Leczenie zaburzeń

lękowych

Lęk

Składowa poznawcza
Składowa emocjonalna
Wegetatywne objawy lęku
Behawioralne objawy lęku

Lęk

Lęk wolnopłynący
Lęk napadowy

Zaburzenia lękowe

Fobie
Natręctwa
Napad paniki
Zamartwianie się

Zaburzenia nerwicowe, związane
ze stresem i pod postacią
somatyczną

F40 Zaburzenia lękowe w postaci

fobii

F40.0 Agorafobia
F40.1 Fobie społeczne
F40.2 Specyficzne postacie fobii
F40.8 Inne zaburzenia lękowe w

postaci fobii
F40.9 Zaburzenie lękowe w postaci

fobii BNO

Zaburzenia nerwicowe, związane
ze stresem i pod postacią
somatyczną

F41 Inne zaburzenia lękowe

F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami

lęku (lęk paniczny)
F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione
F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe

mieszane
F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe
F41.8 Inne określone zaburzenia

lękowe
F41.9 Zaburzenie lękowe, nie określone

Zaburzenia nerwicowe, związane
ze stresem i pod postacią
somatyczną

F42 Zaburzenie obsesyjno-
kompulsyjne

(nerwica natręctw)

F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli lub
ruminacji natrętnych
F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności
natrętnych (rytuały)
F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane
F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nie
określone

Zaburzenia nerwicowe, związane
ze stresem i pod postacią
somatyczną

F43 Reakcja na ciężki stres i
zaburzenia adaptacyjne

F43.0 Ostra reakcja na stres
F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe
F43.2 Zaburzenia adaptacyjne
F43.8 Inne reakcje na ciężki stres
F43.9 Reakcja na ciężki stres,
nie określona

depresja

depresja

Współwystępowanie depresji i

zaburzeń

lękowych (w ciągu życia)

Współwystępowanie depresji i

zaburzeń

lękowych (w ciągu życia)

PTSD

PTSD

fobia społeczna

fobia społeczna

GAD

GAD

lęk napadowy

lęk napadowy

OCD

OCD

48% pacjentów z PTSD

1

34-70% pacjentów

z fobią społeczną

3,4

8-39% pacjentów

z lękiem uogólnionym

6

67% pacjentów

z OCD

5

50-65% pacjentów

z lękiem napadowym

2

Napady paniki

Niczym nie wyzwolone, nagłe stany lęku

(przerażenia), osiągające maksymalne nasilenie

w ciągu kilku minut i ustępujące w okresie

krótszym niż jedna godzina.
Towarzyszyć temu mogą doznania w tym

somatyczne takie jak: kołatanie serca, wzmożona

potliwość, drżenia kończyn, subiektywne uczucie

duszności, dławienie w gardle, ból w klatce

piersiowej, zawroty głowy i/lub uczucie

omdlewania, derealizacji i

depersonalizacji,uczucie utraty kontroli, lęk przed

śmiercią, parestezje.
Zespołowi lęku napadowego towarzyszyć może

agorafobia.

(wg DSM IV)

Lęk napadowy

nawracające napady panicznego lęku,

którym towarzyszą objawy somatyczne

i psychiczne
lęk narasta w ciągu 10 min.,

średnio trwa 30-45 min.
chory podejrzewa u siebie ciężką

chorobę somatyczną np. zawał mięśnia

sercowego, obawia się nagłej śmierci

e/w szaneństwa itp

Zasady postępowania

terapeutycznego

Psychoterapia

Farmakoterapia

Edukacja pacjenta

LECZENIE LĘKU

Zasady postępowania

terapeutycznego

Psychoterapia

Farmakoterapia

LECZENIE LĘKU

przerwanie napadu
obniżenie ogólnego poziomu

lęku, lęku antycypacyjnego i fobii

zniesienie napadów
zapobieganie (zniesienie mechanizmów

psychologicznych generujących lęk)

Cele

leczenia

Lęk napadowy

Lęk napadowy

Leczenie lęku
Zalety i wady benzodiazepin

Zalety

szybki początek
działania
dobra tolerancja
niska cena
niewielkie ryzyko
interakcji
znikomy wpływ na
układ sercowo-
naczyniowy

Wady

objawy odstawienia
ryzyko uzależnienia
sedacja
interakcje z alkoholem
upośledzenie
koordynacji ruchowej
upośledzenie pamięci
ryzyko reakcji
"paradoksalnych"

Działanie benzodiazepin w
lęku

Działanie benzodiazepin w
lęku

przeciwlękowe w lęku uogólnionym
przeciwlękowe w lęku antycypacyjnym
nasenne
w lęku napadowym tylko silne pochodne (zwłaszcza
alprazolam)
skuteczność porównywalna z lekami przeciwdepresyjnymi
działają szybciej niż leki przeciwdepresyjne
wywołują mniej objawów antycholinergicznych
mogą być stosowane doraźnie
można je łączyć z lekami przeciwdepresyjnymi
powstaje tolerancja i ryzyko wystąpienia
objawów odstawienia

Zasady stosowania
anksjolityków

Zasady stosowania
anksjolityków

Unikać stosowania (lub ograniczyć czas stosowania)

u osób ujawniających skłonności do uzależnienia

lub z wyraźnymi zaburzeniami osobowości.
Unikać stosowania u osób w wieku podeszłym

(ryzyko zaburzeń pamięci, ataksji).
Ustal „z góry” maksymalny czas nieprzerwanego

stosowania

• Zaczynać leczenie od małej dawki, zwiększając ją wolno.

Aby unikać lęku pomiędzy przyjmowaniem

leku, stosować benzodiazepiny długo działające.
Dawkę leku stopniowo i powoli redukować.
Dołączyć w razie potrzeby lek przeciwdepresyjny
W miarę możliwości równocześnie prowadzić

terapię poznawczo-behawioralną.

Przeciwwskazania do stosowania

pochodnych benzodiazepiny:

- zatrucie innymi środkami psychotropowymi
- miastenia i zaburzenia oddychania
- duże ryzyko uzależnienia
- ciąża (zwłaszcza pierwszy trymestr)
- okres karmienia piersią
- jaskra z wąskim kontem przesączania (ostra faza)

Ostrożnie:

- uszkodzenie wątroby
- nerek
- niewydolność krążenia
- u osób w wieku podeszłym

Przeciwwskazania do stosowania BZD

Zespół zaprzestania
leczenia:

Zespół zaprzestania
leczenia:

nawrót objawów - "Recurrence"
odbicie - "Rebound"
zespół odstawienia - ,,Withdrawal syndrom"

Wszystkie benzodiazepiny

mogą spowodować

uzależnienie fizyczne.

Ryzyko uzależnienia

jest szacowane na 0,1 – 2 %.

Wiliams D.D.R. , McBride A. Benzodiazepines: time for reassessment. Br.J. Psychiatry 1998

Rozwój leków

przeciwdepresyjnych

1950 1960

1970

1980

1990 2000

1950 1960

1970

1980

1990 2000

nieselektywne

leki trójpierścieniowe

SI-5HT

selektywne inhibitory

wychwytu 5-HT

SNaRIs

inhibitory wychwytu

5-HT i NA

inhibitory

monoaminooksydazy

MAO

I

Propozycja nowych podejść terapeutycznych

noradrenergiczne i specyficznie

serotoninergiczne przeciwdepresanty

NaSSA

TLPD

Trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne

amitryptylina
imipramina
klomipramina – Anafranil, Hydiphen

Działania niepożądane TLPD

Cholinolityczne

zatrzymanie moczu, suchość w ustach,

zaburzenia akomodacji, zaparcia, napad

jaskry, tachykardia, zaburzenia świadomości

Przeciwhistaminowe

zwiększenie masy ciała, sedacja, hipotensja

Adrenolityczne

hipotensja, sedacja

Hamowanie wychwytu NA

tachykardia, drżenie mięśniowe

Działania niepożądane TLPD

Hamowanie wychwytu dopaminy

pobudzenie psychoruchowe
zaostrzenie objawów psychotycznych

Hamowanie wychwytu serotoniny

osłabienie łaknienia, biegunka, nudności,

zaburzenia ejakulacji i erekcji, zespół

serotoninowy

Wpływ kardiotoksyczny

zaburzenia przewodnictwa

Obniżenie progu drgawkowego

selektywne inhibitory wychwytu

zwrotnego serotoniny

fluoksetyna - Prozac, Seronil, Bioxetin
fluwoksamina - Fevarin
sertralina - Zoloft
paroksetyna - Seroxat
citalopram – Cipramil, Cital, Aurex
escitalopram - Lexapro

Działania niepożądane SSRI

Niepokój, lęk

(zwykle w pierwszych tygodniach leczenia)
Akatyzja
Bezsenność
Dysfunkcje seksualne
Nudności, zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Bóle głowy
Objawy odstawienne

(zwłaszcza przy szybkim odstawianiu)
Sporadycznie potencjalnie groźny

„zespół serotoninowy”

25 maja 2001

TLPD



1





H

1

H

1

ACh

ACh

5-HT

5-HT

NA

NA

TPLD

TPLD

5-HT

5-HT

SSRI

SSRI

tolerancja (+)

SSRI

Leki selektywne

selektywne, odwracalne

inhibitory MAO-A

moklobemid – Aurorix, Mocloxil

leki o „podwójnym działaniu”

wenlafaksyna - Efectin
mirtazapina – Remeron
milnacipran - Ixel

selektywne inhibitory

wychwytu

zwrotnego noradrenaliny

reboksetyna – Edronax

leki o innym mechanizmie

działania

tianeptyna – Coaxil

(zwiększa wychwyt doneuronalny 5-HT)

Zasady stosowania leków
przeciwdepresyjnych w lęku
napadowym

Zasady stosowania leków
przeciwdepresyjnych w lęku
napadowym

Stosować dostatecznie dużą dawkę, odpowiednio długo.

Wybrać lek powodujący najmniej objawów niepożądanych.

Zaczynać leczenie od małej dawki, aby uniknąć niepokoju,
na początku dołączyć beta-bloker lub benzodiazepinę

.

W przypadku braku poprawy stosować leczenie
skojarzone.

W razie braku efektu stosowania SSRI lub TLPD,
podawać IMAO (RIMA).

Lęk uogólniony

Cechy lęku uogólnionego (wolnopłynącego)

•

Utrzymuje się przewlekle (tygodnie, miesiące)

•

Ma przebieg falujący, z okresami

poprawy i pogorszeń

•

Złe samopoczucie „zamartwianie się własnym

losem lub bliskich” bez wyraźnej przyczyny

•

Objawy nie osiągają maksymalnego nasilenia,

mogą dominować objawy somatyczne

lub psychologiczne

•

Poszukiwanie pomocy

Lęk uogólniony

Trwające co najmniej od 6 miesięcy

nierealistyczne obawy dotyczące

wielu sytuacji życiowych, którym

towarzyszą co najmniej 3 z

wymienionych objawów jak: niepokój

lub uczucie napięcia

wewnętrznego,szybkie męczenie się,

trudności z koncentracją uwagi lub

uczucie pustki w głowie, drażliwość,

wzmożone napięcie mięśniowe.

(wg DSM IV)

FOBIA SPOŁECZNA

bodźcem, który wywołuje lęk jest
bycie obserwowanym przez innych
ludzi czy też nawiązywanie
kontaktów społecznych

FOBIA SPOŁECZNA

Osoby cierpiące na fobie społeczną
- unikają jedzenia i picia w miejscach publicznych,
- nie odzywają się w towarzystwie innych,
- unikają rozmów, zwłaszcza z osobami, które są
dla nich autorytetem,
- nie mogą pracować, gdy ktoś na nich patrzy,
- prowadzą najczęściej samotniczy tryb życia.

Leki o dowiedzionej skuteczności preferowane
w leczeniu fobii społecznej

Leki o dowiedzionej skuteczności preferowane
w leczeniu fobii społecznej

Leki

SSRI Fluwoksamina (Fevarin)

Paroksetyna (Seroxat)
Sertralina (Zoloft)

RIMA

Moklobemid (Mocloxil)

100-
300
20-50
50-150
300-
600

Gdy powyższe leki są nieskuteczne lub źle znoszone:

Benzodiazepiny np. klonazepam
SSRI Citalopram (Cipramil)
Fluoksetyna (Bioxetin)
inne leki przeciwdepresyjne
Wenlafaksyna (Effectin)
Nefazodon (Serzone)

Leki w badaniach (korzystne wyniki wstępnych
doniesień)

przeciwdrgawkowe
Gabapentyna (Neurontin)
Pregabalina

1,5-8
20-60
20-40

150-225
400-600

900-3600
150-600

dawka dobowa w mg

Najczęstsze objawy
niepożądane

Najczęstsze objawy
niepożądane

leki

objawy

SSRI/SNRI

zaburzenia funkcji seksualnych,

biegunki, bezsenność, nudności,

niepokój

Benzodiazepiny

senność, zaburzenia koncentracji

pamięci, objawy abstynencyjne

odstawienne

Trójpierścieniowe leki

przeciwdepresyjne

zaparcie, zamazanie ostrości

widzenia, zaburzenia funkcji

seksualnych, drżenia,

suchość w ustach

Buspiron

nudności, zawroty głowy, bezsenność

Gabapentyna

senność, zawroty głowy, suchość w

ustach

Bianco i in. 2002.

Porównanie działania benzodiazepin (BZ),
SSRI/SNRI i TLPD stosowanych
w zaburzeniach lękowych

Porównanie działania benzodiazepin (BZ),
SSRI/SNRI i TLPD stosowanych
w zaburzeniach lękowych

BZ

TLPD

SSRI/SNRI

początek działania

szybki

wolny

wolny

początkowe zaostrzenie

–

+

+

tolerancja

słaba

–

–

objawy odstawienia

++

+

+

potencjał uzależniający

+

–

–

interakcja z alkoholem

+++

+

+

działanie sedatywne

++

++

–

działanie amnestyczne

++

+

–

ryzyko przedawkowania

–

+++

–

Argyropoulos i in. 2000.

– brak danych, + obecne, ++ nasilone, +++ bardzo duże

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu
zaburzeń lękowych

Zespół lęku

napadowego

GAD

Skutecznoś

ć

Tolerancja

TLPD

+

+

+++

- - -

SI-5HT

+

+/-

+

-

SNaRI

+

+

+++

+++

?

-