Zaburzenia lipidowe-

Zaburzenia lipidowe-

rozpoznawanie,

rozpoznawanie,

leczenie

leczenie

Klinika Chorób

Klinika Chorób

Wewnętrznych

Wewnętrznych

z Oddziałem Farmakologii

z Oddziałem Farmakologii

Klinicznej i Terapii Monitorowanej

Klinicznej i Terapii Monitorowanej

dr n.med. Marlena Broncel

dr n.med. Marlena Broncel

Atherosclerosis-miażdżyca

Atherosclerosis-miażdżyca



Zespół ogniskowych zmian

Zespół ogniskowych zmian

chorobowych polegających na

chorobowych polegających na

odkładaniu się w błonie wewnętrznej

odkładaniu się w błonie wewnętrznej

średnich i dużych

średnich i dużych

tętnic

tętnic

lipidów,

lipidów,

włókien kolagenowych,

włókien kolagenowych,

mukopolisacharydów i soli

mukopolisacharydów i soli

wapnia, które tworzą tzw.

wapnia, które tworzą tzw.

blaszki

blaszki

miażdżycowe

miażdżycowe

.

.

MIAŻDŻYCA

MIAŻDŻYCA



Jest chorobą przemiany materii, o

Jest chorobą przemiany materii, o

wielu przyczynach i złożonych

wielu przyczynach i złożonych

mechanizmach powstawania. Jest

mechanizmach powstawania. Jest

skutkiem długo narastającej w czasie

skutkiem długo narastającej w czasie

odpowiedzi obronnej na czynniki

odpowiedzi obronnej na czynniki

działające destrukcyjnie.

działające destrukcyjnie.



Odpowiedź ta ma charakter

Odpowiedź ta ma charakter

przewlekłego, fibroproliferacyjngo

przewlekłego, fibroproliferacyjngo

procesu zapalnego

procesu zapalnego

Miażdżyca

Miażdżyca



1.Choroba niedokrwienna serca

1.Choroba niedokrwienna serca



2.Udar mózgu

2.Udar mózgu



3.Choroby naczyń obwodowych

3.Choroby naczyń obwodowych

Blaszka miażdżycowa

Blaszka miażdżycowa



1.Zewnętrzna pokrywa- kolagen,

1.Zewnętrzna pokrywa- kolagen,

komórki mięśni gładkich

komórki mięśni gładkich



2.Wewnętrzna – rdzeń –komórki

2.Wewnętrzna – rdzeń –komórki

piankowate, estry cholesterolu

piankowate, estry cholesterolu

błona środkowa

błona
wewnętrzna

typ I typ II

typ III

komórki
piankowate
komórki mięśni
gładkich

włókna
kolagenowe
pozakomórkowe
złogi lipidowe

Wczesna faza rozwoju blaszki

miażdżycowej

błona środkowa

błona wewnętrzna

tkanka łączna
rdzeń lipidowy

zwapnienia

typ IV typ V

Złożona blaszka miażdżycowa

uszkodzen
ie błony
wewnętrz
nej

zakrzep

pęknięcie
blaszki

typ VI

Powikłana blaszka miażdżycowa

Monocyt

Fibrynogen

(↑A, L,↔ P, S)

Agregacja

płytek

(↓ P, ↔S)

Adhezja

płytek

(↓ P, ↔S)

Proliferacja

komórek mięśni

gładkich

(↓A, C, F, L, S,↔ P)

Czynnik VIIa i TF

(↓F, S,↔ P)

PAI-1

(↑A, F, S,↔ L, ↓P)

Rozkurcz
śródbłonka naczyń
(↑L, S, P)

Strefa

Recyrkulacji

Lepkość krwi

(↑L, ↔S, ↓ P)

Liczba makrofagów

(↓P) i gromadzenie

estrów cholesterolu

( ↓L, S, P)

Rdzeń lipidowy

Utlenianie

MM-LDL

Utlenianie

(↓L, P, S)

wzrost spadek brak
wpływu

Blaszka miażdżycowa

Blaszka miażdżycowa



1.Stabilna- trudniej pęka, umacnia ją

1.Stabilna- trudniej pęka, umacnia ją

twarda pokrywa włóknista

twarda pokrywa włóknista



2.Niestabilna- łatwo pęka, bogata

2.Niestabilna- łatwo pęka, bogata

jest w cholesterol, makrofagi. W

jest w cholesterol, makrofagi. W

miejscu pęknięcia powstaje zakrzep,

miejscu pęknięcia powstaje zakrzep,

który może zamknąć światło tętnicy.

który może zamknąć światło tętnicy.

Czynnik ryzyka

Czynnik ryzyka



Jest to okoliczność związana ze

Jest to okoliczność związana ze

zwiększonym prawdopodobieństwem

zwiększonym prawdopodobieństwem

powstania choroby w bliższej lub

powstania choroby w bliższej lub

dalszej przyszłości

dalszej przyszłości

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



I. Poddające się modyfikacji:

I. Poddające się modyfikacji:



1.Palenie papierosów

1.Palenie papierosów



2.Nadciśnienie tętnicze

2.Nadciśnienie tętnicze



3.Zaburzenia lipidowe

3.Zaburzenia lipidowe



4.Zaburzenia tolerancji glukozy

4.Zaburzenia tolerancji glukozy



5.Otyłość

5.Otyłość



6.Podwyższone stężenie kwasu moczowego

6.Podwyższone stężenie kwasu moczowego



7.Hiperfibrynogenemia

7.Hiperfibrynogenemia



8.Hiperhomocysteinemia

8.Hiperhomocysteinemia



9.Siedzący tryb życia

9.Siedzący tryb życia



10.CRP

10.CRP

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



II. Nie poddające się modyfikacji:

II. Nie poddające się modyfikacji:



1.Płeć

1.Płeć



2.Wiek

2.Wiek



3.Wywiad rodzinny

3.Wywiad rodzinny



4.Menopauza

4.Menopauza

WIEK

WIEK



Częstość występowania zawału serca

Częstość występowania zawału serca

jest najwyższa u

jest najwyższa u

mężczyzn

mężczyzn

między

między

50 a 70 r.ż.

50 a 70 r.ż.



Częstość występowania zawału serca

Częstość występowania zawału serca

jest najwyższa u

jest najwyższa u

kobiet

kobiet

między 60 a

między 60 a

70 r.ż.

70 r.ż.

PŁEĆ

PŁEĆ



Płeć męska –niezależny czynnik

Płeć męska –niezależny czynnik

ryzyka miażdżycy:

ryzyka miażdżycy:

Częstość zgonów z powodu ChNS jest u

Częstość zgonów z powodu ChNS jest u

mężczyzn w przedziale wiekowym 35-

mężczyzn w przedziale wiekowym 35-

44 lata ponad 5 razy większa niż

44 lata ponad 5 razy większa niż

kobiet, ale już tylko 2,5 razy większa

kobiet, ale już tylko 2,5 razy większa

w wieku 65-74 lat, a w wieku powyżej

w wieku 65-74 lat, a w wieku powyżej

80 lat częstość ta ulega wyrównaniu

80 lat częstość ta ulega wyrównaniu

pomiędzy obu płciami.

pomiędzy obu płciami.

WYWIAD RODZINNY

WYWIAD RODZINNY



Wywiad rodzinny określany jest jako

Wywiad rodzinny określany jest jako

obciążający, jeżeli objawy ChNS lub

obciążający, jeżeli objawy ChNS lub

choroby tętnic obwodowych na tle

choroby tętnic obwodowych na tle

miażdżycy wystąpiły u krewnych

miażdżycy wystąpiły u krewnych

pierwszego stopnia:

pierwszego stopnia:

1.U mężczyzn poniżej 55 r.ż.

1.U mężczyzn poniżej 55 r.ż.

2.U kobiet poniżej 65 r.ż.

2.U kobiet poniżej 65 r.ż.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE



Nadciśnienie tętnicze:

Nadciśnienie tętnicze:

Przyspiesza rozwój miażdżycy na

Przyspiesza rozwój miażdżycy na

skutek dysfunkcji śródbłonka oraz

skutek dysfunkcji śródbłonka oraz

przebudowy ścian tętnic.

przebudowy ścian tętnic.

Dochodzi do wzrostu oporu

Dochodzi do wzrostu oporu

wieńcowego i zmniejszenia rezerwy

wieńcowego i zmniejszenia rezerwy

wieńcowej

wieńcowej

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE



140/90 mmHg

140/90 mmHg



w cukrzycy

w cukrzycy

130/80 mmHg

130/80 mmHg

PALENIE PAPIEROSÓW

PALENIE PAPIEROSÓW



1.Wzrost tlenkowęglowej hemoglobiny

1.Wzrost tlenkowęglowej hemoglobiny



2.Pogorszenie utlenowania krwi

2.Pogorszenie utlenowania krwi



3.Utrudniona dysocjacja tlenu

3.Utrudniona dysocjacja tlenu



4.Stymulacja wydzielania noradrenaliny

4.Stymulacja wydzielania noradrenaliny

(wzrost częstości tętna, przejściowy wzrost

(wzrost częstości tętna, przejściowy wzrost

ciśnienia tętniczego)

ciśnienia tętniczego)

5.Pogorszenie profilu lipidowego

5.Pogorszenie profilu lipidowego

6.Wzrost stężenia fibrynogenu

6.Wzrost stężenia fibrynogenu

7.Zwiększona agregacja płytek

7.Zwiększona agregacja płytek

8.Spadek wytwarzania prostacykliny przez

8.Spadek wytwarzania prostacykliny przez

komórki śródbłonka-nasilenie skurczu naczyń

komórki śródbłonka-nasilenie skurczu naczyń

HOMOCYSTEINA

HOMOCYSTEINA



Aminokwas powstający w organizmie z

Aminokwas powstający w organizmie z

innego aminokwasu, jakim jest

innego aminokwasu, jakim jest

metionina, spożywana przez człowieka z

metionina, spożywana przez człowieka z

białkiem.

białkiem.



Homocysteina jest toksyczna dla

Homocysteina jest toksyczna dla

człowieka i dlatego musi ulec dalszej

człowieka i dlatego musi ulec dalszej

przemianie.

przemianie.



Do tej przemiany potrzebne są witaminy

Do tej przemiany potrzebne są witaminy

z grupy B, przede wszystkim kwas

z grupy B, przede wszystkim kwas

foliowy i witamina B

foliowy i witamina B

12.

12.

HIPERHOMOCYSTEINEMIA

HIPERHOMOCYSTEINEMIA



U mężczyzn > 14

U mężczyzn > 14

μ

μ

mol/l

mol/l



U kobiet > 11

U kobiet > 11

μ

μ

mol/l

mol/l



Leczenie: witamina B

Leczenie: witamina B

6

6

, B

, B

12

12

, kwas

, kwas

foliowy

foliowy

HOMOCYSTEINA

HOMOCYSTEINA



1.Aminokwas- w osoczu ulega

1.Aminokwas- w osoczu ulega

autooksydacji- reaktywne rodniki

autooksydacji- reaktywne rodniki

tlenowe i nadtlenek wodoru-

tlenowe i nadtlenek wodoru-

bezpośrednio uszkadzają sródbłonek i

bezpośrednio uszkadzają sródbłonek i

utleniają lipoproteiny LDL.

utleniają lipoproteiny LDL.



2.Interakcja homocysteiny z układem

2.Interakcja homocysteiny z układem

krzepnięcia: wzrost aktywności

krzepnięcia: wzrost aktywności

czynnika V i VII oraz obniżenie

czynnika V i VII oraz obniżenie

aktywności białka C.

aktywności białka C.

FIBRYNOGEN

FIBRYNOGEN



Stężenie fibrynogenu > 350 mg/dL

Stężenie fibrynogenu > 350 mg/dL

-nasila procesy miażdżycotwórcze

-nasila procesy miażdżycotwórcze

-obniża przeciwzakrzepowe

-obniża przeciwzakrzepowe

właściwości ścian naczyń tętniczych

właściwości ścian naczyń tętniczych

-sprzyja adhezji i agregacji płytek

-sprzyja adhezji i agregacji płytek

-zwiększa lepkość krwi

-zwiększa lepkość krwi

FIBRYNOGEN

FIBRYNOGEN



WZROST:

WZROST:



-u palaczy tytoniu

-u palaczy tytoniu



-u osób otyłych

-u osób otyłych



-u osób prowadzących siedzący tryb

-u osób prowadzących siedzący tryb

życia

życia



-w stanach zapalnych

-w stanach zapalnych



-u kobiet w okresie menopauzy

-u kobiet w okresie menopauzy



-u osób w starszym wieku

-u osób w starszym wieku

Hiperurykemia

Hiperurykemia

Podwyższony poziom kwasu

Podwyższony poziom kwasu

moczowego przyczynia się do

moczowego przyczynia się do

dysfunkcji śródbłonka

dysfunkcji śródbłonka

Często współistnieje z innymi

Często współistnieje z innymi

czynnikami ryzyka, głównie z

czynnikami ryzyka, głównie z

otyłością, nadciśnieniem tętniczym,

otyłością, nadciśnieniem tętniczym,

zaburzeniami lipidowymi.

zaburzeniami lipidowymi.

MENOPAUZA

MENOPAUZA



Częstość występowania ChNS rośnie

Częstość występowania ChNS rośnie

gwałtownie u kobiet w średnim

gwałtownie u kobiet w średnim

wieku, co sugeruje ,że menopauza

wieku, co sugeruje ,że menopauza

kończy ochraniające działanie

kończy ochraniające działanie

estrogenów na układ sercowo-

estrogenów na układ sercowo-

naczyniowy

naczyniowy

OTYŁOŚĆ

OTYŁOŚĆ



WSKAŹNIK BMI- body mass index

WSKAŹNIK BMI- body mass index



Stosunek masy ciała wyrażonej w kg

Stosunek masy ciała wyrażonej w kg

do powierzchni ciała w metrach

do powierzchni ciała w metrach

kwadratowych

kwadratowych



Wartość prawidłowa

Wartość prawidłowa



BMI : 20-25 kg/m

BMI : 20-25 kg/m

2

2

Otyłość trzewna (wisceralna)

Otyłość trzewna (wisceralna)

(dla kobiet powyżej 80cm, dla

(dla kobiet powyżej 80cm, dla

mężczyzn powyżej 94cm)

mężczyzn powyżej 94cm)

SIEDZĄCY TRYB ŻYCIA

SIEDZĄCY TRYB ŻYCIA



Niskie stężenia HDL-cholesterolu

Niskie stężenia HDL-cholesterolu



Zaburzenia gospodarki

Zaburzenia gospodarki

węglowodanowej

węglowodanowej



Nadmierna masa ciała

Nadmierna masa ciała

TYP OSOBOWOŚCI

TYP OSOBOWOŚCI



TYP A- człowiek ciągle zajęty, w ciągłym

TYP A- człowiek ciągle zajęty, w ciągłym

ruchu, próbującego profesjonalnie

ruchu, próbującego profesjonalnie

wykonać nadmierną liczbę zadań i

wykonać nadmierną liczbę zadań i

osiągnąć wszystkie postawione przed

osiągnąć wszystkie postawione przed

sobą, czasami wygórowane cele.

sobą, czasami wygórowane cele.



Istnieją doniesienia sugerujące związek

Istnieją doniesienia sugerujące związek

występowania incydentów wieńcowych

występowania incydentów wieńcowych

ze stanem depresyjnym

ze stanem depresyjnym

PREWENCJA MIAŻDŻYCY

PREWENCJA MIAŻDŻYCY



1.Zaprzestanie palenie papierosów

1.Zaprzestanie palenie papierosów



2.Utrzymywanie należytej masy ciała

2.Utrzymywanie należytej masy ciała



3.Przestrzeganie zdrowej diety

3.Przestrzeganie zdrowej diety



4.Regularne ćwiczenia fizyczne

4.Regularne ćwiczenia fizyczne



5.Unikanie dużych dawek witamin

5.Unikanie dużych dawek witamin



6.Spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3

6.Spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3



7.Unikanie suplementów ziołowych

7.Unikanie suplementów ziołowych



8.Zaprzestanie stosowania długotrwałej HTZ

8.Zaprzestanie stosowania długotrwałej HTZ



9.Dokładna ocena i intensywne leczenie

9.Dokładna ocena i intensywne leczenie

nadciśnienia tętniczego

nadciśnienia tętniczego



10.Monitorowanie profilu lipidowego

10.Monitorowanie profilu lipidowego

ZAPRZESTANIE PALENIA

ZAPRZESTANIE PALENIA

PAPIEROSÓW

PAPIEROSÓW



UWAGA:

UWAGA:



Osoba, która nie jest w stanie

Osoba, która nie jest w stanie

powstrzymać się od palenia nie będzie

powstrzymać się od palenia nie będzie

zdolna do innych prozdrowotnych

zdolna do innych prozdrowotnych

zmian stylu życia

zmian stylu życia



Stosowanie leków uspokajających,

Stosowanie leków uspokajających,

gum do żucia, plastrów zawierających

gum do żucia, plastrów zawierających

nikotynę jest zwykle nieskuteczne,

nikotynę jest zwykle nieskuteczne,

jeżeli sam palacz nie jest przekonany

jeżeli sam palacz nie jest przekonany

do zerwania z nałogiem

do zerwania z nałogiem

MASA CIAŁA

MASA CIAŁA

Bezwzględny nakaz redukcji masy ciała

Bezwzględny nakaz redukcji masy ciała

dotyczy pacjentów z :

dotyczy pacjentów z :

1.BMI powyżej 30 kg/m

1.BMI powyżej 30 kg/m

2

2

2.BMI powyżej 25 kg/m

2.BMI powyżej 25 kg/m

2

2

i licznymi

i licznymi

czynnikami ryzyka lub zwiększonym

czynnikami ryzyka lub zwiększonym

obwodem w pasie (dla kobiet

obwodem w pasie (dla kobiet

powyżej 88cm, dla mężczyzn

powyżej 88cm, dla mężczyzn

powyżej 102 cm)

powyżej 102 cm)

Vircho

w

Ross

Aniczk

ow

Ryzyko wystąpienia zdarzenia wieńcowego w zależności
od stężenia cholesterolu całkowitego mężczyzn z
rozpoznana chorobą wieńcową

LIPOPROTEINY

LIPOPROTEINY



Lipidy obecne we krwi są związkami

Lipidy obecne we krwi są związkami

nierozpuszczalnymi w wodzie,

nierozpuszczalnymi w wodzie,

dlatego w środowisku wodnym (jakim

dlatego w środowisku wodnym (jakim

jest krew) transportowane są w

jest krew) transportowane są w

postaci kulistych kompleksów

postaci kulistych kompleksów

lipidowo-białkowych, zwanych

lipidowo-białkowych, zwanych

LIPOPROTEINAMI

LIPOPROTEINAMI

METABOLIZM LIPOPROTEIN

LIPOPROTEINY

LIPOPROTEINY

1.Chylomikrony

1.Chylomikrony

2.VLDL-

2.VLDL-

very low density lipoproteins

very low density lipoproteins

Lipoproteiny o bardzo małej gęstości

Lipoproteiny o bardzo małej gęstości

3.LDL-

3.LDL-

low density lipoproteins

low density lipoproteins

Lipoproteiny o małej gęstości

Lipoproteiny o małej gęstości

4.HDL-

4.HDL-

high density lipoproteins

high density lipoproteins

Lipoproteiny o dużej gęstości

Lipoproteiny o dużej gęstości

CHYLOMIKRONY

CHYLOMIKRONY



1.Powstają w jelicie z wchłanianych

1.Powstają w jelicie z wchłanianych

lipidów, głównie triglicerydów

lipidów, głównie triglicerydów



2.Przebywają w krążeniu krótko,

2.Przebywają w krążeniu krótko,

zaledwie kilka godzin

zaledwie kilka godzin



3.Najbardziej miażdżycorodne są

3.Najbardziej miażdżycorodne są

chylomikrony powstające po spożyciu

chylomikrony powstające po spożyciu

tłuszczu utlenionego

tłuszczu utlenionego

VLDL

VLDL



1.Powstają w wątrobie, transportują

1.Powstają w wątrobie, transportują

triglicerydy z wątroby do tkanek

triglicerydy z wątroby do tkanek

obwodowych

obwodowych

LDL

LDL



1.Transportują cholesterol do tkanek

1.Transportują cholesterol do tkanek



2.Powstają jako końcowy produkt

2.Powstają jako końcowy produkt

katabolizmu VLDL

katabolizmu VLDL



3.tzw. „zły cholesterol”

3.tzw. „zły cholesterol”



4.najbardziej miażdżycorodna frakcja

4.najbardziej miażdżycorodna frakcja

lipoprotein

lipoprotein



5.Są to małe cząsteczki, zawierają

5.Są to małe cząsteczki, zawierają

mało triglicerydów, dużo cholesterolu

mało triglicerydów, dużo cholesterolu

HDL

HDL



1.Najsilniejsze działanie

1.Najsilniejsze działanie

antyaterogenne

antyaterogenne



2. Odbierają cholesterol z tkanek

2. Odbierają cholesterol z tkanek

obwodowych i uczestniczą w

obwodowych i uczestniczą w

metabolizmie VLDL i chylomikronów

metabolizmie VLDL i chylomikronów

Produkty częściowego

Produkty częściowego

katabolizmu

katabolizmu



1.resztkowe czyli remnanty

1.resztkowe czyli remnanty

chylomikronów

chylomikronów



2.remnanty VLDL= IDL (intermediate

2.remnanty VLDL= IDL (intermediate

density lipoproteins)

density lipoproteins)

Charakterystyka lipoprotein

Charakterystyka lipoprotein

lipoprotei

lipoprotei

ny

ny

gęstość

gęstość

g/ml

g/ml

średnica

średnica

(nm)

(nm)

TG

TG

%

%

CH

CH

%

%

PL

PL

białka

białka

Chylomi

Chylomi

-

-

krony

krony

<0,9

<0,9

5

5

75-

75-

1200

1200

80-95

80-95

2-7

2-7

3-9

3-9

1-2

1-2

VLDL

VLDL

0,95-

0,95-

1,006

1,006

30-80

30-80

55-80

55-80

5-15

5-15

10-20

10-20

8-12

8-12

LDL

LDL

1,019

1,019

-

-

1,063

1,063

18-25

18-25

5-15

5-15

40-50

40-50

20-25

20-25

20-25

20-25

HDL

HDL

1,063

1,063

-

-

1,210

1,210

5-12

5-12

5-0

5-0

15-25

15-25

20-30

20-30

45-55

45-55

Lipoproteina (a)

Lipoproteina (a)

Lipoproteina (a) zbudowana jest z cząsteczki

Lipoproteina (a) zbudowana jest z cząsteczki

LDL, do której przyłączona jest glikoproteina

LDL, do której przyłączona jest glikoproteina

(a)- apo (a).

(a)- apo (a).

Oprócz właściwości wynikających z

Oprócz właściwości wynikających z

podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje

podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje

właściwości przeciwfibrynolityczne,

właściwości przeciwfibrynolityczne,

wynikające

wynikające

z podobieństwa apo(a) do plazminogenu

z podobieństwa apo(a) do plazminogenu

hiperlipidemie

hiperlipidemie



1.Pierwotne

1.Pierwotne



2.Wtórne

2.Wtórne

Przyczyny wtórnych

Przyczyny wtórnych

hiperlipidemii

hiperlipidemii



1.Niedoczynność tarczycy

1.Niedoczynność tarczycy



2.Cukrzyca

2.Cukrzyca



3.Niewydolność nerek

3.Niewydolność nerek



4.Zespół nerczycowy

4.Zespół nerczycowy



5.Cholestaza

5.Cholestaza



6.Nadużywanie alkoholu

6.Nadużywanie alkoholu

Rozpoznawanie

Rozpoznawanie

hiperlipidemii

hiperlipidemii



Rozpoznawanie opiera się w znacznej

Rozpoznawanie opiera się w znacznej

mierze na badaniach laboratoryjnych

mierze na badaniach laboratoryjnych



Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:



Zmiany skórne w postaci ksantomatozy

Zmiany skórne w postaci ksantomatozy



Rąbek starczy przed IV dekadą życia

Rąbek starczy przed IV dekadą życia



Nawracające zapalenia trzustki

Nawracające zapalenia trzustki



Objawy przedwczesnej ChNS lub tętnic

Objawy przedwczesnej ChNS lub tętnic

obwodowych

obwodowych



Rzadziej- objawy neuropatii obwodowej

Rzadziej- objawy neuropatii obwodowej



Ostre wędrujące zapalenie dużych

Ostre wędrujące zapalenie dużych

stawów

stawów

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

HIPERLIPIDEMII

HIPERLIPIDEMII



1.Kępki żółte

1.Kępki żółte



2.Rąbek starczy

2.Rąbek starczy



3.Żółtaki płaskie

3.Żółtaki płaskie



4.Żółtaki ścięgien

4.Żółtaki ścięgien



5.Żółtaki guzowate i guzowato-

5.Żółtaki guzowate i guzowato-

wysiewne

wysiewne



6.Żółtaki wysiewne

6.Żółtaki wysiewne



7.Brunatne bruzdy skórne

7.Brunatne bruzdy skórne



8.Lipemia siatkówki

8.Lipemia siatkówki

Kępki żółte

Kępki żółte



1.złogi lipidowe, głównie cholesterolu

1.złogi lipidowe, głównie cholesterolu

występujące często symetrycznie w

występujące często symetrycznie w

skórze powiek i oczodołu

skórze powiek i oczodołu

Rąbek starczy

Rąbek starczy



Odkładanie się estrów cholesterolu w

Odkładanie się estrów cholesterolu w

okolicy przyrąbkowej rogówki tworzy

okolicy przyrąbkowej rogówki tworzy

charakterystyczną obwódkę lipidową.

charakterystyczną obwódkę lipidową.



Pojawienie się rąbka przed 50 rokiem

Pojawienie się rąbka przed 50 rokiem

życia jest objawem niemal swoistym

życia jest objawem niemal swoistym

dla rodzinnej hipercholesterolemii.

dla rodzinnej hipercholesterolemii.

Żółtaki płaskie

Żółtaki płaskie



Pomarańczowożółte lekko uniesione

Pomarańczowożółte lekko uniesione

lipidowe złogi skórne występujące

lipidowe złogi skórne występujące

głównie na pośladkach i na dłoniach

głównie na pośladkach i na dłoniach

najczęściej między kciukiem i palcem

najczęściej między kciukiem i palcem

wskazującym

wskazującym

Żółtaki ścięgien

Żółtaki ścięgien



Złogi lipidowe składające się głównie

Złogi lipidowe składające się głównie

z cholesterolu, występujące w

z cholesterolu, występujące w

ścięgnach m. prostowników- na

ścięgnach m. prostowników- na

grzbiecie ręki, w obrębie stawu

grzbiecie ręki, w obrębie stawu

łokciowego, rzepki, w ścięgnie

łokciowego, rzepki, w ścięgnie

Achillesa.

Achillesa.



Są twarde, nieprzesuwalne względem

Są twarde, nieprzesuwalne względem

ścięgna i przeważnie bezbolesne

ścięgna i przeważnie bezbolesne

Żółtaki guzowate i guzowato-

Żółtaki guzowate i guzowato-

wysiewne

wysiewne



Obecne na kończynach, głównie w

Obecne na kończynach, głównie w

miejscach narażonych na ucisk

miejscach narażonych na ucisk

(łokcie, kolana)

(łokcie, kolana)



Są przesuwalne wobec tkanki

Są przesuwalne wobec tkanki

podskórnej

podskórnej

Żółtaki wysiewne

Żółtaki wysiewne



Czerwonawe, okrągłe wykwity skórne

Czerwonawe, okrągłe wykwity skórne

wielkości ziarna soczewicy z żółtawą

wielkości ziarna soczewicy z żółtawą

grudką w środku, niekiedy swędzące.

grudką w środku, niekiedy swędzące.



W skład ich wchodzą makrofagi z

W skład ich wchodzą makrofagi z

pochłoniętymi chylomikronami.

pochłoniętymi chylomikronami.

Lipemia siatkówki

Lipemia siatkówki



Na tle żółto zabarwionej siatkówki

Na tle żółto zabarwionej siatkówki

naczynka krwionośne, które zwykle

naczynka krwionośne, które zwykle

są czerwone, odznaczają się żółtym

są czerwone, odznaczają się żółtym

zabarwieniem.

zabarwieniem.



Występują przy TG> 8000 mg/dL

Występują przy TG> 8000 mg/dL

Rozpoznanie hiperlipidemii

Rozpoznanie hiperlipidemii



TC- cholesterol całkowity

TC- cholesterol całkowity



LDL-C-cholesterol LDL

LDL-C-cholesterol LDL



HDL-C- cholesterol HDL

HDL-C- cholesterol HDL



TG- triglicerydy

TG- triglicerydy



Wzór Friedewalda

Wzór Friedewalda



LDL-C (mg/dL)= TC (mg/dL)-HDL (mg/dL)-0,2xTG (mg/dL)

LDL-C (mg/dL)= TC (mg/dL)-HDL (mg/dL)-0,2xTG (mg/dL)



LDL-C (mmol/l)= TC (mmol/L)-HDL (mmol/L)-0,45xTG (mmol/L)

LDL-C (mmol/l)= TC (mmol/L)-HDL (mmol/L)-0,45xTG (mmol/L)



TG<400 mg/dL (4,6 mmol/L)

TG<400 mg/dL (4,6 mmol/L)



Cholesterol w mg/dL x 38,7= cholesterol w mmol/L

Cholesterol w mg/dL x 38,7= cholesterol w mmol/L



Triglicerydy w mg/dL x 88,5= triglicerydy w mmol/L

Triglicerydy w mg/dL x 88,5= triglicerydy w mmol/L

Klasyfikacja hiperlipidemii wg

Klasyfikacja hiperlipidemii wg

Fredericksona

Fredericksona



I- chylomikrony (

I- chylomikrony (

↑ C; ↑

↑ C; ↑

↑ ↑ TG)

↑ ↑ TG)

NZ

NZ



IIa- LDL (

IIa- LDL (

↑ ↑C; NZ TG) W

↑ ↑C; NZ TG) W



IIb- LDL+VLDL (

IIb- LDL+VLDL (

↑ ↑ C; ↑

↑ ↑ C; ↑

↑ TG) W

↑ TG) W



III-

III-

β

β

VDL

VDL

(

(

↑ ↑ C; ↑

↑ ↑ C; ↑

↑ TG) U

↑ TG) U



IV-VLDL

IV-VLDL

(

(

↑ C; ↑

↑ C; ↑

↑ TG) U

↑ TG) U



V- chylomikrony i VLDL

V- chylomikrony i VLDL

(

(

↑ C; ↑

↑ C; ↑

↑ TG) NZ

↑ TG) NZ

β

β

VDL- patologiczna forma VLDL

VDL- patologiczna forma VLDL

zidentyfikowana elektroforetycznie

zidentyfikowana elektroforetycznie

Kliniczna klasyfikacja

Kliniczna klasyfikacja

hiperlipidemii

hiperlipidemii

Rodzaj

Rodzaj

hiperlipidemii

hiperlipidemii

lipoproteiny

lipoproteiny

Lipidy

Lipidy

Hipercholesterolem

Hipercholesterolem

ia

ia

↑

↑

LDL

LDL

↑

↑

TC, LDL-

TC, LDL-

C

C

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia

mieszana

mieszana

↑

↑

LDL + ↑

LDL + ↑

VLDL

VLDL

↑

↑

TC,

TC,

↑

↑

LDL-C,

LDL-C,

TG

TG

Hipertriglicerydemi

Hipertriglicerydemi

a

a

↑

↑

VLDL

VLDL

(niezbyt często

(niezbyt często

chylomikrony)

chylomikrony)

↑

↑

TG

TG

Prawidłowy lipidogram

Prawidłowy lipidogram



TC < 200 mg/d

TC < 200 mg/d



HDL-C

HDL-C



M> 40 mg/dL:

M> 40 mg/dL:



K> 50 mg/dL

K> 50 mg/dL



TG<150 mg/dL

TG<150 mg/dL



Lp(a)< 30 mg/dL

Lp(a)< 30 mg/dL

Zasady modyfikacji LDL –C w

Zasady modyfikacji LDL –C w

zależności od ryzyka

zależności od ryzyka

Kategoria ryzyka

Kategoria ryzyka

Docelowe

Docelowe

stężenie LDL

stężenie LDL

Stężenie LDL, przy

Stężenie LDL, przy

którym należy

którym należy

rozważyć

rozważyć

farmakoterapię

farmakoterapię

ChNS lub jej

ChNS lub jej

ekwiwalent

ekwiwalent

10 letnie ryzyko >

10 letnie ryzyko >

20%

20%

<100 mg/dl

<100 mg/dl

< 70 mg/dL ?

< 70 mg/dL ?

≥

≥

130

130

100-129 mg/dL

100-129 mg/dL

leczenie

leczenie

farmakologiczne

farmakologiczne

opcjonalne

opcjonalne

Wiele czynników

Wiele czynników

ryzyka (>2)

ryzyka (>2)

10-letnie ryzyko

10-letnie ryzyko

≤

≤

20%

20%

< 130 mg/dl

< 130 mg/dl

10letnie ryzyko 10-

10letnie ryzyko 10-

20%,

20%,

≥ 130 mg/dl

≥ 130 mg/dl

10 letnie ryzyko

10 letnie ryzyko

<10%;

<10%;

≥

≥

160 mg/dL

160 mg/dL

Jeden lub brak

Jeden lub brak

czynników ryzyka

czynników ryzyka

(10-letnie ryzyko

(10-letnie ryzyko

<10%)

<10%)

<160 mg/dl

<160 mg/dl

≥

≥

190 mg/dL

190 mg/dL

160-189 mg/dL

160-189 mg/dL

leczenie

leczenie

farmakologiczne

farmakologiczne

opcjonalne

opcjonalne

EKWIWALENTY ChNS

EKWIWALENTY ChNS



1.CUKRZYCA

1.CUKRZYCA



2.MIAŻDŻYCA TĘTNIC OBWODOWYCH

2.MIAŻDŻYCA TĘTNIC OBWODOWYCH



3.TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

3.TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ



4.OBJAWOWE ZWĘŻENIE

4.OBJAWOWE ZWĘŻENIE

MIAŻDŻYCOWE TĘTNIC SZYJNYCH

MIAŻDŻYCOWE TĘTNIC SZYJNYCH



5.WIELE CZYNNIKÓW RYZYKA, KTÓRE

5.WIELE CZYNNIKÓW RYZYKA, KTÓRE

ŁĄCZNIE ZWIĘKSZAJĄ 10-LETNIE

ŁĄCZNIE ZWIĘKSZAJĄ 10-LETNIE

RYZYKO ChNS PONAD 20%

RYZYKO ChNS PONAD 20%

Hipertriglicerydemia

Hipertriglicerydemia

pierwotna

pierwotna



1.Zespół chylomikronemii

1.Zespół chylomikronemii



Niedobór lipazy lipoproteinowej

Niedobór lipazy lipoproteinowej



Wzrost TG> 1000 mg/dL

Wzrost TG> 1000 mg/dL



Objawy: nawracające epizody ostrego

Objawy: nawracające epizody ostrego

zapalenia trzustki; żółtaki wysiewne,

zapalenia trzustki; żółtaki wysiewne,

lipemia siatkówki

lipemia siatkówki



Surowica – wygląd mleczny,

Surowica – wygląd mleczny,

śmietanowy

śmietanowy

HIPERCHOLESTEROLEMIA

HIPERCHOLESTEROLEMIA

RODZINNA

RODZINNA



Przyczyna- mutacja genu kodującego

Przyczyna- mutacja genu kodującego

syntezę receptora LDL

syntezę receptora LDL



Wzrost LDL, ksantomatoza ścięgien,

Wzrost LDL, ksantomatoza ścięgien,

wczesne występowanie ChNS

wczesne występowanie ChNS



1.homozygotyczna-cecha autosomalna

1.homozygotyczna-cecha autosomalna

dominująca-całkowity brak receptorów

dominująca-całkowity brak receptorów

LDL-w dzieciństwie objawy miażdżycy

LDL-w dzieciństwie objawy miażdżycy



2.heterozygotyczna-najczęstsza

2.heterozygotyczna-najczęstsza

NORMA

RODZINNA HIPERCHOLESTEROLEMIA

DIETA BOGATOCHOLESTEROLOWA

ZESPÓŁ POLIMETABOLICZNY-

ZESPÓŁ POLIMETABOLICZNY-

KRYTERIA

KRYTERIA

Cecha

Cecha

Kryterium

Kryterium

Otyłość brzuszna

Otyłość brzuszna

M

M

K

K

Obwód w pasie

Obwód w pasie

>94 cm

>94 cm

>80cm

>80cm

HDl-C M

HDl-C M

HDL-C K

HDL-C K

<40 mg/dL

<40 mg/dL

<50 mg/dL

<50 mg/dL

TG

TG

≥

≥

150 mg/dL

150 mg/dL

Glukoza na czczo

Glukoza na czczo

≥

≥

110 mg/dL

110 mg/dL

RR

RR

≥

≥

130/85 mmHg

130/85 mmHg

ZASADY LECZENIA

ZASADY LECZENIA



1.Dieta – 3-6 miesięcy

1.Dieta – 3-6 miesięcy



2.Zaprzestanie palenia papierosów

2.Zaprzestanie palenia papierosów



3.Redukcja masy ciała

3.Redukcja masy ciała



4.Regularny wysiłek fizyczny

4.Regularny wysiłek fizyczny

Grupy leków

Grupy leków

hipolipemicznych

hipolipemicznych



1.statyny

1.statyny



2.fibraty

2.fibraty



3.kwas nikotynowy

3.kwas nikotynowy



4.żywice jonowymienne

4.żywice jonowymienne

LEKI HIPOLIPEMICZNE

LEKI HIPOLIPEMICZNE

TC

TC

LDL-C

LDL-C

HDL-C

HDL-C

TG

TG

STATYNY

STATYNY

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↑

↑

↓

↓

FIBRATY

FIBRATY

↓↓

↓↓

↓

↓

↑↑

↑↑

↓↓↓

↓↓↓

KWAS NIKOTYNOWY

KWAS NIKOTYNOWY

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↑↑↑

↑↑↑

↓↓

↓↓

ŻYWICE

ŻYWICE

↓

↓

↓

↓

-

-

-

-

STATYNY

STATYNY



1.Inhibitor HMG-CoA reduktazy w

1.Inhibitor HMG-CoA reduktazy w

wątrobie

wątrobie



Zahamowanie syntezy LDL

Zahamowanie syntezy LDL



↓↓↓

↓↓↓

LDL, ↓ TG

LDL, ↓ TG

STATYNY

STATYNY



Wskazania

Wskazania

hipercholesterolemi, hiperlipidemia

hipercholesterolemi, hiperlipidemia

mieszana, jeśli stężenie LDL

mieszana, jeśli stężenie LDL

dominuje nad stężeniem

dominuje nad stężeniem

triglicerydów

triglicerydów



Brak skuteczności- zespół

Brak skuteczności- zespół

chylomikronemii

chylomikronemii

Statyny- działanie

Statyny- działanie

plejotropowe

plejotropowe



1.przedłużają życie pacjentom

1.przedłużają życie pacjentom



2.stabilizacja blaszki miażdżycowej

2.stabilizacja blaszki miażdżycowej



3.przeciwkrzepliwe działanie

3.przeciwkrzepliwe działanie



4.przeciwzapalne działanie

4.przeciwzapalne działanie

Statyny- preparaty

Statyny- preparaty



1.lowastatyna (Mevacor 20)

1.lowastatyna (Mevacor 20)



2.fluwastatyna (Lescol XL)

2.fluwastatyna (Lescol XL)



3.prawastatyna (Lipostat 20mg)

3.prawastatyna (Lipostat 20mg)



4.simwastatyna (Zocor 10,20,40,80)

4.simwastatyna (Zocor 10,20,40,80)



5.atorwastatyna (Sortis 10, 20, 40)

5.atorwastatyna (Sortis 10, 20, 40)



6.rosuwastatyna

6.rosuwastatyna

PRZECIWSKAZANIA

PRZECIWSKAZANIA



1.Nadwrażliwość na lek

1.Nadwrażliwość na lek



2.Czynna choroba wątroby

2.Czynna choroba wątroby



3.Wysoka aktywność aminotransferaz

3.Wysoka aktywność aminotransferaz



4.ciąża

4.ciąża



5.Karmienie piersią

5.Karmienie piersią



6.Kobiety w okresie rozrodczym nie

6.Kobiety w okresie rozrodczym nie

stosujące antykoncepcji- działanie

stosujące antykoncepcji- działanie

teratogenne

teratogenne

Działania niepożądane

Działania niepożądane

statyn

statyn



1.Upośledzenie czynności wątroby

1.Upośledzenie czynności wątroby



Wzrost aktywności enzymów

Wzrost aktywności enzymów

wątrobowych (ALAT, ASPAT > 3x górnej

wątrobowych (ALAT, ASPAT > 3x górnej

granicy normy)

granicy normy)



2.Miopatia, radbomioliza

2.Miopatia, radbomioliza



10x wzrost CPK

10x wzrost CPK



Interakcje z innymi lekami zwiększa

Interakcje z innymi lekami zwiększa

występowanie miopatii (cymetydyna,

występowanie miopatii (cymetydyna,

metotreksat,

metotreksat,

Statyny- działania

Statyny- działania

niepożądane

niepożądane



1.zaburzenia żołądkowo-jelitowe

1.zaburzenia żołądkowo-jelitowe



2.bóle głowy

2.bóle głowy



3.wysypka

3.wysypka



4.miopatia

4.miopatia



5.rabdomioliza

5.rabdomioliza

Statyny-kontrola terapii

Statyny-kontrola terapii



1.ALAT, ASAT

1.ALAT, ASAT



Wzrost > 3x górnej granicy normy

Wzrost > 3x górnej granicy normy



2.CPK

2.CPK



Wzrost> 10x górnej granicy normy

Wzrost> 10x górnej granicy normy

TERAPIA SKOARZONA

TERAPIA SKOARZONA



STATYNY+ŻYWICE

STATYNY+ŻYWICE



STATYNY+FIBRATY

STATYNY+FIBRATY



STATYNY+KWAS NIKOTYNOWY

STATYNY+KWAS NIKOTYNOWY

Fibraty

Fibraty



Mechanizm działania:

Mechanizm działania:



1.zmniejszenie syntezy TG w wątrobie

1.zmniejszenie syntezy TG w wątrobie



2.zwiększony katabolizm LDL wskutek

2.zwiększony katabolizm LDL wskutek

aktywacji lipazy lipoproteinowej

aktywacji lipazy lipoproteinowej



↓↓

↓↓

TG

TG



↓

↓

LDL

LDL

Fibraty-preparaty

Fibraty-preparaty



Bezafibrat (Bezamidin) – tabl. 0,2

Bezafibrat (Bezamidin) – tabl. 0,2



Fenofibrat (Lipanthyl 100, 200 M,

Fenofibrat (Lipanthyl 100, 200 M,

267M)

267M)



Gemfibrozil (Gemfibral 0,3; Lipozil

Gemfibrozil (Gemfibral 0,3; Lipozil

0,45)

0,45)



Ciprofibrat (Lipanor 0,1)

Ciprofibrat (Lipanor 0,1)



Klofibrat (kamica żółciowa)

Klofibrat (kamica żółciowa)

Fibraty- działania

Fibraty- działania

niepożądane

niepożądane



1.Miopatia

1.Miopatia



2.Kamica żółciowa

2.Kamica żółciowa



3.Uszkodzenie wątroby

3.Uszkodzenie wątroby



4.Wzdęcia, nudności

4.Wzdęcia, nudności



5.Impotencja

5.Impotencja

Kwas nikotynowy

Kwas nikotynowy



Mechanizm działania

Mechanizm działania



1.hamowanie lipolizy w tkance

1.hamowanie lipolizy w tkance

tłuszczowej, przez co zmniejsza się

tłuszczowej, przez co zmniejsza się

możliwość wykorzystania wolnych

możliwość wykorzystania wolnych

kwasów tłuszczowych do syntezy VLDL

kwasów tłuszczowych do syntezy VLDL



2.zmniejszone uwalnianie VLDL z

2.zmniejszone uwalnianie VLDL z

wątroby

wątroby



3.hamowanie aktywności lipazy

3.hamowanie aktywności lipazy

wątrobowej

wątrobowej



4.zahamowanie katabolizmu HDL

4.zahamowanie katabolizmu HDL

Kwas nikotynowy

Kwas nikotynowy



1.Zmniejsza TG o 30-40%

1.Zmniejsza TG o 30-40%



2.LDL o 15-20%

2.LDL o 15-20%



3.zmniejsza Lp(a)

3.zmniejsza Lp(a)



4.podwyższa HDL

4.podwyższa HDL

Żywice jonowymienne

Żywice jonowymienne



Działanie miejscowe w przewodzie

Działanie miejscowe w przewodzie

pokarmowym- hamowanie

pokarmowym- hamowanie

wchłaniania cholesterolu

wchłaniania cholesterolu



↓

↓

LDL, o 13%

LDL, o 13%

Żywice jonowymienne

Żywice jonowymienne



Cholestyramina i kolestypol (Colestid-

Cholestyramina i kolestypol (Colestid-



granulat do sporządzenia zawiesiny

granulat do sporządzenia zawiesiny

p.os 5g)

p.os 5g)

- wiążą kwasy żółciowe w jelitach i

- wiążą kwasy żółciowe w jelitach i

zapobiegają ich reabsorpcji oraz w

zapobiegają ich reabsorpcji oraz w

krążeniu jelitowo-wątrobowemu

krążeniu jelitowo-wątrobowemu

- podwyższają TG

- podwyższają TG

Żywice jonowymienne-

Żywice jonowymienne-

działania niepożądane

działania niepożądane



1.zaburzenia żołądkowo-jelitowe

1.zaburzenia żołądkowo-jelitowe



2.zaburzenia wchłaniania kwasu

2.zaburzenia wchłaniania kwasu

foliowego, żelaza

foliowego, żelaza



3.zaburzenia wchłaniania witamin

3.zaburzenia wchłaniania witamin

rozpuszczalnych w tłuszczach

rozpuszczalnych w tłuszczach



4.zaburzenia wchłaniania leków:

4.zaburzenia wchłaniania leków:

chlorotiazydu, digoksyny, warfaryna

chlorotiazydu, digoksyny, warfaryna

Leki powinny być przyjmowane minimum

Leki powinny być przyjmowane minimum

1h przed lub 4-6h po podaniu żywicy

1h przed lub 4-6h po podaniu żywicy

Farmakoterapia

Farmakoterapia

hiperlipidemii

hiperlipidemii

hiperlipidemia

hiperlipidemia

leki

leki

hipercholesterolemia

hipercholesterolemia

Statyny,

Statyny,

żywice,fibraty, kwas

żywice,fibraty, kwas

nikotynowy

nikotynowy

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia

mieszana

mieszana

Statyny, fibraty, kwas

Statyny, fibraty, kwas

nikotynowy

nikotynowy

hipertriglicerydemia

hipertriglicerydemia

Fibraty, kwas

Fibraty, kwas

nikotynowy

nikotynowy

Zespół

Zespół

chylomikronemii

chylomikronemii

fibraty

fibraty