Markery nowotworowe

Markery nowotworowe

w diagnostyce

w diagnostyce

nowotworów przewodu

nowotworów przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Jan Kulpa

Jan Kulpa

Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej

Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej

Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

Rak żołądka

Rak żołądka

•

tendencja

do

spadku

liczby

tendencja

do

spadku

liczby

noworejestrowanych

przypadków

noworejestrowanych

przypadków

raka żołądka

raka żołądka

•

częstość zachorowań:

częstość zachorowań:

mężczyźni

mężczyźni

5 miejsce

5 miejsce

kobiety 7 miejsce

kobiety 7 miejsce

•

liczba zgonów:

liczba zgonów:

mężczyźni

mężczyźni

3 miejsce

3 miejsce

kobiety 4 miejsce

kobiety 4 miejsce

•

95% - rak gruczołowy (jelitowy,

95% - rak gruczołowy (jelitowy,

rozlany)

rozlany)

•

90% przypadków rozpoznawanych w

90% przypadków rozpoznawanych w

zaawansowanych stadiach

zaawansowanych stadiach

•

diagnostyka: gastroskopia, RTG

diagnostyka: gastroskopia, RTG

górnego odcinka przewodu

górnego odcinka przewodu

pokarmowego, ultrasonografia

pokarmowego, ultrasonografia

•

leczenie operacyjne

leczenie operacyjne

zwieracz

odźwiernika

przełyk

dno żołądka

dolny

zwieracz
przełyku

Rak żołądka - CEA

Rak żołądka - CEA

•

czułość diagnostyczna 20 – 30% przy swoistości 95%

czułość diagnostyczna 20 – 30% przy swoistości 95%

•

zależność częstości występowania podwyższonych stężeń

zależność częstości występowania podwyższonych stężeń

od zaawansowania:

od zaawansowania:

I

I





6 – 8%

6 – 8%

IV

IV





30 – 35%

30 – 35%

•

wyjściowe stężenie – wartość prognostyczna (???)

wyjściowe stężenie – wartość prognostyczna (???)

•

ocena efektywności leczenia podstawowego –

ocena efektywności leczenia podstawowego –

normalizacja po 4 – 6 tygodniach

normalizacja po 4 – 6 tygodniach

•

użyteczny marker w kontroli chorych po leczeniu

użyteczny marker w kontroli chorych po leczeniu

podstawowym

podstawowym

•

wzrost stężenia w kontroli po leczeniu chirurgicznym –

wzrost stężenia w kontroli po leczeniu chirurgicznym –

wykładnikiem reaktywizacji procesu chorobowego

wykładnikiem reaktywizacji procesu chorobowego

Rak żołądka – CA 72.4

Rak żołądka – CA 72.4

•

czułość diagnostyczna 40 – 50% przy swoistości diagnostycznej 95%

czułość diagnostyczna 40 – 50% przy swoistości diagnostycznej 95%

•

częstość występowania podwyższonych wyników wzrasta wraz z

częstość występowania podwyższonych wyników wzrasta wraz z

zaawansowaniem:

zaawansowaniem:

I

I





6 – 8%

6 – 8%

IV

IV





60 – 70%

60 – 70%

•

wartość prognostyczna wyjściowego stężenia markera

wartość prognostyczna wyjściowego stężenia markera

•

ocena efektywności leczenia podstawowego – normalizacja w

ocena efektywności leczenia podstawowego – normalizacja w

podobnym czasie jak CEA

podobnym czasie jak CEA

•

użyteczny marker w badaniach kontrolnych chorych po leczeniu

użyteczny marker w badaniach kontrolnych chorych po leczeniu

podstawowym: u 70 - 80% pacjentów z nawrotem choroby wzrost

podstawowym: u 70 - 80% pacjentów z nawrotem choroby wzrost

stężenia markera wyprzedza o 1 – 4 miesięcy objawy kliniczne i

stężenia markera wyprzedza o 1 – 4 miesięcy objawy kliniczne i

radiologiczne wznowy

radiologiczne wznowy

•

przydatny marker w monitorowaniu chemioterapii uzupełniającej

przydatny marker w monitorowaniu chemioterapii uzupełniającej

Rak żołądka – CA 19.9

Rak żołądka – CA 19.9

•

czułość diagnostyczna 30 – 40% przy swoistości 95%

czułość diagnostyczna 30 – 40% przy swoistości 95%

•

częstość występowania podwyższonych wyników wzrasta wraz ze

częstość występowania podwyższonych wyników wzrasta wraz ze

stadium

zaawansowania:

stadium

zaawansowania:

I

I





10 – 20%

10 – 20%

IV

IV





40 – 50%

40 – 50%

•

podwyższone stężenia korelują z głębokością naciekania ściany

podwyższone stężenia korelują z głębokością naciekania ściany

żołądka, stopniem zajęcia węzłów chłonnych i obecnością

żołądka, stopniem zajęcia węzłów chłonnych i obecnością

przerzutów odległych do wątroby

przerzutów odległych do wątroby

•

użyteczny marker dla prognozowania przebiegu choroby oraz w

użyteczny marker dla prognozowania przebiegu choroby oraz w

kontroli chorych po leczeniu podstawowym

kontroli chorych po leczeniu podstawowym

Pierwotny rak wątroby – czynniki etiologiczne

Pierwotny rak wątroby – czynniki etiologiczne

•

marskość wątroby

marskość wątroby

•

przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C (onkogenne działanie wirusów)

przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C (onkogenne działanie wirusów)

•

90% - rak wątrobowokomórkowy

90% - rak wątrobowokomórkowy

•

diagnostyka - ultrasonografia, CT, biopsja

diagnostyka - ultrasonografia, CT, biopsja

•

leczenie chirurgiczne, paliatywne leczenie: alkoholizacja guza, termoablacja,

leczenie chirurgiczne, paliatywne leczenie: alkoholizacja guza, termoablacja,

krioterapia, radioterapia, chemioterapia

krioterapia, radioterapia, chemioterapia

•

złe rokowanie

złe rokowanie

HBV

HBV

marska wątroba z rozwijającym się rakiem

marska wątroba z rozwijającym się rakiem

wątrobowokomórkowym

wątrobowokomórkowym

Pierwotny rak wątroby - AFP

Pierwotny rak wątroby - AFP

•

marker z wyboru - czułość diagnostyczna 80 – 90% przy swoistości diagnostycznej 95%

marker z wyboru - czułość diagnostyczna 80 – 90% przy swoistości diagnostycznej 95%

•

badania grup wysokiego ryzyka – DWP AFP dla wykrycia raka wątroby w grupie osób z

badania grup wysokiego ryzyka – DWP AFP dla wykrycia raka wątroby w grupie osób z

marskością wątroby i „podejrzanymi” o nowotwór zmianami w USG bliska 100%

marskością wątroby i „podejrzanymi” o nowotwór zmianami w USG bliska 100%

•

diagnostyka różnicowa pierwotnego raka wątroby i zmian niezłośliwych – kinetyka

diagnostyka różnicowa pierwotnego raka wątroby i zmian niezłośliwych – kinetyka

zmian stężenia AFP – u chorych na raka czas podwojenia stężenia 10 – 80 dni

zmian stężenia AFP – u chorych na raka czas podwojenia stężenia 10 – 80 dni

•

diagnostyka różnicowa guzów pierwotnych i przerzutowych – czułość diagnostyczna

diagnostyka różnicowa guzów pierwotnych i przerzutowych – czułość diagnostyczna

94% przy swoistości 92%

94% przy swoistości 92%

•

korelacja z wielkością guza i stopniem zaawansowania nowotworu:70% chorych

korelacja z wielkością guza i stopniem zaawansowania nowotworu:70% chorych

objawowych stężenie > 500 ng/ml

objawowych stężenie > 500 ng/ml

•

wartość prognostyczna – zależność pomiędzy czasem przeżycia a stężeniem AFP i

wartość prognostyczna – zależność pomiędzy czasem przeżycia a stężeniem AFP i

wielkością guza

wielkością guza

•

po zabiegu w założeniu radykalnym spadek stężenia AFP do połowy wartości

po zabiegu w założeniu radykalnym spadek stężenia AFP do połowy wartości

wyjściowej – do 5 dni

wyjściowej – do 5 dni

•

spadek wyjściowo podwyższonego stężenia AFP poniżej 15 ng/ml – wykładnik

spadek wyjściowo podwyższonego stężenia AFP poniżej 15 ng/ml – wykładnik

radykalności zabiegu

radykalności zabiegu

•

zaleca się systematyczne wykonywanie oznaczeń AFP w kontroli chorych po leczeniu

zaleca się systematyczne wykonywanie oznaczeń AFP w kontroli chorych po leczeniu

Pierwotny rak wątroby - AFU

Pierwotny rak wątroby - AFU

•

czułość diagnostyczna 76 – 84% przy swoistości 91 – 94%

czułość diagnostyczna 76 – 84% przy swoistości 91 – 94%

•

nie stwierdzono zależności aktywności alfa L- fukozydazy od

nie stwierdzono zależności aktywności alfa L- fukozydazy od

wielkości guza

wielkości guza

•

u 85% pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym wzrost

u 85% pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym wzrost

aktywności AFU co najmniej o 6 miesięcy wyprzedza

aktywności AFU co najmniej o 6 miesięcy wyprzedza

rozpoznanie nowotworu w badaniu ultrasonograficznym

rozpoznanie nowotworu w badaniu ultrasonograficznym

•

AFU - wczesny wskaźnik raka wątrobowokomórkowego

AFU - wczesny wskaźnik raka wątrobowokomórkowego

CEA w różnicowaniu pierwotnych i wtórnych

CEA w różnicowaniu pierwotnych i wtórnych

nowotworów wątroby

nowotworów wątroby

Pierwotny rak wątroby

Pierwotny rak wątroby

Przerzuty do wątroby

Przerzuty do wątroby

Rak przełyku

Rak przełyku

•

około 2% wszystkich nowotworów

około 2% wszystkich nowotworów

złośliwych,4 - krotnie częściej u

złośliwych,4 - krotnie częściej u

mężczyzn, duża śmiertelność

mężczyzn, duża śmiertelność

•

Czynniki etiologiczne:

Czynniki etiologiczne:

–

alkohol, palenie tytoniu

alkohol, palenie tytoniu

–

metaplazja typu jelitowego

metaplazja typu jelitowego

lub żołądkowego

lub żołądkowego

–

achalazja

achalazja

–

dieta (brak witamin i

dieta (brak witamin i

mikroelementów)

mikroelementów)

•

głównie rak płaskonabłonkowy

głównie rak płaskonabłonkowy

(górna i środkowa część przełyku),

(górna i środkowa część przełyku),

gruczolakorak (dolny odcinek) –

gruczolakorak (dolny odcinek) –

młodsi chorzy

młodsi chorzy

•

diagnostyka – kontrastowe badania

diagnostyka – kontrastowe badania

radiologiczne, (RTG klatki piersiowej,

radiologiczne, (RTG klatki piersiowej,

scyntygrafia wątroby i kośćca)

scyntygrafia wątroby i kośćca)

endoskopia,

endoskopia,

•

leczenie operacyjne, radioterapia,

leczenie operacyjne, radioterapia,

chemioterapia

chemioterapia

dolny

zwieracz
przełyku

żołądek

przełyk

Rak przełyku – markery nowotworowe

Rak przełyku – markery nowotworowe

SCC-Ag

SCC-Ag

czułość diagnostyczna ok. 50%

czułość diagnostyczna ok. 50%

•

zależność częstości występowania podwyższonych stężeń od

zależność częstości występowania podwyższonych stężeń od

zaawansowania: I

zaawansowania: I





- 30%, IV

- 30%, IV





- 90%

- 90%

•

prognostyczne znaczenie wyjściowego stężenia

prognostyczne znaczenie wyjściowego stężenia

•

użyteczny marker w kontroli chorych po leczeniu podstawowym dla

użyteczny marker w kontroli chorych po leczeniu podstawowym dla

wykrycia nawrotu choroby oraz w monitorowaniu chemioterapii

wykrycia nawrotu choroby oraz w monitorowaniu chemioterapii

CYFRA 21.1

CYFRA 21.1

znaczenie prognostyczne; stężenie markera i odsetek

znaczenie prognostyczne; stężenie markera i odsetek

pacjentów z podwyższonymi wartościami wykazują tendencję

pacjentów z podwyższonymi wartościami wykazują tendencję

wzrostową wraz ze stopniem zaawansowania; komplementarne do

wzrostową wraz ze stopniem zaawansowania; komplementarne do

SCC-Ag oznaczanie CYFRA 21-1 zwiększa czułość diagnostyczną o

SCC-Ag oznaczanie CYFRA 21-1 zwiększa czułość diagnostyczną o

około 10%

około 10%

CA 19-9, CEA, TPA

CA 19-9, CEA, TPA

niska czułość (około 30%) i swoistość

niska czułość (około 30%) i swoistość

diagnostyczna; ograniczona przydatność w diagnostyce; użyteczne w

diagnostyczna; ograniczona przydatność w diagnostyce; użyteczne w

monitorowaniu terapii

monitorowaniu terapii

Rak trzustki – czynniki etiologiczne

Rak trzustki – czynniki etiologiczne

•

około 3% nowotworów złośliwych

około 3% nowotworów złośliwych

•

tendencja wzrostowa liczby

tendencja wzrostowa liczby

zachorowań

zachorowań

•

częstość występowania (płeć,

częstość występowania (płeć,

lokalizacja)

lokalizacja)

•

Czynniki etiologiczne:

Czynniki etiologiczne:

–

wiek (60 – 80)

wiek (60 – 80)

–

palenie tytoniu

palenie tytoniu

–

nadmierne spożycie tłuszczy

nadmierne spożycie tłuszczy

zwierzęcych

zwierzęcych

–

narażenie zawodowe –

narażenie zawodowe –

przemysł chemiczny

przemysł chemiczny

•

85% - gruczolakorak

85% - gruczolakorak

przewodowy

przewodowy

•

diagnostyka: USG czułość 80-90%

diagnostyka: USG czułość 80-90%

CT,

CT,

ERCP

ERCP

dwunastnica

żołądek

przełyk

trzustka

Rak trzustki – CA 19.9

Rak trzustki – CA 19.9

•

marker z wyboru – czułość diagnostyczna 80 – 90% przy swoistości

marker z wyboru – czułość diagnostyczna 80 – 90% przy swoistości

diagnostycznej 95%

diagnostycznej 95%

•

brak przydatności w badaniach przesiewowych - grupy pacjentów

brak przydatności w badaniach przesiewowych - grupy pacjentów

objawowych - czas podwojenia stężenia 0,5 - 3,5 miesiąca

objawowych - czas podwojenia stężenia 0,5 - 3,5 miesiąca

•

diagnostyka różnicowa podwyższone stężenie w przewlekłym zapaleniu

diagnostyka różnicowa podwyższone stężenie w przewlekłym zapaleniu

trzustki nie przekracza zazwyczaj 150 U/ml – diagnostyka różnicowa

trzustki nie przekracza zazwyczaj 150 U/ml – diagnostyka różnicowa

•

zależność pomiędzy stężeniem markera i masą guza

zależność pomiędzy stężeniem markera i masą guza

•

stężenie >1000 U/ml duże prawdopodobieństwo zajęcia węzłów

stężenie >1000 U/ml duże prawdopodobieństwo zajęcia węzłów

chłonnych

chłonnych

•

ocena efektywności leczenia i badania kontrolne chorych, wzrost stężenia

ocena efektywności leczenia i badania kontrolne chorych, wzrost stężenia

wyprzedza objawy kliniczne reaktywizacji procesu chorobowego

wyprzedza objawy kliniczne reaktywizacji procesu chorobowego

Rak trzustki – CAM 17.1

Rak trzustki – CAM 17.1

•

czułość diagnostyczna w grupie chorych objawowych 86% przy

czułość diagnostyczna w grupie chorych objawowych 86% przy

swoistości diagnostycznej 91% (u pacjentów z żółtaczką

swoistości diagnostycznej 91% (u pacjentów z żółtaczką

odpowiednio 85% i 81%)

odpowiednio 85% i 81%)

•

USG + CAM 17.1 identyfikacja 94% chorych z rakiem trzustki

USG + CAM 17.1 identyfikacja 94% chorych z rakiem trzustki

•

brak korelacji wyników oznaczeń z wielkością guza

brak korelacji wyników oznaczeń z wielkością guza

(>200 U/l)

(>200 U/l)

•

marker przydatny w diagnostyce raka trzustki w grupie

marker przydatny w diagnostyce raka trzustki w grupie

chorych bez żółtaczki

chorych bez żółtaczki

Rak trzustki – inne markery

Rak trzustki – inne markery

•

CA 50

CA 50

czułość i swoistość diagnostyczna

czułość i swoistość diagnostyczna

•

porównywalna z CA 19-9

porównywalna z CA 19-9

•

CA 195

CA 195

•

SPan 1

SPan 1

czułość diagnostyczna > 80%

czułość diagnostyczna > 80%

istotna korelacja ze stężeniami CA 19-9, możliwość

istotna korelacja ze stężeniami CA 19-9, możliwość

zastąpienia oznaczeń CA 19-9 badaniami SPan 1

zastąpienia oznaczeń CA 19-9 badaniami SPan 1

•

DuPan 2

DuPan 2

niewielka swoistość diagnostyczna, przydatny

niewielka swoistość diagnostyczna, przydatny

w grupie osób nie wytwarzających CA 19-9 (Lewis a-b-)

w grupie osób nie wytwarzających CA 19-9 (Lewis a-b-)

Rak jelita grubego – czynniki etiologiczne

Rak jelita grubego – czynniki etiologiczne

•

jeden z najczęstszych nowotworów

jeden z najczęstszych nowotworów

złośliwych u kobiet i mężczyzn –

złośliwych u kobiet i mężczyzn –

ok. 11.000 nowych zachorowań

ok. 11.000 nowych zachorowań

rocznie

rocznie

•

95% - raki gruczołowe

95% - raki gruczołowe

•

badania przesiewowe – test na

badania przesiewowe – test na

krew utajoną w kale –

krew utajoną w kale –

kolonoskopowa weryfikacja

kolonoskopowa weryfikacja

dodatniego wyniku testu

dodatniego wyniku testu

•

leczenie chirurgiczne, radioterapia,

leczenie chirurgiczne, radioterapia,

chemioterapia – różne schematy

chemioterapia – różne schematy

leczenia skojarzonego

leczenia skojarzonego

•

relatywnie często przerzuty do

relatywnie często przerzuty do

wątroby

wątroby

nowotwór

CEA –

CEA –

rak jelita grubego i odbytnicy

rak jelita grubego i odbytnicy

•

Glikoproteina błon komórkowych, z rodziny białek adhezyjnych,

Glikoproteina błon komórkowych, z rodziny białek adhezyjnych,

związki z inwazyjnością, tworzeniem przerzutów

związki z inwazyjnością, tworzeniem przerzutów

•

Ekspresja w komórkach nowotworowych 60 razy silniejsza aniżeli w

Ekspresja w komórkach nowotworowych 60 razy silniejsza aniżeli w

nienowotworowych

nienowotworowych

•

Stężenie CEA w surowicy zależne od:

Stężenie CEA w surowicy zależne od:

•

zaawansowania: Dukes A – 28%, B – 45%, C – 75%, D – 84%

zaawansowania: Dukes A – 28%, B – 45%, C – 75%, D – 84%

(>2,5 ng/ml)

(>2,5 ng/ml)

•

stopnia zróżnicowania

stopnia zróżnicowania

•

ploidii DNA

ploidii DNA

•

Brak przydatności w badaniach przesiewowych: czułość 36%,

Brak przydatności w badaniach przesiewowych: czułość 36%,

swoistość 87% (Dukes A i B)

swoistość 87% (Dukes A i B)

•

W niezłośliwych zmianach stężenie < 10 ng/ml

W niezłośliwych zmianach stężenie < 10 ng/ml

•

U chorych objawowych stężenie > 25/50 ng/ml – wysokie

U chorych objawowych stężenie > 25/50 ng/ml – wysokie

prawdopodobieństwo nowotworu

prawdopodobieństwo nowotworu

CEA

CEA

–

–

rak jelita grubego i odbytnicy

rak jelita grubego i odbytnicy

•

Podstawowa rola: ocena rokowania chorych, wykrywanie nawrotu

Podstawowa rola: ocena rokowania chorych, wykrywanie nawrotu

choroby, ocena reakcji na leczenie

choroby, ocena reakcji na leczenie

•

Oznaczenia wykonywane przed leczeniem chirurgicznym -

Oznaczenia wykonywane przed leczeniem chirurgicznym -

komplementarny do pTNM wskaźnik prognostyczny

komplementarny do pTNM wskaźnik prognostyczny

–

propozycja włączenia CEA do systemu TNM (

propozycja włączenia CEA do systemu TNM (

American Joint

American Joint

Committee on Cancer, 2000)

Committee on Cancer, 2000)

–

szczególna wartość prognostyczna w Dukes B i C – selekcja

szczególna wartość prognostyczna w Dukes B i C – selekcja

chorych do terapii uzupełniającej (40 – 50% wysoce agresywny

chorych do terapii uzupełniającej (40 – 50% wysoce agresywny

nowotwór)

nowotwór)

• Kontrola chorych po leczeniu chirurgicznym – czułość 80%

Kontrola chorych po leczeniu chirurgicznym – czułość 80%

swoistość 70% podwyższonego stężenia dla wykrycia nawrotu

swoistość 70% podwyższonego stężenia dla wykrycia nawrotu

choroby (dla przerzutów do wątroby odpowiednio 94% i 96%) – o

choroby (dla przerzutów do wątroby odpowiednio 94% i 96%) – o

1,16 raza poprawa przeżyć 5-cio letnich

1,16 raza poprawa przeżyć 5-cio letnich

• CEA wykładnikiem aktywności procesu chorobowego – oznaczenia

CEA wykładnikiem aktywności procesu chorobowego – oznaczenia

przed i przy kolejnych seriach chemioterapii

przed i przy kolejnych seriach chemioterapii