Rehabilitacja pacjentów

z niewydolnością serca.

Grzegorz Garbas

Ostatnie lata przyniosły istotne zmiany

w postępowaniu leczniczym w grupie

pacjentów z niewydolnością serca.

Zmianie uległo także podejście do aktywności

ruchowej, która stała się obecnie jednym z

podstawowych sposobów terapii w tej grupie

chorych. Przez wiele lat uważano, że

wypoczynek i prowadzenie siedzącego trybu

życia ma zasadnicze znaczenie w

leczeniu osób z niewydolnością serca we

wszystkich stadiach tego zespołu chorobowego.

W ostatnich latach pojawiły się spostrzeżenia,

że ograniczenie aktywności ruchowej u

chorych z niewydolnością serca prowadzi do

pogorszenia sprawności fizycznej, co może

niekorzystnie wpłynąć na stan kliniczny i

przyczynić się do dalszego spadku tolerancji

wysiłku.

Ograniczenie aktywności ruchowej:

•zmniejsza objętość wyrzutową i minutową

serca o około 17-20%

• powoduje spoczynkową i wysiłkową

tachykardię

• pogarsza ukrwienie tkanek obwodowych

• zmniejsza objętość osocza i objętość

płynów śródkomórkowych

• zwalnia przepływ krwi, zwiększa jej

lepkość i sprzyja tym samym ryzyku

powikłań zakrzepowo-zatorowych

•

Ograniczenie aktywności ruchowej

c.d.

•zwiększa aktywność układu współczulnego

• powoduje wzrost aktywności

adrenergicznej, co podwyższa

zapotrzebowanie organizmu na tlen

• sprzyja zaburzeniom rytmu serca

• powoduje wzrost ciśnienia tętniczego

• pogłębia tachykardię

• ostatecznie może prowadzić do

wystąpienia zespołu wyczerpania i

następowej hipotonii

• zwiększa aktywność układu renina-

angiotensyna

• podnosi stężenie endoteliny we krwi.

Unieruchomienie wpływa destrukcyjnie

również na inne, narządy organizmu

•zmniejsza powierzchnię wentylacyjną płuc

•zmniejsza objętość naczyniowego łożyska

płucnego, co może obniżyć zdolności

pochłaniania tlenu przez organizm nawet o

20-25%

• sprzyja powstawaniu niedodmy i

zapaleniom płuc

• obniża tolerancję wysiłku także przez

osłabienie siły i zmniejszenie masy

mięśniowej

•

Unieruchomienie wpływa destrukcyjnie

również na inne, narządy organizmu

•może doprowadzić do zaników mięśni

szkieletowych i spadku aktywności enzymów

mięśniowych

• wpływa na zwiększenie poziomu lęku,

poczucia zagrożenia

• może sprzyjać ujawnieniu się lub

pogorszeniu istniejących stanów

depresyjnych

• często pojawia się niestabilność

emocjonalna.

Chorzy z niewydolnością serca są grupą

pacjentów, u których dominującym

objawem klinicznym jest spadek tolerancji

wysiłku. Istnieje wiele przyczyn tego

zjawiska. Najważniejszą z nich jest

upośledzenie zdolności do wykonywania

wysiłków tlenowych. Podczas aktywności

ruchowej metabolizm beztlenowy u

chorych z niewydolnością serca pojawia się

przy niższym obciążeniu wysiłkiem niż u

osób zdrowych. Jest to spowodowane

niewystarczającym dopływem krwi do

pracujących mięśni szkieletowych.

Odpowiedzialnymi za to są: obniżona objętość

minutowa serca i zmienione patologicznie

odruchy obwodowe. Z powodu niższej wysiłkowej

częstości serca i obniżonej wysiłkowej objętości

wyrzutowej lewej komory pacjenci z

niewydolnością serca często nie mogą uzyskać

podczas maksymalnego treningu fizycznego

więcej niż

50%

najwyższej objętości minutowej

osiąganej przez zdrowych osobników. Obniżona

w spoczynku objętość wyrzutowa wzrasta w

czasie aktywności fizycznej tylko w

umiarkowanym stopniu, do około

50-65 ml

, co w

porównaniu z wartościami

uzyskiwanymi przez zdrowe osoby, a

przekraczającymi

100 ml

, jest wartością

znikomą.

Trening fizyczny chorych

z niewydolnością serca

powoduje

•wzrost czasu trwania wysiłku

•wzrost maksymalnego

wysiłkowego zużycia tlenu

.

Korzyści te uzyskiwane są przy zastosowaniu

treningów prowadzonych przez różny, ale

odpowiednio długi okres czasu (efekt

treningów koreluje z czasem ich trwania) i

przy zastosowaniu różnych protokołów

kontrolowanego wysiłku fizycznego. Użycie

różnych zestawów ćwiczeniowych

wykorzystujących zarówno bieżnię ruchomą,

jak i cykloergometr rowerowy, stopień

intensywności wysiłku (od niskiej do

umiarkowanej), a także sposób i miejsce

prowadzenia treningu (w warunkach

szczególnego nadzoru medycznego lub też w

warunkach domowych) nie miały istotnego

wpływu na ostateczny wynik końcowej

poprawy

Wzrost maksymalnego poboru tlenu i czasu

trwania wysiłku był także niezależny od

wieku i płci. Uzyskany w wyniku

przeprowadzonych treningów wzrost

maksymalnego zużycia tlenu wahał się od

12 do 31%.

Zaobserwowano jedynie, że

zmiany w maksymalnym zużyciu tlenu

wydają się być większe w grupie pacjentów

z kardiomiopatią pochodzenia innego niż

niedokrwienna. Istnieją badania, które nie

wykazały przydatności treningu fizycznego

w grupach pacjentów z niewydolnością

serca o etiologii niedokrwiennej i z

pozawałowym zaawansowanym

uszkodzeniem serca.

Regularne ćwiczenia

fizyczne

•poprawiają sprawność mięśni

oddechowych

• zmniejszają uczucie duszności

• podwyższają maksymalną zdolność

wysiłkową

• poprawiają funkcję śródbłonka

• zwiększają produkcję tlenku azotu,

przez co zapobiega wazokonstrykcji

obwodowej i przyczynia się do

normalizacji obwodowego przepływu

krwi w odpowiedzi na wysiłek.

Chociaż poprawa wydolności

wysiłkowej pod wpływem

treningów fizycznych wydaje się

być spowodowana głównie

poprawą obwodowych

mechanizmów regulacyjnych, to

jednak wskazuje się również na

lepszą potreningową adaptację

mięśnia sercowego i

naczyń wieńcowych do

wykonywanych wysiłków.

Rehabilitacja nie ma wpływu lub

powoduje jedynie niewielki wzrost frakcji

wyrzutowej lewej komory. Może

umiarkowanie podwyższać objętość

wyrzutową, co wpływa na wzrost

wysiłkowej objętości minutowej. Po

treningach czynność serca mierzona w

spoczynku i na szczycie wysiłku obniża

się, czyni to pracę serca bardziej

ekonomiczną. Obserwowany wzrost

objętości wyrzutowej, jako efekt treningu

fizycznego, może być spowodowany nie
tylko poprawą funkcji lewej komory, ale

także spadkiem oporu obwodowego,

którego redukcja prowadzi do ułatwienia

opróżniania serca i zmniejszenia jego

wielkości.

Reasumując aktywność

fizyczna w grupie

pacjentów z

niewydolnością serca:

• wydłuża czas wykonywania wysiłku

• zwiększa zdolność maksymalnego

wysiłkowego pochłaniania tlenu

• poprawia mechanikę oddychania, zmniejsza

aktywność układu współczulnego (3x)

• usprawnia funkcjonowanie mięśni

szkieletowych

• poprawia funkcję śródbłonka

• prawdopodobnie poprawia wskaźniki funkcji

skurczowej serca

Wg.Belardinellego większość chorych z

niewydolnością serca / 85% /, miała

etiologię niedokrwienną . Zastosowanie

mało obciążającego protokołu

treningowego (początkowo przez 2

miesiące treningi odbywały się 3 razy w

tygodniu, a następnie przez kolejny 12

miesięcy 2 razy w tygodniu) zmniejszyło,

w grupie aktywnie ćwiczącej,

śmiertelność i częstość zaostrzeń

objawów niewydolności serca

wymagających kolejnych hospitalizacji

W przeprowadzonych

dotychczas badaniach

przeważają wyniki

przemawiające za poprawą

jakości życia w grupie pacjentów

z niewydolnością serca, którzy

poddani zostali treningowi

fizycznemu.

Tab. 1. Klasyfikacja NYHA

Aktualne zalecenia AHA proponują dodatkowo
zastosowanie klasyfikacji, uwzględniającej etiologię a
także progresję choroby, która uzupełnia ocenę w
klasyfikacji NYHA. Wyróżnić można w niej 4 stany
chorych:
A – chorzy obciążeni dużym ryzykiem rozwinięcia
niewydolności serca, ale bez zmian strukturalnych w
mięśniu sercowym
B – chorzy, którzy nigdy nie doświadczyli objawów
niewydolności serca, ale występują u nich zmiany
strukturalne mięśnia sercowego
C – chorzy z objawami niewydolności serca – aktualnie
lub w przeszłości, ze współistniejącymi zmianami
strukturalnymi mięśnia sercowego
D – chorzy ze schyłkową niewydolnością serca,
wymagający specjalistycznej opieki: zastosowania
urządzeń wspomagających pracę serca, ciągłego wlewu
dożylnego leków działających inotropowo dodatnio,

przeszczepu serca albo opieki hospicyjnej.

Celami postępowania

rehabilitacyjnego w grupie

chorych z niewydolnością

serca są:

• zapobieganie nasilaniu

się niewydolności serca

• poprawa jakości życia

• wydłużenie życia

Trening fizyczny jest wskazany u chorych z

niewydolnością serca, będących w stabilnym stanie

klinicznym, u których nie stwierdzamy

przeciwwskazań do wykonywania ćwiczeń. Pacjenci

tacy powinni być motywowani do wykonywania

zwykłej, codziennej aktywności fizycznej. Powinni

także brać udział w formach aktywnego wypoczynku,

które zostały uznane dla nich za bezpieczne. Takimi są

zajęcia nie powodujące nasilenia objawów

niewydolności serca. Należy unikać czynności

wymagających nadmiernego wydatku

energetycznego, takich jak: intensywny bieg,

pływanie, jazda na rowerze w terenie, ćwiczenia

siłowe, ćwiczenia oporowe z zaangażowaniem

dużych grup mięśni, długotrwałe wysiłki prowadzone

ze stałym obciążeniem lub też długotrwałe ćwiczenia

w pozycji leżącej. Ćwiczenia z przewagą elementów

izometrycznych wymagają zwiększonego nadzoru i u

części chorych są niewskazane.

Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do

treningu fizycznego u

pacjentów z niewydolnością serca są:

• ostra i niestabilna niewydolność serca

• postępujące pogorszenie tolerancji wysiłku lub

nasilenie duszności w ostatnich 3-5 dniach

• znaczące niedokrwienie mięśnia sercowego

stwierdzane przy obciążeniu małym wysiłkiem (do 50

W)

• spoczynkowa częstość serca przekraczająca 110

uderzeń na minutę

• napad migotania przedsionków

• ostre zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego lub

osierdzia

• ostra zakrzepica lub zatorowość

• znaczące hemodynamicznie zwężenie zastawki

aortalnej

• niedomykalność zastawek serca wymagająca

leczenia operacyjnego

• ostre lub niewyrównane schorzenia

pozakardiologiczne

Przeciwwskazaniami względnymi do

treningu fizycznego u pacjentów

z niewydolnością serca są:

• klasa IV NYHA (stadium D) niewydolności

serca

• niestabilna niewydolność serca w ostatnich 3

tygodniach

• retencja płynów oceniana przyrostem wagi

ciała o ponad 1,8 kg w ostatnich 1-3 dniach

• spoczynkowa tachykardia

• wysiłkowy znaczący, ponad 10 mmHg,

spadek ciśnienia tętniczego

Pacjenci bez przeciwwskazań do rehabilitacji fizycznej

powinni mieć przeprowadzoną wstępną ocenę stopnia

wydolności serca i możliwości obciążenia wysiłkiem.

Na tej podstawie należy dokonać

wyboru programu rehabilitacyjnego.

Dla początkowej oceny

tolerancji wysiłku stosuje się próby wysiłkowe z lub bez

jednoczesnego określenia zdolności maksymalnego

wysiłkowego pochłaniania tlenu.

Ustalenie zdolności

maksymalnego wysiłkowego pochłaniania tlenu daje

obiektywną ocenę możliwości kondycyjnych chorego i

powinno być używane dla ułatwienia doboru

odpowiedniego obciążenia treningowego.
Stosuje się je także dla monitorowania zmian w stanie

wydolności fizycznej w trakcie trwania rehabilitacji.

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca,

uczestniczący w treningach fizycznych, podlegają

przez krótki czas w początkowej fazie

rehabilitacji szczególnemu nadzorowi. Jest on

potrzebny do oceny bezpieczeństwa i skuteczności

ćwiczeń oraz ustalenia ich zestawu przeznaczonego

do stosowania w warunkach zmniejszonego nadzoru.

Ryzyko wystąpienia powikłań w czasie treningów

fizycznych u chorych z niewydolnością serca, o ile

prawidłowo dobierzemy model rehabilitacyjny i

zastosujemy odpowiedni nadzór, jest niewielkie.

Nagłe

zgony sercowe podczas wysiłków u osób ocenianych

jako zdrowe są rzadkie.

Pacjenci z chorobami serca wydają się mieć

większe ryzyko nagłej śmierci sercowej podczas

intensywnych ćwiczeń fizycznych niż ich zdrowi

odpowiednicy.

Stosowane są najczęściej

trzy formy treningu

fizycznego:

•marsze

• ćwiczenia

ogólnousprawniające

•kontrolowane ćwiczenia na

cykloergometrze rowerowym

Marsze są najprostszą,

ogólnie dostępną metodą

rehabilitacji. Powinny być

odbywane codziennie z

szybkością dostosowaną

do możliwości chorego.

Optymalny czas trwania

spaceru to około godziny

dziennie.

ćwiczenia

ogólnousprawniając

e

Stworzone modele ćwiczeń, które można

stosować u większości stabilnych

chorych, nie zapominając jednak o

nadrzędnej zasadzie indywidualizacji programu

rehabilitacji.

Podczas wykonywania ćwiczeń

ogólnousprawniajacych preferuje się pozycję

siedzącą. U pacjentów, szczególnie

znajdujących się w klasie II wg NYHA, część

ćwiczeń można wykonywać także w pozycji

stojącej. Nie zalecane jest wykonywanie

ćwiczeń w pozycji leżącej.

ćwiczenia

ogólnousprawniając

e

Wskazane jest unikanie unoszenia obu ramion

ponad głowę. Ćwiczenia powinny być

wykonywane w tempie dostosowanym do stanu

wydolności serca chorego. Indywidualnie

dobiera się liczbę powtórzeń wybranych

zestawów ćwiczeń, jak też długość przerw

pomiędzy mini. Należy zwracać uwagę na

regularność oddychania i starać się

wyeliminować okresy bezdechu.

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

może być prowadzony jako trening

interwałowy lub ćwiczenia o stałej

intensywności. Trening fizyczny należy

prowadzić wg następującego schematu:

określić czas trwania pojedynczego

treningu, określić jego częstotliwość, a

następnie intensywność. Intensywność

ćwiczeń, jak też model planowanego

treningu dobierana jest na podstawie

wyniku wstępnego testu wysiłkowego.

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

Metoda treningu interwałowego może

umożliwiać efektywniejszą, niż podczas

ćwiczeń o stałej intensywności,

stymulację mięśni obwodowych, bez

jednoczesnego większego obciążenia

układu sercowo-naczyniowego.

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

Podczas stosowanych treningów

fizycznych na cykloergometrze

rowerowym lub bieżni ruchomej

wyodrębnić można trzy etapy:

•etap wstępny

• poprawę właściwą

• etap podtrzymujący

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

W etapie wstępnym stosuje się wysiłki o

małej intensywności (40-50%

maksymalnego wysiłkowego zużycia

tlenu). Czas trwania treningów i ich

częstotliwość powinien być dostosowany

do stanu klinicznego pacjenta i w miarę

uzyskiwania pozytywnych efektów

stopniowo wydłużany od 5 do 15 min.

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

W okresie etapu poprawy właściwej zwiększa

się intensywność wysiłku, dążąc do uzyskania

60, 70, a nawet 80% maksymalnego

wysiłkowego zużycia tlenu. Wydłuża się także

czas jednostkowych treningów do 15-20 min,

a przy dobrej tolerancji wysiłku do 30 min.

Przeciętnie po 6 miesiącach treningu

rozpoczyna się etap podtrzymujący, który

powinien trwać stale, o ile postęp choroby lub

pojawianie się objawów dekompensacji serca

nie zmusi czasowo do jego zaniechania.

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

Ćwiczenia na ergometrze rowerowym,

wykorzystujące model treningów ze

stałym obciążeniem, należy wykonywać

3-5 razy w tygodniu, po 20-30 min na

dzień. W grupie pacjentów o niskiej

tolerancji wysiłku łączny czas treningu

może być podzielony na krótsze - 5-10

minutowe okresy, powtarzane

kilkakrotnie w ciągu dnia.

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

Trening interwałowy na ergometrze rowerowym

składa się z 30 sekundowych okresów wysiłku

przerywanych 60 sekundowymi okresami

odpoczynku. Intensywność wysiłku powinna

wynosić 50% maksymalnej krótkotrwałej

wydolności fizycznej, która jest oceniana

podczas testu na ergometrze rowerowym

przeprowadzonego wg protokołu - 3 min bez

obciążenia, następnie wzrost obciążenia o 25 W

co 10 sekund. W fazie odpoczynku pacjent

jedzie z obciążeniem 10 Wat. Treningi można

także przeprowadzać na bieżni ruchomej,

odpowiednio dobierając naprzemienne fazy

wysiłku i odpoczynku trwające 60 sekund.

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

Chociaż bezpieczeństwo i skuteczność treningu

oporowego nie została ustalona w grupie

pacjentów z niewydolnością serca, to

teoretycznie trening oporowy może oferować

wyjątkową możliwość wzmocnienia

poszczególnych grup mięśni. Powtarzalne

treningi oporowe przy stosowaniu małych

obciążeń wydają się być bezpieczne i

efektywne. Wymaga to jednak potwierdzenia w

dużych badaniach.

Trening fizyczny na

cykloergometrze rowerowym

lub bieżni ruchomej

Pierwsze korzystne efekty treningu

obserwuje się po 4 tygodniach ćwiczeń w

warunkach ambulatoryjnych lub po 3

tygodniach ćwiczeń w warunkach

stacjonarnych. Najwyższa wydolność

wysiłkowa i maksymalna poprawa z

zakresie wydolności parametrów

sercowo-płucnych osiągana jest

odpowiednio po 16 i 26 tygodniach

treningu.

Czas, przez który pacjenci z

niewydolnością serca powinni pozostać

aktywni i uczestniczyć w programach

rehabilitacyjnych kontynuowanych w

warunkach domowych nie jest jeszcze

określony. Wydaje się jednak, że wysiłek

powinien być kontynuowany w sposób

ciągły, trwać do końca życia pacjenta

lub do takiego stopnia pejoryzacji stanu

chorobowego, który uniemożliwi jego

dalsze prowadzenie. Jest nadzieja, że

pacjenci zachęceni przez treningi

prowadzone w początkowym okresie

rehabilitacji polubią aktywność fizyczną

i zechcą kontynuować ją bez

przymusu.

W chwili obecnej

obowiązuje opinia, że

poza chorymi z

przeciwwskazaniami nie

ma innych pacjentów

z niewydolnością

serca, którym nie powinno

się przedstawić korzyści

wynikających

z zastosowania

treningu.

Dziękuję za uwagę.