Ostre stany

Ostre stany

pulmonologiczne

pulmonologiczne

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

oddechowa

oddechowa

Definicja

Definicja

Ostra niewydolność oddechowa jest

Ostra niewydolność oddechowa jest

stanem, w którym układ oddechowy

stanem, w którym układ oddechowy

nie zapewnia utrzymania prężności O2

nie zapewnia utrzymania prężności O2

i CO2 we krwi tętniczej (PaO2, PaCO2)

i CO2 we krwi tętniczej (PaO2, PaCO2)

lub nie zapewnia eliminacji CO2.

lub nie zapewnia eliminacji CO2.

Inaczej mówiąc jest to niemożność

Inaczej mówiąc jest to niemożność

zapewnienia dostawy tlenu i eliminacji

zapewnienia dostawy tlenu i eliminacji

dwutlenku węgla z tkanek, niezbędnej

dwutlenku węgla z tkanek, niezbędnej

do prawidłowych przemian

do prawidłowych przemian

metabolicznych organizmu.

metabolicznych organizmu.

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

oddechowa

oddechowa

- podział

- podział



Typ I – jest to ostre uszkodzenie płuc - ALI

Typ I – jest to ostre uszkodzenie płuc - ALI

(acute lung injury).

(acute lung injury).

–

Uszkodzenie dotyczy głównie śródbłonka naczyń

Uszkodzenie dotyczy głównie śródbłonka naczyń

włosowatych płuc, w mniejszym stopniu innych

włosowatych płuc, w mniejszym stopniu innych

struktur.

struktur.

–

Może rozwinąć się w przebiegu: sepsy, oparzenia,

Może rozwinąć się w przebiegu: sepsy, oparzenia,

wstrząsu, stłuczenia płuca, zapalenia trzustki,

wstrząsu, stłuczenia płuca, zapalenia trzustki,

mocznicy, aspiracyjnego zapalenia płuc, tonięcia,

mocznicy, aspiracyjnego zapalenia płuc, tonięcia,

reakcji toksycznej, lub nadmiernego przetaczanie

reakcji toksycznej, lub nadmiernego przetaczanie

krwi. Cechą charakterystyczną I typu ostrej

krwi. Cechą charakterystyczną I typu ostrej

niewydolności oddechowej jest narastanie hipoksemii

niewydolności oddechowej jest narastanie hipoksemii

(spadek PaO2), przy początkowo prawidłowym lub

(spadek PaO2), przy początkowo prawidłowym lub

obniżonym PaCO2.

obniżonym PaCO2.

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

oddechowa

oddechowa

- podział

- podział



Typ II – do typu II zalicza się wszystkie pozostałe

mechanizmy ostrej niewydolności oddechowej,

których podział przedstawiono poniżej:

–

Hipodynamiczna

ostra niewydolność oddechowa –

obejmuje wszystkie schorzenia będące przyczyną

niewystarczającej wentylacji, bez pierwotnego

uszkodzenia tkanki płucnej.

-

zaburzenia czynność ośrodka oddechowego (zapalenie mózgu, udar mózgu,

przedawkowanie opioidów)
- uszkodzenie przewodnictwa nerwowego (uraz rdzenia, zapalenie rdzenia, tężec, blokada

nerwowo-mięśniowa)
- niewydolność mięśni oddechowych (miopatie – zapalne, porażenne, polekowe – np.

posteroidowe)

–

Restrykcyjna

ostra niewydolność oddechowa – obejmuje

schorzenia zmniejszające powierzchnię wymiany gazowej

w płucach np.:

-

zapalenie płuc, kardiogenny obrzęk płuc, odmę prężną

–

Zaporowa

(obturacyjna) ostra niewydolność oddechowa –

jako wynik zwężenia dróg oddechowych w wyniku

schorzeń takich jak:

-

astma oskrzelowa, POChP, ciało obce, obrzęk głośni

Rozpoznania

Rozpoznania

ONO

ONO

jest stawiane na podstawie jednoczesnego wystąpienia 2

jest stawiane na podstawie jednoczesnego wystąpienia 2

kryteriów klinicznych i 2 kryteriów laboratoryjnych

kryteriów klinicznych i 2 kryteriów laboratoryjnych

Kryteria kliniczne:

Kryteria kliniczne:



Duszność (pacjent, który jest w stanie krzyczeć nie ma

Duszność (pacjent, który jest w stanie krzyczeć nie ma

istotnej duszności. Pacjent z dusznością, nie jest w

istotnej duszności. Pacjent z dusznością, nie jest w

stanie powiedzieć jednego zdania na jednym oddechu)

stanie powiedzieć jednego zdania na jednym oddechu)



Tachypnoe

Tachypnoe



Zaburzenie świadomości - niepokój chorego,

Zaburzenie świadomości - niepokój chorego,

pobudzenie, dezorientacja, senność, utrata

pobudzenie, dezorientacja, senność, utrata

przytomności

przytomności



Osłabienie szmeru pęcherzykowego

Osłabienie szmeru pęcherzykowego



Uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych (u

Uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych (u

osób szczupłych i dzieci zaciąganie przestrzeni

osób szczupłych i dzieci zaciąganie przestrzeni

międzyżebrowych podczas wdechu, przyjmowanie

międzyżebrowych podczas wdechu, przyjmowanie

przez pacjenta pozycji ortopnoe)

przez pacjenta pozycji ortopnoe)

Kryteria laboratoryjne

Kryteria laboratoryjne



Hipoksja PaO2< 50 mmHg (przy

Hipoksja PaO2< 50 mmHg (przy

FiO2=0,21) lub PaO2/FiO2 < 300,

FiO2=0,21) lub PaO2/FiO2 < 300,

niezależnie od PEEP

niezależnie od PEEP



Hiperkapnia PaCO2 > 45-50 mmHg z

Hiperkapnia PaCO2 > 45-50 mmHg z

wyjątkiem pacjentów z przewlekłą

wyjątkiem pacjentów z przewlekłą

hiperkapnią

hiperkapnią



Kwasica pH < 7,20

Kwasica pH < 7,20



VC (pojemność życiowa płuc) < 10 ml/kg

VC (pojemność życiowa płuc) < 10 ml/kg



CL (podatność płuc) < 70 ml/cmH2O

CL (podatność płuc) < 70 ml/cmH2O

Rozpoznania

Rozpoznania

ONO

ONO

Główny objaw ostrej

niewydolności oddechowej to

spadek PaO2 poniżej 50mmHg

(6,7 kPa) podczas oddychania

spontanicznego powietrzem

atmosferycznym z

towarzyszącym tachypnoe > 35

na minutę

Główny objaw ostrej

niewydolności oddechowej to

spadek PaO2 poniżej 50mmHg

(6,7 kPa) podczas oddychania

spontanicznego powietrzem

atmosferycznym z

towarzyszącym tachypnoe > 35

na minutę

Przedszpitalne

Przedszpitalne

leczenie

leczenie



zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w zależności od

zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w zależności od

potrzeb należy: oczyścić drogi oddechowe z zalegającej wydzieliny,

potrzeb należy: oczyścić drogi oddechowe z zalegającej wydzieliny,

założyć rurkę ustno-gardłową, lub nosowo-gardłową, lub maskę

założyć rurkę ustno-gardłową, lub nosowo-gardłową, lub maskę

krtaniową, lub wykonać intubację dotchawiczą, albo konikopunkcję,

krtaniową, lub wykonać intubację dotchawiczą, albo konikopunkcję,

lub konikotomię)

lub konikotomię)



ułożenie pacjenta – na siedząco - osoba przytomna, w pozycji

ułożenie pacjenta – na siedząco - osoba przytomna, w pozycji

bocznej ustalonej – osoba nieprzytomna

bocznej ustalonej – osoba nieprzytomna



tlenoterapia - przez cewnik donosowy, wąsy, lub maskę twarzową

tlenoterapia - przez cewnik donosowy, wąsy, lub maskę twarzową

(umożliwia kontrola FiO2). Nieskuteczna tlenoterapia w/w metodami

(umożliwia kontrola FiO2). Nieskuteczna tlenoterapia w/w metodami

jest wskazaniem do rozpoczęcia wentylacji mechanicznej –

jest wskazaniem do rozpoczęcia wentylacji mechanicznej –

wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim ( intermittent positive

wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim ( intermittent positive

airway pressure – IPPV) jako technika podstawowa

airway pressure – IPPV) jako technika podstawowa



założenie drogi dożylnej

założenie drogi dożylnej



rozpoczęcie farmakoterapii, która jest uzależniona od przyczyny

rozpoczęcie farmakoterapii, która jest uzależniona od przyczyny

ostrej niewydolności oddechowej

ostrej niewydolności oddechowej



podczas transportu monitorowanie pacjenta (EKG, pulsoksymetria,

podczas transportu monitorowanie pacjenta (EKG, pulsoksymetria,

pomiar ciśnienia tętniczego, tętna)

pomiar ciśnienia tętniczego, tętna)

Ostry napad astmy

Ostry napad astmy

oskrzelowej

oskrzelowej

Definicja

Definicja



Ciężkie zaostrzenie astmy

Ciężkie zaostrzenie astmy

oskrzelowej, charakteryzuje się

oskrzelowej, charakteryzuje się

szybkim narastaniem jej objawów,

szybkim narastaniem jej objawów,

jako wynik nagłego zmniejszenia

jako wynik nagłego zmniejszenia

drożności oskrzeli.

drożności oskrzeli.

Objawy ciężkiego

Objawy ciężkiego

napadu astmy

napadu astmy

oskrzelowej

oskrzelowej



Duszność (pacjent nie jest w

Duszność (pacjent nie jest w

stanie powiedzieć jednego zdania

stanie powiedzieć jednego zdania

na jednym wdechu)

na jednym wdechu)



Tachypnoe ≥ 25/’

Tachypnoe ≥ 25/’



Tachykardia ≥ 110/’

Tachykardia ≥ 110/’



PEF ≤ 50 % wartości należnej lub

PEF ≤ 50 % wartości należnej lub

najlepszej danego pacjenta

najlepszej danego pacjenta

Objawy zagrożenia nagłym

Objawy zagrożenia nagłym

zgonem w przebiegu astmy

zgonem w przebiegu astmy

oskrzelowej

oskrzelowej



„

„

cicha klatka piersiowa”

cicha klatka piersiowa”



sinica

sinica



bradykardia, hipotonia

bradykardia, hipotonia



PEF < 33-30 % wartości należnej lub

PEF < 33-30 % wartości należnej lub

najlepszej dla danego pacjenta

najlepszej dla danego pacjenta



Zaburzenia świadomości (wyczerpanie,

Zaburzenia świadomości (wyczerpanie,

splątanie, śpiączka)

splątanie, śpiączka)



Alkaloza, PaO2 < 60 mmHg (8 kPa),

Alkaloza, PaO2 < 60 mmHg (8 kPa),

PaCO2 normalne lub > 45 mmHg (6 kPa)

PaCO2 normalne lub > 45 mmHg (6 kPa)

Leczenie

Leczenie

ambulatoryjne

ambulatoryjne



Podanie tlenu (przez maskę z przepływem 6-10

Podanie tlenu (przez maskę z przepływem 6-10

l/min)

l/min)



β2-mimetyku krótko-działającego wziewnie

β2-mimetyku krótko-działającego wziewnie

–

z inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę

z inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę

inhalacyjną (2-3 głębokie wdechy co kilka minut)

inhalacyjną (2-3 głębokie wdechy co kilka minut)



salbutamol 16 dawek wstępnie (z MDI z komorą

salbutamol 16 dawek wstępnie (z MDI z komorą

inhalacyjna – „spacer”) dalej po 8 dawek co 15 min.

inhalacyjna – „spacer”) dalej po 8 dawek co 15 min.



Ipratropium bromku (preparat Atrovent) – wskazany

Ipratropium bromku (preparat Atrovent) – wskazany

szczególnie u pacjentów stosujących β-blokery

szczególnie u pacjentów stosujących β-blokery

–

lub w nebulizacji – preferowany typ nebulizatora to

lub w nebulizacji – preferowany typ nebulizatora to

dyszowy w stosunku do ultradźwiękowego

dyszowy w stosunku do ultradźwiękowego



salbutamol w dawce 2,5-5 mg w gotowych pojemnikach

salbutamol w dawce 2,5-5 mg w gotowych pojemnikach

do nebulizacji podany metodą ciągłej nebulizacji przez 10

do nebulizacji podany metodą ciągłej nebulizacji przez 10

min, z dawką powtarzaną co 20-30 min.

min, z dawką powtarzaną co 20-30 min.



albuterol w dawce 2,5 mg (0,5 ml) w 2,5 ml 0,9 %

albuterol w dawce 2,5 mg (0,5 ml) w 2,5 ml 0,9 %

roztworu NaCl

roztworu NaCl



metaproterenol w dawce 15 mg (0,3 ml) w 2,5 ml 0,9 %

metaproterenol w dawce 15 mg (0,3 ml) w 2,5 ml 0,9 %

roztworu NaCl

roztworu NaCl



prednisolon 30-60 mg po lub 200 mg

prednisolon 30-60 mg po lub 200 mg

Hydrocortisonu iv

Hydrocortisonu iv

Leczenie

Leczenie

ambulatoryjne

ambulatoryjne

Po 15-20 min ocena stanu pacjenta:

Po 15-20 min ocena stanu pacjenta:



- przy wystąpieniu poprawy

- przy wystąpieniu poprawy

kontynuacja leczenia ambulatoryjnego

kontynuacja leczenia ambulatoryjnego



- brak poprawy – hospitalizacja (w

- brak poprawy – hospitalizacja (w

trakcie transportu, oczekiwania na

trakcie transportu, oczekiwania na

przewóz do szpitala należy powtórzyć

przewóz do szpitala należy powtórzyć

nebulizację salbutamolu i ipratropium

nebulizację salbutamolu i ipratropium

bromku, rozważyć podanie dodatkowo

bromku, rozważyć podanie dodatkowo

salbutamolu podskórnie w dawce 0,5-

salbutamolu podskórnie w dawce 0,5-

1,0 mg i/lub aminophyllinum dożylnie

1,0 mg i/lub aminophyllinum dożylnie

Zaostrzenie przewlekłej

Zaostrzenie przewlekłej

obturacyjnej choroby

obturacyjnej choroby

płuc (POChP)

płuc (POChP)

Definicja

Definicja



POChP

POChP

(COPD – chronic

(COPD – chronic

obstractive pulmonary

obstractive pulmonary

disease)

disease)

jest stanem

jest stanem

przewlekle

przewlekle

postępującego, słabo

postępującego, słabo

odwracalnego

odwracalnego

ograniczenia drożności

ograniczenia drożności

dróg oddechowych u

dróg oddechowych u

pacjenta z przewlekłym

pacjenta z przewlekłym

zapaleniem oskrzeli i/lub

zapaleniem oskrzeli i/lub

rozedmą płuc, któremu

rozedmą płuc, któremu

może towarzyszyć

może towarzyszyć

nadreaktywność oskrzeli.

nadreaktywność oskrzeli.

POCHP to:

POCHP to:

współistnienie wielu zmian

współistnienie wielu zmian

strukturalnych i

strukturalnych i

czynnościowych płuc:

czynnościowych płuc:



m.in. hipertrofia

m.in. hipertrofia



hiperplazja gruczołów

hiperplazja gruczołów

błony śluzowej,

błony śluzowej,



dyskrynia,

dyskrynia,



zaleganie wydzieliny

zaleganie wydzieliny

śluzowej,

śluzowej,



poszerzenie obwodowych

poszerzenie obwodowych

dróg oddechowych

dróg oddechowych



zniszczenie miąższu

zniszczenie miąższu

płucnego.

płucnego.

Objawy POCHP

Objawy POCHP



wzrost oporu dróg oddechowych

wzrost oporu dróg oddechowych



zapadanie się ścian drobnych oskrzeli w końcowej fazie

zapadanie się ścian drobnych oskrzeli w końcowej fazie

wydechowej w wyniku utraty włókien elastycznych w

wydechowej w wyniku utraty włókien elastycznych w

rozedmie (jest to tzw objaw dynamicznego ucisku dróg

rozedmie (jest to tzw objaw dynamicznego ucisku dróg

oddechowych)

oddechowych)



powstawanie wewnętrznego końcowo wydechowego

powstawanie wewnętrznego końcowo wydechowego

ciśnienia dodatniego jako wynik niewystarczającego

ciśnienia dodatniego jako wynik niewystarczającego

wydech przy zapadaniu się drobnych dróg oddechowych

wydech przy zapadaniu się drobnych dróg oddechowych



wzrost czynnościowej pojemności zalegającej – FRC (jako

wzrost czynnościowej pojemności zalegającej – FRC (jako

wynik utraty elementów elastycznych tkanki płucnej przy

wynik utraty elementów elastycznych tkanki płucnej przy

współistniejącym wewnętrznym ciśnieniu dodatnim)

współistniejącym wewnętrznym ciśnieniu dodatnim)



wzrost ucisku na płucne naczynia włosowate, powoduje

wzrost ucisku na płucne naczynia włosowate, powoduje

wzrost płucnego oporu naczyniowego i obciążenia prawej

wzrost płucnego oporu naczyniowego i obciążenia prawej

komory

komory



duszność o przedłużonej fazie wydechu, tzw „grę w

duszność o przedłużonej fazie wydechu, tzw „grę w

piersiach”, kaszel z odksztuszaniem gł w godzinach

piersiach”, kaszel z odksztuszaniem gł w godzinach

porannych.

porannych.

Objawy zaostrzenia

Objawy zaostrzenia

POChP

POChP



kaszel produktywny z ropną plwociną

kaszel produktywny z ropną plwociną



nasilenie duszności

nasilenie duszności



tachypnoe

tachypnoe



tachykardia, obrzęki podudzi, i inne cech niewydolności

tachykardia, obrzęki podudzi, i inne cech niewydolności

prawokomorowej

prawokomorowej



sinica lub jej nasilenie

sinica lub jej nasilenie



może wystąpić wzrost temperatury ciała

może wystąpić wzrost temperatury ciała



objawy nieswoiste, takie jak: bezsenność, trudności w

objawy nieswoiste, takie jak: bezsenność, trudności w

koncentracji, złe samopoczucie, przygnębienie

koncentracji, złe samopoczucie, przygnębienie



zaburzenia świadomości

zaburzenia świadomości



obniżenie PEF, FEV1,

obniżenie PEF, FEV1,



Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu



Współistnienie bezdechu sennego

Współistnienie bezdechu sennego

Postępowanie

Postępowanie

diagnostyczne

diagnostyczne



wywiad oraz badanie przedmiotowe pacjenta

wywiad oraz badanie przedmiotowe pacjenta



spirometria – ocena PEF, FEV1, jeśli pacjent jest w

spirometria – ocena PEF, FEV1, jeśli pacjent jest w

stanie ją wykonać

stanie ją wykonać



rtg płuc – w celu oceny występowania zmian

rtg płuc – w celu oceny występowania zmian

zapalnych, odmy opłucnowej, rozedmy.

zapalnych, odmy opłucnowej, rozedmy.



EKG – ocena niedokrwienia mięśnia sercowego i/lub

EKG – ocena niedokrwienia mięśnia sercowego i/lub

zaburzeń rytmu

zaburzeń rytmu



Badania laboratoryjne: RKZ (ocena stopnia hipoksji,

Badania laboratoryjne: RKZ (ocena stopnia hipoksji,

hiperkapnii i kwasicy), morfologia (ocena anemii lub

hiperkapnii i kwasicy), morfologia (ocena anemii lub

policytemii, oraz leukocytozy), elektrolity, stężenie

policytemii, oraz leukocytozy), elektrolity, stężenie

teofiliny (należy wykonać u wszystkich pacjentów

teofiliny (należy wykonać u wszystkich pacjentów

przyjmujących metyloksantyny).

przyjmujących metyloksantyny).

Leczenie

Leczenie



Ocena stanu pacjenta (ABC) – rozpocznij resuscytacje, jeśli są wskazania

Ocena stanu pacjenta (ABC) – rozpocznij resuscytacje, jeśli są wskazania



Tlenoterapia – przez maskę twarzową Venturiego nr 24 lub cewnik

Tlenoterapia – przez maskę twarzową Venturiego nr 24 lub cewnik

donosowy (przepływ 2-4l/min),

donosowy (przepływ 2-4l/min),

–

Przy wskazaniach do rozpoczęcia inwazyjnej wentylacji mechanicznej

Przy wskazaniach do rozpoczęcia inwazyjnej wentylacji mechanicznej

skontaktuj się z anestezjologiem

skontaktuj się z anestezjologiem



Leki rozszerzające oskrzela. Podawanie β2- mimetyków w POChP zgodnie

Leki rozszerzające oskrzela. Podawanie β2- mimetyków w POChP zgodnie

z zasadą, jak w ostrym stanie astmatycznym (patrz wyżej). Ze względu

z zasadą, jak w ostrym stanie astmatycznym (patrz wyżej). Ze względu

na występowanie utrwalonej obturacji dróg oddechowych skuteczność ich

na występowanie utrwalonej obturacji dróg oddechowych skuteczność ich

jest niewielka. Dlatego są one łączone z lekami antycholinoergicznymi, co

jest niewielka. Dlatego są one łączone z lekami antycholinoergicznymi, co

daje najlepszy efekt terapeutyczny. Postępowaniem z wyboru jest

daje najlepszy efekt terapeutyczny. Postępowaniem z wyboru jest

połączenie leku antycholinoergicznego z beta mimetykami:

połączenie leku antycholinoergicznego z beta mimetykami:

–

Bromek ipratropium (Atrovent) – podawany w dawce 500 μg w 2,5 ml 0,9% roz.

Bromek ipratropium (Atrovent) – podawany w dawce 500 μg w 2,5 ml 0,9% roz.

NaCl w nebulizacji plus salbutamol w dawce 2,5-5 mg

NaCl w nebulizacji plus salbutamol w dawce 2,5-5 mg



Przy braku poprawy padaj Aminophyllinum w dawce początkowej 3 mg/kg

Przy braku poprawy padaj Aminophyllinum w dawce początkowej 3 mg/kg

mc w bolusie iv, później 0,5 mg/kg mc /h we wlewie dożylnym. W trakcie

mc w bolusie iv, później 0,5 mg/kg mc /h we wlewie dożylnym. W trakcie

podawania należy dążyć do nie przekroczenia stężeń terapeutycznych

podawania należy dążyć do nie przekroczenia stężeń terapeutycznych

(10-20μg/ml)

(10-20μg/ml)



Hydrokortisonum 200-300 mg iv

Hydrokortisonum 200-300 mg iv



Antybiotykoterapia – antybiotykami I-rzutu przy zaostrzeniu POChP są:

Antybiotykoterapia – antybiotykami I-rzutu przy zaostrzeniu POChP są:

amoksycylina z kwasem klawulanowym, makrolidy, cefalosporyny II

amoksycylina z kwasem klawulanowym, makrolidy, cefalosporyny II

generacji podawne w dawkach typowych po, im, lub iv (droga podania

generacji podawne w dawkach typowych po, im, lub iv (droga podania

uzależniona od stanu klinicznego pacjenta)

uzależniona od stanu klinicznego pacjenta)



Leki mukolityczne w dawkach typowych po, iv lub w nebulizacji (droga

Leki mukolityczne w dawkach typowych po, iv lub w nebulizacji (droga

podania uzależniona od stanu klinicznego pacjenta)

podania uzależniona od stanu klinicznego pacjenta)

Kryteria hospitalizacji

Kryteria hospitalizacji



Duszność uniemożliwiająca sen i

Duszność uniemożliwiająca sen i

poruszanie się

poruszanie się



Współistnienie zaostrzenia innej

Współistnienie zaostrzenia innej

choroby (np. choroby niedokrwiennej

choroby (np. choroby niedokrwiennej

serca, współistnienie zapalenia płuc)

serca, współistnienie zapalenia płuc)



FEV1 < 1l,

FEV1 < 1l,



SaO2 < 90 %

SaO2 < 90 %



PaO2 < 60 mmHg (8 kPa), PaCO2 >

PaO2 < 60 mmHg (8 kPa), PaCO2 >

45mmHg (6 kPa)

45mmHg (6 kPa)



Leukocytoza > 12tys/μl

Leukocytoza > 12tys/μl