Choroby

Choroby

pęcherzyka i

pęcherzyka i

dróg żółciowych

dróg żółciowych

Różnicowanie

Różnicowanie

żółtaczek

żółtaczek

Czesław Osuch

Czesław Osuch

Anatomia dróg żółciowych

Anatomia dróg żółciowych

Ograniczenia trójkąta CALOTA

Ograniczenia trójkąta CALOTA



Zwyczajowy (praktyczny):

Zwyczajowy (praktyczny):

-

-

dolny brzeg wątroby –

dolny brzeg wątroby –

przewód wątrobowy

przewód wątrobowy

wspólny – przewód

wspólny – przewód

pęcherzykowy;

pęcherzykowy;



Oryginalny (1891 –

Oryginalny (1891 –

doktorat):

doktorat):

dolny brzeg wątroby –

dolny brzeg wątroby –

prawy przewód wątrobowy –

prawy przewód wątrobowy –

przewód pęcherzykowy.

przewód pęcherzykowy.

Anatomia dróg żółciowych

Anatomia dróg żółciowych

Inne uwagi praktyczne dla chirurga

Inne uwagi praktyczne dla chirurga

:

:



T. pęcherzykowa jest naczyniem końcowym

T. pęcherzykowa jest naczyniem końcowym

od t. wątrobowej prawej (w ~75%);

od t. wątrobowej prawej (w ~75%);



Miejscem najsłabszego ukrwienia pęcherzyka

Miejscem najsłabszego ukrwienia pęcherzyka

jest jego dno;

jest jego dno;



Przewody LUSCHKI nie mają anatomicznego

Przewody LUSCHKI nie mają anatomicznego

ujścia w pęcherzyku

ujścia w pęcherzyku

- to drobne przewody

- to drobne przewody

żółciowe, które

żółciowe, które

biegną pod lożą pęcherzyka i

biegną pod lożą pęcherzyka i

uchodzą do p. wątrobowego lub GDŻ

uchodzą do p. wątrobowego lub GDŻ

.

.

Rodzaje konkrementów żółciowych

Rodzaje konkrementów żółciowych



Kamienie cholesterolowe 60%

Kamienie cholesterolowe 60%

(cholesterol, wapń i/lub barwniki)

(cholesterol, wapń i/lub barwniki)



Kamienie barwnikowe 20-25 %

Kamienie barwnikowe 20-25 %

(bilirubinian wapnia, cholesterol)

(bilirubinian wapnia, cholesterol)

Kamica pęcherzyka

Kamica pęcherzyka

żółciowego

żółciowego



Najwyższa zapadalność

Najwyższa zapadalność

Indianie Pima Arizona 75-80%

Indianie Pima Arizona 75-80%

Chile i Szwecja 35-50%

Chile i Szwecja 35-50%

Cholecystitis

Cholecystitis



Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stanem

Zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stanem

klinicznym wywołanym upośledzeniem drożności

klinicznym wywołanym upośledzeniem drożności

przewodu pęcherzykowego.

przewodu pęcherzykowego.



Czasami stan zapalny wywołany jest zakażeniem

Czasami stan zapalny wywołany jest zakażeniem

Salmonella, wirusem cytomegalii

Salmonella, wirusem cytomegalii



Powikłania – ropniak, zgorzel, posocznica

Powikłania – ropniak, zgorzel, posocznica



Pozostałością jest bliznowato zmieniony,

Pozostałością jest bliznowato zmieniony,

grubościenny, zwężony pęcherzyk żółciowy,

grubościenny, zwężony pęcherzyk żółciowy,

którego funkcja jest upośledzona

którego funkcja jest upośledzona



U kobiet może wystąpić rzeżączkowe zapalenie

U kobiet może wystąpić rzeżączkowe zapalenie

torebki wątrobowej (zespół Fitza-Hugha-Curtisa)

torebki wątrobowej (zespół Fitza-Hugha-Curtisa)

Ostre zapalenie dróg

Ostre zapalenie dróg

żółciowych

żółciowych



Etiologia

Etiologia

–

–

brak drożności dróg żółciowych – obecność

brak drożności dróg żółciowych – obecność

konkrementów, guzów, zwężeń, niedrożnych

konkrementów, guzów, zwężeń, niedrożnych

stentów

stentów

-

Bakteriemia – E. coli, Klebsiella, Enterococcus,

Bakteriemia – E. coli, Klebsiella, Enterococcus,

Enterobacter, Streptococcus, Pseudomonas

Enterobacter, Streptococcus, Pseudomonas

aeruginosa.

aeruginosa.

-

Triada Charcota – ból brzucha, gorączka z

Triada Charcota – ból brzucha, gorączka z

dreszczami, żółtaczka

dreszczami, żółtaczka

-

Pentada Reynolda – dodatkowo splątanie oraz

Pentada Reynolda – dodatkowo splątanie oraz

objawy wstrząsu

objawy wstrząsu

Rozpuszczanie kamieni

Rozpuszczanie kamieni

żółciowych

żółciowych



Kwas chenodeoksycholowy i jego 7

Kwas chenodeoksycholowy i jego 7

ß

ß

-

-

hydroksyepimer –kwas ursodeoksycholowy

hydroksyepimer –kwas ursodeoksycholowy

(główne kwasy żółciowe rozpuszczające kamienie żółciowe)

(główne kwasy żółciowe rozpuszczające kamienie żółciowe)



Kwas chenodeoksycholowy jest metabolizowany do kwasu

Kwas chenodeoksycholowy jest metabolizowany do kwasu

litocholowego, który jest hepatotoksyczny i może prowadzić

litocholowego, który jest hepatotoksyczny i może prowadzić

do rozwoju cholestatycznych chorób wątroby

do rozwoju cholestatycznych chorób wątroby



Kwas ursodeoksycholowy hamuje reduktazę HMG-CoA (

Kwas ursodeoksycholowy hamuje reduktazę HMG-CoA (

ß

ß

-

-

hydroksy-

hydroksy-

ß

ß

-methylglutaryl-CoA) - spadek syntezy

-methylglutaryl-CoA) - spadek syntezy

cholesterolu lecz nie ogranicza syntezy kwasów żółciowych

cholesterolu lecz nie ogranicza syntezy kwasów żółciowych

– dawka 10 – 12 mg/kg/dobę

– dawka 10 – 12 mg/kg/dobę

Kamica pęcherzyka żółciowego

Kamica pęcherzyka żółciowego



Wg badań epidemiologicznych różnych

Wg badań epidemiologicznych różnych

krajów dotyczy ~10-20% dorosłej populacji;

krajów dotyczy ~10-20% dorosłej populacji;



Kobiety chorują ~3x częściej od mężczyzn;

Kobiety chorują ~3x częściej od mężczyzn;



W Polsce – 12%

W Polsce – 12%

(K – 17,5%, M – 6,5%);

(K – 17,5%, M – 6,5%);



Po 70 roku życia % te są znacznie wyższe;

Po 70 roku życia % te są znacznie wyższe;



Kamica objawowa dotyczy tylko ~ 20%

Kamica objawowa dotyczy tylko ~ 20%

nosicieli złogów.

nosicieli złogów.

Pojęcie kamicy objawowej

Pojęcie kamicy objawowej



A. Bóle o typie kolki > 30min, które zmuszają do

A. Bóle o typie kolki > 30min, które zmuszają do

przerwania zajęć i przyjęcia środków p-bólowych.

przerwania zajęć i przyjęcia środków p-bólowych.



B. Powikłania choroby (OZP, OZT, KP i inne).

B. Powikłania choroby (OZP, OZT, KP i inne).



Objawy „dyspeptyczne” po przyjęciu pokarmów źle

Objawy „dyspeptyczne” po przyjęciu pokarmów źle

tolerowanych nie są wliczane do objawów kamicy –

tolerowanych nie są wliczane do objawów kamicy –

dotyczą bowiem w podobnym % osób bez kamieni.

dotyczą bowiem w podobnym % osób bez kamieni.



Kamica „niema” przechodzi w objawową w tempie

Kamica „niema” przechodzi w objawową w tempie

3%-2%/rok – zwykle w formie kolki wątrobowej

3%-2%/rok – zwykle w formie kolki wątrobowej

(po 30 latach ~60% osób nadal bez objawów)

(po 30 latach ~60% osób nadal bez objawów)

– wg

– wg

podsumowania danych z piśmiennictwa Friedman

podsumowania danych z piśmiennictwa Friedman

93 i innych prac, w tym – Wierzbicka 96

93 i innych prac, w tym – Wierzbicka 96

Wskazania do operacji u osób z kamicą „niemą”

Wskazania do operacji u osób z kamicą „niemą”



Osoby młodociane, o spodziewanym przeżyciu > 30lat;

Osoby młodociane, o spodziewanym przeżyciu > 30lat;



Osoby z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną;

Osoby z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną;



Osoby z drobnymi złogami (<5mm), kształtu morwy;

Osoby z drobnymi złogami (<5mm), kształtu morwy;



Cukrzycy, ale tylko z powikłaniami AO nerek i n. wieńcowych;

Cukrzycy, ale tylko z powikłaniami AO nerek i n. wieńcowych;



Kandydaci do przeszczepu nerki lub serca;

Kandydaci do przeszczepu nerki lub serca;



Osoby z wykrytą kamicą w toku innej operacji (np.rak j.

Osoby z wykrytą kamicą w toku innej operacji (np.rak j.

grubego);

grubego);



Na życzenie osoby opuszczającej kraj;

Na życzenie osoby opuszczającej kraj;



Gdy ryzyko raka pęcherzyka: wywiady rodzinne raka pęcherzyka,

Gdy ryzyko raka pęcherzyka: wywiady rodzinne raka pęcherzyka,

złogi >2-3cm; pęcherzyk porcelanowy, polipy > 1cm o szerokiej

złogi >2-3cm; pęcherzyk porcelanowy, polipy > 1cm o szerokiej

podstawie; nieregularne pogrubienie ścian pęcherzyka.

podstawie; nieregularne pogrubienie ścian pęcherzyka.



OC podczas innej operacji należy rozważyć u: krańcowo otyłych,

OC podczas innej operacji należy rozważyć u: krańcowo otyłych,

gdy usuwamy końcowy odcinek j. cienkiego, wytwarzamy stałą

gdy usuwamy końcowy odcinek j. cienkiego, wytwarzamy stałą

ileostomię.......

ileostomię.......

Objaw MURPHY’EGO w OZP

Objaw MURPHY’EGO w OZP



Odruchowe wstrzymanie oddechu podczas

Odruchowe wstrzymanie oddechu podczas

głębokiego badania w okolicy prawego

głębokiego badania w okolicy prawego

nadbrzusza – ucisku na pęcherzyk

nadbrzusza – ucisku na pęcherzyk

żółciowy.

żółciowy.



Objaw MURPHY’EGO

Objaw MURPHY’EGO

sonograficzny

sonograficzny

–

–

reakcja obronna i bólowa na ucisk

reakcja obronna i bólowa na ucisk

pęcherzyka przez głowicę aparatu USG.

pęcherzyka przez głowicę aparatu USG.

Cholecystitis bez kamicy

Cholecystitis bez kamicy

Choroba o innej patogenezie i przebiegu niż OZP na tle

Choroba o innej patogenezie i przebiegu niż OZP na tle

kamicy

kamicy



Dotyczy

Dotyczy

~5%

~5%

wszystkich OZP;

wszystkich OZP;



Na chorobę bardziej podatna płeć

Na chorobę bardziej podatna płeć

męska

męska

;

;



Dotyka ciężko chorych z innych przyczyn (po ciężkich

Dotyka ciężko chorych z innych przyczyn (po ciężkich

operacjach, septycznych, leczonych

operacjach, septycznych, leczonych

w OJOM

w OJOM

);

);



Czynnikiem patogenetycznym jest niedokrwienie w ścianie

Czynnikiem patogenetycznym jest niedokrwienie w ścianie

– kurcz naczyń z prowokowany wstrząsem lub toksynami

– kurcz naczyń z prowokowany wstrząsem lub toksynami

bakterii

bakterii

. Proces pogłębia zastój żółci;

. Proces pogłębia zastój żółci;



Przebieg kliniczny

Przebieg kliniczny

podstępny

podstępny

, rokowanie niepewne;

, rokowanie niepewne;



Choroba jest często wskazaniem do

Choroba jest często wskazaniem do

cholecystostomii.

cholecystostomii.

KAMICA PRZEWODOWA(KP) – ROZPOZNANIE

KAMICA PRZEWODOWA(KP) – ROZPOZNANIE

problem 10-15% osób z kamicą pęcherzyka

problem 10-15% osób z kamicą pęcherzyka

PRZEDOPERACYJNE:

PRZEDOPERACYJNE:

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne

(

(

fosfataza zasadowa, GGTP, transaminazy,

fosfataza zasadowa, GGTP, transaminazy,

bilirubina.....)

bilirubina.....)

Cholangiografia infuzyjna

Cholangiografia infuzyjna

USG (GDŻ > 7mm)

USG (GDŻ > 7mm)

ECPW

ECPW

EUS

EUS

(wykrywa b. drobne złogi w „idiopatycznym” OZT)

(wykrywa b. drobne złogi w „idiopatycznym” OZT)

MRC

MRC

CT spiralna z cholangiografią

CT spiralna z cholangiografią

ŚRÓDOPERACYJNE:

ŚRÓDOPERACYJNE:

Cholangiografia (

Cholangiografia (

selektywna lub rutynowa – w 2-4% złogi zaskakują)

selektywna lub rutynowa – w 2-4% złogi zaskakują)

EUS

EUS

LECZENIE choledocholithiasy

LECZENIE choledocholithiasy



ECPW z ES przed LC lub OC

ECPW z ES przed LC lub OC



OC z otwarciem GDŻ

OC z otwarciem GDŻ



LC z kontrolą GDŻ: przez p. pęcherzykowy

LC z kontrolą GDŻ: przez p. pęcherzykowy

przez otwarcie GDŻ

przez otwarcie GDŻ



LC z śródoperacyjnym ECPW

LC z śródoperacyjnym ECPW



ES po LC (

ES po LC (

złogi <5mm w 80% rodzą się samoistnie

złogi <5mm w 80% rodzą się samoistnie

!)

!)



Przez dren T po OC lub LC

Przez dren T po OC lub LC



Przez dren przez-wątrobowy

Przez dren przez-wątrobowy



Trudne złogi: ESWL, stent

Trudne złogi: ESWL, stent

Kamica żółciowa w ciąży

Kamica żółciowa w ciąży



Operacje typu OC lub

Operacje typu OC lub

LC

LC



Ciężarne z kamicą objawową typu kolki – operujemy

Ciężarne z kamicą objawową typu kolki – operujemy

po krótkotrwałej próbie leczenia zachowawczego;

po krótkotrwałej próbie leczenia zachowawczego;



Ciężarne z objawami OZP, żółtaczką, zagrożone OZT

Ciężarne z objawami OZP, żółtaczką, zagrożone OZT

– operujemy bez zwłoki;

– operujemy bez zwłoki;



Najlepszy okres –

Najlepszy okres –

II trymestr

II trymestr

(macica jeszcze nie

(macica jeszcze nie

przesłania pola, a zakończona organogeneza);

przesłania pola, a zakończona organogeneza);



Bezpieczne zabiegi (dla płodu i matki) wykonywano

Bezpieczne zabiegi (dla płodu i matki) wykonywano

w każdym trymestrze;

w każdym trymestrze;



W toku zabiegu: monitorowanie tętna płodu i skurczów macicy;

W toku zabiegu: monitorowanie tętna płodu i skurczów macicy;

gdy LC – metoda Hassona; cholangiografia – z płytką ołowianą

gdy LC – metoda Hassona; cholangiografia – z płytką ołowianą

ZESPÓŁ MIRIZZIEGO

ZESPÓŁ MIRIZZIEGO



Zablokowanie dużego kamienia w szyjce pęcherzyka

Zablokowanie dużego kamienia w szyjce pęcherzyka

żółciowego lub w przewodzie pęcherzykowym w

żółciowego lub w przewodzie pęcherzykowym w

miejscu jego połączenia z przewodem wątrobowym

miejscu jego połączenia z przewodem wątrobowym

wspólnym powodując ucisk przewodu żółciowego

wspólnym powodując ucisk przewodu żółciowego

wspólnego.

wspólnego.



Należy do tzw.

Należy do tzw.

niebezpiecznej patologii

niebezpiecznej patologii

podczas LC;

podczas LC;



Dotyczy

Dotyczy

1-2%

1-2%

operowanych z powodu kamicy;

operowanych z powodu kamicy;



Jej

Jej

klasyfikacje

klasyfikacje

:

:

Mc SHERRY

Mc SHERRY

(dwustopniowa)

(dwustopniowa)

CSENDES

CSENDES

(czterostopniowa)

(czterostopniowa)

CURET, NAGAKAWA – wszystkie

CURET, NAGAKAWA – wszystkie

stopniują zaawansowanie zamykania GDŻ przez

stopniują zaawansowanie zamykania GDŻ przez

złóg z p. pęcherzykowego

złóg z p. pęcherzykowego

CHOLANGITIS ACUTA PURULENTA

CHOLANGITIS ACUTA PURULENTA

Objawy choroby

Objawy choroby

:

:



Triada CHARCOTA

Triada CHARCOTA



Pentada REYNOLDSA

Pentada REYNOLDSA

Postępowanie

Postępowanie

:

:



ES + stent podczas ECPW

ES + stent podczas ECPW



Drenaż przez-skórny,przez wątrobę

Drenaż przez-skórny,przez wątrobę



Leczenie operacyjne – ostateczność (obarczone

Leczenie operacyjne – ostateczność (obarczone

wysokim % zgonów !)

wysokim % zgonów !)

Antybiotyki

Antybiotyki

– o b. szerokim spektrum:

– o b. szerokim spektrum:



Jeśli możliwe celowane wg posiewów

Jeśli możliwe celowane wg posiewów



IMIPENEM, MEZLOCYLINA, CIPROFLOXACYNA (gdy

IMIPENEM, MEZLOCYLINA, CIPROFLOXACYNA (gdy

dreny)

dreny)

Inne choroby dróg

Inne choroby dróg

żółciowych

żółciowych



Glista ludzka – Ascaris lumbricoides zakażonych jest ponad miliard

Glista ludzka – Ascaris lumbricoides zakażonych jest ponad miliard

ludzi

ludzi



Bablowiec – Echinococcus granulosus (po pęknięciu torbieli w

Bablowiec – Echinococcus granulosus (po pęknięciu torbieli w

wątrobie)

wątrobie)



Przywra chińska – Clonorchis sinensis – do zakażenia dochodzi przez

Przywra chińska – Clonorchis sinensis – do zakażenia dochodzi przez

zjedzenie surowych ryb słodkowodnych

zjedzenie surowych ryb słodkowodnych



Motylica wątrobowa – Fasciola hepatica – zakażenie przez zjedzenie

Motylica wątrobowa – Fasciola hepatica – zakażenie przez zjedzenie

surowych warzyw – faza ostra (wątrobowa) i przewlekła czyli

surowych warzyw – faza ostra (wątrobowa) i przewlekła czyli

żółciowa

żółciowa



Cholangiopatia związana z HIV – wzrost fosfatazy alkalicznej, krótkie

Cholangiopatia związana z HIV – wzrost fosfatazy alkalicznej, krótkie

zwężenia dystalnego odcinka przewodu żółciowego wspólnego

zwężenia dystalnego odcinka przewodu żółciowego wspólnego



Powikłania po przeszczepie wątroby – przetoki żółciowe oraz

Powikłania po przeszczepie wątroby – przetoki żółciowe oraz

zwężęnia

zwężęnia



Torbiele dróg żółciowych

Torbiele dróg żółciowych

Rak pęcherzyka żółciowego

Rak pęcherzyka żółciowego



Rak pęcherzyka żółciowego jest jednym z najgorzej rokujących

Rak pęcherzyka żółciowego jest jednym z najgorzej rokujących

nowotworów przewodu pokarmowego – zdecydowana większość

nowotworów przewodu pokarmowego – zdecydowana większość

chorych nie przeżywa jednego roku od momentu rozpoznania

chorych nie przeżywa jednego roku od momentu rozpoznania



Jest to spowodowane naturalną agresywnością tego nowotworu,

Jest to spowodowane naturalną agresywnością tego nowotworu,

bezobjawowym, ukrytym rozwojem guza oraz wczesnym

bezobjawowym, ukrytym rozwojem guza oraz wczesnym

naciekaniem miąższu wątroby, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej,

naciekaniem miąższu wątroby, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej,

dróg żółciowych, dwunastnicy, okrężnicy

dróg żółciowych, dwunastnicy, okrężnicy



Jedynie 20 – 50% w momencie rozpoznania ma szansę leczenia

Jedynie 20 – 50% w momencie rozpoznania ma szansę leczenia

chirurgicznego

chirurgicznego



Rozpoznanie we wczesnym stadium jedynie w 5 %

Rozpoznanie we wczesnym stadium jedynie w 5 %



2-3 krotnie częściej występuje u kobiet

2-3 krotnie częściej występuje u kobiet



W 73 – 80 % rak pęcherzyka współistnieje z kamicą

W 73 – 80 % rak pęcherzyka współistnieje z kamicą



85 % adenocarcinoma

85 % adenocarcinoma



10 % raki epidermoidalne

10 % raki epidermoidalne



5 % raki anaplastyczne, adenoacanthomata i czerniaki

5 % raki anaplastyczne, adenoacanthomata i czerniaki

Klasyfikacja TNM raka pęcherzyka

Klasyfikacja TNM raka pęcherzyka

żółciowego

żółciowego



Tis

Tis

Rak in situ

Rak in situ



T1

T1

Rak ograniczony do śluzówki lub mięśniówki

Rak ograniczony do śluzówki lub mięśniówki



T2

T2

Rak naciekający tkankę łączną około mięśniówki, nie

Rak naciekający tkankę łączną około mięśniówki, nie

przekraczający surowicówki ani nie

przekraczający surowicówki ani nie

naciekający

naciekający

miąższu wątroby

miąższu wątroby



T3

T3

Rak przekraczający surowicówkę i/lub naciekający

Rak przekraczający surowicówkę i/lub naciekający

przez ciągłość jeden narząd lub naciekający

przez ciągłość jeden narząd lub naciekający

miąższ

miąższ

wątroby nie głębiej niż 2 cm

wątroby nie głębiej niż 2 cm



T4

T4

Rak naciekający 2 lub więcej narządów lub

Rak naciekający 2 lub więcej narządów lub

naciekający miąższ wątroby głębiej niż 2 cm

naciekający miąższ wątroby głębiej niż 2 cm

Nowotwory dróg

Nowotwory dróg

żółciowych

żółciowych



Nowotwory dróg żółciowych to przede wszystkim raki

Nowotwory dróg żółciowych to przede wszystkim raki

(cholangiocarcinoma – 95 %) wywodzące się z

(cholangiocarcinoma – 95 %) wywodzące się z

nabłonka przewodów żółciowych

nabłonka przewodów żółciowych



Rzadkie nowotwory: brodawczaki, gruczolaki, guzy

Rzadkie nowotwory: brodawczaki, gruczolaki, guzy

stromalne, nerwiaki itp.

stromalne, nerwiaki itp.



Podział raków dróg żółciowych zależnie od lokalizacji:

Podział raków dróg żółciowych zależnie od lokalizacji:

1/3 bliższa – przywnękowa – 56 %

1/3 bliższa – przywnękowa – 56 %

1/3 środkowa – 12,6 %

1/3 środkowa – 12,6 %

1/3 dalsza – przydwunastnicza 17,7 %

1/3 dalsza – przydwunastnicza 17,7 %

postacie wieloogniskowe (rozsiane) 13,7 %

postacie wieloogniskowe (rozsiane) 13,7 %

Klasyfikacja raków wnęki wątroby wg Bismutha i

Klasyfikacja raków wnęki wątroby wg Bismutha i

Corlette

Corlette

Klasyfikacja raków wg

Klasyfikacja raków wg

AICC

AICC



Tis

Tis

guz in situ

guz in situ



T1

T1

guz ograniczony do ściany przewodów żółciowych

guz ograniczony do ściany przewodów żółciowych



T2

T2

guz naciekający tkanki okołoprzewodowe

guz naciekający tkanki okołoprzewodowe



T3

T3

guz naciekający naczynia lub sąsiednie narządy

guz naciekający naczynia lub sąsiednie narządy



T4

T4

guz naciekający połączenia drugorzędowych dróg

guz naciekający połączenia drugorzędowych dróg

żółciowych

żółciowych

lub dający przerzuty do narządów jamy brzusznej

lub dający przerzuty do narządów jamy brzusznej

Guzy Klatskina

Guzy Klatskina



W 1965 roku Gerard Klatskin jako pierwszy

W 1965 roku Gerard Klatskin jako pierwszy

opisał 13 przypadków raka połączenia prawego i

opisał 13 przypadków raka połączenia prawego i

lewego przewodu wątrobowego

lewego przewodu wątrobowego



Rzadko występują 1 – 5 % wszystkich raków

Rzadko występują 1 – 5 % wszystkich raków

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego



Najczęściej dotyczą chorych po 50 r.ż.

Najczęściej dotyczą chorych po 50 r.ż.



Niewielkie rozmiary, wysokozróżnicowane,

Niewielkie rozmiary, wysokozróżnicowane,

powolny wzrost ale szybka okluzja dróg

powolny wzrost ale szybka okluzja dróg

żółciowych

żółciowych



Zdecydowanie złe rokowanie

Zdecydowanie złe rokowanie

Cholecystectomia

Cholecystectomia



Klasyczna cholecystectomia została

Klasyczna cholecystectomia została

wprowadzona przez Langebucha w 1882 r.

wprowadzona przez Langebucha w 1882 r.



Obecnie śmiertelność wynosi 0,05 – 0,5 %

Obecnie śmiertelność wynosi 0,05 – 0,5 %



Dziesięciokrotnie wyższa śmiertelność

Dziesięciokrotnie wyższa śmiertelność

występuje w zabiegach doraźnych

występuje w zabiegach doraźnych



Cholecystectomia laparoscopowa Mouret

Cholecystectomia laparoscopowa Mouret

1987 (ginekolog)

1987 (ginekolog)



1988 Dubois, Saye, McKernan, Reddick

1988 Dubois, Saye, McKernan, Reddick



Śmiertelność podobna jak w klasycznej

Śmiertelność podobna jak w klasycznej

cholecystectomii

cholecystectomii

Cholecystectomia

Cholecystectomia

laparoskopowa

laparoskopowa

I Katedra Chirurgi Ogólnej Collegium Medicum

I Katedra Chirurgi Ogólnej Collegium Medicum

Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Cholecystectomia laparoskopowa

Cholecystectomia laparoskopowa

w Polsce

w Polsce

(A. Karwowski)

(A. Karwowski)





pierwsza cholecystectomia laparoskopowa w 1991 roku w

pierwsza cholecystectomia laparoskopowa w 1991 roku w

Poznaniu i w Warszawie

Poznaniu i w Warszawie





średnio w Polsce wykonywanych jest 60 tyś

średnio w Polsce wykonywanych jest 60 tyś

cholecystecomii/rok w tym ok.. 46 % metodą

cholecystecomii/rok w tym ok.. 46 % metodą

laparoskopową

laparoskopową





śmiertelność 0,16%

śmiertelność 0,16%





jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych 0,08 % - 0,4 %

jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych 0,08 % - 0,4 %





mankamentem polskiej chirurgi dróg żółciowych jest

mankamentem polskiej chirurgi dróg żółciowych jest

nieweystarczające zaplecze diagnostyczne (endoskopia)

nieweystarczające zaplecze diagnostyczne (endoskopia)

Kalectwo dróg

Kalectwo dróg

żółciowych

żółciowych

(= jatrogenne urazy)

(= jatrogenne urazy)

Jatrogenne urazy dróg

Jatrogenne urazy dróg

żółciowych(UDŻ)

żółciowych(UDŻ)

Układ naczyń osiowych głównej

Układ naczyń osiowych głównej

drogi żółciowej (GDŻ)

drogi żółciowej (GDŻ)

nie

nie

pozwala

pozwala

na:

na:



preparowanie przeciętego przewodu,

preparowanie przeciętego przewodu,



preparowanie boków przewodu,

preparowanie boków przewodu,



preparowanie rowka dwunastniczo-przew.,

preparowanie rowka dwunastniczo-przew.,



podwiązanie t. i p. pęcherzykowego tuż

podwiązanie t. i p. pęcherzykowego tuż

przy GDŻ, natomiast > 5mm od GDŻ

przy GDŻ, natomiast > 5mm od GDŻ

.

.

Jatrogenne urazy dróg

Jatrogenne urazy dróg

żółciowych(UDŻ):

żółciowych(UDŻ):



To ~95% wszystkich nienowotworowych

To ~95% wszystkich nienowotworowych

zwężeń dróg żółciowych

zwężeń dróg żółciowych

(na podstawie

(na podstawie

zestawienia ~8000 przypadków). W tym:

zestawienia ~8000 przypadków). W tym:



operacje pęcherzyka żółciowego ~88%

operacje pęcherzyka żółciowego ~88%

(spodziewany wzrost % po rozpowszechnieniu LC)

(spodziewany wzrost % po rozpowszechnieniu LC)

operacje na żołądku i dwunastnicy – 2,4%

operacje na żołądku i dwunastnicy – 2,4%



Inne przyczyny zwężeń dróg żółciowych:

Inne przyczyny zwężeń dróg żółciowych:

PZT-2,2%,kamica przewodowa+Z.Mirizzi

PZT-2,2%,kamica przewodowa+Z.Mirizzi

-1,8%

-1,8%

Jatrogenne UDŻ

Jatrogenne UDŻ

Generalne przyczyny powikłania:

Generalne przyczyny powikłania:

3 d

3 d



dangerous anatomy

dangerous anatomy



dangerous pathology

dangerous pathology



dangerous surgery

dangerous surgery

Jatrogenne UDŻ

Jatrogenne UDŻ



Urazy w równym stopniu powodują

Urazy w równym stopniu powodują

chirurdzy młodzi jak i doświadczeni !

chirurdzy młodzi jak i doświadczeni !



Wymagana jest szczególna

Wymagana jest szczególna

koncentracja, gdy operowana młoda,

koncentracja, gdy operowana młoda,

szczupła kobieta

szczupła kobieta

(małej średnicy GDŻ)

(małej średnicy GDŻ)

.

.



Cholangiografia śród-operacyjna

Cholangiografia śród-operacyjna

pomaga w doraźnym rozpoznaniu

pomaga w doraźnym rozpoznaniu

„szkody chirurgicznej”

„szkody chirurgicznej”

Jatrogenne uszkodzenia dróg

Jatrogenne uszkodzenia dróg

żółciowych

żółciowych

Rozpoznanie

Rozpoznanie

podczas klasycznej cholecystectomii

podczas klasycznej cholecystectomii

dotyczyło

dotyczyło

> 50%

> 50%

operowanych

operowanych

(to znaczny % rozpoznań ustalonych wkrótce po

(to znaczny % rozpoznań ustalonych wkrótce po

klasycznej cholecystectomii - otwartej).

klasycznej cholecystectomii - otwartej).

Rozpoznanie

Rozpoznanie

podczas

podczas

cholecystectomii

cholecystectomii

laparoskopowej

laparoskopowej

dotyczy

dotyczy

< 1/3

< 1/3

operowanych

operowanych

(duży % wielodniowych opóźnień w

(duży % wielodniowych opóźnień w

rozpoznaniu).

rozpoznaniu).



Pamiętajmy, że ~10-20% zwężeń ujawnia się z

Pamiętajmy, że ~10-20% zwężeń ujawnia się z

wielomiesięcznym i nawet wieloletnim opóźnieniem !

wielomiesięcznym i nawet wieloletnim opóźnieniem !

Jatrogenne UDŻ

Jatrogenne UDŻ

Zespolenie GDŻ z dwunastnicą

Zespolenie GDŻ z dwunastnicą

rokuje trwałym powodzeniem

rokuje trwałym powodzeniem

gdy:

gdy:



GDŻ > 15mm;

GDŻ > 15mm;



połączenie z obwodową częścią p.

połączenie z obwodową częścią p.

żółciowego (ale nie z p.

żółciowego (ale nie z p.

wątrobowym !)

wątrobowym !)

Jatrogenne UDŻ

Jatrogenne UDŻ

Zespolenie GDŻ koniec do końca

Zespolenie GDŻ koniec do końca

- trwałe wyniki u ~50% operowanych.

- trwałe wyniki u ~50% operowanych.

Powodzenie operacji częściej gdy:

Powodzenie operacji częściej gdy:



Zszycie podczas operacji „kaleczącej”

Zszycie podczas operacji „kaleczącej”



Ubytek miedzy kikutami <

Ubytek miedzy kikutami <

1,5cm

1,5cm

Dren T na

Dren T na

2

2

-6 tygodni !

-6 tygodni !

Jatrogenne UDŻ

Jatrogenne UDŻ

Warunki trwałego zespolenia

Warunki trwałego zespolenia

przewodowo-jelitowego:

przewodowo-jelitowego:



wykonane bez napięcia;

wykonane bez napięcia;



bez przecieku żółci;

bez przecieku żółci;



dostatecznie szerokie (> 15mm);

dostatecznie szerokie (> 15mm);



łączenie zdrowych i

łączenie zdrowych i

dobrze

dobrze

ukrwionych

ukrwionych

błon śluzowych.

błon śluzowych.

Laparoskopowe UDŻ

Laparoskopowe UDŻ



Podczas operacji LC może dojść do:

Podczas operacji LC może dojść do:



urazu „niewielkiego”

urazu „niewielkiego”

~35%

~35%

(jak: otwarcie przewodu dodatkowego, nieszczelność

(jak: otwarcie przewodu dodatkowego, nieszczelność

klipsa, drobne skaleczenie głównej drogi żółciowej)

klipsa, drobne skaleczenie głównej drogi żółciowej)



urazu poważnego

urazu poważnego

~65%

~65%

(jak:przecięcie, odcinkowe wycięcie drogi żółciowej)

(jak:przecięcie, odcinkowe wycięcie drogi żółciowej)

W tej grupie 2x częściej

W tej grupie 2x częściej

uszkodzenia śródwnękowe

uszkodzenia śródwnękowe

!

!

wg.Strasberga

wg.Strasberga

1995

1995

i zestawienia 1809 urazów

i zestawienia 1809 urazów

UDŻ

UDŻ

Problemem urazów po LC jest zbyt duży

Problemem urazów po LC jest zbyt duży

odsetek opóźnionych rozpoznań ( >70%!)

odsetek opóźnionych rozpoznań ( >70%!)



Zdradliwy „

Zdradliwy „

symptoms free period

symptoms free period

”

”



Istotna obserwacja pacjenta po wypisie !

Istotna obserwacja pacjenta po wypisie !



Mało charakterystyczne objawy (wzdęcie, nudności,

Mało charakterystyczne objawy (wzdęcie, nudności,

gorączka zamiast spodziewanego szybkiego zdrowienia)

gorączka zamiast spodziewanego szybkiego zdrowienia)



Podejrzenie powikłania zobowiązuje do ponownego

Podejrzenie powikłania zobowiązuje do ponownego

przyjęcia i szybkiej diagnostyki

przyjęcia i szybkiej diagnostyki

Pierwotne

Pierwotne

zwężające

zwężające

zapalenie dróg

zapalenie dróg

żółciowych

żółciowych

CHOLANGITIS

CHOLANGITIS

SCLEROTICANS

SCLEROTICANS

Cholangitis scleroticans

Cholangitis scleroticans



Rozlane włóknienie i lub zapalenie

Rozlane włóknienie i lub zapalenie

dróg żółciowych.

dróg żółciowych.



Dochodzi do stwardnienia w wyniku

Dochodzi do stwardnienia w wyniku

zapalenia i włóknienia

zapalenia i włóknienia



Choroba może występować

Choroba może występować

rodzinnie.

rodzinnie.



Czynniki

Czynniki

etiologiczne;bakterie,wirusy.

etiologiczne;bakterie,wirusy.

Cholangitis scleroticans

Cholangitis scleroticans



Choroba może dotyczyć wewnątrz i

Choroba może dotyczyć wewnątrz i

zewnątrz wątrobowych dróg żółciowych.

zewnątrz wątrobowych dróg żółciowych.



Obraz chorobowy charakteryzuje się

Obraz chorobowy charakteryzuje się

nawracającą gorączką, bólami w

nawracającą gorączką, bólami w

prawym podżebrzu, świądem, ubytkiem

prawym podżebrzu, świądem, ubytkiem

masy ciała, spleno i hepatomegalią.

masy ciała, spleno i hepatomegalią.



Choroba prowadzi do marskości

Choroba prowadzi do marskości

żółciowej wątroby

żółciowej wątroby

Cholangitis scleroticans

Cholangitis scleroticans



Powikłaniem jest rak wątroby z

Powikłaniem jest rak wątroby z

nabłonka przewodów żółciowych.

nabłonka przewodów żółciowych.



DGN: ECPW , biopsja wątroby,oraz

DGN: ECPW , biopsja wątroby,oraz

antineutrophil cytoplasmic antibody.

antineutrophil cytoplasmic antibody.



Może być współistnienie z Colitis

Może być współistnienie z Colitis

ulcerosa - colitis ulcerosa może

ulcerosa - colitis ulcerosa może

poprzedzać rozpoznanie pierwotnego

poprzedzać rozpoznanie pierwotnego

zwężającego zapalenia dróg

zwężającego zapalenia dróg

żółciowych

żółciowych

Cholangitis scleroticans

Cholangitis scleroticans



Postępowanie:

Postępowanie:



Operacyjne zabiegi rekonstrukcyjne i

Operacyjne zabiegi rekonstrukcyjne i

rozszerzanie mogą łagodzić

rozszerzanie mogą łagodzić

dolegliwości , lecz nie ma wpływu na

dolegliwości , lecz nie ma wpływu na

naturalny przebieg choroby

naturalny przebieg choroby



Zaawansowane stadium choroby jest

Zaawansowane stadium choroby jest

wskazaniem do wykonania

wskazaniem do wykonania

przeszczepu wątroby( w przeszczepie

przeszczepu wątroby( w przeszczepie

nawrót choroby!)

nawrót choroby!)

Cholangitis scleroticans

Cholangitis scleroticans



Leczenie zachowawcze :

Leczenie zachowawcze :



Nie udało się stwierdzić korzyści leczenia

Nie udało się stwierdzić korzyści leczenia

azatiopriną,chlorambucilem,kortykostery

azatiopriną,chlorambucilem,kortykostery

dami,cyklosporyną i antybiotykami.

dami,cyklosporyną i antybiotykami.



Czy można leczyć kwasem

Czy można leczyć kwasem

ursodeoksycholowym? Ma on działanie

ursodeoksycholowym? Ma on działanie

immunomodulacyjne.Ma działanie

immunomodulacyjne.Ma działanie

cytoprotekcyjne na hepatocyty < próg do

cytoprotekcyjne na hepatocyty < próg do

marskości

marskości

A Stiehl- Heidelberg

A Stiehl- Heidelberg



Sclerosing cholangitis

Sclerosing cholangitis



leczenie przez rok kwasem

leczenie przez rok kwasem

deoxycholowym;

deoxycholowym;



poprawa parametrów AST,ALT

poprawa parametrów AST,ALT

,fosfataza zasadowa, i gamma GT,lecz

,fosfataza zasadowa, i gamma GT,lecz

bez wpływu na poziom bilirubiny

bez wpływu na poziom bilirubiny

Choroba Caroliego

Choroba Caroliego

-Caroli’s disease

-Caroli’s disease



W roku 1958 Caroli pierwszy opisał

W roku 1958 Caroli pierwszy opisał

wrodzone poszerzenie

wrodzone poszerzenie

wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych



Grumbach 1954 czasami poszerzenia te

Grumbach 1954 czasami poszerzenia te

związane z congenital hepatic fibrosis,

związane z congenital hepatic fibrosis,

poszerzenie przewodzików żółciowych

poszerzenie przewodzików żółciowych

(biliary angiomatosis and parenchymal

(biliary angiomatosis and parenchymal

sclerosis)

sclerosis)

Caroli’s disease

Caroli’s disease



Zwężenia i poszerzenia daje początkowo

Zwężenia i poszerzenia daje początkowo

zastój żółci i wtórnie kamicę

zastój żółci i wtórnie kamicę

wewnątrzwątrobową i zakażenie żółci

wewnątrzwątrobową i zakażenie żółci



Choroba musi być rozpoznana przed

Choroba musi być rozpoznana przed

wystąpieniem powikłań

wystąpieniem powikłań



Objawami są: trada Charcot’s,

Objawami są: trada Charcot’s,

żółtaczka, gorączka z dreszczami i ból

żółtaczka, gorączka z dreszczami i ból

Caroli’s disease

Caroli’s disease



Normalna bilirubina i podwyższony

Normalna bilirubina i podwyższony

poziom fosfatazy zasadowej,niewielkie

poziom fosfatazy zasadowej,niewielkie

podwyższenie transaminaz

podwyższenie transaminaz



przewód żółciowy otoczony przez

przewód żółciowy otoczony przez

kolagen zawierający neo-naczynia gdy

kolagen zawierający neo-naczynia gdy

kanaliki żółciowe były normalne.

kanaliki żółciowe były normalne.



Sfinkerotomia nie daje dobrego

Sfinkerotomia nie daje dobrego

efektu,częściowe wycięcie wątroby,

efektu,częściowe wycięcie wątroby,

hepaticojejunostomia

hepaticojejunostomia

Choroby czynnościowe

Choroby czynnościowe

dróg żółciowych i

dróg żółciowych i

trzustki

trzustki



Pęcherzyk żółciowy i zwieracz Oddiego

Pęcherzyk żółciowy i zwieracz Oddiego

tworzą zintegrowaną jednostkę

tworzą zintegrowaną jednostkę

regulującą przepływ żółci z wątroby

regulującą przepływ żółci z wątroby

przez drogi żółciowe do dwunastnicy

przez drogi żółciowe do dwunastnicy



Zwieracz Oddiego w podobny sposób

Zwieracz Oddiego w podobny sposób

kontroluje przepływ soku trzustkowego

kontroluje przepływ soku trzustkowego

Choroby czynnościowe

Choroby czynnościowe

dróg żółciowych i

dróg żółciowych i

trzustki

trzustki



Opróżnienie pęcherzyka żółciowego

Opróżnienie pęcherzyka żółciowego

jest wynikiem skurczu mięśni

jest wynikiem skurczu mięśni

gładkich ,skoordynowanego ze

gładkich ,skoordynowanego ze

zmniejszeniem napięcia zwieracza

zmniejszeniem napięcia zwieracza

Oddiego.

Oddiego.

Choroby czynnościowe

Choroby czynnościowe

dróg żółciowych i

dróg żółciowych i

trzustki

trzustki



Choroby czynnościowe pęcherzyka

Choroby czynnościowe pęcherzyka

żółciowego i zwieracza Oddiego:

żółciowego i zwieracza Oddiego:



1/ dysfunkcja pęcherzyka żółciowego

1/ dysfunkcja pęcherzyka żółciowego



2/ dysfunkcja zwieracza Oddiego,

2/ dysfunkcja zwieracza Oddiego,

która można podzielić na:

która można podzielić na:

a/ dysfunkcje typu żółciowego

a/ dysfunkcje typu żółciowego

b/ dysfunkcję typu trzustkowego

b/ dysfunkcję typu trzustkowego

Choroby czynnościowe

Choroby czynnościowe

dróg żółciowych i

dróg żółciowych i

trzustki

trzustki



Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego i

Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego i

zwieracza Oddiego objawia się takim

zwieracza Oddiego objawia się takim

samym rodzajem bólu.

samym rodzajem bólu.



Dysfunkcja zwieracza Oddiego może

Dysfunkcja zwieracza Oddiego może

obejmować nieprawidłowości zwieracza

obejmować nieprawidłowości zwieracza

żółciowego, trzustkowego lub obu.

żółciowego, trzustkowego lub obu.

Dysfunkcja zwieracza

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego

Oddiego



Kryteria diagnostyczne:

Kryteria diagnostyczne:



Silny jednostajny bol umiejscowiony w

Silny jednostajny bol umiejscowiony w

nadbrzuszu i prawym górnym

nadbrzuszu i prawym górnym

kwadrancie brzucha oraz:

kwadrancie brzucha oraz:



1/epizody bólu trwają 30 min i dłużej.

1/epizody bólu trwają 30 min i dłużej.



2/ Nie udowodniono istnienie zmian

2/ Nie udowodniono istnienie zmian

organicznych jako przyczyna bólu.

organicznych jako przyczyna bólu.

Dysfunkcja zwieracza

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego

Oddiego



Bólowi towarzyszą:

Bólowi towarzyszą:



zwiększona aktywność aminotransferaz

zwiększona aktywność aminotransferaz

i fosfatazy zasadowej lub podwyższony

i fosfatazy zasadowej lub podwyższony

poziom bilirubiny związanej w

poziom bilirubiny związanej w

surowicy.

surowicy.



I /lub podwyższony poziom enzymów

I /lub podwyższony poziom enzymów

trzustkowych (amylaz i lipazy) w

trzustkowych (amylaz i lipazy) w

surowicy.

surowicy.

Dysfunkcja zwieracza

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego

Oddiego



Scyntygrafia PŻW

Scyntygrafia PŻW



Dysfunkcja zwieracza manifestuje

Dysfunkcja zwieracza manifestuje

się opóźnieniem znikania

się opóźnieniem znikania

radioaktywnego znacznika z dróg

radioaktywnego znacznika z dróg

żółciowych.

żółciowych.

Dysfunkcja zwieracza

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego

Oddiego



Manometria zwieracza Oddiego:

Manometria zwieracza Oddiego:



W manometrii zwieracz ten lokalizowany

W manometrii zwieracz ten lokalizowany

jest jako strefa podwyższonego

jest jako strefa podwyższonego

spoczynkowego ciśnienia pomiędzy

spoczynkowego ciśnienia pomiędzy

żółciowym,trzustkowym a dwunastnicą.

żółciowym,trzustkowym a dwunastnicą.



Podwyższone ciśnienie spoczynkowe w

Podwyższone ciśnienie spoczynkowe w

obrębie zwieracza jest objawem jego

obrębie zwieracza jest objawem jego

zwężenia lub kurczu.

zwężenia lub kurczu.

Dysfunkcja zwieracza

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego.

Oddiego.



Manometryczne nieprawidłowości

Manometryczne nieprawidłowości

zwieracza obejmują: podwyższone

zwieracza obejmują: podwyższone

ciśnienie spoczynkowe,zwiększona

ciśnienie spoczynkowe,zwiększona

amplitudę fal fazowych ,paradoksalna

amplitudę fal fazowych ,paradoksalna

reakcję na CCK,zwiększona

reakcję na CCK,zwiększona

częstotliwość fal fazowych oraz

częstotliwość fal fazowych oraz

zwiększona liczbę fal wstecznych,

zwiększona liczbę fal wstecznych,

Dysfunkcja zwieracza

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego

Oddiego



Diagnostyka bólu typu żółciowego po

Diagnostyka bólu typu żółciowego po

cholecystektomii rozpoczyna się od badań

cholecystektomii rozpoczyna się od badań

biochemicznych czynności wątroby z

biochemicznych czynności wątroby z

oznaczeniem enzymów trzustkowych

oznaczeniem enzymów trzustkowych



Wykluczenie zmian organicznych za

Wykluczenie zmian organicznych za

pomocą Usg, bad żółci w kierunku

pomocą Usg, bad żółci w kierunku

mikrokryształków, cholangiografii za

mikrokryształków, cholangiografii za

pomocą NMR oraz ECPW

pomocą NMR oraz ECPW

Dysfunkcja zwieracza

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego

Oddiego



Stwierdzenie dysfunkcji zwieracza

Stwierdzenie dysfunkcji zwieracza

żółciowego wymaga wykonanie

żółciowego wymaga wykonanie

endoskopowej sfinkterotomi części

endoskopowej sfinkterotomi części

żółciowej zwieracza

żółciowej zwieracza



W przypadku izolowanej dysfunkcji

W przypadku izolowanej dysfunkcji

zwieracza trzustkowego oraz dysfunkcji

zwieracza trzustkowego oraz dysfunkcji

jego i dysfunkcji zwieracza żółciowego

jego i dysfunkcji zwieracza żółciowego



sfinkteroplastyka ,septoplastyka

sfinkteroplastyka ,septoplastyka

Dysfunkcja zwieracza

Dysfunkcja zwieracza

Oddiego

Oddiego



Randomizowana ocena sfinkterotomii

Randomizowana ocena sfinkterotomii

endoskopowej w leczeniu dysfunkcji

endoskopowej w leczeniu dysfunkcji

zw Oddiego rozpoznanego na

zw Oddiego rozpoznanego na

podstawie manometrii Touli J wsp

podstawie manometrii Touli J wsp



w przypadku sfinkterotomii (stenoza)

w przypadku sfinkterotomii (stenoza)

11 na 13 poprawa. I utrzymuje się

11 na 13 poprawa. I utrzymuje się

przez dwa lata. ,w dyskinezie

przez dwa lata. ,w dyskinezie

poprawa u 4 na 11.

poprawa u 4 na 11.

Różnicowanie żółtaczek

Różnicowanie żółtaczek



Żółtaczka – icterus

Żółtaczka – icterus



Norma bilirubiny w surowicy krwi – 3,5 – 17 umol/l

Norma bilirubiny w surowicy krwi – 3,5 – 17 umol/l

(0,6 mg%)

(0,6 mg%)

1.

1.

Żółtaczka mechaniczna (zaporowa) – spowodowana

Żółtaczka mechaniczna (zaporowa) – spowodowana

przeszkodą w odpływie żółci – kamica, choroba

przeszkodą w odpływie żółci – kamica, choroba

nowotworowa, uszkodzenia dróg żółciowych

nowotworowa, uszkodzenia dróg żółciowych

2.

2.

Żółtaczka śródmiąższowa – wynika z uszkodzenia

Żółtaczka śródmiąższowa – wynika z uszkodzenia

komórek wątroby – WZW, zatrucia lub zaburzenia

komórek wątroby – WZW, zatrucia lub zaburzenia

metaboliczne

metaboliczne

3.

3.

Żółtaczka hemolityczna – nadmierne wytwarzanie

Żółtaczka hemolityczna – nadmierne wytwarzanie

bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu

bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu

erytrocytów w niedokrwistości hemolitycznej,

erytrocytów w niedokrwistości hemolitycznej,

wchłanianie rozległych krwiaków

wchłanianie rozległych krwiaków