1
1
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
EGZOKRYNNEJ FUNKCJI TRZUSTKI
EGZOKRYNNEJ FUNKCJI TRZUSTKI
CUKRZYCA I JEJ KLASYFIKACJA
CUKRZYCA I JEJ KLASYFIKACJA
Katedra i Zakład Biochemii Lekarskiej
Dr Ewa Cieślar-Marczak
2
2
PODSTAWOWE WŁAŚCIWOŚCI BUDOWY I FUNKCJI TRZUSTKI
*
Trzustka
(pancreas) dorosłego człowieka waży od 70-100 g,
* Jest narządem położonym w przestrzeni zaotrzewnowej
górnej części jamy brzusznej,
* Wyróżniane są 3 części anatomiczne trzuski:
głowę
(caput pancreatis) objętą pętlą dwunastniczą,
trzon
(corpus pancreatis) przylegający do ściany żołądka oraz
ogon
(cauda pancreatis) sięgający do wnęki śledziony,
* Jest gruczołem zewnątrzwydzielniczym, w obrębie którego znajduje się
rozproszony
aparat wewnątrzwydzielniczy składający się z drobnych skupień komórek
zwanych
wysypkami trzustkowymi Langerhansa,
* Wyspy stanowią zaledwie 2-3% masy miąższu trzustki i chociaż są
porozrzucane
w obrębie całego narządu, jednak największa ich ilość znajduje się w ogonie
trzustki.
Zbudowane są z komórek należących do serii APUD: A,B,D i PP (alfa, beta,
delta).
* Komórki A produkują
glukagon
(10-20% zawartość wysp),
B produkują
insulinę
(60-80%),
D produkują
somatostatynę
(5-7%), natomiast komórki
PP polipeptyd trzustkowy (0,5-2%).
3
3
PĘCHERZYK
* Pęcherzyk jest podstawową jednostką wydzielania zewnętrznego,
zawiera od 6-8 komórek gruczołowych z ziarnistościami,
* Komórki pęcherzykowe produkują enzymy
soku trzustkowego
,
* Komórki przewodów wyprowadzających wydzielają sok bogaty w wodę,
wodorowęglany i chlorki,
* Funkcja zewnątrzwydzielnicza trzustki jest regulowana na drodze:
nerwowej
(trzustkę unerwia nerw błędny - czaszkowy nerw X ( nervus
vagus)
hormonalnej
:
hormony pobudzające wydzielanie soku trzustkowego
-
sekretyna,
cholecystokinina,
gastryna,
VIP - wazoaktywny peptyd jelitowy,
GRP - peptyd uwalniający gastrynę,
chymodeina,
hormony hamujące wydzielanie soku trzustkowego
–
PP polipeptyd trzustkowy,
somatostatyna
4
4
SEKRETYNA
*
Jest uwalniana z błony śluzowej jelita czczego i dwunastnicy w
wyniku obniżenia pH dwunastnicy przez kwaśną treść żołądka
,
*
Pobudza komórki kanalików wyprowadzających do
wydzielania
soku bogatego w wodę, wodorowęglany i elektrolity,
*
Dodatkowo hamuje wydzielanie soku żołądkowego i
gastryny – to
oraz stymulacja wydzielania wodorowęglanów to
najważniejszy
mechanizm alkalizacji dwunastnicy.
CHOLECYSTOKININA (PANKREOZYMINA, CCK)
*
Jest również uwalniana z błony śluzowej jelita czczego i
dwunastnicy wskutek kontaktu pokarmu ze śluzówki
dwunastnicy,
*
Działa bezpośrednio na komórki pęcherzykowe powodując
wydzielanie
soku trzustkowego bogatego w enzymy,
*
Powoduje też obkurczenie pęcherzyka żółciowego i rozkurcz
zwieracza bańki wątrobowo - trzustkowej (Oddiego
),
*
Hamuje wydzielanie soku żołądkowego i zwalnia motorykę
żołądka.
*
Wzmaga wydzielanie glukagonu, który z kolei uwalnia insulinę.
5
5
GASTRYNA
*
Jest wytwarzana w części przedodżwiernikowej żołądka pod
wpływem bodźców mechanicznych i pokarmowych,
*
Pobudza komórki okładzinowe do produkcji kwasu solnego, a także
pepsyny,
*
Za pośrednictwem nerwów błędnych wpływa na wydzielanie trzustki
(enzymy, woda i elektrolity w soku trzustkowym),
*
Zwiększa wydzielanie insuliny oraz pobudza wydzielanie żółci
6
6
SOK TRZUSTKOWY
*
Objętość wydzielanego soku trzustkowego zależy od spożycia
pokarmu i wynosi ok. 1-2,5 l/dobę,
*
pH soku trzustkowego jest zasadowe i wynosi 8-8,3, dzięki temu
zobojętniana jest kwaśna treść pokarmowa, dezaktywowana pepsyna
z żołądka i jest to optymalne środowisko dla działania enzymów
trzustkowych,
*
Osmolarność zbliżona do osmolarności osocza krwi – 300 mOsm/l,
*
W skład soku wchodzą: woda, elektrolity, enzymy trzustkowe i
proste związki organiczne (mocznik, kwas octowy),
*
Elektrolitami są jony K
+
, Na
+
, których stężenie jest stałe niezależne
od objętości soku, Ca
2+
, Mg
2+
, Cl
-
(jego stężenie maleje gdy rośnie
objętość soku), wodorowęglany (HCO
3
-
) (ich stężenie wzrasta
proporcjonalnie do ilości wydzielanego soku). Zależność ilości Cl
-
i
wodorowęglanów od objętości soku daje w efekcie stałe stężenie
sumy anionów = 174mEq/l.
7
7
ENZYMY TRZUSTKOWE
PROTEOLITYCZNE:
• Produkowane w formie
zymogenów, obok produkcji
inhibitorów ma to chronić przed
samotrawieniem,
• Aktywacja przez proteolizę
zachodzi w dwunastnicy pod
wpływem enterokinazy (enzym
jelitowy) i aktywnej trypsyny.
Niewielka ilość aktywnej trypsyny
aktywuje trypsynogen
(autokataliza),
Trypsynogen
Chymotrypsynogen
Prokarboksypeptydazy A i B
Elastaza
GLIKOLITYCZNE:
α-amylaza
(produkowana w
formie aktywnej)
LIPOLITYCZNE:
Lipaza
(potrzebuje do swojej
aktywacji kolipazy
oraz kw. żółciowych)
Fosfolipaza A 1 i A
2
Nukleazy aktywne:
DNA-aza i RNA-aza
8
8
METABOLIZM I REGULACJA GLUKOZY
Perspektywa historyczna
Wiedza na temat cukrzycy jako choroby metabolitycznej uległa
przeobrażeniu od czasu odkrycia insuliny
Lata 20
odkrycie insuliny
(wykazano, że insulina jest silnym
regulatorem hormonalnym odpowiedzialnym za obecność i usuwanie
glukozy z krążenia)
Cukrzycę uznano za chorobę, którą charakteryzuje bezwzględny lub
względny niedobór jednego hormonu, jakim jest insulina.
Lata 50
scharakteryzowano glukagon
– jako główny bodziec
wątrobowego wytwarzania glukozy (to odkrycie ułatwiło zrozumieć
zależności między insuliną a glukagonem, co doprowadziło do
uwzględnienia roli drugiego hormonu w cukrzycy
Lata 70
zidentyfikowano kilka hormonów jelitowych (jeden z nich,
z grupy inkretyn,
glukagonopodobny peptyd-1 [GLP-1]
, w znacznej
mierze przyczynia się do utrzymania homeostazy glukozy)
Lata 80
odkrycie amyliny
- drugiego hormony komórek ß (pełni rolę
uzupełniającą w stosunku do insuliny)
Według obecnej wiedzy, homeostaza glukozy jest wynikiem
współdziałania insuliny, glukagonu, amyliny i hormonów
inkretnych (GLP-1).
9
9
METABOLIZM I REGULACJA GLUKOZY
Prawidłowa fizjologia
Stężenie glukozy w osoczu krwi jest funkcją tempa, w jakim glukoza dostaje
się do krążenia (pojawienia się glukozy), które równoważy usuwanie
glukozy z krążenia (wychwyt glukozy).
Glukoza obecna w krążeniu pochodzi z trzech źródeł:
- Wchłaniania w jelitach w okresie poposiłkowym,
- Glikogenolizy
- Glukoneogenezy.
Głównym czynnikiem, decydującym o tym, jak szybko glukoza pojawia się
w krążeniu po posiłku, jest tempo opróżniania żołądka.
Innym źródłem glukozy obecnej w osoczu są procesy zachodzące w
wątrobie: - Glikogenoliza ( rozpad glikogenu, polimerycznej postaci
zapasów glukozy), - Glukoneogeneza ( wytwarzanie glukozy głównie
z mleczanu i aminokwasów w okresie między posiłkami)
Do hormonów regulujących stężenie glukozy należą
:
insulina, glukagon, amylina, GLP-1, glukozozależny peptyd
insulinotropowy (GIP), adrenalina, kortyzol i hormon wzrostu
Insulina i amylina powstają w komórkach B, glukagon w komórkach A
trzustki, a GLP-1 i GIP w komórkach L jelita cienkiego.
10
10
Tabela
.
Działanie głównych hormonów regulujących stężenie
glukozy
TRZUSTKA
TRZUSTKA
Komórki A (alfa)
Komórki A (alfa)
Glukagon
Glukagon
* Stymuluje rozkład glikogenu gromadzonego w wątrobie
* Stymuluje rozkład glikogenu gromadzonego w wątrobie
* Nasila glukoneogenezę w wątrobie
* Nasila glukoneogenezę w wątrobie
* Nasila ketogenezę w wątrobie
* Nasila ketogenezę w wątrobie
Komórki B (beta)
Komórki B (beta)
Insulina
Insulina
Amylina
Amylina
* Wpływa na metabolizm glukozy i gromadzenie
* Wpływa na metabolizm glukozy i gromadzenie
składników odżywczych z pokarmu
składników odżywczych z pokarmu
* Nasila wychwyt glukozy przez komórki
* Nasila wychwyt glukozy przez komórki
* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu
* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu
* Nasila syntezę białek i tłuszczów
* Nasila syntezę białek i tłuszczów
* Nasila zużycie glukozy jako źródła energii
* Nasila zużycie glukozy jako źródła energii
* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu
* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu
* Spowalnia opróżnianie żołądka
* Spowalnia opróżnianie żołądka
* Zmniejsza łaknienie i masę ciała
* Zmniejsza łaknienie i masę ciała
JELITO
JELITO
Komórki L
Komórki L
GLP-1
GLP-1
* Nasila glukozozależne wydzielanie insuliny
* Nasila glukozozależne wydzielanie insuliny
* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu
* Hamuje poposiłkowe wydzielanie glukagonu
* Spowalnia opróżnianie żołądka
* Spowalnia opróżnianie żołądka
* Zmniejsza łaknienie i masę ciała
* Zmniejsza łaknienie i masę ciała
* Bierze udział w zapewnianiu dobrostanu komórek beta
* Bierze udział w zapewnianiu dobrostanu komórek beta
Mózg
Wątrob
a
Trzustka
Insulina
Amylina
Poposiłkowy
glukagon
Stężenie glukozy w
osoczu
Tkanki (mięśniowa i
tłuszczowa)
glukozy
wychwytu
Tempo
Zużycie glukozy
Jelito
Żołądek
Opróżnianie
żołądka
Tempo
pojawiania się
glukozy
GLP-1
Alfa
Beta
Przyjęcie
posiłku
5
2
1
6
3
4
Rys. Homeostaza glukozy: rola insuliny, glukagonu, amyliny i GLP-1.
Wielohormonalny model homeostazy glukozy (osoby bez cukrzycy)
12
12
Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń czynności
zewnątrzwydzielniczej trzustki
Diagnostyka chorób trzustki (ogólna) nie jest łatwa ze względu na :
*
Niedostępność narządu,
*
Podobieństwo objawów klinicznych i diagnostycznych niedomogi
zewnątrzwydzielniczej trzustki do chorób: wątroby, pęcherzyka żółciowego,
dwunastnicy
*
Olbrzymie rezerwy czynnościowe trzustki. Żadnym z wykorzystywanych obecnie
testów nie jesteśmy w stanie uchwycić niewielkich zmian w czynności trzustki –
najczulsze dają wynik patologiczny dopiero, gdy zniszczeniu ulegnie 75% narządu.
Mniej czułe dają wyniki ujemne nawet gdy zewnątrzwydzielnicza jest podtrzymywana
przez jedynie 10-15% miąższu trzustki.
Na trzustkę nakierowuje:
*
Wywiad (nadużycie alkoholu, choroby woreczka żółciowego – w sumie 90%
przypadków)
*
Badanie fizykalne (myśleć o trzustce każą biegunka, chudnięcie, nagła żółtaczka i
silne bóle)
13
13
Diagnostyka laboratoryjna obejmuje:
1˚
Ocenę aktywności enzymów
trzustkowych w surowicy, moczu, kale. Bada
się aktywność amylazy, lipazy, trypsyny, chymotrypsyny, a także GGT,
5’-nukleotydazy i fosfatazy alkalicznej.
2˚
Testy czynnościowe
narządu, które dzieli się na:
Bezpośrednie
Próba sekretynowa,
sekretynowo-
pankreozyminowa, test
Lundha
Są dokładniejsze, czulsze i
dają bardziej powtarzalne
wyniki ale są niestety
obciążające dla pacjenta
Pośrednie
Test NBT-PABA,
próba pankreolaurylowa,
badanie stolca na obecność nie
strawionych składników pokarmowych,
ocena zawartości tłuszczu w kale,
barwienie kału
Są mniej czulsze, dają mniej
informacji, bo pozwalają jedynie
ogólnie zorientować się w czynności
trzustki ale nie są obciążające dla
pacjentów, stąd niektóre z nich często
wykorzystuje się u dzieci
3˚
Badania obrazujące
– tomografia komputerowa, scyntygrafia,
duodenografia hipotensywna, endoskopowa wsteczna
cholangiopankreatografia (ERCP) i inne.
14
14
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI (OZT)
Istota choroby jest samotrawienie tkanki na skutek aktywacji enzymów
trzustkowych już w obrębie trzustki.
Patomechanizm:
* wzmożone ciśnienie w przewodach trzustkowych
* zarzucanie żółci i/lub treści dwunastniczej do przewodów
trzustkowych
Przyczyny:
1. Choroby dróg żółciowych
(kamienie, stany zapalne z obrzękiem, kurcz,
zwężenie bliznowate - upośledzenie odpływu soku trzustkowego),
2. Nadużycie alkoholu
– alkohol zwiększa wydzielanie soku trzustkowego, a
wymioty, które temu towarzyszą powodują zaciekanie treści dwunastniczej i
żółci do przewodu trzustkowego,
3. Urazy brzucha
– mogą powodować wylew krwawy w trzustce lub dwunastnicy,
który utrudni odpływ soku trzustkowego (ostry brzuch rowerowy, pobicia – u
dzieci),
4. Zakażenie wirusowe
– świnka, różyczka, odra, HVB, Coxackie B,
5. Zaburzenia metaboliczne
: hiperkalcemia, hiperglicerydemia, otyłość,
cukrzyca,
6. Polekowe
: leki moczopędne, cytostatyki, estrogeny, kortykosteroidy,
amfetamina, paracetamol, wit. D,
7. Choroby wrodzone
: mukowiscydoza, hiperlipoproteinemia, nadczynnośc
przytarczyc.
15
15
Postacie choroby:
*
postać obrzękowa
– częstsza (85%), łagodniejsza, charakteryzuje ją odczyn
obrzękowo - zapalny, rozplem fibroblastów i odkładanie kolagenu w płacikach,
*
postać martwiczo-krwotoczna
– rzadsza (15%), dająca gorsze rokowania.
Powstające mydła powodują częściową lub całkowitą martwicę tkanki. Jeśli dodatkowo
tkanka ulegnie zakażeniu drobnoustrojami – rozwija się postać ropna
Objawy kliniczne:
1.
Objawem wiodącym jest bardzo silny ból nadbrzusza z promieniowaniem do lewej
łopatki, ale może promieniować we wszystkie strony nawet do klatki piersiowej,
2.
Nudności, wymioty – uporczywe, mało treści, czasem puste, porażenie jelita z
zatrzymaniem gazów i stolca, puchlina brzuszna (75-85%),
3.
Gorączka – na początku może spaść nawet do 35˚C, potem wzrosnąć do 40˚C,
obniżenie ciśnienia tętniczego, objawy wstrząsu (50-60%),
4.
Żółtaczka (20%) wywołana uciskiem powiększonej głowy na przewód żółciowy
wspólny,
5.
W postaci krwotocznej – płyn otrzewnowy ma charakter krwisty, co powłokom
brzusznym nadaje charakterystyczne niebieskie zabarwienie: objaw Cullena (wokół
pępka) i Greya - Turnera (na bokach tułowia) – te objawy są rzadsze ale niepomyślne
prognostycznie
6.
Czerwonosine zabarwienie twarzy i duszność,
7.
Wysięk w lewej jamie opłucnej
16
16
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
Najważniejsze parametry w OZT:
Podwyższona aktywność amylazy w surowicy i moczu, lipazy w surowicy
(rzut trzustkowy)
Wzrost stężenia trypsynogenu 2 w osoczu i w moczu
Hiperglikemia i hiperlipidemia
Podwyższona liczba leukocytów obojętnochłonnych
Hipokalcemia i hiopokaliemia (tworzenie się mydeł z wolnymi kwasami
tłuszczowymi
uwalnianymi przez lipazę)
Jeżeli towarzyszy żółtaczka to bilirubina > 70 mmol/l, wzrost aktywności
enzymów
cholestazy (GGT, AspAT, AlAT, fosfatazy alkalicznej)
Przy krwotocznej postaci ozt pojawia się methemoglobina we krwi,
Glikozuria i białkomocz
Wysokie OB
17
17
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI
Istotą choroby jest postępujący rozwój zmian włóknistych, prowadzący do
zniszczenia struktury trzustki i w rezultacie do niedomogi zewnątrz i
wewnątrzwydzielniczej.
Przyczyny takie jak w ozt, z naciskiem na nadużywanie alkoholu.
Objawy kliniczne:
1. Ból
2. Wzdęcia, nudności, odbijania, wymioty, brak łaknienia,
3. Z czasem biegunki tłuszczowe powodujące postępujące chudnięcie,
4. Nawracająca żółtaczka,
5. W późniejszym okresie zmiany anatomiczne: splenomegalia, zwężenie,
zatkanie, zniekształcenie przewodu trzustkowego, ogniska zwapnień, torbiele
rzekome.
Diagnostyka laboratoryjna:
W okresie zaostrzeń podobnie jak w ozt, w okresie między zaostrzeniami
większość parametrów się normalizuje
Dla oceny czynnościowej testy – czulsze bezpośrednie i mniej czułe pośrednie
Wzrost elastazy w kale
18
18
RAK TRZUSTKI (CARCINOMA PANCREAS)
Pierwotny zdarza się rzadko, raczej przerzuty lub szerzenie z narządów sąsiednich,
Trzeci co do częstości występowania nowotwór p. pokarmowego (po okrężnicy i
żołądku),
Jego cechy charakterystyczne to trudne rozpoznanie, trudne leczenie i złe
rokowanie,
Objawy zależą od umiejscowienia:
* gdy w głowie – podobne do zapalenia trzustki: żółtaczka, której wynikiem są
jasne stolce, ciemny mocz, świąd skóry; osłabienie, zmęczenie, brak łaknienia
spadek masy ciała,
* w trzonie – silne bóle w nadbrzuszu, najdokuczliwsze w nocy; raczej bez
żółtaczki,
* w ogonie – nawet ból nie jest tak dokuczliwy – niemal bez objawów.
Diagnostyka laboratoryjna:
Zmiany aktywności enzymów zależą od tego, czy dochodzi do niedrożności
przewodów trzustki – jeśli tak, to podwyższona amylaza i lipaza,
Gdy uciskany przewód żółciowy wspólny – zw. akt. enzymów cholestazy i bilirubiny,
Przy zaawansowanym nowotworze – patologiczne próby czynnościowe
Znaczniki nowotworowe:
TATI
(inhibitor trypsyny związany z guzem trzustki),
CA
19-9
(w 80% przypadków raka trzustki wzrasta), i
CA 50
. Najlepsze rozpoznanie, gdy
połączy się wszystkie. Żaden z nich nie jest specyficzny dla trzustki.
Największe znaczenie diagnostyczne mają badania obrazujące.
19
19
ENZYMY OZNACZANE W DIAGNOSTYCE ZABURZEŃ
ZEWNĄTRZWYDZIELNICZYCH
FUNKCJI TRZUSTKI:
1˚
AMYLAZA (endoamylaza,diastaza)
* Enzym ten hydrolizuje wiązanie alfa 1-4 glikozydowe w polisacharydach
* Jest metaloenzymem (niezbędny jest Ca2+) o małej masie cząsteczkowej (55-60
kDa), który przechodzi do moczu. To jedyny enzym osocza fizjologicznie występujący
w moczu.
* Nie jest narządowo-specyficzny. Występuje głównie jako dwa izoenzymy: trzustkowy
(forma P) i śliniankowy (forma S).
Znaczenie diagnostyczne:
Kiedy: oznaczanie aktywności amylazy w płynach ustrojowy należy do
badań
rutynowych – jest więc często pierwszym sygnałem o
zaburzeniach
zewnątrzwydzielniczych trzustki ozt, pzt i raku trzustki. Służy do
monitorowania komplikacji po ozt tj. tworzenia się ropni i
torbieli.
Jak: enzymatycznych metod oznaczania amylazy jest ponad 200.
c
d
20
20
Amylazę oznacza się głównie
w
surowicy krwi pobranej ”na skrzep”,
można też
w osoczu heparynizowanym
,
zaleca się oznaczanie amylazy
w moczu
(Wydaje się wzrastać przy ozt, osiąga wyższe poziomy i utrzymuje się dłużej (7-10 dni, a
maksymalny wyrzut po ok. dobie). Pozwala też wykluczyć makroamylazemię.
Amylaza ma tendencję (głównie forma S) do tworzenia agregatów z
wysokocząsteczkowymi białkami osocza (np: IgA, IgG) i polisacharydami. Takie kompleksy
nie są wydalane przez nerki, co sztucznie „podbija” poziom osoczowej amylazy. Taka
hiperamylozemia, jeśli jest przejściowa, nie ma znaczenia chorobowego.
oznacza się ją też
w płynie otrzewnowym i w wysięku opłucnowym, w treści
dwunastniczej.
Kiedy rośnie: ostre zapalenie trzustki (ozt) - P rośnie. Zaczyna się podnosić już po 2-4
godz. po ataku bólu. Maksymalny wyrzut około 12 godziny po (6-24).
Zazwyczaj podwyższony poziom utrzymuje się do 3-4 dni.
przewlekłe zapalenie trzustki (pzt) – P rośnie, ale tylko przy zaostrzeniach,
które mogą przypominać ozt. W okresie między zaostrzeniami poziomy
amylazy w osoczu i moczu są prawie normalne.
21
21
2˚ LIPAZA
*
* Jest enzymem hydrolizującym triglicerydy do wolnych kwasów
tłuszczowych i glicerolu,
* Jest glikoproteiną o masie 56 kDa,
* Jej stężenie w trzustce jest 100x większe niż w innych tkankach. Gradient stężenia
między trzustką a osoczem 20 tys. x. Większość enzymu w surowicy pochodzi z
trzustki.
* Do pełnej aktywności wymaga kolipazy i obecności kw. żółciowych.
Znaczenie diagnostyczne:
Lipazę oznacza się w surowicy krwi pobranej „na skrzep”,
Oznacza się też ją w płynie otrzewnowym i w wysięku opłucnowym, w treści
dwunastniczej
Kiedy rośnie:
* głównie i najbardziej do 50x w ozt; rośnie zazwyczaj po 4-8 godz., maksymalny
wyrzut między 12-24 godziną od wystąpienia bólu. Podwyższony poziom
utrzymuje się do 3-7 dnia i normalizuje się między 8-14 dniem.
* rak trzustki z podobnymi zastrzeżeniami jak przy amylazie,
* choroby przebiegające z objawami „ostrego brzucha”,
* rzadziej i mniej przy niewydolności nerek,
* przy podaniu opiatów i po endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii
(ERCP).
22
22
CUKRZYCA
Cukrzyca to niejednorodna grupa zaburzeń gospodarki węglowodanowej,
prowadzącą do hiperglikemii na czczo lub po posiłku.
KLASYFIKACJA:
I. CUKRZYCA PIERWOTNA
1˚
Typ I – cukrzyca insulinozależna IDDM – ok. 10% przypadków
2˚
Typ II – cukrzyca insulinoniezależna NIDDM – 90% przypadków
* bez otyłości do 10%
* z otyłością 80-90%
* MODY < 2% (typu dorosłego u dzieci)
* cukrzyca ciężarnych – dotyka ok. 3% kobiet ciężarnych, pojawia się w
trakcie ciąży i ustępuje po porodzie ale jest sygnałem ostrzegawczym
przed typem II w przyszłości, a dziecko narażone jest na typ I.
3˚
Upośledzona regulacja poziomu glukozy
* nieprawidłowa tolerancja glukozy – IGT
* hiperglikemia na czczo - IFG
c d
23
23
II. CUKRZYCA WTÓRNA
– inne swoiste typy cukrzycy
* Spowodowana utratą tkanki trzustki na skutek choroby lub zabiegu
chirurgicznego. Rozwija się gdy zniszczeniu ulegnie ok. 90% miąższu.
Bezpośrednia przyczyna – niedobór insuliny,
* Wywołana wadliwym żywieniem (MRDM), spotykana w ubogich krajach
Trzeciego Świata. Niedobory białkowe powodują zwłóknienie trzustki i
upośledzenie syntezy insuliny,
* Zaburzenia hormonalne przebiegające ze zwiększeniem syntezy antagonistów
insuliny (akromegalia – GH, ch. i z. Cushinga – ACTH i glikokortykoidy, guz
chromochłonny – aminy katecholowe).
* Zaburzenia czynności receptora insulinowego – w efekcie insulinooporność,
* Hiperglikemie wywołane lekami – diuretyki tiazolowe, glikokortykosteroidy,
* Zespoły uwarunkowane genetycznie.
24
24
DIAGNOZOWANIE CUKRZYCY
Diagnozowanie cukrzycy opiera się na wyłącznie na demonstracji
hiperglikemii.
Diagnozowanie typu I jest łatwiejsze, gdyż hiperglikemia pojawia się
stosunkowo gwałtownie i towarzyszy jej szereg wyraźnych zmian
metabolicznych.
Z typem II jest gorzej, bo pojawiająca się hiperglikemia nie jest na tyle
ostra i gwałtowna, żeby zwrócić na siebie uwagę chorego. Niestety
komplikacje, jakie za sobą pociąga nierozpoznana cukrzyca
(szacuje się, że ok.. 50% przypadków nie jest rozpoznanych), są tak
groźne dla pacjenta i kosztowne dla społeczeństwa, że niezwykle
istotne staje się jak najszybsze rozpoznanie hiperglikemii.
Leczenie cukrzycy. Cukrzycy nie da się wyleczyć. Można jedynie za
pomocą odpowiedniej diety, wysiłku fizycznego i farmakologii
przywrócić i utrzymać normoglikemię, w ten sposób zapobiegając
powikłaniom.
Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku
cukrzycy, ponieważ u ponad połowy chorych nie występują objawy.
25
25
ZASADY PROWADZENIA BADAŃ PRZESIEWOWYCH W
KIERUNKU CUKRZYCY
1˚
Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy: zmniejszenie masy
ciała, wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie, pojawienie się zmian
ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych.
2˚
Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy
należy prowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45 roku życia.
Badanie to należy wykonywać co roku u osób z następujących grup ryzyka:
-
z nadwagą (BMI>25 kg/m
2
);
-
z cukrzycą występującą w rodzinie;
-
mało aktywnych fizycznie;
-
z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę;
-
u których poprzednio stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (> 100
mg/dl, > 5,6 mmol/l) lub nietolerancję na glukozę;
-
z przebytą cukrzycą ciężarnych;
-
kobiety, które urodziły dziecko o masie ciała powyżej 4 kg;
-
z nadciśnieniem tętniczym (> 140/90 mm Hg);
-
z hiperlipidemią ( stężenie cholesterolu frakcji HDL 40 mg/dl (<1,0 mmol/l)
i/lub triglicerydów > 250 mg/dl (2,85 mmol/l);
-
z zespołem policystycznych jajników;
-
z chorobą układu sercowo-naczyniowego.
26
26
Podejrzewając u chorego cukrzyce należy wykonać następujące
Podejrzewając u chorego cukrzyce należy wykonać następujące
badania:
badania:
Oznaczenie glikemii przygodnej w momencie występowania
Oznaczenie glikemii przygodnej w momencie występowania
hiperglikemii,
hiperglikemii,
Test doustnego obciążenia glukozą OGGT,
Test doustnego obciążenia glukozą OGGT,
Oznaczenie hemoglobiny glikowanej (jest to nieenzymatyczne
Oznaczenie hemoglobiny glikowanej (jest to nieenzymatyczne
przyłączenie glukozy do hemoglobiny, oznaczenie raz na 3
przyłączenie glukozy do hemoglobiny, oznaczenie raz na 3
miesiące),
miesiące),
27
27
Tabela.
Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki
węglowodanowej
Oznaczenie
Stężenie glukozy w
osoczu
Interpretacja
Nazewnictwo stanów
hiperglikemicznych
Glikemia
przygodna
–
oznaczona w próbce krwi
pobranej o dowolnej porze
dnia, niezależnie
od pory
ostatnio
spożytego
posiłku
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Rozpoznanie cukrzycy, jeśli u
chorego
występują
typowe
objawy
choroby
(wzmożone
pragnienie,
wielomocz,
osłabienie, zmniejszenie masy
ciała)
Glikemia
na
czczo
–
oznaczona w próbce krwi
pobranej 8-14 godzin od
ostatniego posiłku
< 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
100-125 mg/dl
(
(5,6-6,9
mmol/)
≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
Prawidłowa glikemia na czczo
Nieprawidłowa glikemia na
czczo
(IFG)
Cukrzyca
Glikemia w 120 minucie
doustnego testu tolerancji
glukozy
< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
140-199 mg/dl
(
(7,8-11,0
mmol/)
≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Prawidłowa tolerancja glukozy
(NGT)
Nieprawidłowa tolerancja
glukozy (IGT)
Cukrzyca *
-
Stan przedcukrzycowy – nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja
glukozy,
* Cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przygodna > 200 mg/dl lub 2-krotnie glikemia
na czczo, lub glikemia w 2 godzinie po obciążeniu glukozą według zaleceń WHO
28
28
TEST DOUSTNEGO OBCIĄZENIA GLUKOZĄ - OGTT
Test wykonywany jest gdy:
* jednokrotny pomiar glikemii na czczo wyniesie
100-125 mg/dl
(
(5,6-6,9 mmol/), a
także
* istnieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy (u osób starszych bez
nadwagi
ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy).
Test służy do rozpoznawania cukrzycy u osób z prawidłowym/ umiarkowanie
zwiększonym stężeniem cukru. Jest on czulszy od glukozy na czczo.
Testu nie wykonuje się:
* Jeśli glikemia na czczo wynosi > 7,8 mM,
* U osób hospitalizowanych, po ciężkich przeżyciach, po silnym stresie, cierpiących na
ostre schorzenia, obłożnie chorych – badanie odkłada się na 6 tygodni,
* U osób przyjmujących leki moczopędne – obniżają tolerancje glukozy,
glikokortykoidy,
estrogeny, doustne środki antykoncepcyjne – leki należy odstawić na 3 dni przed
badaniem,
Warunki przeprowadzenie testu:
Test polega na doustnym podaniu 75 g glukozy (u dzieci 1,75 g/kg m.c. do 75g)
rozpuszczonej w 300-400 ml ciepłej wody. Napój należy wypić w ciągu 5 minut.
Oznacza się poziom glukozy we krwi: przed podaniem i po 120 minutach po podaniu
glukozy.
c d
29
29
TEST DOUSTNEGO OBCIĄZENIA GLUKOZĄ - OGTT
Jednoczesne oznaczenie w czasie próby stężenie C-peptydu pozwala na
różnicowanie między typem I i II cukrzycy – to szczególnie ważne, gdy
cukrzyca I manifestuje się dość późno i może zostać wzięta za typ II,
U osób zdrowych, stymulacja glukozą powoduje ponad 3 krotny wzrost
stężenia C-peptydu. U chorych z cukrzycą typu II poziom C-peptydu się
podnosi, ale nie tak znacznie; natomiast u chorych z cukrzycą typu I nie ma
reakcji
OGTT może być – rzadko fałszywie ujemny: przy zaburzeniu wchłaniania,
stosowaniu diety redukującej lub wysiłku fizycznym przed testem,
OGTT może być fałszywie dodatni, jeśli obciążenie glukozą przeprowadza się u
osób unieruchomionych w łóżku. Alkohol jako środek dezynfekujący przy
pobieraniu krwi może zawyżyć wyniki (pierwszą kroplę krwi trzeba usunąć),
Minusem testu jest nie fizjologicznie wysokie dawki glukozy
30
30
CUKRZYCA TYPU I
(IDDM, cukrzyca młodych, cukrzyca młodzieńcza,
insulinozależna)
Jest to cukrzyca występująca przed 40 r. ż. Najczęściej jeszcze przed 20.
Jest spowodowana zniszczeniem komórek beta na drodze autoimmunologicznej,
efektem jest bezwzględny niedobór insuliny i wymagana jest jej suplementacja.
Pacjenci mają skłonność do kwasicy (ketozy), bo brak insuliny nie jest w stanie
zahamować nasilonej lipolizy,
Jest dziedziczona w sposób złożony, nie-Mendlowski
U chorych na cukrzycę typu I pojawiają się specyficzne typy antygenów
leukocytarnych HLA, a na nich antygeny zgodności tkankowej szeregu DR 3, 4
i lub DQ,
Etiopatogeneza :
Autoagresja układu immunologicznego, przemawia za
tym:
•
Infiltracja trzustki aktywnymi limfocytami T,
•
Obecność autoprzeciwciał
( głównie przeciwwyspowych ICA i ICSA (70-80% chorych)
przeciwinsulinowych i
przeciwproinsulinowych IAA, PIAA oraz
przeciwciał skierowanych przeciwko białku błonowemu błon komórek beta
trzustki)
•
Remisja po immunosupresji
Jako mechanizm uszkodzenia komórek beta bierze się głównie pod uwagę
infekcje wirusowe
31
31
W tym typie cukrzycy proces destrukcji rozpoczyna się od zmian powierzchni
komórek i uwolnienia białek immunogennych. To zapoczątkowuje reakcję
autoimmunologiczną i wieloletni proces destrukcyjny. Po zniszczeniu 75%
komórek wysp pojawia się upośledzenie tolerancji glukozy i wtedy, przy okazji
operacji, infekcji może dojść do manifestacji pierwszych objawów choroby.
Cukrzyca pełno objawowa pojawia się, gdy zniszczeniu ulegnie 80-90% komórek.
Objawy kliniczne
:
* niecharakterystyczne
objawy ogólne
: zmęczenie, zmniejszenie sprawności,
uczucie rozbicia, uczucie ucisku w głowie – aż do 20% Hb może ulec glikacji co
prowadzi do upośledzenie transportu tlenu do komórek)
*
poliuria
(przecukrzenie krwi wywołuje masywną diurezę i odwodnienie)
*
polidypsja
(wzrastający poziom cukru we krwi wywołuje hiperosmolarność krwi
i pobudzenie w mózgu ośrodka pragnienia,
*
utrata masy ciała
, spalane są białka, lipidy więc chory traci na wadze, traci siły
i możliwość wykonywania wysiłku fizycznego. Przedłużająca się proteoliza
prowadzi do zaniku mięśni. Jednocześnie wzrasta apetyt z powodu braku insuliny
komórki otrzymują zbyt mało glukozy, co wywołuje uczucie głodu.
* objawy spowodowane
zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej
: nocne
skurcze łydek, zaburzenia widzenia - zmniejszone napięcie soczewki oka,
*
zmiany skórne
: świerzbiączka, zakażenia grzybicze i bakteryjne, u dzieci często
infekcje dróg moczowych i zapalenia nerek
*
rzekome zapalenie otrzewnej
– ciała ketonowe podrażniają otrzewną dają obraz
ostrego brzucha
32
32
CUKRZYCA TYPU II
NIDDM (non-insuline dependent diabetes mellitus), cukrzyca wieku
starszego, cukrzyca dorosłych, nieinsulinozależna)
Cukrzyca występująca najczęściej powyżej 40 r. ż.
Jest wynikiem powolnego pogarszania się funkcji wydzielniczych komórek
trzustki przy jednocześnie rozwijającej się insulinooporności komórek
obwodowych. Z czasem zdolność do produkcji insuliny jest tak niska, że
wymaga suplementacji. Zazwyczaj jest jednak wystarczająca do
zahamowania lipolizy, stąd chorzy nie mają kwasicy ketonowej.
Jest dziedziczona – prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy u dziecka,
którego jedno z rodziców jest chore wynosi 40%. Mało prawdopodobne by
przyczyną był defekt pojedynczego genu.
Cechami charakterystycznymi chorych na ten typ cukrzycy są przekarmienie i
otyłość. Otyłość sprzyja progresji od obniżonej tolerancji glukozy do jawnej
cukrzycy
.
Etiopatogeneza:
insulinooporność – spadek wrażliwości komórek obwodowych na działanie
insuliny. Rosnące stężenie glukozy we krwi stymuluje sekrecję insuliny, ale
zwiększony jej poziom powoduje spadek liczby receptorów insulinowych w
błonach komórek obwodowych.. To tzw. mechanizm
ujemnego
sprzężenia
zwrotnego, czyli „down regulation”. Spada nie tylko ilość receptorów, obniża
się również ich powinowactwo do insuliny, upośledzone zostają także
mechanizmy postreceptorowe odpowiedzi komórkowej.
c d
33
33
Upośledzenie sekrecji insuliny – insulina wciąż
jest produkowana, ale
zaburzona
jest dynamika jej wydzielania. Przy cukrzycy typu ii insulina wydzielana jest
w
sposób ciągły, ni ma zachowanej periodyczności, która Dawałaby
receptorom „czas
na odpoczynek”. W efekcie stałego pobudzenia rozwija się
insulinooporność.
sekwencja zdarzeń:
dziedziczenie genu hiperinsulinizmu
brak ruchu, regularne, nadmierne odżywianie
nasilająca insulinoodporność komórek obwodowych
rosnąca sekrecja insuliny i obniżona tolerancja glukozy
próby kompensacji insulinooporności insuliną produkowaną „pełną parą”
cukrzyca typu II, częściowo jawna.
wyczerpanie się komórek trzustki – jawna cukrzyca II, z czasem wymagająca
suplementacji.
postacie choroby:
cukrzyca II a:
bez otyłości – 10% przypadków – ale wcześniej wymaga leczenia
insuliną. Trochę przypomina cukrzyce typu I, występującą jednak po 40 r.ż.
Początkowo z dobrą własną sekrecją insuliny,z czasem jednak
niewystarczającą.
cukrzyca II b:
z otyłościa – 80-90%- z dobra odpowiedzią na dietę redukująca i
terapię ruchem. Tu występuje insulinooporność przy hiperinsulinizmie
konieczność insulinoterapiis występuje dopiero po wielu latach i dużym
zaawansowaniu choroby.
cukrzyca MODY
(Maturity Onest Diabest Of The Youth) cukrzyca typu dorosłego:
występuje u młodych osób; dziedziczona jest autosomalnie dominująco.
34
34
Za manifestacje cukrzycy odpowiada nasza cywilizacja. To wynika z tego, że kiedyś
preferowany był genotop z hiperinsulimizmem.
Ponieważ
insulina
to hormon antykataboliczny – hiperinsulinizm pozwalał na
większe odkładanie tłuszczu niż u osób z normalnymi genami. W okresach głodu
(niegdyś bardzo częstych) to on dawał większe szanse przetrwania. Niestety
czasy się zmieniły a geny nie. Dostęp do pożywienia nie stanowi już problemu,
aktywny tryb życia został zastąpiony siedzącym. Odżywiamy się regularnie i
wysokokalorycznie – mamy stałą, wysoką podaż cukrów, stałą, wysoka produkcję
insuliny i insulinooporności.
objawy kliniczne:
niestety choroba rozwija się długo, niemal bezobjawowo. Ma skryty
przebieg. Rozpoznanie jest najczęściej przypadkowe, przy okazji rutynowych
badań krwi. Jeśli chorzy zgłaszają się sami to skarżąc się na wzmożone pragnienie
i poliurię, ew. zaburzenia widzenia (zmiany osmotyczne w gałce ocznej), poty,
bóle głowy, uczucie splątania. Nierzadko cukrzyca II rozpoznawana jest dopiero
po jej powikłaniach i objawach z nimi związanych.
We wczesnych etapach choroby towarzyszy mu
podwyższone stężenie insuliny
(poziom insuliny jest jednak niższy niż u zdrowych osób z taka samą glikemią), z
czasem poziom insuliny spada.
Niskie stężenie C-peptydu
(początkowo wysoki, bo
on koreluje z sekrecją insuliny).
Do zdiagnozowania wystarcza pozytywny wynik przynajmniej dwóch
przypadkowych oznaczeń cukru we krwi (ale technikami laboratoryjnymi – nie
paskami). W przypadkach, w których wynik jest „na pograniczu”, jest ujemny ale
wszystko wskazuje jednak na cukrzycę itd. należy zrobić OGTT.
35
35
Tabela.
Porównanie cukrzycy typu I i II - zestawienie
Typ I - insulinozależny
Typ II - insulinoniezależy
Budowa ciała
asteniczna
najczęściej pykniczna/otyłość
Cukrzyca w rodzinie
rzadko
często (95%)
Okres wystąpienia
pierwszych objawów
przed 40 r. ż., pierwsze
załamanie wydzielania insuliny
ok.. 14 r. ż.
powyżej 40 r. ż.
Rozwój choroby
szybki i dramatyczny, w 5-15%
pierwszym objawem jest
śpiączka ketonowa
przebieg bezobjawowy,
przewlekły
Pierwsze objawy
poliuria, polidypsja, załamanie
wydolności, spadek masy ciała
otyłość, późne powikłania
cukrzycy, śpiączka
hiperosmolarna
Patofizjologia
uszkodzenie komórek beta –
brak wydzielania insuliny
zaburzona dynamika
wydzielania insulinooporności
Obecność
przeciwciał
przeciwwyspowych
tak
nie
Skłonność do ketozy
duża
ograniczona
Poziom insuliny i C-
peptydu we krwi
niski
początkowo podniesiony, z
czasem się obniża
Przemiana materii
chwiejna
stabilna
Leczenie insuliną
konieczne, skuteczne
dopiero po wyczerpaniu rezerw
insuliny
36
36
Badania stosowane w monitorowaniu terapii
Dobowy profil glikemii
– jest dobrym testem, ponieważ uwzględnia normalny
tryb życia (a więc i zapotrzebowanie na insulinę). Uwzględnia on także
poziom glikemii na czczo.
Oznaczenie glikowanych białek
(glikowanej HbA1, fruktozaminy) – oznaczenie
to również pozwala ocenić poziom glikemii,
Badanie mikroalbuminurii
, czy
lipidogram
pozwala na ocenę zagrożenia
rozwoju miażdżycy,
Stwierdzenie ketonurii
ma wartość pomocniczą świadczącą o niestabilności
cukrzycy, tzn. o nieadekwatnej terapii w przypadku np. wystąpienia
dodatkowego obciążenia (np. zapalenia płuc, operacji itd.),
Oznaczenie insuliny lub peptydu C
– bywa używane w badaniach nad oceną
wydolności wewnątrzwydzielniczej wysp trzustki lub w badaniach
naukowych, jednak lekarze coraz częściej zlecają oznaczenie ich poziomu,
gdyż hiperinsulinemia toruje sobie drogę jako jeszcze jeden czynnik
zagrożenia rozwojem miażdżycy, choroby niedokrwiennej serca i
nadciśnienia. Badanie to wykonuje się ponadto w diagnostyce insulinoma.
Badanie okulistyczne
u specjalisty zajmującego się leczeniem cukrzyków
(przynajmniej raz na pół roku)