NPR w diagnostyce płodności
i chorób kobiecych

lek. Maria Szczawińska
specj. ginekolog – położnik

J. L., lat 28, mężatka od dwóch miesięcy, cykle nieregularne 3 – 9 mies.
nie rodziła, nie roniła, ostatnia miesiączka – rok temu

6 VII 1992 –samoistna miesiączka,17 VIII 1992 – próba ciążowa ujemna,
17-23 VIII 1992 – hormony (po odstawieniu brak krwawienia)
20 X 1992 – USG: jedno dziecko żywe CRL – 12 Hbd, 12 V 1993 – poród

 

                        

Stany ograniczonej płodności

Stan obniżonej płodności
(subinfertilitas)

Jest to stan obniżonej zdolności do poczęcia dziecka

wywołany czynnikami o charakterze przemijającym np.:

styl życia, używki, leki, dieta ,wiek, warunki pracy.

STRES

● jest częstą przyczyną zaburzeń w cyklach kobiet,
zwłaszcza jeśli występuje w I fazie cyklu

● zahamowanie procesów fizjologicznych zmierzających do owulacji
najprawdopodobniej na poziomie podwzgórza, np. niezdany egzamin,
wyjazd za granicę, wszelkiego rodzaju wysiłki, przeżycie związane
ze śmiercią kogoś bliskiego

● może wystąpić:

–

przesunięcie owulacji

(skok temperatury, szczyt śluzu i szyjki występują później)

–

skrócenie fazy lutealnej

–

cykl bezowulacyjny

–

przedłużony objaw śluzu o cechach płodnych

–

rzadziej wysuszenie lub zmniejszenie objawu śluzu

STRES

J. S. lat 28, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle 24-26 dni, wyjazd do Wielkiej Brytanii
przesunięcie owulacji

..

C.A. lat 28 2 razy rodziła nie roniła cykle 36-41 dni
cykl zakłócony chorobami: infekcja górnych dróg oddechowych, grypa, antybiotyk

 

                        

ZAKŁÓCENIA CYKLU

Cel samoobserwacji

● rozpoznanie czasu najwyższej płodności czyli objawu szczytu śluzu

● celowane współżycie

● wybór optymalnego czasu na wykonywanie badań

● wybór optymalnego czasu na wdrożenie leczenia

i jego monitorowanie

Znajomość i umiejętność obserwacji głównych wskaźników

płodności umożliwia parze małżeńskiej rozpoznanie okresu

najwyższej płodności w cyklu miesiączkowym kobiety,

kiedy prawdopodobieństwo zapłodnienia jest największe.

Najlepszy czas na współżycie w celu poczęcia

dziecka:

●

dzień szczytu śluzu

●

dzień poprzedzający go

●

dzień po nim, potwierdzony wzrostem PTC

Identyfikacja objawu szczytu śluzu

● samoobserwacja:

– obraz śluzu: przejrzysty, rozciągliwy, konsystencją
przypomina surowe białko jaja kurzego
– odczucie: śliskość, mokrość, naoliwienie

● badanie ginekologiczne:

– objaw „źrenicy”
– test ciągliwości
– test krystalizacji śluzu
– otwarcie szyjki macicy
– Inslera max 12 punktów = pełne działanie estrogenne
w okresie okołoowulacyjnym

Identyfikacja objawu szczytu śluzu

● potwierdzenie objawu szczytu śluzu:

– wzrost PTC
– szyjka miękka, otwarta, wysoko uniesiona

● dodatkowe objawy jajeczkowania:

– ból owulacyjny
– plamienie
– dyskomfort jamy brzusznej
– powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych
po stronie owulacji
– wrażliwość piersi
– zmiana nastroju

● monitorowanie ultrasonograficzne
● nowoczesne technologie wspierające NPR

J.M. lat 24 nie rodziła nie roniła cykle 21-27 dni, nie stosowała antykoncepcji
od dwóch lat planuje dziecko
cykl jednofazowy

 

                        

PLANOWANIE POCZĘCIA (1)

cykl dwufazowy

                   

PLANOWANIE POCZĘCIA (2)

cykl ciążowy

                      

PLANOWANIE POCZĘCIA (3)

Celowane współżycie; cel – poczęcie dziecka

(np.: w stanach zmniejszonej płodności)

● w okresie najwyższej płodności

● po 4 – 7-dniowej abstynencji

Niepłodność

Niepłodność (sterilitas) – niemożność zajścia w ciążę co najmniej
przez rok, pomimo regularnego współżycia seksualnego
bez stosowania środków antykoncepcyjnych.
Dotyczy 10-17% par w wieku rozrodczym.

Niepłodność pierwotna: ciąża nie wystąpiła nigdy wcześniej.

Niepłodność wtórna: niemożność ponownego zajścia w ciążę.

Przyczyny niepłodności:

– czynnik męski
– czynnik żeński (jajnikowe, maciczne,
jajowodowe, szyjkowe, pochwowe)

W ok. 20% par nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności

Sytuacje, w których NPR może ułatwić diagnostykę

i leczenie niepłodności:

● cykle jednofazowe

● cykle dwufazowe o nietypowej długości

● zaburzenie luteinizacji

● czynnościowe torbiele jajnika

● krwawienia maciczne

Cykl jednofazowy

● brak wzrostu PTC w cyklu miesiączkowym (cykl bezowulacyjny)

● najczęstsza przyczyna: zaburzenia czynności układu
podwzgórze – przysadka - jajnik

● występuje często:

– w okresie dojrzewania
– w premenopauzie
– u kobiet po porodzie
– sporadyczne u niektórych zdrowych,
prawidłowo miesiączkujących kobiet
– w zaburzeniach płodności

M.P. lat 28 2 razy rodziła 1 roniła cykl 30-32 dni

CYKL JEDNOFAZOWY

Cykle dwufazowe o nietypowej długości
cykl krótki, cykl długi

(owulacja występuje na 12-16 dni przed następną miesiączką)

● mogą utrudniać rozpoznanie okresu płodnego

● mogą wydłużać czas zachodzenia w ciążę

● nie wymagają leczenia, a tylko obserwacji i różnicowania
 przyczyn ich występowania
 (stała cecha konstytucjonalna, przemijający skutek
 przejściowego wpływu czynników środowiskowych)

● jeśli jest to nasilający się objaw z innymi zaburzeniami,
wymaga diagnostyki i leczenia przyczynowego

cykle krótkie

● trwają krócej niż 21-24 dni

● jednofazowe (często u dziewcząt w okresie dojrzewania)

● dwufazowe

– prawidłowe przy prawidłowej fazie ciałka żółtego

– nieprawidłowe – przy skróconej fazie ciałka żółtego
(niewydolność ciałka żółtego)

M.L. lat 39, 2 razy rodziła, nie roniła, cykle 24-26 dni

CYKLE KRÓTKIE

Cykle długie z wydłużoną fazą folikularną

i prawidłową fazą ciałka żółtego

● cykl prawidłowy - może wydłużać czas zachodzenia w ciążę

- przyczyna np. stres w I fazie cyklu

● nieprawidłowy - wymaga diagnostyki i leczenia np. .: PCO

K.R. lat 30 1 raz rodziła nie roniła cykle 36-40 dni

CYKL DŁUGI

Zespół policystycznych jajników (PCO)

● niepłodność

● zaburzenia cyklu miesiączkowego

● obustronne powiększone jajniki

● często hirsutyzm

J.K. 25 lat, cykle 28-116 dni, leczona hormonalnie 5 lat (Triquilar, Diane 35),
po odstawieniu hormonów samoistna miesiączka po 9 miesiącach poprzedzona wzrostem PTC (wykres)
po 6 miesięcznym leczeniu Duphastonem zaszła w ciążę i urodziła synka o wadze 3750g
wykres nieprawidłowy 260 dniowy ze wzrostem PTC w 248 dniu cyklu i prawidłową fazą lutealna 13-dniowa

                         

ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

J.K. 25 lat, cykle 28-116 dni, leczona hormonalnie 5 lat (Triquilar, Diane 35)
po odstawieniu hormonów samoistna miesiączka po 9 miesiącach poprzedzona wzrostem PTC( wykres)
po 6 miesięcznym leczeniu Duphastonem zaszła w ciążę i urodziła synka o wadze 3750g
wykres nieprawidłowy 260 dniowy ze wzrostem PTC w 248 dniu cyklu i prawidłową fazą lutealna 13-dniowa

                         

ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

 

                        

CYKLE DŁUGIE Z WYDŁUŻONĄ FAZĄ LUTEALNĄ

U niektórych kobiet faza lutealna może być wydłużona nietypowo
do 21dni, mimo braku ciąży i objawów patologicznych

Zaburzenia luteinizacji

1. Luteinizacja nie pękniętego pęcherzyka jajnikowego-zespół LUF

2. Opóźniona luteinizacja

3. Niewydolność ciałka żółtego

Zespół LUF

(ang. Luteinized unruptured syndrome)

●

brak jajeczkowania

●

stwierdza się czynność ciałka żółtego bez uprzedniego wystąpienia

pęknięcia dojrzałego pęcherzyka jajnikowego umożliwiającego owulację

●

w badaniu laparoskopowym w okresie okołoowulacyjnym i do 3-5 dni

 po jajeczkowaniu na powierzchni jajnika nie stwierdza się blizny
 po jajeczkowaniu, tzw. stigmy mimo obecności ciałka żółtego

●

wyniki wszystkich pośrednich testów hormonalnych są takie same

jak w cyklach owulacyjnych z obecnym ciałkiem żółtym

●

wykres PTC jest dwufazowy

●

przyczyna- najprawdopodobniej nieprawidłowe dojrzewanie

pęcherzyka jajnikowego

●

może być przyczyną niepłodności

●

u wielu kobiet z rozpoznanym zespołem LUF istnieje możliwość

samoistnego zajścia w ciążę

skok PTC występuje kilka dni po szczycie objawu śluzu
●może stanowić jedną z przyczyn niepłodności
●zdarza się w pierwszych cyklach poporodowych u kobiet karmiących piersią i w okresie premenopauzy

 

                        

OPÓŹNIONA LUTEINIZACJA

Niewydolność ciałka żółtego

● stale występujące skrócenie fazy lutealnej poniżej 8-10 dni,
● nie w pełni wyrażona faza lutealna przy prawidłowym
 czasie jej trwania

4-20% przypadkach niepłodności
w 35% przypadków nawykowych wczesnych poronień

● stres
● duży wysiłek fizyczny w II fazie cyklu,
● w sytuacjach fizjologicznych: w okresie pokwitania, premenopauzy,
po porodzie

Niewydolność ciałka żółtego – objawy

● plamienia przedmiesiączkowe

● zespół napięcia przedmiesiączkowego

● zmiany mastopatyczne

● nawykowe wczesne poronienia

A. J. lat 30 2 razy rodziła 2 razy roniła cykle 28-32 dni

skrócona faza lutealna (9 dni)

NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO

. .

B.M. lat 33 nie rodziła nie roniła cykle 27-31 dni

nieadekwatna faza lutealna

NIEWYDOLNOŚĆ CIAŁKA ŻÓŁTEGO

Czynnościowe torbiele jajnika

● bezobjawowe
lub czasem plamienie, ból w miednicy małej
● badanie ginekologiczne: powiększony jajnik, czasem
badalna torbiel
● mogą zanikać samoistnie po miesiączce
● wykluczyć guzy złośliwe

torbiele pęcherzykowe - przedłużony objaw śluzu
płodnego

 - przesunięcie objawu szczytu śluzu i wzrostu
PTC

torbiele ciałka żółtego-czasem przedłużenie II fazy
cyklu

Przetrwałe ciałko żółte

jest to tzw. luteinizacja niepękniętego pęcherzyka Graafa
lub powiększenie się ciałka żółtego wypełnionego krwią

● czasem przedłużenie II fazy cyklu przy ujemnych testach ciążowych

● w badaniu ginekologicznym powiększony jajnik,
czasem torbiel jajnika

 

                        

M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni
planuje poczęcie dziecka
dł. cyklu 55 dni, dł. fazy lutealnej 38 dni, test ciążowy ujemny

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE

 

                        

M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni
planuje poczęcie dziecka
dł. cyklu 36 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE

 

                        

M. Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni
planuje poczęcie dziecka
dł. cyklu 51 dni, dł. fazy lutealnej 35 dni

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE

 

                        

M.Z. lat 33 1 raz rodziła nie roniła cykle 28-30 dni
planuje poczęcie dziecka
dł. cyklu 30 dni, dł. fazy lutealnej 8 dni

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE

 

                        

M. Z. lat 33, 1 raz rodziła, nie roniła, cykle 28-30 dni, planuje poczęcie dziecka
dł. cyklu 48 dni, dł. fazy lutealnej 30 dni
badanie ginekologiczne - torbiel jajnika prawego, USG - hypoechogenna torbiel jajnika prawego śr. 5 cm
leczona hormonalnie 3 mies., badanie kontrolne nie stwierdzono torbieli
cykle wróciły do normy, poczęcie dziecka

PRZETRWAŁE CIAŁKO ŹÓŁTE

Zaburzenie krwawień miesiączkowych

mogące wskazywać na stany utrudniające

lub uniemożliwiające zajście w ciążę:

● skąpe i najczęściej krótkotrwałe miesiączki (hypomenorrhoea)

- uwarunkowane hormonalnie (np. pierwotna niewydolność
jajników, zespół przedwczesnego wygasania jajników)
- zmiany organiczne np. gruźlica błony śluzowej macicy

● nadmiernie obfite miesiączki (hypermenorrhoea)

- miejscowe zmiany organiczne np. polipy, mięśniaki,
- przyczyny ogólne np. małopłytkowość

● obfite i przedłużone krwawienie trwające powyżej 7 dni,

(m.in. zmiany organiczne, stan zapalny,
niedostateczna regeneracja błony śluzowej)

Przyczyna innych krwawień z macicy

● miejscowe zmiany organiczne ze zmianami nowotworowymi

● krwawienia czynnościowe – zaburzenia hormonalne,

które doprowadziły do zmniejszenia stężenia estrogenów

lub progesteronu

● nagłe odstawienie estrogenów lub gestagenów stosowanych

w celach leczniczych lub diagnostycznych

Obserwacja podstawowych wskaźników płodności
pomaga ustalić charakter krwawień:

● krwawienie okołoowulacyjne

● krwawienie w terminie przypadającej miesiączki
może występować w pierwszych trzech miesiącach ciąży

● poronienie

● po porodzie i w okresie premenopauzy

● zaburzenia hormonalne, np.: torbiel ciałka żółtego

lub organiczne, np.: stan po wyłyżeczkowaniu jamy macicy

Krwawienia okołoowulacyjne

● spowodowane niewielkim spadkiem poziomu estrogenów
na krótko przed jajeczkowaniem

● występuje w czasie jajeczkowania (wzrost PTC, śluz płodny)
na 12-16 dni przed następną miesiączką

● w badaniu ginekologicznym nie stwierdza się nieprawidłowości
w narządzie rodnym

P.K. lat 30 3 razy rodziła nie roniła cykle 27-28 dni

 

                        

PLAMIENIE OKOŁOOWULACYJNE

L.Z. lat 34 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle 24-29 dni

Krwawienie w ciąży w terminie przypadającej miesiączki

KRWAWIENIE W CIĄŹY

. .

M.K. lat 26 1 raz rodziła nie roniła cykle 27-30 dni planuje poczęcie

 

                        

PORONIENIE

W czasie trwania ciąży PTC utrzymuje się na wyższym poziomie około 3
miesięcy
Obniżenie PTC w tym okresie czasu wskazuje na zagrażające poronienie

.

.

I.Z. lat 32 1 raz rodziła nie roniła cykle 27-30 dni planuje poczęcie

 

                        

PORONIENIE (1A)

W czasie trwania ciąży PTC utrzymuje się na wyższym poziomie około 3
miesięcy
Obniżenie PTC w tym okresie czasu wskazuje na zagrażające poronienie

.

.

B. K. LAT 24 nie rodziła nie roniła cykle 27-31 dni
USG – puste jajo płodowe (blighted ovum)
Poronienie 9 tyg. ciąży

 

   

   

   

   

   

   

   

   

PORONIENIE (2)

obniżenie PTC wskazuje na zagrażające poronienie

HYPERPROLAKTYNEMIA

● częsta przyczyna niepłodności

- cykle bezowulacyjne
- cykle ze skróconą fazą ciałka żółtego
- rzadkie miesiączkowanie

- czasami brak miesiączki

● czynnościowa hyperprolaktynemia

● guzy okolicy podwzgórzowo - przysadkowej

Z. S. lat 22, nie rodziła, nie roniła, 2 lata nie zachodziła w ciążę
poziom protaktyny we krwi 1131uIU/ml (norma 40-470)
zastosowano lek hamujący wydzielanie Protaktyny- Bromergon
ciąża po 4 miesiącach leczenia-wykres, krwawienie w 7.tygodni ciąży, USG ciąża obumarła - poronienie

HYPERPROLAKTYNEMIA

Premenopauza

W okresie premenopauzy wraz z nieregularnością cykli

zdarzają się obfite, krwotoczne miesiączki, krwawienia śródcykliczne,

przed i pomiesiączkowe, czyli tzw. czynnościowe (zawsze różnicować

ze zmianami organicznymi).

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

M. C. lat 48, 3 razy rodziła, 1 raz roniła, model niepłodności: wilgotno lepko

KRWAWIENIE OKOŁOOWULACYJNE

..

Skąpe i najczęściej krótkotrwałe miesiączki

mogą wystąpić po zabiegach ginekologicznych,

np.: po wyłyżeczkowaniu jamy macicy.

M.A. lat 40 3 razy rodziła nie roniła cykle 30-34 dni, od pół roku leczona z powodu grupy III w cytologii
Badanie histopatologiczne:
- fragmenty błony śluzowej ogniskowo pokryte nabłonkiem gruczołowym z obrzeżem nadżerki prawdziwej
- fragmenty błony śluzowej szyjki i endometrium we wczesnej fazie sekrecyjnej

DIAGNOSTYKA KRWAWIEŃ

Zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy i pobrania wycinków z szyjki macicy

Zakłócenia objawu śluzu szyjkowego

● nieprawidłowa wydzielina śluzowa jako reakcja: na stres,
obciążenie fizyczne i psychiczne, brak snu, nieprawidłowe odżywianie

● stany zapalne pochwy i szyjki macicy (Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma)

● niewystarczające wydzielanie śluzu:

- zaburzenia hormonalne, np.: zmniejszenie estrogenów

- przebyte zabiegi operacyjne w obrębie szyjki macicy

- niektóre leki np.: Clostilbegyt

Upławy - nieprawidłowa wydzielina z dróg rodnych

● zaburza obraz śluzu

● wymaga diagnostyki

(badanie biocenozy pochwy, ew. antybiogram, cytologia)

● wymaga leczenia

Z.S. lat 35 2 razy rodziła 1 raz roniła cykle 26-28 dni

grzybica pochwy

 

                        

STAN ZAPALNY POCHWY

Upławom sprzyja:

● ciasna, uszyta ze sztucznych tworzyw bielizna i ubranie

● stałe noszenie podpasek

● tampony dopochwowe

● stosowanie środków drażniących chemicznie

● niektóre rodzaje pachnących mydeł i dezodorantów,

środków higieny intymnej i środków dezynfekujących

Wpływ leków na obraz śluzu (1)

● zaburzają obraz śluzu:

- środki dopochwowe: maści, globulki, tabletki dopochwowe

- środki plemnikobójcze
- mechaniczne środki antykoncepcyjne (prezerwatywy)
- wkładka wewnątrzmaciczna

● wyraźniejszy objaw śluzu:

- estrogeny
- hormony tarczycowe

- leki przeciwtarczycowe
- leki wykrztuśne

Stan zapalny oskrzeli, kobieta zażywa lekarstwo na kaszel, obraz śluzu nieczytelny

Na obraz śluzu mogą wpływać leki przyjmowane przez kobietę

Wykres ten pochodzi z materiałów szkoleniowych ośrodka Birmingham

Wpływ leków na obraz śluzu (2)

● Działanie wysuszające śluz:

- progesteron
- kortykosteroidy
- narkotyki
- leki psychotropowe
- leki przeciwhistaminowe
- leki moczopędne

● Antybiotyki – wtórne infekcje dróg rodnych

Każda wydzielina śluzowa podbarwiona krwią
a nie związana z okresem okołoowulacyjnym
wymaga konsultacji lekarskiej

● wykluczenia zmian organicznych

np.: polipa, nadżerki, chorób nowotworowych

● diagnostyki krwawień czynnościowych

● leczenia

Diagnostyka

● samoobserwacja (ocena długości cyklu, wzrost PTC, zmiany objawu
śluzu, określenie objawu szczytu śluzu, intensywność miesiączki)
● badanie fizykalne i ginekologiczne
● ocena nasienia-test postkoitalny
● badanie ultrasonograficzne (m.in. monitorowanie jajeczkowania)
● badania hormonalne
● hysterosalgingografia (HSG)
● hysteroskopia
● laparoskopia

Czas wykonywania badań

● test postkoitalny - w okresie najwyższej płodności
● oznaczanie poziomu progesteronu-środkowa część fazy lutealnej
● histerosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia - I faza cyklu
przed spodziewaną owulacją
● biopsja endometrialna 1-2 dni przed początkiem miesiączki

Znajomość podstawowych objawów płodności i ich codzienna
obserwacja prowadzona przez pacjentkę ułatwia lekarzowi
w wielu sytuacjach diagnostykę niepłodności.

Zatem warto zachęcić kobiety do samoobserwacji i poznania
swojego naturalnego rytmu płodności, aby wykorzystać to
w codziennej praktyce lekarskiej.