POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH

POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH

CZASZKOWO – MÓZGOWYCH

CZASZKOWO – MÓZGOWYCH



URAZY MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ

URAZY MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ

PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ

PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ

DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W

DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W

WIEKU DO 25 ROKU ŻYCIA

WIEKU DO 25 ROKU ŻYCIA



30.000 osób w Niemczech doznaje

30.000 osób w Niemczech doznaje

CUCM

CUCM



50.000 osób w USA umiera z powodu

50.000 osób w USA umiera z powodu

CUCM

CUCM

CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO -

CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO -

MÓZGOWY

MÓZGOWY

Stan, w którym poziom

Stan, w którym poziom

świadomości i reaktywności po

świadomości i reaktywności po

wstępnej resuscytacji lub na

wstępnej resuscytacji lub na

skutek pogorszenia odnotowanego

skutek pogorszenia odnotowanego

w ciągu pierwszych 48h choroby

w ciągu pierwszych 48h choroby

odpowiada 8 lub mniej punktom w

odpowiada 8 lub mniej punktom w

skali Glasgow

skali Glasgow

NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU

NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU



RODZAJ I CIĘŻKOŚĆ URAZU

RODZAJ I CIĘŻKOŚĆ URAZU

PIERWOTNEGO – powstaje w chwili

PIERWOTNEGO – powstaje w chwili

urazu

urazu

→ nie mamy żadnego wpływu

→ nie mamy żadnego wpływu



ROZLEGŁOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ

ROZLEGŁOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ

USZKODZENIA WTÓRNEGO –

USZKODZENIA WTÓRNEGO –

możemy zapobiegać i leczyć

możemy zapobiegać i leczyć

PRZYCZYNY WTÓRNEGO

PRZYCZYNY WTÓRNEGO

USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH Z

USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH Z

CUCM

CUCM



Przyczyny pozaczaszkowe:

Przyczyny pozaczaszkowe:

-

Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia,

Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia,

Hipokarbia, Hiperglikemia, Hipoglikemia

Hipokarbia, Hiperglikemia, Hipoglikemia



Przyczyny wewnątrzczaszkowe:

Przyczyny wewnątrzczaszkowe:

-

Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe,

Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe,

Niskie ciśnienie przepływu mózgowego,

Niskie ciśnienie przepływu mózgowego,

Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz

Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz

naczyniowy

naczyniowy

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE



Stanem krańcowym, do którego

Stanem krańcowym, do którego

prowadzą czynniki wywołujące wtórne

prowadzą czynniki wywołujące wtórne

uszkodzenie, jest głębokie

uszkodzenie, jest głębokie

niedotlenienie mózgu, które stwierdza

niedotlenienie mózgu, które stwierdza

się około 90% zmarłych z powodu

się około 90% zmarłych z powodu

CUCM.

CUCM.



NIEDOKRWIENIE – obniżenie

NIEDOKRWIENIE – obniżenie

całkowitego bądź regionalnego

całkowitego bądź regionalnego

przepływu krwi (CBF –

przepływu krwi (CBF –

cerebral blood

cerebral blood

flow

flow

) poniżej 20ml/100g/min.

) poniżej 20ml/100g/min.

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE

NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE



Przyczyny niedokrwienia:

Przyczyny niedokrwienia:

-

Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie

Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie

skurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg

skurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg

-

Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP

Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP



Przyczyny niedotlenienia:

Przyczyny niedotlenienia:

-

Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z

Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z

krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH)

krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH)

-

Hipoksemia – obniżenie ciśnienia

Hipoksemia – obniżenie ciśnienia

cząstkowego tlenu we krwi. PaO

cząstkowego tlenu we krwi. PaO

2

2

<60 mm Hg,

<60 mm Hg,

SaO

SaO

2

2

– negatywne znaczenie prognostyczne u

– negatywne znaczenie prognostyczne u

chorych z CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub

chorych z CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub

płucna

płucna

HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA

HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA



Podwyższenie lub obniżenie PaCO

Podwyższenie lub obniżenie PaCO

2

2

o 1 mm Hg

o 1 mm Hg

powoduje zmianę CBF o 3 %

powoduje zmianę CBF o 3 %



Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie

Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie

pCO

pCO

2

2

może być przyczyną niedokrwienia.

może być przyczyną niedokrwienia.

-

Wzrost pCO

Wzrost pCO

2

2

wywołuje rozszerzenie naczyń

wywołuje rozszerzenie naczyń

mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej,

mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej,

co powoduje wzrost ICP a obniżenie CBF

co powoduje wzrost ICP a obniżenie CBF

-

Spadek pCO

Spadek pCO

2

2

, w wyniku hiperwentylacji, < 25

, w wyniku hiperwentylacji, < 25

mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń

mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń

mózgowych i powoduje znaczne zmniejszenie

mózgowych i powoduje znaczne zmniejszenie

CBF i niedokrwienie mózgu – mimo spadku ICP

CBF i niedokrwienie mózgu – mimo spadku ICP

PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU

PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU

USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCM

USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCM



Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:

Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:

-

prawidłowego utlenowania krwi tętniczej –

prawidłowego utlenowania krwi tętniczej –

PaO

PaO

2

2

> 100mm Hg, SaO

> 100mm Hg, SaO

2

2

> 95%

> 95%

-

Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we

Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we

krwi tętniczej – PaCO

krwi tętniczej – PaCO

2

2

35 – 42mm Hg

35 – 42mm Hg



Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP

Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP

> 90mm Hg

> 90mm Hg



Utrzymywanie prawidłowej glikemii

Utrzymywanie prawidłowej glikemii



Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała

Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała



Profilaktyka przeciwdrgawkowa

Profilaktyka przeciwdrgawkowa

WYTYCZNE LECZENIA W

WYTYCZNE LECZENIA W

OKRESIE PRZEDSZPITALNYM

OKRESIE PRZEDSZPITALNYM

1.

1.

Wstępna diagnostyka

Wstępna diagnostyka

2.

2.

Zapewnienie drożności dróg

Zapewnienie drożności dróg

oddechowych

oddechowych

3.

3.

Resuscytacja krążeniowa

Resuscytacja krążeniowa

4.

4.

Farmakoterapia

Farmakoterapia

5.

5.

Czas

Czas

6.

6.

Monitorowanie i dokumentacja

Monitorowanie i dokumentacja

7.

7.

Kierunek transportu

Kierunek transportu

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA



Wywiad - ustalić:

Wywiad - ustalić:

-

okoliczności, w jakich doszło do urazu

okoliczności, w jakich doszło do urazu

-

dokładny czas zdarzenia

dokładny czas zdarzenia

-

zmianę stanu chorego do chwili przybycia

zmianę stanu chorego do chwili przybycia

zespołu ratunkowego

zespołu ratunkowego



Skrócone badanie chorego:

Skrócone badanie chorego:

-

szczególny nacisk na monitorowanie stanu

szczególny nacisk na monitorowanie stanu

neurologicznego – w okresie

neurologicznego – w okresie

przedszpitalnym wykonać 3-krotne

przedszpitalnym wykonać 3-krotne

skrócone badanie neurologiczne

skrócone badanie neurologiczne

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA

Skrócone badanie chorego:

Skrócone badanie chorego:



Ocena stanu neurologicznego – stan

Ocena stanu neurologicznego – stan

świadomości, reaktywność GCS, obecność

świadomości, reaktywność GCS, obecność

niedowładów, szerokość i reaktywność

niedowładów, szerokość i reaktywność

źrenic

źrenic



Ocena stanu układu krążenia: obecność i

Ocena stanu układu krążenia: obecność i

częstość tętna na dużych tętnicach, RR

częstość tętna na dużych tętnicach, RR



Ocena czynności oddechowej – drożność

Ocena czynności oddechowej – drożność

dróg oddechowych, częstość oddechu

dróg oddechowych, częstość oddechu



Ujawnienie obecności obrażeń

Ujawnienie obecności obrażeń

pozaczaszkowych

pozaczaszkowych

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA –

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA –

ZAPAMIĘTAJ !

ZAPAMIĘTAJ !



Chorego z CUCM należy

Chorego z CUCM należy

traktować jak chorego z

traktować jak chorego z

ostrym urazem rdzenia –

ostrym urazem rdzenia –

transport w ułożeniu na

transport w ułożeniu na

plecach,

plecach,

unieruchomiony

unieruchomiony

kręgosłup – kołnierz

kręgosłup – kołnierz



Jeżeli widomo, że chory

Jeżeli widomo, że chory

z urazem czaszki jest

z urazem czaszki jest

pod wpływem alkoholu,

pod wpływem alkoholu,

należy zakładać, że

należy zakładać, że

wszystkie nieprawidłowe

wszystkie nieprawidłowe

objawy są skutkiem

objawy są skutkiem

urazu

urazu

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI

DRÓG ODDECHOWYCH

DRÓG ODDECHOWYCH



Natychmiastowe rozpoczęcie

Natychmiastowe rozpoczęcie

tlenoterapii

tlenoterapii



Pełna drożność dróg oddechowych –

Pełna drożność dróg oddechowych –

Intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza



Ocena częstości i jakości oddechów,

Ocena częstości i jakości oddechów,

wykluczenie odmy opłucnowej

wykluczenie odmy opłucnowej



Kwalifikacja i podjęcie wentylacji

Kwalifikacja i podjęcie wentylacji

mechanicznej

mechanicznej



Monitorowanie pulsoksymetryczne

Monitorowanie pulsoksymetryczne

INTUBACJA DOTCHAWICZA

INTUBACJA DOTCHAWICZA



Metoda z wyboru

Metoda z wyboru



Wszyscy chorzy z CUCM

Wszyscy chorzy z CUCM



Chorzy z umiarkowanym urazem

Chorzy z umiarkowanym urazem

mózgu, GCS 9-12 pkt. + rozlegle

mózgu, GCS 9-12 pkt. + rozlegle

obrażenia innych narządów

obrażenia innych narządów



Po zaintubowaniu chorego

Po zaintubowaniu chorego

kontynuacja tlenoterapii – saturacja

kontynuacja tlenoterapii – saturacja

co najmniej 95%

co najmniej 95%

INTUBACJA DOTCHAWICZA

INTUBACJA DOTCHAWICZA



Poprzedzona natlenieniem

Poprzedzona natlenieniem

pacjenta – 100 % O

pacjenta – 100 % O

2

2



Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt.

Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt.

próba bez użycia środków

próba bez użycia środków

farmakologicznych

farmakologicznych



Pozostali – mała dawka

Pozostali – mała dawka

thiopentalu lub propofolu

thiopentalu lub propofolu



W wyjątkowych wypadkach

W wyjątkowych wypadkach

zwiotczenie – scolina 1mg/kg

zwiotczenie – scolina 1mg/kg

m.c.

m.c.



Ochrona przed aspiracją

Ochrona przed aspiracją

treści żołądkowej – manewr

treści żołądkowej – manewr

Sellicka

Sellicka

WENTYLACJA MECHANICZNA

WENTYLACJA MECHANICZNA



Zalecana u każdego pacjenta z CUCM

Zalecana u każdego pacjenta z CUCM



Respirator transportowy, oddech

Respirator transportowy, oddech

kontrolowany CMV

kontrolowany CMV



FiO

FiO

2

2

0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c.

0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c.



Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć

Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć

FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie

FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie

końcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hg

końcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hg



Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie

Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie

stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2

stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2

lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie

lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie

niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA



Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg

Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg

zwiększa śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 –

zwiększa śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 –

3,5 raza.

3,5 raza.



Dobry dostęp dożylny

Dobry dostęp dożylny



Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES

Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES



Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg

Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg

i.v. lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki

i.v. lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki

kurczące naczynia krwionośne

kurczące naczynia krwionośne



Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy

Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy



Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil

Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil

i.v; leki p/bólowe

i.v; leki p/bólowe

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA



Leczenie farmakologiczne na etapie

Leczenie farmakologiczne na etapie

przedszpitalnym u chorych z CUCM należy

przedszpitalnym u chorych z CUCM należy

podejmować tylko w określonych sytuacjach,

podejmować tylko w określonych sytuacjach,

przy uzasadnionych wskazaniach

przy uzasadnionych wskazaniach



U pacjentów z CUCM i obserwowanym

U pacjentów z CUCM i obserwowanym

pogarszaniem się stanu neurologicznego –

pogarszaniem się stanu neurologicznego –

obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład

obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład

– konieczne jest podanie 20% Mannitolu w

– konieczne jest podanie 20% Mannitolu w

dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy

dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy

wentylację w celu obniżenia PaCO

wentylację w celu obniżenia PaCO

2

2

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA



SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie

SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie

można wentylować pacjenta mechanicznie

można wentylować pacjenta mechanicznie

oraz gdy wystąpi napad drgawek

oraz gdy wystąpi napad drgawek



Leki:

Leki:

-

Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam

Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam

-

Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol

Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol



Leki te podajemy w najmniejszych

Leki te podajemy w najmniejszych

skutecznych dawkach ze względu na ryzyko

skutecznych dawkach ze względu na ryzyko

obniżenia RR oraz maskowanie stanu

obniżenia RR oraz maskowanie stanu

neurologicznego

neurologicznego

ANALGEZJA

ANALGEZJA



Użycie leków w przypadku występowania reakcji

Użycie leków w przypadku występowania reakcji

bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR

bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR



U pacjentów wentylowanych mechanicznie –

U pacjentów wentylowanych mechanicznie –

krótko działający opioid lub Morfina

krótko działający opioid lub Morfina



Pełną przydatność analgetyczną przy braku

Pełną przydatność analgetyczną przy braku

niekorzystnego wpływu na oddychanie i

niekorzystnego wpływu na oddychanie i

ciśnienie ma Tramadol

ciśnienie ma Tramadol



Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na

Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na

tyle niewystarczająca, że uniemożliwia

tyle niewystarczająca, że uniemożliwia

stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy

stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy

wykluczyć urazy klatki piersiowej

wykluczyć urazy klatki piersiowej

CZAS

CZAS



Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z

Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z

chorymi z CUCM wpływa obciążająco na

chorymi z CUCM wpływa obciążająco na

wyniki leczenia – operacja usunięcia

wyniki leczenia – operacja usunięcia

krwiaka podtwardówkowego po czasie

krwiaka podtwardówkowego po czasie

dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie

dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie

zwiększa śmiertelność

zwiększa śmiertelność



Wybór środka transportu – gdy czas

Wybór środka transportu – gdy czas

dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30

dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30

minut należy rozważyć użycie załogi HEMS

minut należy rozważyć użycie załogi HEMS

MONITOROWANIE

MONITOROWANIE



Monitorowanie stanu neurologicznego –

Monitorowanie stanu neurologicznego –

3 krotnie – w chwili przybycia na

3 krotnie – w chwili przybycia na

miejsce wypadku, po wstępnej

miejsce wypadku, po wstępnej

resuscytacji w czasie transportu oraz w

resuscytacji w czasie transportu oraz w

trakcie przekazywania pacjenta w

trakcie przekazywania pacjenta w

szpitalu

szpitalu



Monitorowanie za pomocą aparatury –

Monitorowanie za pomocą aparatury –

EKG, HR, RR, SaO

EKG, HR, RR, SaO

2

2

, EtCO

, EtCO

2

2



Prowadzenie dokładnej dokumentacji

Prowadzenie dokładnej dokumentacji

KIERUNEK TRANSPORTU

KIERUNEK TRANSPORTU



Chory bez objawów ogniskowych, stabilny

Chory bez objawów ogniskowych, stabilny

hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość

hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość

wykonania CT

wykonania CT



Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny

Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny

hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość

hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość

wykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny

wykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny



Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza,

Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza,

stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem

stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem

neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej

neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej



Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza,

Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza,

niestabilny hemodynamicznie – najbliższy

niestabilny hemodynamicznie – najbliższy

oddział chirurgii pełniący ostry dyżur

oddział chirurgii pełniący ostry dyżur