1
Choroby
układu
dokrewnego
w czasie
ciąży
1
Choroby
układu
dokrewnego
w czasie
ciąży
Zaburzenia czynności
gruczołu tarczowego
w przebiegu ciąży
1. Nadczynność tarczycy
2. Niedoczynność tarczycy
3. Wole nietoksyczne w ciąży
4. Poporodowe zapalenie
tarczycy
5. Guzki tarczycy u ciężarnych
W P
3
Gruczoł tarczowy-
fizjologia
• 1. Wychwytywanie jodu przez tarczycę
-
polega na aktywnym transporcie jodków z
krwi do komórek gruczołu tarczowego oraz na
utlenianiu I do I2
• 2. Jodowanie
- wbudowanie jodu do tyrozyny z
wytworzeniem 3-monojodotyrozyny(MIT) oraz
3,5-dijodotyrozyny(DIT).
• 3. Sprzęganie
- MIT+DIT=T3 DIT+DIT=T4
• 4. Przechowywanie w komórce
- T3 i T4 są
związane z tyreoglobuliną (Tg)-miejsce
syntezy i przechowywania hormonów tarczycy
W P
4
• 5. Wydzielanie do krwi:
– T3 i T4 są wydzielane do krwi po odłączeniu się od
Tg
– we krwi w większości związane z białkami
nośnikowymi tj.TBG, TBPA, albuminy.
– stosunek hormonów wolnych/związanych <1:1000
– aktywny jest tylko wolny, niezwiązany hormon, w
formie wolnej w osoczu występuje jedynie około
0,03% T4 i około 0,3% T3
– poza tarczycą dochodzi do przekształcenia T4 w T3,
80% T3 powstaje wskutek dejodynacji T4, a jedynie
20% w tarczycy
– równocześnie powstaje taka sama ilość nieaktywnej
postaci T3 tj. rT3= reversT3-zwiększone stężenie w
ciężkich stanach chorobowych oraz tkankach płodu
– T3 jest bardziej aktywna biologicznie niż T4
W P
5
6.
Działanie biologiczne hormonów
tarczycy:
– pobudzenie podstawowej i całkowitej przemiany materii
– układ nerwowy: hipotyreoza
apatia, hipertyreoza
wzrost pobudliwości
– układ mięśniowy: hipotyreoza
wydłużenie czasu trwania
odruchów ścięgnistych, hipertyreoza
miopatia
miotoniczna
– pobudzający wpływ na przemianę wapniową i fosforanową
– hamujący wpływ na glikogenezę i syntezę białek (w
dużych stężeniach)
– zwiększenie wrażliwości serca na działanie amin
katecholowych
tachykardia i migotanie przedsionków
– pobudzający wpływ na wzrost i rozwój płodu - niedobór
hormonów tarczycy w wieku płodowym jest przyczyną
niedorozwoju o.u.n.
W P
6
Czynność gruczołu
tarczowego u kobiety
ciężarnej
1. wzmożona aktywność gruczołu
tarczowego
2. powiększenie gruczołu wywołane
przekrwieniem i nieznacznym rozrostem
utkania gruczołu
3. wzmożone wychwytywanie jodu
3. zwiększenie białek wiążących TGB (ich
ilość ulega podwojeniu w II trymestrze)
co powoduje wzrost poziomu całkowitego
T4 i T3
ale poziom FT4 i FT3 nie zmienia
się
W P
7
Czynność gruczołu tarczowego
u płodu
• Gruczoł ten rozwija się autonomicznie, niezależnie od
organizmu matki
• Rozwija się miedzy 16-18 dniem życia płodowego,
miedzy 10 a 12 tygodniem stwierdza się w pęcherzykach
gruczołu Tg, od tego momentu zaczyna wzrastać
stężenie TSH-poziom nieco wyższy niż u dorosłych
• Stężenie całkowitej i wolnej T4 jest wyższe od stężenia
tego hormonu we krwi matki, stężenie T3 znacznie
niższe, stężenie rT3 bardzo wysokie
• Powyższe wartości zbliżają się do granic prawidłowych w
okresie okołoporodowym, normalizacja około 3 tygodnie
po porodzie
W P
8
Transfer łożyskowy substancji
wpływających na czynność
tarczycy płodu
TSH 0
T3
0
T4
+
TRH +++
Tiouracyl
+++
IgG +++
Jod ++++
W P
9
Nadczynność
tarczycy
• występuje u około 0,2% ciężarnych
• 90-95% przypadków wynika wtórnie z
choroby Gravesa-Basedowa, rzadziej;
wole guzowate, pojedynczy gruczolak,
zapalenie gruczołu tarczowego,
choroba trofoblastyczna (hCG)
• nadczynności towarzyszą zaburzenia
menstruacyjne z brakiem owulacji,
płodność nie jest jednak ograniczona w
trwały sposób
W P
Wpływ nadczynności
tarczycy na przebieg
ciąży
• porody przedwczesne 11-25%
• niższe masy urodzeniowe noworodków
• wzrost ryzyka tyreotoksykozy u płodu
i noworodka-przenikanie przez
łożysko przeciwciał TSHR-Ab w ch.
Gravesa-Basedowa
W P
10
Rozpoznanie
nadczynności tarczycy
• jest utrudnione -
część objawów towarzyszy ciąży w
warunkach fizjologicznych: przyspieszenie
czynności serca, nadpobudliwość, uczucie gorąca
• podejrzenie nadczynności:
tachykardia >100/min.,
brak przyrostu masy ciała lub jej spadek,
ewentualne objawy skórne i oczne, drżenie rąk,
miopatia, nietolerancja ciepła, nadmierna potliwość
• w przypadku najmniejszego podejrzenia
nadczynności tarczycy u ciężarnej
badania
labolatoryjne:
TSH, FT3, FT4,
FTI-wskaźnik wolnej
tyroksyny, RT3U-współczynnik wiązania
trójjodotyroniny
W P
11
Leczenie nadczynności
tarczycy
• Podawanie tyreoststyków
to podstawowe
postępowanie w czasie ciąży
• Zastosowanie znajduje także podawanie jodu i
leczenie chirurgiczne
• Użycie jodu radioaktywnego jest w ciąży
bezwzględnie przeciwwskazane -
duże
prawdopodobieństwo uszkodzenia tarczycy płodu
• Stosowanie -blokerów w ciąży pozostaje
kontrowersyjne
• Znaczne podwyższenie badań hormonalnych,
pomimo eutyreozy klinicznej jest wskazaniem do
leczenia
W P
12
Leczenie farmakologiczne
nadczynności tarczycy
• Znaczenie kliniczne mają pochodne tiomocznika:
propylotiouracyl
PTU
(solubility)
metylotiouracyl
MTU
-rzadziej ostatnio stosowany u ciężarnych z
powodu większej toksyczności,
methamizol,
karbimazol
• Dawkowanie:
leczenie rozpoczynamy od PTU lub
MTU w dawce 300-400 mg/dobę, albo Metizol 20- 40
mg/dobę
• celem jest uzyskanie eutyreozy przy stosowaniu jak
najmniejszej dawki leku
- poprawa po około 10
dniach, niekiedy na efekty trzeba czekać do 6
tygodni
W P
Monitorowanie
leczenia
• kontrola tętna, masy ciała, wielkości
tarczycy
• kontrola parametrów biochemicznych:
ocena FT3 , FT4 i TSH co miesiąc
• niedopuszczenie do hipotyreozy u
ciężarnej - redukcja dawek leku w
czasie terapii a nawet całkowite
odstawienie po 34 tygodniu ciąży
W P
13
• Działania niepożądane tyreostatyków: -
leki te łatwo
przenikają przez barierę łożyskową, mogą powodować
powstanie wola oraz niedoczynności gruczołu tarczowego
u płodu
-objawy uboczne:
podrażnienie i świąd skóry,
rzadziej artralgia i wymioty
-objawy toksyczne:
leukopenia, agranulocytoza
dokładne badanie krwi przed
rozpoczęciem leczenia w celu wykluczenia leukopenii
• Leczenie preparatami jodu podczas ciąży
-ograniczone
tylko do przygotowania przedoperacyjnego -jod łatwo
przenika przez łożysko i może spowodować u płodu
powstanie wola i niedoczynności
• Stosowanie -blokerów
w ciąży ich stosowanie jest
ograniczone przełom tarczycowy, brak efektu po użyciu
tyreoststyków - usposabiają do przedwczesnej czynności
skurczowej, bradykardia płodu, hipoglikemia i depresja
układu oddechowego
.
W P
14
• Leczenie chirurgiczne (subtotalna
tyreoidektomia)
-zarezerwowane dla przypadków, które nie poddają
się leczeniu farmakologicznemu lub jeżeli takie
leczenie jest przeciwwskazane - zaletą duża
skuteczność leczenia i brak wpływu leków na płód
-operacja w stanie eutyreozy, najlepiej w II
trymestrze - większe ryzyko operacyjne i
anestezjologiczne, ryzyko niedotlenienia płodu,
niepowodzenia położniczego jeżeli zabiegu dokonuje
się w I lub III trymestrze.
• Poród
nie wymaga szczególnego prowadzenia
- jeżeli stan czynnościowy jest nie jest
wyrównany to wzrasta ryzyko wystąpienia
przełomu tarczycowego
W P
15
Przełom tarczycowy
• jest rzadkim powikłaniem, najczęściej w czasie
porodu, połogu, zakażenia
• typowe objawy:wzrost temperatury ciała do 40 C,
tachykardia, biegunka, nudności, wymioty,
zaburzenia psychiczne
• leczenie: -
duże dawki tyreostatyków- PTU lub MTU
do 1000mg/dobę, Fanistan-tyreostatyk i.v. 80 mg 4x
na dobę, propranolol,preparaty jodu, kortykosteroidy,
barbiturany -obniżanie temperatury ciała metodami
fizycznymi -pozajelitowe podawanie płynów,
elektrolitów i kalorii- należy podać 3-4 l płynów i
3000 kcal/na dobę
W P
16
Połóg
-
może spowodować zwiększenie
zapotrzebowania na leki
przeciwtarczycowe dokładna
obserwacja położnicy
-
jeżeli matka przyjmowała
tyreostatyki to u 10% noworodków
obserwuje się występowanie wola,
co w około 5% przypadków
odpowiada niedoczynności
gruczołu
W P
17
Niedoczynność tarczycy
• Ciąża u kobiet z niedoczynnością prowadzi do:
• wzrostu śmiertelności okołoporodowej
• wzrostu ilości wad wrodzonych
• hipotrofii płodu i przedwczesnego oddzielenia
łożyska
• niedoczynność gruczołu tarczowego u ciężarnych
jest najczęściej niedoczynnością pierwotną
(idiopatyczna niedoczynność, wole Hashimoto,
uszkodzenie gruczołu po leczeniu chirurgicznym)
• występowanie w ciąży niedoczynności
przysadkowo- lub podwzgórzowopochodnej jest
niezwykle rzadkie ze względu na bezpłodność z
niedoboru gonadotropin przysadkowych
W P
18
Rozpoznanie niedoczynności
tarczycy
• wywiad:
istniejąca poprzednio choroba
tarczycy, leczenie chirurgiczne, stosowanie
izotopów promieniotwórczych
• objawy kliniczne:
są nietypowe, przez dłuższy
czas dyskretne co utrudnia diagnozę ;
najczęściej uczucie zmęczenia, senność,
łamliwość paznokci, wypadanie włosów, suchość
skóry, uczucie zimna, zaparcia, może wystąpić
przybór masy ciała, niski głos, wole
• badania laboratoryjne:
typowe zmniejszenie
FT4 FTI oraz znacznie zwiększenie TSH, ocena
TPO-Ab i TG-Ab
W P
19
Leczenie niedoczynności
tarczycy
• celem jest osiągnięcie eutyreozy,
• leki:
- suszona tarczyca (Thyroideum) w
dawce 90-180 mg/dobę, syntetyczna L-
tyroksyna w dawce 0,1-0,2 mg/dobę
• kontrola skuteczności leczenia
oznaczanie poziomu TSH i FT4
• poród:
Prowadzenie porodu nie wymaga
szczególnego postepowania
• połóg:
W czasie połogu może dojść do
zaostrzenia objawów choroby
W P
20
Wole nietoksyczne w
ciąży
• powiększenie tarczycy można uznać za objaw
normalny, jednak najczęściej wiąże się z
niedoborem jodu w pożywieniu
• diagnostyka:
badanie palpacyjne, badanie
USG oraz oznaczanie poziomu hormonów FT4,
FTI, TSH- wyniki prawidłowe świadczą o
eutyreozie
• leczenie:
Zastosowanie substytucyjne
hormonów tarczycy, sporadycznie przy dużych
rozmiarach i obecności objawów uciskowych
leczenie chirurgiczne
W P
21
Poporodowe zapalenie
tarczycy
• choroba ta ma charakter przejściowy
, jest
spowodowana prawdopodobnie
limfocytowym zapaleniem tarczycy
• przebieg:
-objawy nadczynności 2-3 miesiące
po porodzie; 4-8 miesięcy po porodzie
pojawiają się objawy niedoczynności, często
nie są one rozpoznawane, może się pojawić
wole i depresja
• po 12-15 miesiącach u około 80% następuje
eutyreoza
, u pozostałych zapalenie gruczołu
przechodzi w stan przewlekły
W P
22
Guzki tarczycy u
ciężarnych
• wole w ciąży ma najczęściej
charakter rozlany, pojawienie się
pojedynczego guzka budzi
podejrzenie zmiany złośliwej
• diagnostyka: badanie fizykalne,
badanie USG, badania izotopowe w
ciąży przeciwwskazane; jeżeli
guzek ma charakter cystyczny
punkcja torbieli
W P
23
Choroby przysadki
Zmiany ciążowe
• wzrost objętości przedniego płata przysadki-
proliferacja komórek laktotropowych
• 10 x wzrost prolaktyny
• spadek stężenia gonadotropin
• zmniejszona reaktywność na stymulację GnRh
• wzrost stężenia ACTH
• wzrost poziomu oksytocyny
• stężenie wazopresyny bez zmian
W P
24
Akromegalia
• w jej przebiegu płodność kobiet jest
ograniczona
• łączy się z zaburzeniami cyklu miesięcznego
• przyczyna: najczęściej gruczolak przysadki
wydzielający hormon wzrostu
• w czasie ciąży dochodzi do wzrostu guza
• wzrasta ryzyko nadciśnienia tętnicznego
• leczenie:
- chirurgiczne przed zajściem w ciążę
- w ciąży wskazaniem do
operacji jest obecność objawów uciskowych
farmakologia: leki dopaminergiczne
W P
25
Niewydolność przysadki
• objawy zależą wtórnie od niedoczynności gonad,
nadnerczy i tarczycy
• najczęściej dotyczy kobiet w wieku 30-40 lat
• płodność jest ograniczona
• klasyczna postać choroby-
zespół
Sheehana
(krwotok poporodowy ze
wstrząsem hipowolemicznym)
• uszkodzenie może być też spowodowane:
limfocytarnym zapaleniem przysadki (połóg),
cukrzycą u położnic w połogu, niewydolnością w
przebiegu guza gruczołu, uszkodzeniem po
leczeniu operacyjnym lub radioterapii
W P
25
Leczenie niewydolności
przysadki
• leczenie:
- należy prowadzić w ten sam
sposób jak przed ciążą - ma charakter
substytucyjny
- L-tyroksyna 0,1-0,2 mg/dobę - kortyzon
20 mg rano i 10 mg wieczorem lub
prednizon 5 mg rano i 2,5 mg wieczorem
• poród:
-podanie dodatkowo
glikokortykoidów
• połóg:
- podanie dodatkowo
glikokortykoidów - analiza dawek leków
W P
27
Prolactinoma
• Ciąże w tej grupie kiedyś niezmiernie rzadkie-
podwyższony poziom prolaktyny upośledza płodność
• nowe metody diagnostyczne (TK, MRI), mozliwość
indukcji owulacji, leki działające supresyjne na
synteze PRL
więcej chorych tej grupy zachodzi w
ciąże
• mikroadenoma < 10 mm, makroadenoma > 10 mm
• leczenie w okresie planowanej ciąży
• mikrogruczolak - bromokryptyna
• makrogruczolak- leczenie chirurgiczne lub
radioterapia-ciąża stwarza ryzyko wzrostu guza z
objawami uciskowymi ( około 30%)
W P
28
•
rozpoznanie jest utrudnione -wzrost stężenia
prolaktyny - bóle głowy i ograniczenie pola widzenia-
badanie okulistyczne i obrazowe
•
leczenie interdyscyplinarne: położnik, endokrynolog,
okulista, neurochirurg - u ciężarnych z
mikrogruczolakiem objawy wzrostu mogą pojawić się w
I trymestrze, około 10 tygodnia - postępowanie
zachowawcze -
leczenie bromokryptyną - lek
bezpieczny w czasie ciąży
•
brak poprawy - mogą zaistnieć wskazania do leczenia
chirurgicznego - zaawansowana ciąża zalecane jest jej
ukończenie- indukcja porodu lub cięcie cesarskie -
postępujące objawy uciskowe - leczenie chirurgiczne
bez względu na czas trwania ciąży
Prolactinoma w czasie
ciąży
W P
30
Moczówka prosta
• Związana z niedoborem wazopresyny
• główne objawy: poliuria, polidypsja, mała
gęstość moczu <1,005
• rzadko współistnieje z ciążą, objawy nasilają
się w czasie jej przebiegu-łożysko produkuje
wazopresynazę
• leczenie
syntetyczna wazopresyna p.o. 0,1
mg do 3x dziennie
• poród
drogami natury
- czasami dochodzi do
zupełnego braku pokarmu
(agalactia)
W P
31
Choroby nadnerczy
• Zmiany ciążowe
• zwiększenie prawie o 100% wytwarzanie
glikokortykoidów
• zwiększenie rezerwy czynnościowej -
wzrost poziomu kortyzolu
• ACTH nie przechodzi przez łożysko,
kortyzol tak
• źródłem ACTH i CRH jest dodatkowo
łożysko
W P
32
Choroba Addisona
• Rozpoznanie
- jest utrudnione, objawy mogą
towarzyszyć ciąży prawidłowej-osłabienie
mięśniowe, uczucie zmęczenia, brak apetytu,
nudności, przebarwienie skóry - badania
laboratoryjne: spadek stężenia sodu,
stężenia
potasu, spadek stężenia kortyzolu, stężenia
ACTH
• Leczenie
• hydrokortyzon w dawce dzielonej do 30 mg na
dobę prednizon w dawce dzielonej do 10 mg
na dobę, fludrokortyzon 0,05-1,0 mg na
dobę, zagrożenie- przełom nadnerczowy
W P
33
Poród
- obserwacja w kierunku przełomu nadnerczowego,
- zwiększenie dawki glikokorykosteroidów,
- ścisła kontrola stanu ogólnego,
- poród siłami natury
Połóg
- obserwacja w kierunku przełomu nadnerczowego,
- karmienie nie jest zalecane
Choroba Addisona
W P
34
Nadczynność kory nadnerczy
(choroba Cushinga i
zespół Cushinga)
• choroba Cushinga-zwiększone wydzielanie ACTH
przez przysadkę, co powoduje obustronny rozrost
kory nadnerczy z ich nadczynnością
• zespół Cushinga-gruczolak bądź rak kory nadnerczy
• mogą wystąpić w każdej grupie wiekowej,
najczęściej między 20-60 r.ż.
• rozwinięta choroba ogranicza płodność
• Rozpoznanie
- jest utrudnione, objawy mogą
towarzyszyć ciąży prawidłowej-osłabienie, przyrost
masy ciała, obrzęki, rozstępy skórne, nadciśnienie,
upośledzona tolerancja glukozy
W P
35
• ryzyko dla matki i płodu
- nie ma zwiększonej
ilości wad wrodzonych, - odsetek porodów
przedwczesnych-około 60% - wzrasta częstość
poronień, ryzyko obumarcia wewnątrzmacicz-nego i
hipotrofii płodu, -częściej obserwuje się nadciśnienie
tętnicze, stan przedrzucawkowy, śmiertelność matek
• leczenie
- ma na celu obniżenie hiperkortyzolemii, - w
I trymestrze należy dążyć do zróżnicowania zespołu i
choroby i stosować leczenie chirurgiczne
• Zaawansowana ciąża-wcześniejsze ukończenie i
następowe leczenie chirurgiczne - stosowanie leków
blokujących syntezę kortyzolu w nadnerczach:
Aminoglutemid, Elipten, Trilostane
Nadczynność kory
nadnerczy
W P
Wrodzony przerost
nadnerczy
• Grupa autosomalnych recesywnych
zaburzeń enzymatycznych biosyntezy
kortyzolu
• Niedobór kortyzolu prowadzi do
zwiększonego wydzielania ACTH i w
konsekwencji do przerostu kory
nadnerczy (nadmierne wydzielanie
androgenów)
• Obserwuje się zaburzenia różnicowania
płci (obojnactwo rzekome żeńskie)
W P
Bloki metaboliczne
• Niedobór 21 hydroksylazy (90-
95%)
• Niedobór 11 hydroksylazy (5-8%)
• Niedobór 17 hydroksylazy
• Niedobór 17,20 desmolazy
• Niedobór dehydrogenazy 3 beta-
hydroksysteroidowej
W P
36
• leczenie:
podawanie skutecznych dawek steroidów,okresowe
zwiększenie dawek (poród, okres poporodowy) -
zbyt małe dawki- wzrost poziomu androgenów i
wirylizacja płodu; zbyt duże dawki - supresja
nadnerczy płodowych
• aspekt położniczy:
zwiększony odsetek cięć cesarskich ze względu na
androidalny kształt miednicy i cechy wirylizacji
narządów płciowych
niewydolność cieśniowo-szyjkowa
W P
Pierwotny
hiperaldosteronizm
(gruczolak, przerost, rak)
• Objawy:
nadcisnienie, hiperkaliemia,
zasadowica metaboliczna
• Rozpoznanie:
stężenie reniny i aldosteronu
• Powikłania:
ciężkie nadciśnienie , rzucawka
• Leczenie:
przyczynowe-chirurgiczne
objawowe-
leki obniżające ciśnienie i potas
W P
39
Pheochromocytoma
występuje w obrębie rdzenia nadnerczy (w 90%),
częściej dotyczy kobiet , najczęściej między 20 a
30 r.ż.; nadmiar adrenaliny i noradrenaliny
wzrost ciśnienia; ryzyko przełomu, udaru
krwotocznego mózgu, niewydolności krążenia -
objawy mogą imitować NIC lub rzucawkę
badania laboratoryjne: wzrost poziomu glukozy,
kwasu wanilinomigdałowego i
metoksykatecholamin w moczu,
badania obrazowe: KT, MNR, USG
leczenie
- w drugiej połowie ciąży blokada a-
adrenergiczna (fenoksybenzamina 10-20 mg dobę)
przed 24 tygodniem zaleca się leczenie
chirurgiczne
W P