JAŁOWA I

ZAKAŻONA

MARTWICA

TRZUSTKI

JAŁOWA I

ZAKAŻONA

MARTWICA

TRZUSTKI



Ostre zapalenie trzustki = ostry stan zapalny

Ostre zapalenie trzustki = ostry stan zapalny

trzustki

trzustki



Łagodne ozt = minimalna dysfunkcja narządu,

reakcja na podanie płynów



Ciężkie ozt = jedno z następujących:



powikłania miejscowe (martwica trzustki,

torbiel rzekoma, ropień trzustki)



niewydolność narządowa



> 3 pkt wg kryteriów Ransona



> 8 pkt w skali APACHE II



zbiornik płynowy ostrej fazy (pojawia
się wcześnie, brak wyraźnej ściany)



martwica trzustki = martwy miąższ
trzustki (TK z dożylnym podaniem
kontrastu)



ostra torbiel rzekoma (zawiera
wydzielinę z trzustki, wyraźna ściana)



ropień trzustki = zbiornik ropy w
obrębie trzustki lub jej pobliżu



Kliniczna ocena ciężkości ozt dokonana

przez doświadczonego lekarza jest tak

samo dokładna, jak wieloczynnikowe

systemy punktacji oparte na badaniach

laboratoryjnych.



Główny cel podziału ozt na łagodne i

ciężkie - odpowiednie umieszczenie

chorego (oddział specjalistyczny lub OIT)



Dynamiczna TK z podaniem środka

cieniującego - najdokładniejsza

pojedyncza metoda obrazowania w:



rozpoznawaniu



ocenie ciężkości procesu zapalnego



wykrywaniu powikłań ozt (87% czułość,

w mzt 90% )



stopień zaawansowania: CTSI wg

Balthazara

i wsp.



U większości chorych na ozt przebieg

choroby jest łagodny, natomiast u 15-

30% rozwija się ciężkie ozt



Cel początkowego leczenia:



uzupełnienie płynów



wyrównanie zaburzeń elektrolitowych



podaż substratów kalorycznych



profilaktyka powikłań miejscowych

i układowych



walka z bólem



Szpital, który dysponuje

interdyscyplinarnym zespołem

gastroenterologów, chirurgów,

anestezjologów, endoskopistów,

radiologów

i patologów



całodobowe TK, USG, MRI, angiografia



codziennie endoskopista (ECPW,

sfinkterotomia)



Postępowanie przeciwstrząsowe



Leczenie przeciwbólowe



Leczenie swoiste (praktycznie nie ma)



Antyproteazy (mesylat gabeksatu)



Leki przeciwwydzielnicze



Antagonista czynnika aktywacji płytek

(leksipafant, rejestracja w Polsce?)



Profilaktyka antybiotykowa



Leczenie żywieniowe



Leczenie endoskopowe



Intensywna terapia



ARDS



ONN



Hipotensja (< 60 mm Hg)



DIC



Encefalopatia metaboliczna



Jałowa martwica trzustki - nie

wymaga interwencji chirurgicznej,

chyba, że dochodzi do niewydolności

kolejnych narządów



Zakażona martwica



Późne powikłania: przetoki, torbiel

rzekoma, ropień, zakrzepica żyły

krezkowej, tętniaki rzekome)



Jałowa martwica trzustki może być
skutecznie leczona zachowawczo



Gdy chory ma kliniczne objawy
zakażenia (zwykle > 7 dni od
początku choroby) > TK i BAC +
posiew > laparotomia



Dostęp przedni przez laparotomię z cięcia
poprzecznego w nadbrzuszu lub
pionowego



Usunięcie martwicy za pomocą ręcznego
preparowania



Drenaż przepływowy 1-2 l/d, 3-4 tyg



30% reoperacja (z powodu nawrotu
zakażenia



Metody alternatywne do
laparotomii:



1/ dostęp laparoskopowy przedni



2/ przeskórny dostęp
pozoaotrzewnowy



3/ powtarzana laparostomia (co 48
godzin)



Cechy charakterystyczne:



izolowanie w 60-87% przypadków jednego

patogenu (w ropniu przeważa zakażenie

mnogimi patogenami)



spektrum flory zbliżone do występującej

w świetle zdrowego przewodu

pokarmowego



głównie występują pałeczki G (-)



do 7% zakażenia bakteriami

beztlenowymi oraz grzybami



RODZAJ PATOGENU



ZAKAŻONA MARTWICA

%

ROPIEŃ TRZUSTKI %



KILKA PATOGENÓW

36

KILKA PATOGENÓW 62



GRAM UJEMNE

46

GRAM UJEMNE



Pałeczka okrężnicy

28

Pałeczka okrężnicy

14



Pałeczka zapalenia płuc

13

Pałeczka zapalenia płuc

9



Pałeczka ropy błękitnej 9 Pałeczka ropy błękitnej

3



Pałeczka odmieńca

2

Pałeczka odmieńca

6



GRAM DODATNIE 41

GRAM DODATNIE



INNE

13



GRZYBICZE

7

DROŻDZAKI 6



BEZTLENOWCE

7

BEZTLENOWCE 12



U chorych otrzymujących
profilaktykę antybiotykową:



zakażenia mnogimi szczepami



przeważnie G(+) - do 85%



grzybami do 36%



często izolowane są gronkowce
MRSA i MRSE, oporne szczepy
Pałeczki ropy błękitnej



Zakładana skuteczność poszczególnych

preparatów ze względu na penetrację do

miąższu trzustki w odpowiednich stężeniach.

wg Büchlera



NAZWA

PREPARATU




SKUTECZNY W MONOTERAPII IMIPENEM



CIPROFLOKSACYNA



OFLOKSACYNA



SKUTECZNY W TERAPII SKOJARZONEJ MEZLOCYLINA



PIPERACYLINA



CEFTYZOKSYM



CEFOTAKSYM



METRONIDAZOL



BRAK SKUTECZNOŚCI

NETILMYCYNA



TOBRAMYCYNA



Pytania:



1. Jaki rodzaj antybiotyku?



2. Monoterapia czy terapia skojarzona?



3. Dekontaminacja przewodu pokarmowego?



4. Rozległość martwicy (>30% narządu) a

antybiotykoterapia?



4. Jak długo stosować (oporność szczepów,

grzyby)



5. Czy w profilaktyce uwzględniać leki

przeciwgrzybicze?



Antybiotyki dobrze przenikają do
miąższu trzustki, ale ich przechodzenie
do soku trzustkowego jest upośledzone



Badania doświadczalne wskazują na
istnienie równorzędnej koncentracji
antybiotyków w miąższu i soku
trzustkowym



Ocena przenikania antybiotyków do

soku trzustkowego



I etap (dr med. J. Okulczyk) - pierwsza

połowa lat 90-tych: 28 chorych

leczonych z powodu powikłań pzt

(sok trzustkowy wypływający wprost

z przewodu Wirsunga, treść

wypływająca z przetok trzustkowych,

treść z torbieli trzustkowych)



Metoda:



dyfuzyjna z zastosowaniem cylinderków
oraz szczepów wzorcowych



Czułość metody: cefalosporyny ok.1
g/ml, gentamycyna 0,1 g/ml,

pefloksacyna 0,05 g/ml



badano stężenie 5 antybiotyków



Wyniki:



Stężenie antybiotyków w soku

trzustkowym było niższe niż w surowicy:



4-krotnie w przypadku cefalosporyn

(dolne granice stężeń terapeutycznych

w 60-70%)



10-krotnie w przypadku gentamycyny



2-krotnie w przypadku pefloksacyny



II etap badań (druga połowa lat 90-tych - do
chwili obecnej - I Kl. Chir. Og. i Endokr. AMB w
badaniach wieloośrodkowych)



ocena przenikania antybiotyków do soku
trzustkowego a ich stężenie terapeutyczne



Materiał: 58 chorych operowanych z powodu
powikłań ozt



Metoda: zestawy do oznaczeń stężeń
antybiotyków dostarczone przez ich
producentów



Współczynnik efektywności
obliczany na podstawie:



1/ zdolności penetracji



2/ stężenia antybiotyku w soku
trzustkowym



3/ wrażliwości bakterii izolowanych od
chorych z zakażoną martwicą trzustki



WSPÓŁCZYNNIK EFEKTYWNOŚCI:



1/ Optymalna efektywność: 1,00



2/ TIENAM:

0,98



3/ Ceftriakson

0,79



4/ Cefotaksym 0,78



5/ Piperacylina 0,72



1/ Najwyższy współczynnik efektywności



2/ Odpowiednie, szerokie spektrum



3/ Udowodniona, znacząca redukcja
ryzyka infekcji w grupie chorych z
martwicą trzustki > TIENAM - zalecany
antybiotyk pierwszego rzutu w leczeniu
powikłań ozt (1,5 g/d przez 14 dni)