Ręka reumatoidalna

Mechanika i patomechanika ręki

Anatomicznie ręka stanowi część narządu ruchu, ale praktycznie

jest to oddzielny narząd o wielu funkcjach. Duża reprezentacja

ręki w ośrodkowym układzie nerwowym, obejmująca prawie 1\3

pola ruchowego i czuciowego, świadczy o ważności tego

narządu. Ręka jest nie tylko narządem chwytnym, ale również i

czucia. Niewidomym zastępuje wzrok, głuchoniemym mowę.

Stany psychiczne człowieka wyrażają się w gestykulacji rąk.

Skomplikowana i bardzo subtelna budowa anatomiczna świadczy

o wielkich możliwościach kinetycznych i dynamicznych ręki. W

reumatoidalnym zapaleniu stawów zmiany w rękach występują

w 90% przypadków. Nawet stosunkowo niewielkie zmiany

prowadzą do uszkodzenia delikatnej struktury anatomicznej i

powodują ograniczenia jej funkcji.

funkcję chwytną ręki

składają się:

•

jakość chwytu,

•

wartość chwytu.

•

sterowanie, czyli zdolność manipulacyjna.

Jakość chwytu

jest to zdolność dostosowania się ręki do

trzymanego przedmiotu. Uwarunkowana ona jest głównie

prawidłowym zakresem ruchów w stawach. Jako układ

mechaniczny ręka ma 19 stopni swobody. Taka duża ilość stopni

swobody warunkuje doskonałą zdolność chwytną.

Rozróżnia się pięć podstawowych chwytów: opuszkowy (dwu- i

wielopalcowy), szczypcowy, cylindryczny, hakowy, młotowy (rys.

17-48—17-52).

Rys. 1

7-48

7-48. Chwyt szczypcowy.

Rys. 1

7-49

7-49. Chwyt opuszkowy.

Rys. 1

7-50

7-50. Chwyt cylindryczny.

Rys. 1

7-51

7-51. Chwyt hakowy.

Rys. 1

7-52

7-52. Chwyt młotowy.

Chwyty opuszkowy i szczypcowy należą do grupy chwytów

precyzyjnych, pozostałe chwyty do grupy chwytów siłowych.

Oprócz pracy chwytnej ręki istnieje praca otwarta ręki, jak pisanie

na maszynie itp.

Wartość chwytu

jest to zdolność ręki do przenoszenia

obciążeń zewnętrznych. Uwarunkowana ona jest siłą

mięśni, sprawnym układem wiązadłowym, kierunkiem

działania siły zewnętrznej

i wielkością współczynnika tarcia między ręką a

przedmiotem.

Rozróżnia się trzy kierunki działania siły:

Rys.

17-53

17-53. Siła zewnętrzna prostopadła do osi ręki.

a) Gdy siła zewnętrzna jest prostopadła do osi poprzecznej ręki (chwyt hakowy) —

niesienie walizki. W tym układzie tarcie między ręką a przedmiotem jest

najmniejsze (rys. 17-53).

Rys.

17-54

17-54. Siła zewnętrzna równoległa do osi ręki.

b) Gdy siła zewnętrzna jest skierowana równolegle do osi poprzecznej ręki (chwyt

cylindryczny) — podciąganie się przy poręczy schodów. W tym układzie tarcie

między ręką a przedmiotem jest największe (ryc. 17-54).

Rys.

17-55

17-55. Siła zewnętrzna działa rozwie-rająco na rękę.

c) Gdy siła zewnętrzna przenoszona jest na rękę przez układ dźwigniowy (chwyt

młotowy) — krajanie chleba. W tym układzie ręka jest rozwierana przez ramię

dźwigni, a tarcie między przedmiotem trzymanym i ręką nie jest duże (ryc. 17-55).

Wielkość tarcia zależy również od lepkości ręki i faktury trzymanego
przedmiotu (powierzchnia uchwytu gładka, śliska, chropowata,
elastyczna).

W chwycie cylindrycznym i młotowym powierzchnie stawowe

ręki są dociskane przez siły wewnętrzne ręki. W chwycie

hakowym powierzchnie stawowe ręki są rozciągane przez siły

zewnętrzne, a równoważące je siły wewnętrzne przenoszone są

głównie przez więzadła. Zjawisko to jest bardzo istotne dla

pracy ręki „reumatoidalnej”. Chwyt cylindryczny i młotowy

wyzwalają nawet przy niskich obciążeniach zewnętrznych ból,

który ogranicza wielkość siły. Natomiast w chwycie hakowym ból

nie pojawia się nawet przy wyższych obciążeniach. Chory nie

jest w stanie podnieść szklanki z wodą (chwyt cylindryczny),

natomiast podniesie znacznie cięższe wiadro (chwyt hakowy).

Zdolność manipulacyjna

uwarunkowana jest prawidłową

funkcją układu nerwowego i prawidłową strukturą układów

dynamicznych ręki.

W ręce reumatoidalnej ograniczenie sprawności jest

spowodowane zmianami anatomicznymi i bólem. Jedynie w

przypadku zespołu kanału nadgarstka bezpośredni ucisk na

nerw pośrodkowy i zaburzenia czucia są neurogenną

przyczyną ograniczenia sprawności.

Ograniczenie jakości chwytu.

Pole pracy ręki zależy głównie od ruchomości stawu MCP.

Przy sztywnym stawie MCP, a ruchomej PiP i DiP, pole pracy jest

małe. Większe pole pracy występuje przy ruchomym MCP, a

sztywnych, w lekkim zgięciu stawach międzypaliczkowych (ryc.

17-56).

Rys. 1

7-56

7-56. Pole pracy ręki.

Ograniczenie zgięcia w MCP może występować na skutek:

•

przykurczu więzadeł pobocznych,

•

przykurczu torebki,

•

przykurczu mięśni prostujących palce.

Więzadła poboczne mają swoje przyczepy umiejscowione

ekscentrycznie w stosunku do osi obrotu. W wyproście są

one rozluźnione — co pozwala na ruch odwodzenia

palców, w zgięciu napięte — co wyklucza ruch

odwodzenia. Przykurcz więzadeł pobocznych ogranicza

ruch odwodzenia i zgięcia. Jeśli badany nie może wykonać

w pozycji wyprostnej stawów MCP odwodzenia palców,

wskazuje to na przykurcz więzadeł pobocznych.

Torebka stawów MCP jest luźna. Jeśli badany może rozstawić palce,

a badanie czynne i bierne wykazuje ograniczenie ruchu lub

sprężynowanie, to przyczyną jest przykurcz torebki.

Mięśnie prostujące palce, w zależności od zgięcia nadgarstka,

zbliżają (zgięcie grzbietowe) lub oddalają (zgięcie dłoniowe) swoje

przyczepy. Ograniczenie zgięcia w stawach MCP, przy

równoczesnym zgięciu dłoniowym nadgarstka, świadczy o

przykurczu mięśni prostujących palce.

Zapobieganie ograniczeniu ruchomości.

Ćwiczenia czynne wykonuje się w pozycji siedzącej, przedramię

oparte

o stół.

Ćwiczenia należy wykonywać powoli w pełnym zakresie ruchu

zginania i odwiedzenia.

1. Wyciąganie przykurczu więzadeł pobocznych. Palce w wyproście —

bierne ruchy przywodzenia i odwodzenia. Po wyciąganiu czynny ruch

odwodzenia i przywodzenia (ryc. 17-58).

Leczenie przykurczów stawu MCP

Rys. 1

7-58

7-58. Wyciąganie przykurczu więzadła pobocznego

Wyciąganie przykurczu torebki. W stawie MCP na skutek

inkongruencji powierzchni stawowych występuje ruch

poślizgu i przetaczania, dlatego też wyciąganie należy

wykonywać z równoczesnym odciąganiem powierzchni

stawowych i podparciem głowy kości śródręcza (rys. 17-59).

Rys. 17-59. Wyciąganie przykurczu torebki stawu MCP.

Fizjoterapeuta obejmuje palec. Kciuk opiera o głowę kości
śródręcza od strony dłoniowej. Następuje rozciąganie stawu,
zgięcie z równoczesnym spychaniem kciukiem głowy kości
śródręcza ku stronie grzbietowej.

Przykurcz mięśni prostujących palce.

Zgięcie grzbietowe

nadgarstka — rozluźnienie prostowników. Zgięcie palców.

Fizjoterapeuta swoją dłonią fiksuje pozycję zgięcia palców i

wykonuje bierny ruch zgięcia dłoniowego w nadgarstku. Po

wyciąganiu — czynne ćwiczenia zgięcia palców w różnych

pozycjach zgięcia nadgarstka.

Kompensacja

Ograniczenie chwytu ręki jest wynikiem ograniczenia ruchów w

stawach. Im więcej stawów (stopni swobody) bierze udział w

danym chwycie, tym szybciej w „ręce reumatoidalnej" występuje

ograniczenie danego chwytu. Badania przeprowadzone w

Instytucie Reumatologicznym w Warszawie wykazały, że chwyt

szczypcowy (1 swobody) jest zachowany w 96% badanych rąk

reumatoidalnych, natomiast chwyt cylindryczny (19° swobody)

był zachowany w 67% badanych rąk reumatoidalnych.

Kompensacja zdolności chwytnej polega na zmianie rodzaju

chwytu dla danej czynności (np. chwytu opuszkowego na chwyt

boczny) oraz przystosowaniu uchwytów narzędzi pracy do danego

chwytu.

Wartość chwytu (siła chwytu)

Mechanika i patomechanika.

Układ więzadłowy ręki odgrywa równie ważną role w przenoszeniu

zewnętrznych obciążeń jak układ mięśniowy. Więzadła

poboczne stawów MCP w zgięciu ulegają napięciu i dociskają

powierzchnie stawowe, zwiększając w ten sposób stabilizację

tych stawów. Masa mięśni zginających palce jest nieduża w

stosunku do siły, jaką może wyzwolić ręka w chwycie.

Długie mięśnie zginające i prostujące palce biegną nad stawem

nadgarstkowym, nadgarstkowo-śródręcznym

{carpometacarpalis) i śródręczno-paliczkowym (metacarpo-

phalangealis, MCP).

Uszkodzenie aparatu więzadłowego tych stawów powoduje

rozluźnienie stawów, zmniejsza ich stabilizację, a tym samym
silę i prowadzi do powstawania deformacji typowych dla ręki
reumatoidalnej.

Rozluźnienie lub uszkodzenie więzadeł palcowych w stawach

międzypaliczkowych bliższych i dalszych (PiP i DiP) zmniejsza
stabilność tych stawów, a tym samym silę.

Objawem rozluźnienia aparatu więzadłowego stawu

nadgarstkowego jest występowanie ruchu szufladkowego w tym
stawie, możliwość dystalnego rozciągnięcia tego stawu oraz, w
przypadkach zaawansowanych, podwichnięcie dłoniowe
nadgarstka. Objawem rozluźnienia aparatu więzadłowego stawu
nadgarstkowo-śródręcznego (carpo metacarpalis) jest
występowanie biernego ruchu patologicznego II i III kości
śródręcza w kierunku grzbietowym i dłoniowym. W warunkach
prawidłowych II i III kość śródręcza są ustabilizowane w stosunku
do kości nadgarstka mocnym układem więzadłowym.
Rozluźnienie tych więzadeł powoduje patologiczną ruchomość w
tych stawach, co prowadzi do zmiany kształtu sklepienia
podłużnego ręki. Uniesienie główki II kości śródręcza w stronę
grzbietową stanowi jeden z głównych elementów deformacji
ulnarnej palców (ryc. 17-62).

Ryc. 17-62. Łuk poprzeczny ręki: a — w warunkach prawidłowych,

b— w ręce reumatoidalnej.

Objawem rozluźnienia więzadeł pobocznych w stawie MCP jest

występowanie biernego ruchu odwodzenia w zgięciu w tych

stawach. W warunkach prawidłowych ruch ten na skutek

napięć więzadeł pobocznych nie występuje. Objawem

rozluźnienia więzadeł pobocznych stawów PiP i DiP jest

występowanie patologicznego ruchu bocznego w tych stawach

(rys. 17-63). W ręce reumatoidalnej rozluźnienie więzadeł

występuje na skutek uszkodzenia układu więzadłowego przez

proces zapalny lub na skutek zniszczenia powierzchni

stawowych, co wtórnie prowadzi do rozluźnienia więzadeł

Rys. 17-63

Rozluźnienie

więzadła pobocznego

Zapobieganie uszkodzeniu więzadeł.

W okresie zaostrzenia procesu zapalnego w stawie nadgarstkowym

stosuje się łuskę z tworzywa sztucznego obejmującą przedramię i

dłoń do stawów MCP; nadgarstek ustawiony jest w wyproście lub w

zgięciu grzbietowym nie większym niż 15°.

Łuska na wysokości stawów śródręczno-paliczkowych ma

odtwarzać kształt sklepienia poprzecznego, ale nie może

ograniczać ruchów w tym stawie.

Większe zgięcie grzbietowe u chorych z chorobami

reumatoidalnymi, na skutek współistniejących ograniczeń ruchów

pro- i supinacji przedramienia, ruchów w stawach łokciowych i

barkowych, ogranicza wykonanie wielu czynności z zakresu

samoobsługi (mycie, jedzenie itp.).

Zastosowanie łusek obejmujących przedramię, dłoń i palce może

doprowadzić do ograniczenia ruchomości palców.

Zapobieganie rozluźnieniu więzadeł w stawach MCP, PiP, DiP

polega na wyuczeniu pacjentów wykonywania czynności

manualnych w sposób oszczędzający więzadła. Wszystkie

czynności wyzwalające siły działające bocznie na palce, np. chwyt

szczypcowy, są przeciwwskazane.

Ćwiczenia wzmacniające siłę chwytu.

Rozluźnienie lub uszkodzenie aparatu więzadłowego ręki powodują

zmniejszenie stabilizacji stawów. Siły wewnętrzne ręki powodują

przemieszczanie się powierzchni stawowych, co prowadzi do

deformacji.

Ćwiczenia mające na celu wzmocnienie siły chwytu (ćwiczenia siłowe)

wykonuje się na przedmiocie o kształcie kulistym, co zapewnia prawidłowy

kształt sklepienia poprzecznego.

Najlepsze w tym celu są gąbki o zbitej konsystencji lub piłki typu

tenisowego. Przy ćwiczeniach oporowych palce nie powinny być zgięte

bardziej niż do 20" w poszczególnych stawach. Większe zgięcie powoduje

zbyt duże obciążenia układu więzadłowego, a szczególnie więzadła

płytkowego

(lig. glenoidale),

co może prowadzić do powstawania

deformacji.

Kompensacja wartości chwytu.

Osłabienie siły chwytu jest spowodowane osłabieniem siły

mięśni, uszkodzeniem więzadeł oraz bólem.

Zmiana rodzaju chwytu, np. cylindrycznego (duży współczynnik

tarcia) na hakowy (najmniejszy współczynnik tarcia), zwiększa

wyraźnie pracę zewnętrzną ręki.

Zmiana kształtu i faktury uchwytu narzędzia z gładkiej na np.

chropowatą gumę zwiększa efekt siły zewnętrznej ręki.

Typowym przykładem zwiększającym pracę zewnętrzną ręki

jest uchwyt kijka narciarskiego. Gładki uchwyt wymaga dużej

siły zewnętrznej, uchwyt domodelowany i z paskiem zwiększa

efekt pracy zewnętrznej ręki.

Leczenie deformacji ręki w przebiegu rzs.

Deformacje ręki w przebiegu rzs. powstają na skutek

rozluźnienia lub uszkodzenia układu więzadłowego, co zmienia

kierunek działania siły mięśni ręki, oraz na skutek obciążenia

zewnętrznego ręki działającego na uszkodzone elementy

stawowe.

Deformacje rąk rozwijają się stopniowo, co prowadzi do

stopniowego rozwoju kompensacji, często nieprawidłowej,

pogarszającej deformacje. Mimo bardzo dużych deformacji

stwierdza się często zadziwiającą zdolność manipulacyjną rąk.

Częściej pacjenci decydują się na leczenie operacyjne ze

względów estetycznych niż dla poprawienia funkcji ręki.

Ortezy są jednym ze środków stosowanych w profilaktyce

deformacji lub w leczeniu istniejących deformacji. Zwykła

rękawiczka założona na zdrową rękę ogranicza zdolność ręki do

wykonywania czynności precyzyjnych. Tym bardziej orteza na

chorą rękę ogranicza pewne funkcje. Dlatego też pacjenci

niechętnie korzystają z ortez, co w konsekwencji prowadzi do

narastania deformacji. Akceptacja ortezy przez pacjenta jest

podstawą wyniku jej stosowania.

Zasady konstrukcji ortezy wynikają z patomechaniki deformacji.

Orteza musi być: estetyczna, lekka, funkcjonalna i wcześnie

stosowana.

W ręce reumatoidalnej występują trzy zasadnicze deformacje:

•

odwiedzenie łokciowe palców,

•

palce butonierkowate,

•

„

łabędzie szyjki"

W Instytucie Reumatologicznym w Warszawie

wprowadzono czterostopniowy podział deformacji:

I° — deformacja może być skorygowana czynnie przez

pacjenta, II° — deformacja może być skorygowana

biernie, a korekcja

utrzymana czynnie,

III°

— deformacja może być skorygowana biernie, a

korekcja nie

może być utrzymana czynnie,

IV° — deformacja nie może być skorygowana biernie.

W I° i II° deformacji pracę ręki można znacznie poprawić

przez funkcjonalne zaaparatowanie ręki.

W III° i IV° deformacji funkcję ręki można poprawić za

pomocą leczenia operacyjnego lub przez dostosowanie

uchwytu narzędzi pracy.

Zapobieganie i leczenie deformacji odchylenia ulnarnego

palców I° i II°.

W początkowym okresie deformacja ta jest kompensowana

przez promieniowe odwiedzenie nadgarstka, co nadaje ręce

wygląd bagnetowaty (ryc. 17-65).

W okresie I°

korekcję deformacji można osiągnąć przez

ćwiczenia czynne i aparaty (ortezy). Ćwiczenia czynne mają na

celu odtworzenie prawidłowego stereotypu pozycji ręki.

•

Ręce położone na stole, nadgarstek ustawiony w pozycji

pośredniej, oś III kości śródrccza w przedłużeniu przedramienia.

Czynna korekcja ustawienia palców.

•

Dłoń na książce położonej na stole, palce nie podparte,

czynna korekcja odchylenia ulnarnego palców.

•

Przedramiona na książce. Ręka i palce nie podparte —

korekcja czynna pozycji nadgarstka — utrzymanie czynne

pozycji nadgarstka — korekcja czynna palców.

Rys. 5. Ręka „bagnetowata”.

Zapobieganie i leczenie deformacji odchylenia ulnarnego

palców I° i II°.

W II° deformacji

ćwiczenia wykonuje się podobnie jak w 1°,

przy czym korekcję deformacji odchylenia ulnarnego palców

wykonuje pacjent biernie (drugą ręką), a skorygowaną pozycję

utrzymuje czynnie.

Ortezy.

W deformacji odchylenia łokciowego palców połączonej z

promieniowym odchyleniem nadgarstka stosuje się ortezę

obejmującą przedramię i rękę do wysokości stawów

śródręczno-paliczkowych odtwarzającą sklepienie poprzeczne

(ryc. 17-66).

W przypadkach gdy nie występuje kompensacyjne

odwiedzenie promieniowe nadgarstka, stosuje się ortezę

obrączkową typu „Lesiak". Celem tej ortezy jest odtworzenie

sklepienia poprzecznego, co zabezpiecza przed deformacją.

Ortezę tę stosuje się w I i 11 deformacji (ryc. 17-67).

Zapobieganie i leczenie deformacji typu „łabędzie szyjki".

Deformacja typu „łabędzie szyjki" ogranicza znacznie zdolność

chwytu. W utrwalonych deformacjach pole pracy ręki jest

zmniejszone o połowę. W tej deformacji paliczek środkowy i

paliczek bliższy nie biorą udziału w chwycie. Deformacji tej

często towarzyszy odchylenie ulnarne palców. Na skutek

przeprostu w stawach PiP utrwalony przeprost zmienia warunki

anatomiczne, co prowadzi do zmniejszenia siły chwytu

(ryc. 17-68).

Tak więc zarówno jakość chwytu, jak i siła chwytu są

ograniczone.).

Ryc. 17-68. Pole pracy ręki z deformacją „łabędzie szyjki".

Ćwiczenia w I

deformacji.

1. Przedramiona położone na stole, ręce na przedmiotach półkolistych, o

dużych średnicach, dających podparcie pod sklepienie poprzeczne.

Ruchy zgięcia i wyprostu w stawach PiP.

2. Stopniowe zmniejszenia średnicy kulistego przedmiotu.

3. Ćwiczenia wolne.

Ćwiczenia w II

deformacji.

Ćwiczenia jak w I° deformacji, przy czym pacjent koryguje deformację

biernie (druga ręka), a potem czynnie, utrzymując poprawne

ustawienie.

Orteza.

W I° i II° deformacji orteza obejmuje przedramię, dłoń oraz

paliczki bliższe palców II—V do wysokości stawów PiP (ryc. 17-68).

Zgięcie w stawach MCP wynosi 15—20°. Od strony dłoniowej

orteza domodelowana odtwarza sklepienie poprzeczne ręki. Orteza ta
znacznie ogranicza funkcję ręki przez:

1. ograniczenie ruchów w stawach MCP,
2. zabudowanie powierzchni czuciowej dłoni.
Orteza ta zabezpiecza przed ulnaryzacją palców oraz umożliwia

funkcję paliczków dalszych i środkowych w akcie chwytu. Ograniczenie
powierzchni czucia jest zasadniczą wadą tego aparatu. W deformacji
tej można stosować ortezy typu Swanson.