Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych Różnicowanie żółtaczek

Choroby

pęcherzyka i

dróg żółciowych

Różnicowanie

żółtaczek

Czesław Osuch

Anatomia dróg żółciowych

Ograniczenia trójkąta CALOTA



Zwyczajowy (praktyczny):

dolny brzeg wątroby –

przewód wątrobowy

wspólny – przewód

pęcherzykowy;



Oryginalny (1891 –

doktorat):

dolny brzeg wątroby –

prawy przewód wątrobowy –

przewód pęcherzykowy.

Anatomia dróg żółciowych

Inne uwagi praktyczne dla chirurga



T. pęcherzykowa jest naczyniem końcowym

od t. wątrobowej prawej (w ~75%);



Miejscem najsłabszego ukrwienia pęcherzyka

jest jego dno;



Przewody LUSCHKI nie mają anatomicznego

ujścia w pęcherzyku

- to drobne przewody

żółciowe, które

biegną pod lożą pęcherzyka i

uchodzą do p. wątrobowego lub GDŻ

Rodzaje konkrementów żółciowych



Kamienie cholesterolowe 60%

(cholesterol, wapń i/lub barwniki)



Kamienie barwnikowe 20-25 %

(bilirubinian wapnia, cholesterol)

Kamica pęcherzyka

żółciowego



Najwyższa zapadalność

Indianie Pima Arizona 75-80%

Chile i Szwecja 35-50%

Cholecystitis



Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stanem

klinicznym wywołanym upośledzeniem drożności

przewodu pęcherzykowego.



Czasami stan zapalny wywołany jest zakażeniem

Salmonella, wirusem cytomegalii



Powikłania – ropniak, zgorzel, posocznica



Pozostałością jest bliznowato zmieniony,

grubościenny, zwężony pęcherzyk żółciowy,

którego funkcja jest upośledzona



U kobiet może wystąpić rzeżączkowe zapalenie

torebki wątrobowej (zespół Fitza-Hugha-Curtisa)

Ostre zapalenie dróg

żółciowych



Etiologia

–

brak drożności dróg żółciowych – obecność

konkrementów, guzów, zwężeń, niedrożnych

stentów

Bakteriemia – E. coli, Klebsiella, Enterococcus,

Enterobacter, Streptococcus, Pseudomonas

aeruginosa.

Triada Charcota – ból brzucha, gorączka z

dreszczami, żółtaczka

Pentada Reynolda – dodatkowo splątanie oraz

objawy wstrząsu

Rozpuszczanie kamieni

żółciowych



Kwas chenodeoksycholowy i jego 7

hydroksyepimer –kwas ursodeoksycholowy

(główne kwasy żółciowe rozpuszczające kamienie żółciowe)



Kwas chenodeoksycholowy jest metabolizowany do kwasu

litocholowego, który jest hepatotoksyczny i może prowadzić

do rozwoju cholestatycznych chorób wątroby



Kwas ursodeoksycholowy hamuje reduktazę HMG-CoA (

hydroksy-

-methylglutaryl-CoA) - spadek syntezy

cholesterolu lecz nie ogranicza syntezy kwasów żółciowych

– dawka 10 – 12 mg/kg/dobę

Kamica pęcherzyka żółciowego



Wg badań epidemiologicznych różnych

krajów dotyczy ~10-20% dorosłej populacji;



Kobiety chorują ~3x częściej od mężczyzn;



W Polsce – 12%

(K – 17,5%, M – 6,5%);



Po 70 roku życia % te są znacznie wyższe;



Kamica objawowa dotyczy tylko ~ 20%

nosicieli złogów.

Pojęcie kamicy objawowej



A. Bóle o typie kolki > 30min, które zmuszają do

przerwania zajęć i przyjęcia środków p-bólowych.



B. Powikłania choroby (OZP, OZT, KP i inne).



Objawy „dyspeptyczne” po przyjęciu pokarmów źle

tolerowanych nie są wliczane do objawów kamicy –

dotyczą bowiem w podobnym % osób bez kamieni.



Kamica „niema” przechodzi w objawową w tempie

3%-2%/rok – zwykle w formie kolki wątrobowej

(po 30 latach ~60% osób nadal bez objawów)

– wg

podsumowania danych z piśmiennictwa Friedman

93 i innych prac, w tym – Wierzbicka 96

Wskazania do operacji u osób z kamicą „niemą”



Osoby młodociane, o spodziewanym przeżyciu > 30lat;



Osoby z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną;



Osoby z drobnymi złogami (<5mm), kształtu morwy;



Cukrzycy, ale tylko z powikłaniami AO nerek i n. wieńcowych;



Kandydaci do przeszczepu nerki lub serca;



Osoby z wykrytą kamicą w toku innej operacji (np.rak j.

grubego);



Na życzenie osoby opuszczającej kraj;



Gdy ryzyko raka pęcherzyka: wywiady rodzinne raka pęcherzyka,

złogi >2-3cm; pęcherzyk porcelanowy, polipy > 1cm o szerokiej

podstawie; nieregularne pogrubienie ścian pęcherzyka.



OC podczas innej operacji należy rozważyć u: krańcowo otyłych,

gdy usuwamy końcowy odcinek j. cienkiego, wytwarzamy stałą

ileostomię.......

Objaw MURPHY’EGO w OZP



Odruchowe wstrzymanie oddechu podczas

głębokiego badania w okolicy prawego

nadbrzusza – ucisku na pęcherzyk

żółciowy.



Objaw MURPHY’EGO

sonograficzny

–

reakcja obronna i bólowa na ucisk

pęcherzyka przez głowicę aparatu USG.

Cholecystitis bez kamicy

Choroba o innej patogenezie i przebiegu niż OZP na tle

kamicy



Dotyczy

~5%

wszystkich OZP;



Na chorobę bardziej podatna płeć

męska

;



Dotyka ciężko chorych z innych przyczyn (po ciężkich

operacjach, septycznych, leczonych

w OJOM

);



Czynnikiem patogenetycznym jest niedokrwienie w ścianie

– kurcz naczyń z prowokowany wstrząsem lub toksynami

bakterii

. Proces pogłębia zastój żółci;



Przebieg kliniczny

podstępny

, rokowanie niepewne;



Choroba jest często wskazaniem do

cholecystostomii.

KAMICA PRZEWODOWA(KP) – ROZPOZNANIE

problem 10-15% osób z kamicą pęcherzyka

PRZEDOPERACYJNE:

Badania biochemiczne

(

fosfataza zasadowa, GGTP, transaminazy,

bilirubina.....)

Cholangiografia infuzyjna

USG (GDŻ > 7mm)

ECPW

EUS

(wykrywa b. drobne złogi w „idiopatycznym” OZT)

MRC

CT spiralna z cholangiografią

ŚRÓDOPERACYJNE:

Cholangiografia (

selektywna lub rutynowa – w 2-4% złogi zaskakują)

EUS

LECZENIE choledocholithiasy



ECPW z ES przed LC lub OC



OC z otwarciem GDŻ



LC z kontrolą GDŻ: przez p. pęcherzykowy

przez otwarcie GDŻ



LC z śródoperacyjnym ECPW



ES po LC (

złogi <5mm w 80% rodzą się samoistnie



Przez dren T po OC lub LC



Przez dren przez-wątrobowy



Trudne złogi: ESWL, stent

Kamica żółciowa w ciąży



Operacje typu OC lub



Ciężarne z kamicą objawową typu kolki – operujemy

po krótkotrwałej próbie leczenia zachowawczego;



Ciężarne z objawami OZP, żółtaczką, zagrożone OZT

– operujemy bez zwłoki;



Najlepszy okres –

II trymestr

(macica jeszcze nie

przesłania pola, a zakończona organogeneza);



Bezpieczne zabiegi (dla płodu i matki) wykonywano

w każdym trymestrze;



W toku zabiegu: monitorowanie tętna płodu i skurczów macicy;

gdy LC – metoda Hassona; cholangiografia – z płytką ołowianą

ZESPÓŁ MIRIZZIEGO



Zablokowanie dużego kamienia w szyjce pęcherzyka

żółciowego lub w przewodzie pęcherzykowym w

miejscu jego połączenia z przewodem wątrobowym

wspólnym powodując ucisk przewodu żółciowego

wspólnego.



Należy do tzw.

niebezpiecznej patologii

podczas LC;



Dotyczy

1-2%

operowanych z powodu kamicy;



Jej

klasyfikacje

Mc SHERRY

(dwustopniowa)

CSENDES

(czterostopniowa)

CURET, NAGAKAWA – wszystkie

stopniują zaawansowanie zamykania GDŻ przez

złóg z p. pęcherzykowego

CHOLANGITIS ACUTA PURULENTA

Objawy choroby



Triada CHARCOTA



Pentada REYNOLDSA

Postępowanie



ES + stent podczas ECPW



Drenaż przez-skórny,przez wątrobę



Leczenie operacyjne – ostateczność (obarczone

wysokim % zgonów !)

Antybiotyki

– o b. szerokim spektrum:



Jeśli możliwe celowane wg posiewów



IMIPENEM, MEZLOCYLINA, CIPROFLOXACYNA (gdy

dreny)

Inne choroby dróg

żółciowych



Glista ludzka – Ascaris lumbricoides zakażonych jest ponad miliard

ludzi



Bablowiec – Echinococcus granulosus (po pęknięciu torbieli w

wątrobie)



Przywra chińska – Clonorchis sinensis – do zakażenia dochodzi przez

zjedzenie surowych ryb słodkowodnych



Motylica wątrobowa – Fasciola hepatica – zakażenie przez zjedzenie

surowych warzyw – faza ostra (wątrobowa) i przewlekła czyli

żółciowa



Cholangiopatia związana z HIV – wzrost fosfatazy alkalicznej, krótkie

zwężenia dystalnego odcinka przewodu żółciowego wspólnego



Powikłania po przeszczepie wątroby – przetoki żółciowe oraz

zwężęnia



Torbiele dróg żółciowych

Rak pęcherzyka żółciowego



Rak pęcherzyka żółciowego jest jednym z najgorzej rokujących

nowotworów przewodu pokarmowego – zdecydowana większość

chorych nie przeżywa jednego roku od momentu rozpoznania



Jest to spowodowane naturalną agresywnością tego nowotworu,

bezobjawowym, ukrytym rozwojem guza oraz wczesnym

naciekaniem miąższu wątroby, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej,

dróg żółciowych, dwunastnicy, okrężnicy



Jedynie 20 – 50% w momencie rozpoznania ma szansę leczenia

chirurgicznego



Rozpoznanie we wczesnym stadium jedynie w 5 %



2-3 krotnie częściej występuje u kobiet



W 73 – 80 % rak pęcherzyka współistnieje z kamicą



85 % adenocarcinoma



10 % raki epidermoidalne



5 % raki anaplastyczne, adenoacanthomata i czerniaki

Klasyfikacja TNM raka pęcherzyka

żółciowego



Tis

Rak in situ



Rak ograniczony do śluzówki lub mięśniówki



Rak naciekający tkankę łączną około mięśniówki, nie

przekraczający surowicówki ani nie

naciekający

miąższu wątroby



Rak przekraczający surowicówkę i/lub naciekający

przez ciągłość jeden narząd lub naciekający

miąższ

wątroby nie głębiej niż 2 cm



Rak naciekający 2 lub więcej narządów lub

naciekający miąższ wątroby głębiej niż 2 cm

Nowotwory dróg

żółciowych



Nowotwory dróg żółciowych to przede wszystkim raki

(cholangiocarcinoma – 95 %) wywodzące się z

nabłonka przewodów żółciowych



Rzadkie nowotwory: brodawczaki, gruczolaki, guzy

stromalne, nerwiaki itp.



Podział raków dróg żółciowych zależnie od lokalizacji:

1/3 bliższa – przywnękowa – 56 %

1/3 środkowa – 12,6 %

1/3 dalsza – przydwunastnicza 17,7 %

postacie wieloogniskowe (rozsiane) 13,7 %

Klasyfikacja raków wnęki wątroby wg Bismutha i

Corlette

Klasyfikacja raków wg

AICC



Tis

guz in situ



guz ograniczony do ściany przewodów żółciowych



guz naciekający tkanki okołoprzewodowe



guz naciekający naczynia lub sąsiednie narządy



guz naciekający połączenia drugorzędowych dróg

żółciowych

lub dający przerzuty do narządów jamy brzusznej

Guzy Klatskina



W 1965 roku Gerard Klatskin jako pierwszy

opisał 13 przypadków raka połączenia prawego i

lewego przewodu wątrobowego



Rzadko występują 1 – 5 % wszystkich raków

przewodu pokarmowego



Najczęściej dotyczą chorych po 50 r.ż.



Niewielkie rozmiary, wysokozróżnicowane,

powolny wzrost ale szybka okluzja dróg

żółciowych



Zdecydowanie złe rokowanie

Cholecystectomia



Klasyczna cholecystectomia została

wprowadzona przez Langebucha w 1882 r.



Obecnie śmiertelność wynosi 0,05 – 0,5 %



Dziesięciokrotnie wyższa śmiertelność

występuje w zabiegach doraźnych



Cholecystectomia laparoscopowa Mouret

1987 (ginekolog)



1988 Dubois, Saye, McKernan, Reddick



Śmiertelność podobna jak w klasycznej

cholecystectomii

Cholecystectomia laparoskopowa

w Polsce

(A. Karwowski)



pierwsza cholecystectomia laparoskopowa w 1991 roku w

Poznaniu i w Warszawie



średnio w Polsce wykonywanych jest 60 tyś

cholecystecomii/rok w tym ok.. 46 % metodą

laparoskopową



śmiertelność 0,16%



jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych 0,08 % - 0,4 %



mankamentem polskiej chirurgi dróg żółciowych jest

nieweystarczające zaplecze diagnostyczne (endoskopia)

Kalectwo dróg

żółciowych

(= jatrogenne urazy)

Jatrogenne urazy dróg

żółciowych(UDŻ)

Układ naczyń osiowych głównej

drogi żółciowej (GDŻ)

nie

pozwala

na:



preparowanie przeciętego przewodu,



preparowanie boków przewodu,



preparowanie rowka dwunastniczo-przew.,



podwiązanie t. i p. pęcherzykowego tuż

przy GDŻ, natomiast > 5mm od GDŻ

Jatrogenne urazy dróg

żółciowych(UDŻ):



To ~95% wszystkich nienowotworowych

zwężeń dróg żółciowych

(na podstawie

zestawienia ~8000 przypadków). W tym:



operacje pęcherzyka żółciowego ~88%

(spodziewany wzrost % po rozpowszechnieniu LC)

operacje na żołądku i dwunastnicy – 2,4%



Inne przyczyny zwężeń dróg żółciowych:

PZT-2,2%,kamica przewodowa+Z.Mirizzi

-1,8%

Jatrogenne UDŻ

Generalne przyczyny powikłania:

3 d



dangerous anatomy



dangerous pathology



dangerous surgery

Jatrogenne UDŻ



Urazy w równym stopniu powodują

chirurdzy młodzi jak i doświadczeni !



Wymagana jest szczególna

koncentracja, gdy operowana młoda,

szczupła kobieta

(małej średnicy GDŻ)



Cholangiografia śród-operacyjna

pomaga w doraźnym rozpoznaniu

„szkody chirurgicznej”

Jatrogenne uszkodzenia dróg

żółciowych

Rozpoznanie

podczas klasycznej cholecystectomii

dotyczyło

> 50%

operowanych

(to znaczny % rozpoznań ustalonych wkrótce po

klasycznej cholecystectomii - otwartej).

Rozpoznanie

podczas

cholecystectomii

laparoskopowej

dotyczy

< 1/3

operowanych

(duży % wielodniowych opóźnień w

rozpoznaniu).



Pamiętajmy, że ~10-20% zwężeń ujawnia się z

wielomiesięcznym i nawet wieloletnim opóźnieniem !

Jatrogenne UDŻ

Zespolenie GDŻ z dwunastnicą

rokuje trwałym powodzeniem

gdy:



GDŻ > 15mm;



połączenie z obwodową częścią p.

żółciowego (ale nie z p.

wątrobowym !)

Jatrogenne UDŻ

Zespolenie GDŻ koniec do końca

- trwałe wyniki u ~50% operowanych.

Powodzenie operacji częściej gdy:



Zszycie podczas operacji „kaleczącej”



Ubytek miedzy kikutami <

1,5cm

Dren T na

-6 tygodni !

Jatrogenne UDŻ

Warunki trwałego zespolenia

przewodowo-jelitowego:



wykonane bez napięcia;



bez przecieku żółci;



dostatecznie szerokie (> 15mm);



łączenie zdrowych i

dobrze

ukrwionych

błon śluzowych.

Laparoskopowe UDŻ



Podczas operacji LC może dojść do:



urazu „niewielkiego”

~35%

(jak: otwarcie przewodu dodatkowego, nieszczelność

klipsa, drobne skaleczenie głównej drogi żółciowej)



urazu poważnego

~65%

(jak:przecięcie, odcinkowe wycięcie drogi żółciowej)

W tej grupie 2x częściej

uszkodzenia śródwnękowe

wg.Strasberga

1995

i zestawienia 1809 urazów

UDŻ

Problemem urazów po LC jest zbyt duży

odsetek opóźnionych rozpoznań ( >70%!)



Zdradliwy „

symptoms free period

”



Istotna obserwacja pacjenta po wypisie !



Mało charakterystyczne objawy (wzdęcie, nudności,

gorączka zamiast spodziewanego szybkiego zdrowienia)



Podejrzenie powikłania zobowiązuje do ponownego

przyjęcia i szybkiej diagnostyki

Pierwotne

zwężające

zapalenie dróg

żółciowych

CHOLANGITIS

SCLEROTICANS

Cholangitis scleroticans



Rozlane włóknienie i lub zapalenie

dróg żółciowych.



Dochodzi do stwardnienia w wyniku

zapalenia i włóknienia



Choroba może występować

rodzinnie.



Czynniki

etiologiczne;bakterie,wirusy.

Cholangitis scleroticans



Choroba może dotyczyć wewnątrz i

zewnątrz wątrobowych dróg żółciowych.



Obraz chorobowy charakteryzuje się

nawracającą gorączką, bólami w

prawym podżebrzu, świądem, ubytkiem

masy ciała, spleno i hepatomegalią.



Choroba prowadzi do marskości

żółciowej wątroby

Cholangitis scleroticans



Powikłaniem jest rak wątroby z

nabłonka przewodów żółciowych.



DGN: ECPW , biopsja wątroby,oraz

antineutrophil cytoplasmic antibody.



Może być współistnienie z Colitis

ulcerosa - colitis ulcerosa może

poprzedzać rozpoznanie pierwotnego

zwężającego zapalenia dróg

żółciowych

Cholangitis scleroticans



Postępowanie:



Operacyjne zabiegi rekonstrukcyjne i

rozszerzanie mogą łagodzić

dolegliwości , lecz nie ma wpływu na

naturalny przebieg choroby



Zaawansowane stadium choroby jest

wskazaniem do wykonania

przeszczepu wątroby( w przeszczepie

nawrót choroby!)

Cholangitis scleroticans



Leczenie zachowawcze :



Nie udało się stwierdzić korzyści leczenia

azatiopriną,chlorambucilem,kortykostery

dami,cyklosporyną i antybiotykami.



Czy można leczyć kwasem

ursodeoksycholowym? Ma on działanie

immunomodulacyjne.Ma działanie

cytoprotekcyjne na hepatocyty < próg do

marskości

A Stiehl- Heidelberg



Sclerosing cholangitis



leczenie przez rok kwasem

deoxycholowym;



poprawa parametrów AST,ALT

,fosfataza zasadowa, i gamma GT,lecz

bez wpływu na poziom bilirubiny

Choroba Caroliego

-Caroli’s disease



W roku 1958 Caroli pierwszy opisał

wrodzone poszerzenie

wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych



Grumbach 1954 czasami poszerzenia te

związane z congenital hepatic fibrosis,

poszerzenie przewodzików żółciowych

(biliary angiomatosis and parenchymal

sclerosis)

Caroli’s disease



Zwężenia i poszerzenia daje początkowo

zastój żółci i wtórnie kamicę

wewnątrzwątrobową i zakażenie żółci



Choroba musi być rozpoznana przed

wystąpieniem powikłań



Objawami są: trada Charcot’s,

żółtaczka, gorączka z dreszczami i ból

Caroli’s disease



Normalna bilirubina i podwyższony

poziom fosfatazy zasadowej,niewielkie

podwyższenie transaminaz



przewód żółciowy otoczony przez

kolagen zawierający neo-naczynia gdy

kanaliki żółciowe były normalne.



Sfinkerotomia nie daje dobrego

efektu,częściowe wycięcie wątroby,

hepaticojejunostomia

Choroby czynnościowe

dróg żółciowych i

trzustki



Pęcherzyk żółciowy i zwieracz Oddiego

tworzą zintegrowaną jednostkę

regulującą przepływ żółci z wątroby

przez drogi żółciowe do dwunastnicy



Zwieracz Oddiego w podobny sposób

kontroluje przepływ soku trzustkowego

Choroby czynnościowe

dróg żółciowych i

trzustki



Opróżnienie pęcherzyka żółciowego

jest wynikiem skurczu mięśni

gładkich ,skoordynowanego ze

zmniejszeniem napięcia zwieracza

Oddiego.

Choroby czynnościowe

dróg żółciowych i

trzustki



Choroby czynnościowe pęcherzyka

żółciowego i zwieracza Oddiego:



1/ dysfunkcja pęcherzyka żółciowego



2/ dysfunkcja zwieracza Oddiego,

która można podzielić na:

a/ dysfunkcje typu żółciowego

b/ dysfunkcję typu trzustkowego

Choroby czynnościowe

dróg żółciowych i

trzustki



Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego i

zwieracza Oddiego objawia się takim

samym rodzajem bólu.



Dysfunkcja zwieracza Oddiego może

obejmować nieprawidłowości zwieracza

żółciowego, trzustkowego lub obu.

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego



Kryteria diagnostyczne:



Silny jednostajny bol umiejscowiony w

nadbrzuszu i prawym górnym

kwadrancie brzucha oraz:



1/epizody bólu trwają 30 min i dłużej.



2/ Nie udowodniono istnienie zmian

organicznych jako przyczyna bólu.

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego



Bólowi towarzyszą:



zwiększona aktywność aminotransferaz

i fosfatazy zasadowej lub podwyższony

poziom bilirubiny związanej w

surowicy.



I /lub podwyższony poziom enzymów

trzustkowych (amylaz i lipazy) w

surowicy.

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego



Scyntygrafia PŻW



Dysfunkcja zwieracza manifestuje

się opóźnieniem znikania

radioaktywnego znacznika z dróg

żółciowych.

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego



Manometria zwieracza Oddiego:



W manometrii zwieracz ten lokalizowany

jest jako strefa podwyższonego

spoczynkowego ciśnienia pomiędzy

żółciowym,trzustkowym a dwunastnicą.



Podwyższone ciśnienie spoczynkowe w

obrębie zwieracza jest objawem jego

zwężenia lub kurczu.

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego.



Manometryczne nieprawidłowości

zwieracza obejmują: podwyższone

ciśnienie spoczynkowe,zwiększona

amplitudę fal fazowych ,paradoksalna

reakcję na CCK,zwiększona

częstotliwość fal fazowych oraz

zwiększona liczbę fal wstecznych,

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego



Diagnostyka bólu typu żółciowego po

cholecystektomii rozpoczyna się od badań

biochemicznych czynności wątroby z

oznaczeniem enzymów trzustkowych



Wykluczenie zmian organicznych za

pomocą Usg, bad żółci w kierunku

mikrokryształków, cholangiografii za

pomocą NMR oraz ECPW

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego



Stwierdzenie dysfunkcji zwieracza

żółciowego wymaga wykonanie

endoskopowej sfinkterotomi części

żółciowej zwieracza



W przypadku izolowanej dysfunkcji

zwieracza trzustkowego oraz dysfunkcji

jego i dysfunkcji zwieracza żółciowego



sfinkteroplastyka ,septoplastyka

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego



Randomizowana ocena sfinkterotomii

endoskopowej w leczeniu dysfunkcji

zw Oddiego rozpoznanego na

podstawie manometrii Touli J wsp



w przypadku sfinkterotomii (stenoza)

11 na 13 poprawa. I utrzymuje się

przez dwa lata. ,w dyskinezie

poprawa u 4 na 11.

Różnicowanie żółtaczek



Żółtaczka – icterus



Norma bilirubiny w surowicy krwi – 3,5 – 17 umol/l

(0,6 mg%)

Żółtaczka mechaniczna (zaporowa) – spowodowana

przeszkodą w odpływie żółci – kamica, choroba

nowotworowa, uszkodzenia dróg żółciowych

Żółtaczka śródmiąższowa – wynika z uszkodzenia

komórek wątroby – WZW, zatrucia lub zaburzenia

metaboliczne

Żółtaczka hemolityczna – nadmierne wytwarzanie

bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu

erytrocytów w niedokrwistości hemolitycznej,

wchłanianie rozległych krwiaków

Document Outline