Chirurgia Gruczołu

Tarczowego

Katedra i Klinika Chirurgii

Ogólnej

Anatomia

Budowa:
• Płat lewy i prawy
• Węzina
• Torebka łącznotkankowa
• przytarczyce
Unaczynnienie tętnicze:
• Tt.tarczowe górne/od

t.szyjnej zewn./

• Tt.tarczowe dolne/od pnia

tarczowo-szyjnego/.

• Tt. Tarczowe najniższe/od

pnia ramienno-głowowego

Anatomia /c.d./

TT. Tarczowe dolne krzyżują się z

pniem wspólczulnym i z
N.KRTANIOWYM WSTECZNYM!!

Unaczynnienie żylne:
• Żż.tarczowe górne /do żż. Szyjnych

wewn./

• Żż.tarczowe dolne /do żż.ramienno-

głowowych/

Fizjologia

• Budowa pęcherzykowa/pęcherzyki

z koloidem ok..70% masy gruczołu/.

Regulacja:

Podwzgórze---przysadka---tarczyca
TRH------------TSH--------h.tarczycy

Fazy powstawania homonów

:

Koncentracja jodu w pęch.—

prekursory hormonów—T3iT4

Badanie podmiotowe

1.Pobudliwość nerwowa

:

-hipertyreoza –drażliwość, skłonność do płaczu
-hipotyreoza-spowolnienie, depresja,

2.Tolerancja temp.otoczenia

:

-hipertyreoza-stałe uczucie ciepła/ okres przekwitania?!/
-hipotyreoza-wrażliwość na chłód,

3.Masa ciała

:

-hipertyreoza-zmniejszenie masy ciała, apetyt !
-hipotyreoza-zwykle wzrost masy ciała

-

Badanie podmiotowe /c.d./

4.Skóra i potliwość:

-hipertyreoza-skóra ciepła,różowa,aksamitna
-hipotyreoza-skóra sucha,blada

zimna,szorstk

5.Czynność serca:

-hipertyreoza –przyspieszenie akcji serca,

kołatania

-hipotyreoza-skłonność do bradykardii

Badanie podmiotowe

/c.d./

6. Wypróżnienia:

-hipertyreoza-biegunki
-hipotyreoza-skłonność do zaparć

7. Napięcie mięśniowe:

-hipertyreoza-miastenia mm.

prostowników

-hipotyreoza-zwiększone napięcie

mięśniowe,parestezje

Badanie podmiotowe

/c.d./

8.Drżenia:

-hipertyreoza-drżenia rąk i całego

ciała

9.Miesiączkowanie:

-hipertyreoza-skąpe miesiączki
-hipotyreoza-obfite miesiączki

Badanie podmiotowe

/c.d./

10. Poza tym należy pamiętać o:

-ucisk na szyi
-ból szyi
-chrypka
-objawy oczne
-choroby tarczycy w rodzinie
-leki/ np. śr.cieniujące/

Badanie przedmiotowe:

1.Oglądanie:

-symetria szyi, wielkość gruczołu,

obecność guzków,

2.Palpacja:

-wielkość ,symetria ,równość

powierzchni, guzki,

spoistość,bolesność,chełbotanie,

węzły chłonne

Badanie

przedmiotowe /c.d./

3.Osłuchiwanie:

-szmer skurczowy, stridor,
4. Opukiwanie:/niewielkie znaczenie/.

5. Objawy oczne:

-szerokość szpar powiekowych
-objawy: Graefego, Kochera,

Moebiusa, Stellwaga

Metody wizualizacji

gruczołu

1. USG
2. BAC WAŻNE!
3. Scyntygrafia
4. Bad.radiologiczne:
-konwencjonalne
-TK
-MRI
5.Historia-kseroradiografia, limfografia,

fluorescencja

Wskazania do leczenia

operacyjnego

1.

Niektóre przypadki nadczynności

2.

Wole obojętne z:

-uciskiem tchawicy
-deformacją szyi
-obecność tkanki ektopowej /np..zamostkowe/
3.

Łagodne guzy z tendencją do wzrostu

4.

Guzy tarczycy z hispat.śródoperacyjnym

5.

Rak tarczycy

Przygotowanie do

operacji

Warunek-PEŁNA EUTYREOZA!!

Jeżeli wole nadczynne:
-podawanie tyreostatyków
Metizol 40-60mikrogr./d
Metylothiouracyl 400-600

mikrogr./dobę

Propycil 450-600mikrogr./dobę
Do uzyskania EUTYREOZY/4-6tyg./

Przygotowanie do

zabiegu operacyjnego

/c.d./

2. Płyn Lugola:
-3-8 kropli przez 7-14dni w ch.G.-B.
-2-5 kropli przez 3-5dni w wolu

guzowatym nadczynnym

Po operacji: 2-5 kropli płynu Lugola

przez 3-5dni

Wole nadczynne –

kryteria leczenia

operacyjnego

Zalety

-szybka likwidacja nadczynności

oraz mały odsetek powikłań

1. Choroba Graves Basedowa:
Preferowane leczenie tyreostatykami i

radiojodem

Wole nadczynne-

kryteria leczenia

operacyjnego

Wskazania do operacji /Ch.G.-B./:
1. Nieskuteczność leczenia tyreostatykami i

nietolerancja tyreostatyków u ludzi

młodych

2. Dużych rozmiarów wole u młodych
3. Ciężkie powikłania leczenia tyreostatykami

u dorosłych /agranulocytoza/

4. Nadczynność u ciężarnych przy dużych

dawkach tyreostatyków/operacje nawet w I

trymestrze ciąży!/

Wole nadczynne

-kryteria leczenia

operacyjnego

Wole guzowate nadczynne:
1. Duże wole z cechami ucisku na narządy

sąsiednie lub guz nadczynny >5cm

2. Obecność tkanki ektopowe/wole

zamost./

3. Brak zgody na leczenie J131
4. Nadczynność tarczycy u ciężarnych
5. Deformacja szyi

Wole nadczynne-zakres

operacji

1. Choroba G.-B. i wole guzowate

nadczynne –prawie całkowite
wycięcie gruczołu / pozostaje
ok..10g tkanki/

2. Pojedynczy guz nadczynny-

usunięcie guza lub płata oraz
cieśni.

Wole nadczynne-

powikłania leczenia

operacyjnego

• Śmiertelność <1%
• Krwawienie z rany pooperacyjnej-0.3-

1%

• Uszkodzenie n.zwrotnego 1-2%
• Trwała niedoczynność przytarczyc1-

2%

• Niedoczynność tarczycy- 20-30%
• Nawroty nadczynności 5-15%

Wole obojętne –kryteria

leczenia operacyjnego

1. Duże rozmiary wola
2. Cechy ucisku
3. Wole zamostkowe
4. Zniekształcenie szyi

Wole obojętne –

przygotowanie do

operacji

• Nie jest potrzebne

Wole obojętne-zakres

operacji

1. Usunięcie tkanki ektopowej
2. Wycięcie guzków
3. Przywrócenie właściwych

proporcji anatomicznych

Zmiany łagodne

tarczycy-kryteria

leczenia operacyjnego

1. Guzy łagodne cytologiczne

powiększające się po leczeniu T4

2. Torbiele >4cm nawracające po

kilku aspiracjach

Zmiany łagodne

tarczycy-zakres operacji

• Wycięcie płata z cieśnią

Guzy podejrzane w BAC

• Guzy pęcherzykowe w 80%

gruczolaki

• Guzy onkocytarne w 20%

raki

Guzy podejrzane w BAC

-zakres leczenie

operacyjnego

• Minimalny zakres zabiegu to wycięcie

płata z cieśnią

• Wg Mazaferii-I etap płat + cieśń
II etap restrumectomia

jeżeli rak

• Wg de Groot –usunięcie płata + cieśń i

subtotalnie płata przeciwległego. J131

• OSTATECZNY ZAKRES ZALEŻNY OD

HISPAT/pooperacyjny/.

Rak tarczycy-cel

leczenia

1. Wycięcie tkanki neo i pozostałego

miąższu/ogniska neo<1mm??/

2. Wycięcie węzłów chłonnych szyi

w postaciach histologicznych
szerzących się drogą chłonną.

Rak tarczycy –ogólny

schemat postępowania

1. Operacja,niekiedy kilkukrotna
2. J131-zniszczenie resztek

miąższu,przerzutów,wznowy
miejscowej

3. Chemioterapia
4. Rtg terapia
5. Hamowanie TSH za pomocą T4

Rak tarczycy-leczenie

chirurgiczne:

rak

brodawkowaty

1.

Guz pojedynczy <1cm :

wycięcie płata po stronie guza,cieśni i

rewizja węzłów chłonnych szyi

2.

Guz >1cm :

płat + cieśń+subtotalnie pozostały płat,

węzły chłonne po stronie guza

3.

Zmiany wieloguzkowe :

Wycięcie obu płatów z cieśnią i w.chłonnych

szyi

Rak tarczycy- leczenie

operacyjne:

rak

anaplastyczny

1. Doszczętne usunięcie gruczołu i

węzłów chłonnych ,L-T4,Rtg –
terapia.

Rak tarczycy-leczenie

operacyjne

niedoszczętne

1. Jeżeli płat wycięto z cieśnia- hispat:rak

brodawkowaty ,dobrze zróżnicowany

,<1cm,położony wewnątrztarczycowo.

2. Jeżeli w trakcie operacji wola/subtotalne

wycięcie/ niepodejrzanego o złośliwość

rozpoznano raka <1cm i nie ma podstaw do

podejrzenia o zajęciu układu chłonnego szyi.

Rezygnacja z zabiegu

doszczętnego!

Rak tarczycy- leczenie

operacyjne:

rak

pęcherzykowy

1. Postać angioinwazyjna

-wycięcie płata i

cieśni po stronie guza ,subtotalnie płat
drugi, J131, L-T4/ bez węzłów
chłonnych/

2. Postać masywnie naciekająca

-

doszczętne wycięcie tarczycy i węzłów
chłonnych

3. Rak onkocytarny

-operacja totalna, węzły

chłonne,Rtg –terapia,chemioterapia.

Rak tarczycy-leczenie

operacyjne:

rak

rdzeniasty

1. Postać sporadyczna-doszczętne

wycięcie gruczołu i węzłów
chłonnych po stronie guza.

2. Postać rodzinna-doszczętne

wycięcie tarczycy i węzłów
chłonnych obustronnie

Rak tarczycy

zróżnicowany-

dalsze

postępowanie

1. Operacja pooperacyjna

ocena radykalności operacji:

-USG szyi
-Scyntygrafia ciała
-TSH
-tg

Rak tarczycy

zróżnicowany –

dalsze

postępowanie /c.d./

2. Leczenie J131 ocena

skuteczności leczeniaJ131

-Scyntygrafia ciała
-TSH
-Tg
3. Leczenie L-T4/włączenie zaraz po

operacji/.

4. Monitorowanie: Tg, USG, TSH,

Wole obojętne -

definicje

Def: Jest to każde powiększenie tarczycy
Lub ektopowo położona tkanka

tarczycowa.

Def II: Jest to niezapalne i

nienowotworowe powiększenie tarczycy
przebiegające ze stanem eutyreozy.
Najczęściej jest objawem zespołu
adaptacyjnego do niedoboru J jako
substratu do syntezy hormonów tarczycy.

Wole obojętne-

definicje

Def III:wg WHO wole to tarczyca

,której płaty boczne są większe niż
paliczek końcowy kciuka osoby
badanej.

Choroba Graves

Basedowa

definicja

Def:Jest to równomierne

powiększenie tarczycy ze
szmerem, wytrzeszczem,
obrzękiem przedgoleniowym,
akropatia tarczycową, wywołane
obecnością autoimmunoglobin.

Wole guzowate

nadczynne-

definicja

Def: Jest to powiększenie tarczycy

wywołane rozrostem komórek
nabłonka pęcherzykowego
,wydzielających autonomicznie
hormony, które prowadzi do
nadczynności tarczycy.

Rak tarczycy -

definicja

Def: Jest to neo złośliwy,najczęściej

wywodzący się z komórek
nabłonka pęcherzykowego
tarczycy lub komórek
okołopęcherzykowych , czyli
komórek C.

Dziękuję za

wytężoną

uwagę !!!