Mikcje i

objawy

dodatkowe

8:00

200

100

9:00

50

12:00

250

70

13:00

50

16:00

150

17:00

100

19:00

250

20:00

300

100

21:00

50

pamper

s

Z poprz

nocy

100 g

200 ml

Etapy postępowania

Wstępna diagnoza
= wdrożenie
leczenia

Zmniejszona pojemność

pęcherza moczowego

alarm

wybudzenio

wy

Kryteria sukcesu



sukces terapeutyczny – całkowite ustąpienie
objawów lub maksymalnie jeden epizod
moczenia nocnego w miesiącu;



dobra odpowiedź kliniczna – zmniejszenie
liczby mokrych nocy o 90%;



częściowa odpowiedź kliniczna –
zmniejszenie liczby mokrych nocy od 89% do
50%;



brak odpowiedzi na leczenie – zmniejszenie
liczby mokrych nocy mniejsze niż 50%.

Nieskuteczność leczenia



Leczenie

pierwszego

rzutu

charakteryzuje

się

wysoką

skutecznością kliniczną, jednakże po
zaprzestaniu leczenia istnieje dość
wysoka

skłonność

do

nawrotu

dolegliwości.



Jeśli leczenie pierwszego rzutu nie
przynosi pożądanego efektu dalsze
postępowanie

powinno

być

prowadzone

w

ośrodku

specjalistycznym

.

Mechanizm działania
alarmu:

sygnał dźwiękowy budzi dziecko gdy mocz dociera do czujnika

dziecko przerywa

mikcję

stopniowo dziecko budzi się przed mimowolnym oddaniem

moczu

moczenie mimowolne jest zamieniane na nocturię

sygnał dźwiękowy wywołuje odruchowy skurcz mięśni
dna miednicy

hamowanie skurczu
wypieracza

wzrost pojemności czynnościowej pęcherza moczowego

dodatkowo: prawdopodobnie wzrost wydzielania

wazopresyny w odpowiedzi na stres jakim jest
nagłe obudzenie dziecka alarmem dźwiękowym

Nasza rzeczywistość

Leki regulujące pracę dolnych dróg

moczowych

leki antycholinergiczne działające na

receptory muskarynowe w pęcherzu
(obniżenie czucia w pęcherzu i
rozluźnienie wypieracza)

oksybutonina (Ditropan, Driptane)

5mg/dobę w 2-3 dawkach, max. 15mg/dobę

objawy uboczne leczenia: ZAPARCIA, uczucie
suchości w jamie ustnej, bóle brzucha, gorsza
tolerancja wysokiej temperatury

Inne metody leczenia:

1) połączenie desmopresyna+alarm
2) biofeedback
3) trening pęcherza
4) psychoterapia

W PRZYPADKU NIESKUTECZNOŚCI
DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA KONIECZNA
DIAGNOSTYKA URODYNAMICZNA

Badanie
urodynamiczne

nie jest badaniem I-go rzutu

w diagnostyce izolowanego moczenia nocnego!

Wskazania:
1) niepowodzenie wcześniejszego leczenia moczenia

nocnego

2) podejrzenie moczenia wtórnego do innych zaburzeń

nefrologicznych i urologicznych (np. pęcherz
neurogenny, przeszkoda podpęcherzowa, odpływy
pęcherzowo-moczowodowe)

Jak przygotować pacjenta do badania?
1) Określenie pojemności czynnościowej pęcherza na

podstawie kalendarza mikcji

2) Określenie objętości mocz zalegającego w

pęcherzu moczowym na podstawie badanie usg

3) Pełny pęcherz moczowy
4) Opróżniona bańka odbytnicy

Urolfowmetria

= przepływ
cewkowy

Badanie nieinwazyjne

zapis tempa przepływu moczu przez cewkę moczową
(wyrażony jako objętość płynu wydalonego w jednostce
czasu)

ocena czynności cewki moczowej
pośrednio – ocena czynności wypieracza

Określenie rodzaju
zaburzeń
czynnościowych dolnych
dróg moczowych

Urolfowmetria

= przepływ
cewkowy

prawidłowa krzywa

przepływu

cewkowego

Krzywa z widocznym plateau – osłabiona
czynność skurczowa wypieracza lub przeszkoda
podpęcherzowa

Krzywa „pudełkowata” – zwężenie cewki
moczowej

Badanie
urodynamiczne

Co mierzymy?

1) ciśnienie śródpęcherzowe – cewnik umieszczony w pęcherzu

moczowym;

2) ciśnienie śródbrzuszne – sonda umieszczona w odbytnicy
3) ciśnienie w cewce moczowej – jeden z kanałów cewnika

znajdującego się w pęcherzu

4) napięcie mięśni dna miednicy – elektrody naskórne

Badanie
urodynamiczne

Prawidłowy wynik badania urodynamicznego

stabilny wypieracz w fazie gromadzenia
moczu
prawidłowy skurcz wypieracza

Czy i dlaczego warto leczyć

dzieci z moczeniem?

Wykres samoistnego ustępowania
moczenia

Problemy wynikające z choroby:

zdrowotne

u części dzieci z moczeniem pojawiają się wtórne zaburzenia

podobne do powikłań uropatii zaporowej (szczególnie u tych

pacjentów u których problem zaburzeń mikcji wynika

ze zbyt małej pojemności pęcherza moczowego)

psychologiczne i emocjonalne

dotyczą ok. 20% dzieci z moczeniem nocnym

ekonomiczne

3

m-ce moczenia =

150zł

(pieluchy) lub

200zł

(pranie)

1

rok moczenia =

600zł

(pieluchy) lub

350zł

(materac) +

750zł

(pranie)

2

lata =

1800zł

(pieluchy) lub 1000zł (materac) +

2500zł

(pranie) =

3500zł

5

lat =

3000zł

(pieluchy) lub 1700zł (materac) +

4000zł

(pranie)

=

5700zł !

Dziękuję za
uwagę