Badanie układu kostno-
mięśniowo-stawowego

Danuta Zarzycka

Cel badania

Ocena układu kostno-stawowo-mięśniowego może mieć

charakter badania:



przesiewowego – wykonywanego przy okazji badania

innych części ciała, bądź też pełnego;



diagnostycznego w celu stwierdzenia stopnia rozwoju

organizmu poprzez ocenę wybranych cech układu

kostno-stawowego, warunkowanych etapem rozwoju

człowieka (kształt kośćca, masa mięśni, krzywizny

kręgosłupa, ciemiączka) lub płcią (różnice w budowie

kośćca, umięśnieniu) (ryc. 9.7, 9.8, tab. 9.4);



diagnostycznego, pogłębionego w przypadku

stwierdzonych zmian w obrębie narządów ruchu;



cech układu mięśniowego ocenianego poprzez zakres

siły mięśni.

Odrębności budowy kośćca

Ewolucja rozwojowa
postawy

Ocena funkcji układu
kostno-mięśniowo-
stawowego



Formą oceny podstawowych funkcji

narządu ruchu jest określenie możliwości

wykonywania przez badanego wybranych

czynności samoobsługowych, takich jak:



chodzenie bez większych ograniczeń,

stanie, nachylanie się, siedzenie,

wstawanie z krzesła, wchodzenie po

schodach i chwytanie w dłoń, np. sztućca;



czesanie włosów, czyszczenie zębów,

samodzielne jedzenie, mycie się,

ubieranie czy przekładanie kartek książki

Zasady prowadzenia
badania



Ogólne zasady prowadzenia badania:



1. Stosowanie technik w następującej kolejności: wywiadu,

oglądania (obserwacji) i obmacywania.



2. Przestrzeganie kolejności badania: głowa, kończyny

górne, kończyny dolne, tułów.



3. Prowadzenie oceny kończyn od części dystalnej do

proksymalnej.



4. Porównywanie ocen uzyskanych w czasie badania

symetrycznych części ciała.



5. Zapewnienie warunków rozluźnienia się pacjenta

poprzez krótkie wprowadzenie – wywiad, bądź np. prosząc

o głośne policzenie od 100 do 0.



6. Zapewnienie wystarczającej przestrzeni w pokoju do

wykonania badania.

Zakres wywiadu



niemożliwości uzyskania pełnego zakresu ruchów

w jednym lub wielu stawach (zwyrodnienie chrząstek

stawowych, zapalenie torbieli stawowej, zrosty w obrębie

więzadeł lub ścięgien mięśni);



sztywności stawów spowodowanej zanikiem chrząstki

i rozluźnieniem torebki stawowej, dlatego bardzo często

występuje po odpoczynku nocnym;



obrzęku okolicy stawów polegającego na powiększeniu

objętości stawu, często połączonego z nagromadzeniem

płynu (najczęściej wysiękowego);



bólu wskazującego na jego charakter, lokalizację,

nasilenie, uwarunkowanie (np. wędrujący – stały,

jednostawowy, wielostawowy, tępy, piekący, uciskający,

przewlekły, ostry, nasilający się w związku z aktywnością

ruchową) (tab. 9.5).



chorób w rodzinie o podobnej bądź takiej samej etiologii.

Rodzaj bólu

Charakterystyka

Występowanie

Ostry, silny,
pulsujący

Często towarzyszy chorobom
infekcyjnym, nasila się po
spożyciu alkoholu, ruch nasila
dolegliwości bólowe,
a odpoczynek łagodzi

Bakteryjne zapalenie stawów,
dna moczanowa, uraz
mechaniczny

Przewlekły,
umiarkowanie
nasilony, ciągły

Ruch nasila dolegliwości
bólowe, a odpoczynek łagodzi

Przewlekłe stany zapalne
stawów, choroba
zwyrodnieniowa stawów

Sztywność
poranna

Występuje rano, około 30 min
po aktywności ruchowej
znacznie się zmniejsza

Reumatoidalne zapalenie
stawów, zesztywniające
zapalenie stawów kręgosłupa

Ból
„wieczorny”

Pojawia się wieczorem, a
słabnie po odpoczynku nocnym

Nadwyrężenie więzadeł,
stawów, z powodu otyłości,
przeciążenia wysiłkiem

Etapy badania fizykalnego



Oglądanie:



zakresu ruchów czynnych i biernych w stawach, tj. odwodzenie,

przywodzenie, prostowanie, zginanie, rotacja wewnętrzna

i zewnętrzna, pronacja i supinacja, zginanie boczne;



kształtu stawu;



barwy skóry ponad stawem;



stanu mięśni, kości, więzadeł.



2. Obmacywanie:



stawu i okolicznych tkanek w celu stwierdzenia prawi dłowego

kształtu, ruchomości, ucieplenia oraz zmian patologicznych np.

płyn w jamie stawu, guz, torbiel (Allan, March 2005);



połączeń kostno-stawowych w celu określenia ich tkliwości

samoistnej, uciskowej lub występującej w czasie ruchu

(Dutkiewicz 2005);



oraz stawianie oporu przez badającego w celu stwierdzenia siły

mięśniowej

Siłę mięśni najczęściej
opisujemy według skali Medical
Research Council (MRC),
wyrażając stan napięcia mięśni
opisowo i w skali od 0 do 5
stopni

Tabela 9.6. Skala oceny siły mięśni wg Medical Research Council (za: Fuller G.: Badanie neurologiczne. PZWL, Warszawa 1999, s. 112).

Stop
nie
siły
mięś
ni

Charakterystyka opisowa siły mięśni

5

Siła prawidłowa

4 +

Subnormalny ruch przeciwko oporowi

4

Umiarkowany ruch przeciwko oporowi (np.
odrywa kończynę od podłoża, pokonuje
niewielki opór)

4 –

Niewielki ruch przeciwko oporowi

3

Ruch przezwycięża siłę ciążenia, lecz nie opór
(np. odrywanie kończyny od podłoża)

2

Ruch możliwy jest jedynie wtedy, gdy nie
działa siła ciążenia (np. przesuwanie
doboczne kończyny, bez unoszenia)

1

Migotanie mięśni (np. wizualny skurcz mięśni
w kończynie, bez możliwości wykonywania
ruchów)

0

Brak ruchu (np. całkowity paraliż)

Badanie głowy



Polega ono na:



obserwacji zakresu ruchomości stawu skroniowo-

żuchwowego w czasie czynności otwierania i zamykania

ust przez pacjenta;



obmacywaniu stawu i okolicy skroniowo-żuchwowej,

obserwowaniu w kierunku cech procesu zapalnego.



Badanie szyi polega na ogólnym oglądaniu szyi w celu

określenia:



kształtu, symetryczności (kręcz szyi);



ruchomości szyi w stawach kręgosłupa szyjnego poprzez

określenie ruchów zginania, prostowania, rotacji,

pochylania na boki (ograniczenia zakresu ruchów);



siły mięśni szyi poprzez stawianie oporu przez dłoń

badającego ruchom pochylania na boki głowy oraz palpacji

okolicy szyjnej kręgosłupa i mięśni szyi, przy przyjęciu

przez osobę badaną pozycji stojącej za pacjentem, w celu

określenia kształtu niewidocznych części szyi.

Badanie kończyn górnych
pol



Badanie kończyn górnych polega na

oglądaniu ich kształtu, długości,

muskularności, zakresu ruchów

w stawach: paliczkowych,

nadgarstkowych, łokciowych

i ramiennych. Zakres ruchów

fizjologicznych w poszczególnych

stawach został zilustrowany graficznie

w podrozdziale pt. „Ćwiczenia bierne”.

Ocena zakresu ruchów



Oglądanie



W celu oceny zakresu ruchów w poszczególnych

stawach prosimy pacjenta, aby (najlepiej

jednocześnie) w obydwu kończynach górnych:



zacisnął dłonie w pięść i je rozprostował (stawy

paliczkowe);



zgiął i wyprostował ręce w nadgarstkach, odchylił

dłonie w ruchu rotacyjnym w stosunku do

przedramienia (stawy nadgarstkowe);



zgiął i wyprostował ręce w stawach łokciowych,

odwrócił dłonie do góry i odwrotnie (stawy łokciowe);



uniósł do góry ramiona, założył obydwie ręce z tyłu na

szyję, a następnie na plecy (stawy ramienne).



Obmacywanie



Kolejny etap badania kończyn górnych polega na

obmacywaniu ocenianych struktur położonych głębiej

poprzez:



ocenę dotykową stawów paliczkowych, każdego

oddzielnie;



ucisk dłońmi na stawy śródręcza;



ocenę wyrostka i bruzd stawów łokciowych, nadkłykci

bocznych i przyśrodkowych;



ocenę palpacyjną bruzd międzyguzkowych kości

ramiennej, przestrzeni pod wyrostkami barkowymi,

stawów barkowo-obojczykowych i mostkowo-

obojczykowych oraz określanie siły mięśniowej

poprzez ocenę:

Badanie siły mięśni
odwodzicieli kciuka-
przykład



odwodzenia kciuka – pacjent kładzie
płasko, wewnętrzną stroną, dłoń na dłoni
badającego, wykonuje ruch odwodzenia
kciukiem w kierunku grzbietowym dłoni,
czemu przeciwstawia się badający,
uciskając na staw paliczkowy bliższy
(badanie: odwodziciel kciuka krótszy,
nerw pośrodkowy, korzeń ruchowy
nerwu międzykręgowego T1) (ryc. 9.9);

Badanie



przywodzenia palców



odwodzenia palców



zginania palców



prostowania palców dłoni



prostowania w stawie łokciowym



zginania w stawie łokciowym

Wynik badania



Prawidłowy wynik badania to:
fizjologiczny zakres ruchów
w poszczególnych stawach,
kształt stawów prawidłowy, siła
mięśni 5° wg skali MRC,
stwierdzenie braku dolegliwości
bólowych.



Nieprawidłowości w obrębie dłoni:



zapalenie kości stawów charakteryzuje się twardymi guzkami,

bólem, obrzękiem, zaczerwienieniem i zwiększonym uciepleniem

powłok skórnych okolicy stawu, ograniczeniem zakresu ruchów,

zarówno w obrębie dalszych stawów międzypaliczkowych (guzki

Herberdena), w obrębie bliższych stawów międzypaliczkowych

(guzki Boucharda), jak też każdego innego stawu, np.

łokciowego, kolanowego;



ostry okres reumatoidalnego zapalenia stawów przejawia się

tkliwością, bólem, sztywnością i obrzękiem, przede wszystkim

w obrębie bliższych stawów międzypaliczkowych oraz

śródręczno-paliczkowych;



przewlekłe reumatoidalne zapalenie stawów to utrzymujący się

przez dłuższy czas obrzęk i zgrubienie bliższych stawów

międzypaliczkowych oraz śródręczno-paliczkowych, łokciowe

odchylenie palców, zanik mięśni, guzki reumatoidalne;



zniekształcenia palców, tzw. kształt butonierki oraz łabędziej

szyi;

Przykurcz Dupuytrena



przykurcz Dupuytrena polega na
zgrubieniu powięzi dłoniowej, jest
odczuwany początkowo jako guzek
w okolicy dalszej bruzdy dłoniowej,
następnie stwierdza się powstanie
struny włóknistej i przykurczu
zgięciowego jednego z palców;Palec
„kurkowy”



palec „kurk

palec „kurkowy”



palec „kurkowy” charakteryzuje
się powstaniem niebolesnego
guzka w ścięgnie zginacza, blisko
głowy kości śródręcza; gdy
z oporem wślizguje się do torebki
stawowej, wymaga dodatkowego
wysiłku i w czasie tej czynności
słychać i można wyczuć trzask;

Zakres palpacji
kończyny dolnej



obmacywanie dłońmi, przeciwstawiając kciuk w stosunku

do palca wskazującego stawu skokowego i ścięgien

Achillesa;



obmacywanie stawów śródstopno-paliczkowych poprzez

wywieranie całą dłonią nacisku na śródstopie oraz zginanie

i obmacywanie stawów śródstopno-paliczkowych;



obmacywanie okolicy stawu kolanowego, powierzchni

powyżej uchyłka nadrzepkowego, zagłębienia po obu

stronach rzepki, jak również samej rzepki;



badanie przestrzeni rzepkowo-udowej poprzez uciśnięcie

na rzepkę i przesuwanie wzdłuż kości udowej oraz

odprowadzenie rzepki dystalnie i dociśnięcie kończyny do

podłoża;



badanie stawu piszczelowo-udowego poprzez

obmacywanie stawu kolanowego w zgięciu pod katem 90°.

Ocena siły mięśniowej
kończyny dolnej



prostowanie palców stopy,



prostowanie palucha stopy,



zginanie podeszwowe stopy



zginanie grzbietowe stopy



zginanie w stawie kolanowym



prostowanie w stawie kolanowym,



zginanie w stawie biodrowym,



prostowanie w stawie biodrowym

Zapis wyniku
prawidłowego



Prawidłowy wynik badania to:
fizjologiczny zakres ruchów
w poszczególnych stawach,
kształt stawów prawidłowy, siła
mięśni 5° wg skali MRC,
stwierdzenie braku dolegliwości
bólowych.

Wybrane nieprawidłowości
stopy

Paluch koślawy



paluch koślawy – boczne skrzywienie
dużego palca stopy w stosunku do
pierwszej kości śródstopia, która sama
może być skrzywiona przyśrodkowo,
pomiędzy głową kości śródstopia
a skórą może wytworzyć się kaletka,
która może ulec zapaleniu (haluks);

Dnawe zapalenie
stawów



dnawe zapalenie stawu – gorący,
bolesny, tkliwy obrzęk, często
w obrębie stawu śródstopno-
paliczkowego;Palec młoteczkowy



palec młoteczkowy – nadmierny
wyprost w stawie śródstopno-
paliczkowym, ze zgięciem w bliższym
stawie międzypaliczkowym stopy;

Badanie kregosłupa



Badanie kręgosłupa polega na oglądaniu

kręgosłupa w pozycji stojącej. Oglądanie z boku

umożliwia ocenę fizjologicznych łuków

kręgosłupa: wklęsłego szyjnego, wypukłego

piersiowego, wklęsłego lędźwiowego (ryc.

9.25). Zgięcie tułowia przez pacjenta do przodu

bardziej uwidacznia zarówno kształt kręgosłupa,

jak również zaburzenia w jego budowie.



Oglądanie kręgosłupa z tyłu prowadzi się

w celu symetrycznego porównywania wysokości

ramion, grzebieni kości biodrowych, pośladków.

Zakres ruchów
i palpacja kręgosłupa



Badanie zakresów ruchów w obrębie stawów

kręgosłupa polega na obserwowaniu:

zginania do przodu (zwracanie uwagi na

spłaszczenie krzywizny lędźwiowej), zginania

na boki, prostowania, rotacji.



Badanie palpacyjne kręgosłupa polega na

ocenie wyrostków kolczystych i mięśni

przykręgosłupowych w celu określenia

budowy anatomicznej, tkliwości,

symetryczności względem wyrostków

kolczystych kręgów.

Lordoza



przednie wygięcie kręgosłupa,
czyli lordoza, to wygięcie głębsze
w stosunku do normalnego,
towarzyszy ciąży, znacznej
otyłości lub tylnemu wygięciu
kręgosłupa (ryc. 9.26);

Spłaszczenie krzywizny
lędźwiowej



spłaszczenie krzywizny
lędźwiowej polega na utracie
prawidłowej wklęsłości
lędźwiowej; najczęstszymi
przyczynami są: skurcz mięśni,
zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa

Boczne pochylenie
kręgosłupa



boczne pochylenie kręgosłupa

(przechył) charakteryzuje się

przesunięciem linii pionu

opuszczonej z kręgu T1 w kierunku

szpary pośladkowej, na lewo bądź

prawo; przyczyną zaburzenia

może być skurcz określonych grup

mięśni skojarzony z przepukliną

jądra miażdżystego (ryc. 9.28);

Kifoza



tylne wygięcie kręgosłupa, czyli
kifoza, polega na nadmiernym
zaokrągleniu wypukłości
piersiowej, dość często występuje
u osób starszych, szczególnie
u kobiet (ryc. 9.29);

Skolioza



boczne skrzywienie kręgosłupa, czyli skolioza, to

zniekształcenie kręgosłupa i tułowia w wyniku

zaburzeń symetrii kręgów i żeber oraz odchylenie

kręgów od linii pionu ciała i związanego z nim

środka ciężkości ciała. Rozróżnia się skrzywienie

funkcjonalne (odwracalne) i strukturalne

(nieodwracalne). Najczęstszą przyczyną bocznych

skrzywień kręgosłupa są czynniki nieznane (90%

przypadków), porażenia mięśni po chorobie

Heinego-Medina, nerwiakowłókniakowatość,

dystrofie mięśniowe, skrócenie jednej z kończyn,

przykurcze

Test na wybrzuszenie



Test na wybrzuszenie



test na wybrzuszenie – wykonuje się go

poprzez uciskanie okrężnie, z dołu ku

górze, kolana w celu przemieszczenia

w obrębie stawu kolanowego płynu.

W kolejnym etapie badania należy uciskać

tuż za boczną krawędzią rzepki i ocenić,

czy płyn nie przemieszcza się w dół.

Uwypuklenie napływającego płynu

wysiękowego świadczy o jego obecności

(ryc. 9.32);

Objawy balonu



badanie objawu balonu – polega na
uciskaniu jedną ręką okolicy uchyłka
nadrzepkowego, a kciukiem i palcami
drugiej ręki wyczuwaniu płynu
wypełniającego przestrzeń obok rzepki
– jeśli to potwierdzono, stan taki
wskazuje na obecność znacznej ilości
płynu wysiękowego (ryc. 9.33);

Pomiar długości
kończyny dolnej



pomiar długości kończyny dolnej należy
określić za pomocą taśmy mierniczej od
kolca biodrowego przedniego górnego do
kostki przyśrodkowej nad przyśrodkową
częścią kolana. Stwierdzenie
nieprawidłowości może być przyczyną
lub współistnieć z bocznym
skrzywieniem kręgosłupa (ryc. 9.34);

Test Phalena



test Phalena – wykonuje się w sytuacji

podejrzenia zespołu cieśni nadgarstka.

Badanie polega na złączeniu i przyciskaniu

grzbietowych części nadgarstka

wyprostowanych dłoni, tak, aby między nimi

i przedramionami powstał kąt prosty. Pozycję

taką należy utrzymywać przez 60 sekund.

Jeżeli pacjent odczuwa drętwienie lub

mrowienie w okolicy unerwianej przez nerw

pośrodkowy, wskazuje to na występowanie

zespołu cieśni nadgarstka (ryc. 9.35);

Objaw Tinela



badanie objawu Tinela przy zespole
cieśni nadgarstka – polega na
uderzeniu nadgarstka powyżej nerwu
pośrodkowego. Zespół cieśni
nadgarstka stwierdza się, gdy
występuje mrowienie w obszarze
funkcji nerwu pośrodkowego (ryc.
9.36).