Moczenie nocne

Moczenie nocne (enuresis nocturna) to oddawanie moczu do łóżka w czasie snu w wieku, kiedy u danej osoby powinna się już wytworzyć kontrola nad czynnością pęcherza (mechanizmy fizjologiczne i neurologiczne są przygotowane do pełnienia tej funkcji). Dzieci wcześniej opanowują kontrolę pęcherza w dzień niż w nocy (mechanizm jest ten sam, dlatego de facto nie wiadomo, dlaczego się tak dzieje).

Naturalnym etapem w rozwoju kontroli pęcherza jest popuszczanie. Polega ono na tym, że gdy tylko maluch zda sobie sprawę z parcia na pęcherz, następuje rozluźnienie zwieraczy. Moczenie nocne jest dość często występującym zjawiskiem. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi, od 15 do 20% pięciolatków moczy się przynajmniej raz na miesiąc, natomiast u 10-latków stwierdza się je u 5 procent urwisów.

A oto kilka przydatnych informacji nt. moczenia nocnego:

- częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek (stosunek 2:3);

- może być pierwotne (kiedy stanowi przedłużenie moczenia naturalnego, a w rozwoju dziecka w ogóle nie było okresu suchego. Jest to częstsza postać moczenia) lub wtórne (gdy odnotowano trwającą przynajmniej kilka miesięcy przerwę w moczeniu. Z psychologicznego punktu widzenia moczenie wtórne uznaje się za mechanizm obronny, pojawiający się np. w przypadku konfliktu w rodzinie. Po tę formę mechanizmu obronnego dziecko sięga do 8. roku życia, potem pojawiają się inne regresywne formy zachowania, lecz nie moczenie);

- w moczeniu mogą występować przerwy, tzn. pojawia się kilka suchych nocy;

- występuje w rodzinach w kolejnych pokoleniach - mamy więc do czynienia z dziedziczeniem. Trzy czwarte moczących się dzieci ma moczącego się rodzica lub rodziców (jeżeli jedno z rodziców moczyło się w nocy w dzieciństwie, to prawdopodobieństwo wystąpienia tego samego problemu u dziecka wynosi 44%; jeżeli problem dotyczył obydwojga rodziców, prawdopodobieństwo wzrasta aż do 77%);

- mitem jest, że moczenie nocne mija wraz z osiągnięciem dojrzałości płciowej. Jedno na siedem dzieci w okresie dojrzewania lub późniejszym przestaje się moczyć, ale pojawia się inny objaw, m.in.: tiki, łysienie plackowate, objawy somatyczne (np. bóle brzucha). Dzieje się tak, gdyż nie zostaje zlikwidowana pierwotna przyczyna moczenia;

- nigdy moczenie się nie jest jedynym objawem (chyba że jest związane z chorobami pęcherza czy nerek). Wg Kruszewskiej, ze zjawiskiem tym współwystępują:

U 67% dzieci moczących się:

- nadpobudliwość psychoruchowa,

- zmienność nastrojów i płaczliwość (w związku z poczuciem bezsilności).

U 60% dzieci moczących się:

- różnego rodzaju lęki,

- trudności z zasypianiem,

- koszmary senne, sny budzące niepokój.

U 20% dzieci moczących się:

- zahamowanie emocjonalne,

- poczucie niepewności,

- objawy apatii.

Inni badacze wymieniają również trudności z jedzeniem, ogryzanie paznokci, reakcje lękowe, onanizowanie się, mruganie, ssanie palca i jąkanie.

- polski psychiatra Adam Bilikiewicz zauważył, że u niektórych dzieci może się pojawić problem z komunikowaniem potrzeby zrobienia siku w związku z bardzo wcześnie kształtującym się obrazem matki przewijającej, opiekującej się maluchem, mówiącej do niego. Mocząc się, dziecko stara się przywołać tego rodzaju sytuacje. Takiego urwisa warto uczyć innych sposobów uspokajania się.

Teorii wyjaśniających przyczyny moczenia nocnego powstało naprawdę wiele. Tłumaczono je m.in. nieprawidłowym budzeniem się ze snu głębokiego lub natychmiastowym przechodzeniem do tej fazy snu tuż po położeniu się (stosowano nawet metodę spłycania snu poprzez wybudzanie dziecka na początku co pół godziny, a potem co godzinę w ciągu nocy). Niektóre maluchy mówią nawet, że moczą się, ponieważ tak głęboko śpią. Przedstawiają swoją dolegliwość jako coś niezależnego od nich. W czasie terapii takie dzieci trzeba przekonać, że jest to zależne od nich. Naukowcom nie udało się jednak znaleźć zależności między zaburzeniami snu a występowaniem moczenia, a także powiązać epizodów moczenia w ciągu nocy z nieprawidłowym zapisem EEG. Ponadto moczenie może się zdarzyć w każdej fazie snu. Zjawisko to odzwierciedla niekiedy sny (lęki) dziecka, związane z tym, co robi, co dzieje się w jego życiu przed położeniem się do łóżka. W takiej sytuacji warto wprowadzić "rytuały łóżkowe", by miejsce to nie wzbudzało tylko negatywnych skojarzeń (odczarowujemy łóżeczko, przedstawiamy je jako coś dającego przyjemność, zapraszającego do kojącego snu).

Badania medyczne pokazują, że przyczyną moczenia nocnego u większości dzieci jest nieprawidłowy stosunek objętości pęcherza moczowego do objętości moczu nocnego. Mamy tu do czynienia z dwoma możliwościami. Istnieje bowiem a) grupa dzieci ze zmniejszoną objętością czynnościową pęcherza moczowego (u nich współwystępuje lub występowało wcześniej moczenie również w ciągu dnia; ilość moczu nocnego jest mniejsza od ilości moczu dziennego) oraz b) grupa maluchów o prawidłowej objętości pęcherza moczowego, który nie jest jednak w stanie utrzymać powstającego w nocy moczu do rana (moczu nocnego jest zbyt dużo; dzieci te cierpią na tzw. pierwotne izolowane moczenie nocne). Studia, które Skandynawowie prowadzą od lat 80., udowadniają, że u dzieci niemoczących się w nocy nerki produkują w czasie spoczynku mniej moczu niż w ciągu dnia. Ma to związek ze zwiększonym wydzielaniem wazopresyny (ADH) do krwi. Wazopresyna pobudza nerki do zwiększonej pracy, dlatego wytwarzają one mniejsze ilości bardziej zagęszczonego za to moczu. Dzięki temu pęcherz moczowy o prawidłowej pojemności może go bez kłopotu utrzymać do rana. U brzdąców z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym nie odnotowuje się zwiększonego wydzielania wazopresyny w godzinach nocnych. Wskutek tego nerki produkują dużo moczu i dzieci albo zmoczą się do łóżka, albo będą się budzić, by pójść do toalety (to również nie jest prawidłowe). Maluchy te moczą się w nocy od urodzenia (nie było przerw), nie moczą się za to w dzień, nie popuszczają moczu, rodzice nie obserwują też epizodów gwałtownej potrzeby oddania moczu (tzw. naglących parć, kucania).

Psycholodzy uważają, że pewne urazy, które mają miejsce do 3.-4. roku życia dziecka, powodują utrzymywanie się moczenia. Wymieniają wśród nich:

a) rozpad rodziny (jest to wydarzenie o największym wpływie) - maluch nie rozumie, co się dzieje, ma jednocześnie duże poczucie zagrożenia (rodzina może się rozpaść). "Wytwarza" w związku z tym objaw w postaci moczenia, aby rodzice zajęli się nim, a nie konfliktem. Powodem rozpadu rodziny może być również śmierć. Gdy się o niej oraz o chorobach nie mówi, maluch ma skłonność do magicznego myślenia o nich (pojawiają się np. katastroficzne wizje). Gdy w rodzinie się o nich rozmawia, dzieci co prawda bardzo cierpią, ale potrafią zrozumieć i poradzić sobie z zaistniałą sytuacją.

b) trwającą powyżej miesiąca separację od matki;

c) urodzenie kolejnego dziecka ("przybywanie" i "ubywanie" członków rodziny może stanowić dla malucha sytuację potencjalnie traumatyczną) - taka sytuacja wymaga zmiany, jest szczególnie trudna dla najstarszego dziecka, które do tej pory było jedynakiem, a obecnie zostaje "zdetronizowane" (wskutek tego pojawiają się zachowania regresywne);

d) przeprowadzkę - dziecko może dostać swój pokój, dlatego nie śpi już wtedy z rodzicami. Rozpoczyna się trudny proces separacji i zdobywania własnej autonomii;

e) wypadek (także zagrożenie wypadkiem);

f) pobyt w szpitalu;

g) operację - warto dać dziecku możliwość odreagowania momentów słabości, strachu oraz innych silnych emocji (może to być odreagowanie nie wprost, symboliczne, np. w imieniu dziecka bać się będzie ulubiona maskotka).

Na pracę pęcherza moczowego wpływają nerwy lędźwiowo-krzyżowe, a nimi zawiaduje z kolei kora mózgowa. Połączenia między nią a ośrodkami lędźwiowo-krzyżowymi dojrzewają do 5. roku życia. Opóźnienie rozwojowe powoduje, że nawet starsze dziecko nie jest w stanie kontrolować pęcherza.

Behawioryści uważają, że trening czystości prowadzony przed tym, zanim dziecko umie stawać czy wypowiadać pierwsze słowa, utrudnia uzyskanie kontroli nad pęcherzem. Zbyt późne rozpoczęcie odzwyczajania dziecka od pieluchy (po ukończeniu 4 lat) powoduje z kolei wydłużenie czasu koniecznego na opanowanie nowych umiejętności. Wymienia się 3 zaburzające formy treningu czystości:

- reżim nocnikowy - kiedy dziecko zapobiegawczo sadza się na nocniku. Nie ma wtedy możliwości uzyskania kontroli, bo nie wie się, co oznacza parcie na pęcherz;

- wysadzanie na nocnik po przerwaniu pasjonującej czynności, zabawy - siusianie kojarzy się z negatywną emocją;

- kazanie dzieciom bardzo ruchliwym siedzieć bardzo długo na nocniku (często z elementami przemocy, np. przyciskanie, przytrzymywanie na nocniku);

Ważne jest, by dziecko wiedziało, co robi na nocniku. Czynność jest niejasna, gdy jednocześnie je, bawi się itd.

Czasami dochodzi do urazów związanych z czynnościami wykonywanymi w toalecie (odbywają się one w napięciu). Napięcie jest potem rozładowywane poprzez zmoczenie się.

Istnieją sytuacje obniżające motywację dziecka do zaprzestania siusiania:

- (po 3.-5. roku życia) przenoszenie się po zmoczeniu do łóżka rodziców. Dziecko ma wtedy możliwość sprawdzenia, co robią, gdy są sami, a jednocześnie matka jest do dyspozycji malucha;

- blokowanie samodzielności pociechy (np. poprzez ubieranie po dziecinnemu starszych dzieci) - wskazuje to na rodzicielską potrzebę opiekowania się małym dzieckiem;

- demonstrowanie zmartwienia - dla dziecka jest to przeszkoda nie do przezwyciężenia. Czuje, że ono (jego zachowanie) jest przyczyną złego samopoczucia rodziców ("To przeze mnie mama/tata się martwi"), a powtarzające moczenie się jest często przedstawiane niemal jak nieuleczalna choroba;

- wiele zabezpieczeń przed moczeniem się (np. warstwy ceratek, kolejnych prześcieradeł itp. - zwalnia to, przynajmniej częściowo, osobę moczącą z konieczności "postarania się");

- obopólna zależność - gdy tworzy się pewnego rodzaju błędne koło, ponieważ moczenie dziecka powoduje kryzysową sytuację w rodzinie, a ona z kolei oddziałuje na malucha...

Moczenie się może mieć swoje źródła w chorobie somatycznej:

- część dzieci moczących się to alergicy (w okresach alergicznych pojawia się albo nasila moczenie);

- przy pewnych wadach postawy występuje ucisk na nerw odpowiadający za kontrolę pęcherza;

- również cukrzyca może się początkowo przejawiać moczeniem;

- długa choroba wymagająca leżenia - u takich dzieci powstaje niekiedy nawyk siusiania do łóżka, bo zawsze oddawały one mocz w pozycji leżącej.

Przed zakwalifikowaniem dziecka do grupy pacjentów z moczeniem psychogennym (i skierowaniem do psychologa) powinno się zawsze przeprowadzić szereg badań:

a) badanie moczu (wykluczamy w ten sposób zakażenia układu moczowego),

b) USG (czy nie ma nieprawidłowości w budowie pęcherza, nerek),

c) cystografię (jest to radiologiczna metoda badania pęcherza moczowego i cewki moczowej po podaniu środka cieniującego do światła pęcherza),

d) EEG (by wykluczyć organiczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego; EEG wykonuje się wtedy, gdy są objawy czy zdarzenia wskazujące na taką ewentualność, np. urazy, omdlenia itp.).

Przyjście do psychologa powinno być decyzją i rodziców, i dziecka. Celem terapii jest rozwój własny malucha w wyniku samodzielnego rozwiązania problemu. Dla dziecka oznacza to świadomość posiadania możliwości, bycia w stanie. Gdyby w przyszłości ponownie pojawiły się jakieś kłopoty, pociecha będzie już miała niezbędne doświadczenie oraz zasoby psychiczne...

Rodzeństwo raczej nie powinno uczestniczyć w nauce kontrolowania pęcherza, ponieważ może to wzmacniać procesy rywalizacyjne (daje wyższą pozycję osobie przypominającej). To rodzice mają pozytywnie wzmacniać (nagradzać) dziecko. Powinni oni uzgodnić ze sobą stosowane metody, żeby nie wprowadzać niepotrzebnego zamieszania. Dodatkowy stres nie ułatwia moczącemu się dziecku nauki.

Niektóre źródła wspominają o stosowaniu w terapii moczenia akupunktury czy akupresury. Zdarza się, że zabiegi te przerywają moczenie, ale zazwyczaj wraca ono później i to we wzmożonym stopniu. Dlaczego? Dzieje się tak, gdyż tego rodzaju niekonwencjonalne metody wzmacniają przekonanie, że "to nie zależy ode mnie" (uzewnętrznienie problemu w stosunku do osoby). W dodatku gdy po określonej liczbie zabiegów moczenie nie ustępuje, mamy do czynienia ze wzrostem bezsilności. Zamiast tego pojawiają się inne objawy - tiki, zaburzenia psychosomatyczne.

U dziecka powyżej 4. roku życia rodzice mogą spróbować zastosować kilka domowych sposobów radzenia sobie z moczeniem nocnym:

1. Ograniczanie picia na 2-3 godziny przed pójściem spać. Nie chodzi o całkowity zakaz picia, ale o zmniejszenie ilości przyjmowanych płynów. Przyczyną nocnego moczenia może okazać się to, że dziecko po prostu pije więcej na krótko przed zaśnięciem lub pije z butelki przez sen (okazuje się, że praktyka ta jest dość częsta w grupie maluchów 3-4-letnich). Przed snem nie podajemy napojów gazowanych, zawierających kofeinę, soku jabłkowego (działają moczopędnie). Z dwóch powodów unikamy też mleka. Po pierwsze, u dzieci z alergią podanie go przed snem nasila moczenie, po drugie, z mleka powstaje serwatka, a więc dość duża ilość płynów.

2. Należy zadbać o przyjmowanie w ciągu dnia dostatecznej ilości płynów. Ograniczanie picia w ciągu dnia wcale nie zapobiega moczeniu nocnemu. Dlaczego? Ponieważ pęcherz nie musi powiększać się, by pomieścić mocz spływający z nerek i w efekcie jeszcze zmniejsza swoją objętość. Jego możliwości gromadzenia nocnego moczu pogarszają się. Ponadto nawet jeśli dziecko nie pije od popołudnia, organizm "zbiera" wodę z ciała, więc moczenie i tak występuje. Stąd tak ważne jest picie odpowiedniej ilości płynów równomiernie przez cały dzień.

3. Przed pójściem spać dziecko powinno zrobić siusiu. Jeśli w momencie kładzenia się do łóżka w pęcherzu znajduje się mocz, prędzej się on napełni. Pęcherz się szybko napełnia, gdy jest ogrzany. Można np. dokładnie ustalić z brzdącem, co będziemy robić przez pół godziny (rodzice kontrolują czas). Po upływie wyznaczonego czasu dziecko idzie do toalety i oddaje mocz (nawet gdy jest go niewiele). Jeśli urwis moczy się np. na godzinę przed obudzeniem, proponujemy mu, by spróbował o tę godzinę wcześniej wstać. Pozwalamy mu wybrać, czy chce, żeby mama albo tata mu w tym pomogli, czy też woli sam o to zadbać, np. nastawiając sobie budzik.

4. Nie ubieramy malucha do spania w ciepłą bawełnianą bieliznę (następuje rozgrzanie pęcherza i jego szybkie napełnienie).

5. Istotne są ćwiczenia ruchowe. Jednym z nich jest naprzemienne zaciskanie i odwodzenie ud - pomiędzy nie wkładamy piłkę, maskotkę itp. Przy wykonywaniu opisanych ruchów zaciskają się również mięśnie wokół pęcherza, zwieracza. Codziennie robimy też serię przysiadów. U dzieci moczących się w czasie snu zaobserwowano sztywne lub rozlane (niesprężyste) ciało. W wyniku małej ilości ruchu, siedzącego trybu życia pas miednicowy jest słabo dotleniony. Przysiady powodują dotlenienie mięśni odpowiedzialnych za kontrolę pęcherza.

6. Zachęcamy dziecko do robienia przerw w czasie siusiania. Można np. zastosować odliczanie: 1, 2, 3 i przerwa.

7. Warto się też posłużyć metodą ćwiczenia mięśnia ptysiowego, opisaną przez H. Chapmana. Na goły brzuszek dziecka rodzic kładzie rękę (oczywiście ogrzaną). Kciuk ma się znajdować pod pępkiem, a mały palec na wysokości zwieracza. Dziecko jest "wysiusiane", ale ustawia mięśnie tak, jakby miało oddać mocz. Rodzic przyciska 10 razy miejsce pod małym palcem. Do ćwiczenia układamy historyjki (np. podziękowania dla brzuszka, że tak ładnie zjadł, wszystko mu smakowało, a teraz tak pięknie trawi itp.). Tego rodzaju zabiegi pomagają opanować zatrzymywanie moczu.

8. Przedłużamy okresy kontroli pęcherza. Dziecko wybiera jakiś wolny dzień. Może wtedy wypić dowolną ilość swojego ulubionego napoju. Jeśli chce iść do toalety po godzinie, niech spróbuje wytrzymać do 1,5 godziny itp.

9. Dbamy o nagradzanie za suchą noc. Nagrodą jest pochwała, mały prezent itp. Kalendarzyki (np. z osobnymi oznaczeniami na suchą i mokrą noc) zaczynamy prowadzić nieco później, gdy dziecko odnosi już sukcesy, gdyż inaczej stają się one dowodami popełnienia "przestępstwa".

10. Co zrobić z mokrym łóżkiem? Żeby zapobiec nasiąkaniu materaca, pod prześcieradło wkładamy ceratkę bądź nieprzemakalną folię. Ustalamy z dzieckiem plan postępowania. Musi ono wiedzieć, co ma zrobić ze zmoczonym prześcieradłem, gdzie są schowane czysta pościel i piżama. Małym dzieciom (do 7.-8. roku życia) trzeba pomóc, starsze poradzą sobie same. Rano po zmoczeniu dziecko musi się umyć, żeby usunąć nieprzyjemny zapach moczu. Nigdy nie dajemy dziecku do zrozumienia, że zmiana pościeli i ubrania jest karą ani nie każemy mu spać w zabrudzonej bieliźnie. Pieluchy są niekiedy przez starsze dzieci uznawane za zbyt dziecinne rozwiązanie. W niektórych przypadkach pod luźniejszą piżamę dzieci wkładają dodatkową parę majtek (ale trzeba uważać, by nie podgrzać za bardzo pęcherza). W czasie terapii pozbywamy się kolejnych zabezpieczeń. To dziecko wybiera właściwy moment, a rodzice przychylają się do jego decyzji.

11. Czasem dzieci mają kłopoty z zaśnięciem, ponieważ łóżko źle im się kojarzy. Warto więc miło spędzać czas przed zaśnięciem, przypominać sobie (może zapisywać w pamiętniku) przyjemne wydarzenia z mijającego dnia. W ten sposób buduje się pozytywne myślenie, będące punktem wyjścia do odzyskania wiary w siebie ("umiem", "potrafię"). Nie zaszkodzi powypytywać malucha, co należałoby zmienić w jego łóżku, by dobrze się w nim spało. Sam mebel odczarowujemy - przekładamy przedmioty, wkładamy do niego magiczne talizmany na lepsze spanie itd.

12. Zaprzestanie siusiania ma związek z chęcią bycia dorosłym. Rozmawiając z maluchem, pytamy, kim wolałby być: dzieckiem czy dorosłym. Akceptujemy jego chęć pozostania dzieckiem, jeśli tak właśnie odpowie, ale jednocześnie ukazujemy korzyści wynikające z bycia starszą osobą.

13. Wysadzanie dziecka w nocy ma sens (nawet wtedy, gdy nie jest ono do końca świadome tego, co się dzieje), bo przebudzenie się w suchym łóżku stanowi wspaniałą motywację do dalszej pracy. W pobliżu miejsca, gdzie brzdąc śpi, można postawić nocnik. Jeśli dziecko budzi się, aby pójść do toalety, zostawiamy mu w wybranych punktach zapalone światło (by nie bało się ciemności).

Zastosowanie się do powyższych wskazówek nie może zastąpić wizyty u lekarza i/lub psychologa. Specjalista zawsze służy dobrą radą, być może konieczne okaże się też przepisanie leków.

---