Szpiczak mnogi

Szpiczak – podstawowe
pojęcia



Szpiczak plazmocytowy (Myeloma
plasmocyticum, Myeloma multiplex)



Rozrost młodszych od plazmocyta komórek
linii B.



szpiczak o mnogiej lokalizacji



szpiczak odosobniony kostny (M. Solitare)



szpiczak pozakostny

Szpiczak – podstawowe
pojęcia



Etiologia

-predyspozycja genetyczna, narażenie na

promieniowanie jonizujące, ekspozycja na
antygeny (myszy--- parafina)

-częściej rolnicy, drwale, ropa naftowa, przemysł

skórzany, rasa czarna 



Zaburzenia genetyczne

-brak określonych anomalii chromosomalnych,

chociaż są obecne

- zwiększona ekspresja myc (80%), ras (50%), Bcl2,

gen MDR często obecny przed leczeniem, mutacja
genów p53, Rb-1

Szpiczak mnogi -
epidemiologia

1% wszystkich nowotworów (biali), 2% - czarni

 
13% neo krwi (biali), 33% - czarni

 13% średni wiek 68 l.

 4 zachorowania na 100 000 mieszkańców rocznie

częściej chorują mężczyźni

Szpiczak mnogi -
patogeneza



Zmiany kostne

– Rozrost komórek plazmocytowych w obrębie szpiku

(żebra, kręgosłup) oraz cytokiny stymulujące
osteoklasty (IL1, TNF, IL6 - czyli OAF- osteoclast
activating factor)

– Zmiany osteolityczne (rzadziej towarzyszące zmiany

osteoblastyczne)

– Złamania, bóle kostne nasilające się przy ruchu,

neuropatia (złamania kompresyjne)

– Hiperkalcemia

Szpiczak mnogi
-patogeneza



Częstsze infekcje

– spadek odporności humoralnej

(hipogammaglobulinemia prawidłowych ig

na skutek tłumienia produkcji oraz

zwiększonego katabolizmu immunoglobulin)

– częstsze infekcje (płuca – Str. Pnem., Staph.,

Klebs.; nerki – E.coli)

– prawidłowa odpowiedź komórkowa
– spadek aktywności lizozymu oraz gorsza

migracja granulocytów

– upośledzenie funkcji dopełniacza

Szpiczak mnogi –
patogeneza cd.



Nerki

– gorsza funkcja nerek (u 25% niewydolność)
– Przyczyny
– o       hiperkalcemia,
– o       nawracające infekcje dróg moczowych
– o       hiperurikemia,
– o       nacieczenie szpiczakowe
– o       odkładanie amyloidu w kłębkach
– o       tubulopatia z powodu łańcuchów lekkich nephritis

interstitialis

- Objawy

 nieselektywny białkomocz
        zmniejszona luka anionowa (białko- kation)
        retencja chlorków
        psudohiponatremia (dużo białka w surowicy)
        odwodnienie

Szpiczak mnogi
patogeneza cd.



Zaburzenia hematologiczne

- Niedokrwistość
o       normocytowa (supresja przez cytokiny i same

plazmocyty) z nieznaczną hemolizą

o       megaloblastyczna (niedobór B12 oraz kwasu

foliowego

- Leukopenia (rzadko)
- Małopłytkowość (rzadko)
- Hemostaza - gorsza funkcja płytek oraz interakcja z

czynnikami krzepnięcia oraz niedotlenienie kapilar –
krwawienia oraz zakrzepy

- Objaw Raynaud (krioglobuliny)

- Zespół nadlepkości (zwłaszcza przy IgM, IgG3, IgA)

Szpiczak mnogi kryteria
rozpoznania

DUŻE
1)      NACIEK PLAZMOCYTOWY (BIOPTAT)
2)      LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU >30%
3)      STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN

IgG > 35 g/l lub IgA > 20 g/l

1 g kappa lub lamba/ 24h w moczu
MAŁE
1) LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU 10 - 30%
2) STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN NIŻSZE NIŻ

POWYŻEJ
3)      ZMIANY LITYCZNE W KOŚCIACH
4)      STĘŻENIE PRAWIDŁOWYCH IgM <0,05 g/dl, IgA<0,1 g/dl,

IgG<0,6 g/dl

Rozpoznanie gdy 1 duże + 1 małe lub co najmniej 3małe ( w tym

1 i 2)

Szpiczak mnogi -
diagnostyka



Morfologia + rozmaz (brak plazmocytów, jeśli> 2000
plazmocytów/ ml białaczka plazmatycznokomórkowa)



Wysokie OB o małej amplitudzie np. 103/132



Biopsja aspiracyjna szpiku – z reguły > 10 % plazmocytów



Trepanobiopsja



Cytogenetyka



Immunofenotyp komórek szpiku



Badanie ogólne moczu



Badania biochemiczne (Ca, LDH, 2 mikroglbulina, CRP,

białko całkowite, kreatynina)



Elektroforeza oraz immunoelektroforeza białek surowicy i
moczu



Rtg kości (czaszka, żebra, obojczyki, mostek , nasady bliższe
kości długich, kręgosłup)

Określenie masy guza

I ( <0,6 x 10

12

komórek/m

2

)

wszystkie poniższe kryteria
a)      Hgb > 12g/dl
b)      Ca < 2,75 mmol/l
c)      Rtg bez zmian lub pojedyncze ognisko
d)      Białko M < 50g/l (IgG); < 30g/l (IgA); łańcuchy lekkie w moczu <

4g/24h

II (0,6 x 10

12

komórek/m

2

– 1,2 x 10

12

komórek/ m

2

)

inne objawy niż w I i III

III (>1,2 x 10

12

komórek/m

2)

jedno z poniższych
a) Hgb < 8,5 g/dl
b)      Ca > 2,75 mmol/l
c)      Rtg zaawansowane zmiany osteolityczne
d)      Białko M > 70g/l (IgG); > 50g/l (IgA); łańcuchy lekkie w moczu >

12g/24h

Szpiczak mnogi
podklasyfikacje



Podklasyfikacja
A - kreatynina < 2 mg/dl
B – kreatynina > 2 mg/dl



Podklasyfikacja
I - 2 mikroglobulina < 0,004g/l
II - 2 mikroglobulina >0,004 g/l

Szpiczak mnogi -
rokowanie



IA

61 miesięcy



IIA,B

55 miesięcy



III A

30 miesięcy



III B

15 miesięcy



I - 2 mikrolobulina < 0,004g/l 43

miesiące



II - 2 mikrolobulina >0,004 g/l 12

miesięcy

Szpiczak mnogi - leczenie



1) Melfalan (Alkeran) 0,15 mg/kg przez 7 dni

lub 0,25mg/kg przez 5 dni oraz prednison 1

mg/kg przez 7 dni –kuracje co 4-6 tygodni



2) VMCP/VBAP lub VBMCP, D



3) VAD



4) EDAP



4) RTG- miejscowe działanie przeciwbólowe



5) Bifosfoniany



Antybiotykoterapia profilaktyczna



Chemioterapia mieloablacyjna wspomagana

przeszczepieniem komórek hematopoetycznych

Szpiczak mnogi – leczenie



Talidomid



Trisenox



Velcade(Bortezomid)