Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

Myeloma multiplex

Myeloma multiplex

Natalia Czyżniejewska

Natalia Czyżniejewska

gr2

gr2

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi



nowotwór układu krwiotwórczego,

nowotwór układu krwiotwórczego,

charakteryzujący się klonalną

charakteryzujący się klonalną

proliferacją atypowych plazmocytów

proliferacją atypowych plazmocytów

produkujących monoklonalną

produkujących monoklonalną

immunoglobulinę.

immunoglobulinę.



Jest to najczęstsza forma nowotworu z

Jest to najczęstsza forma nowotworu z

komórek plazmatycznych

komórek plazmatycznych



Powoduje liczne zmiany osteolityczne

Powoduje liczne zmiany osteolityczne

w obrębie całego kośca.

w obrębie całego kośca.

EPIDEMIOLOGIA:

EPIDEMIOLOGIA:



Roczna zapadalność na ten typ

Roczna zapadalność na ten typ

nowotworu w Europie wynosi około

nowotworu w Europie wynosi około

4,5:100 000. Szczyt zachorowań

4,5:100 000. Szczyt zachorowań

przypada na 6. dekadę życia.

przypada na 6. dekadę życia.

Szpiczak mnogi jest nieco częstszy u

Szpiczak mnogi jest nieco częstszy u

mężczyzn

mężczyzn

Proliferację nowotworową stymuluje

Proliferację nowotworową stymuluje

cytokina IL-6 wytwarzana przez

cytokina IL-6 wytwarzana przez

fibroblasty i makrofagi podścieliska

fibroblasty i makrofagi podścieliska

szpiku.

szpiku.

Ostatnio wykazano,że w wielu

Ostatnio wykazano,że w wielu

przypadkach szpiczaka następuje

przypadkach szpiczaka następuje

translokacja w miejscu IgG na

translokacja w miejscu IgG na

chromosomie 14, przy czym dochodzi

chromosomie 14, przy czym dochodzi

do fuzji z genem receptora czynnika

do fuzji z genem receptora czynnika

trzeciego wzrostu fibroblastów na

trzeciego wzrostu fibroblastów na

chromosomie 4, co powoduje stałą

chromosomie 4, co powoduje stałą

aktywizację tego receptora

aktywizację tego receptora

Szpiczak mnogi -

Szpiczak mnogi -

patogeneza

patogeneza



Zmiany kostne

Zmiany kostne



Rozrost komórek plazmocytowych w

Rozrost komórek plazmocytowych w

obrębie szpiku (kręgosłup,żebra) oraz

obrębie szpiku (kręgosłup,żebra) oraz

cytokiny stymulujące osteoklasty (IL1, TNF,

cytokiny stymulujące osteoklasty (IL1, TNF,

IL6 - czyli OAF- osteoclast activating factor)

IL6 - czyli OAF- osteoclast activating factor)



Z

Z

miany osteolityczne (rzadziej

miany osteolityczne (rzadziej

towarzyszące zmiany osteoblastyczne)

towarzyszące zmiany osteoblastyczne)



Z

Z

łamania, bóle kostne nasilające się przy

łamania, bóle kostne nasilające się przy

ruchu, neuropatia (złamania kompresyjne)

ruchu, neuropatia (złamania kompresyjne)



H

H

iperkalcemia

iperkalcemia

Zmiany kostne

Zmiany kostne



W obrazie radiologicznym zmiany kostne

W obrazie radiologicznym zmiany kostne

mają postać ogniskowych przejaśnień,

mają postać ogniskowych przejaśnień,

zazwyczaj o średnicy 1-4 cm, czasem

zazwyczaj o średnicy 1-4 cm, czasem

jednak występują rozlane odwapnienia.

jednak występują rozlane odwapnienia.



W obrazie mikroskopowym można

W obrazie mikroskopowym można

ujawnić w szpiku nacieczenie przez

ujawnić w szpiku nacieczenie przez

plazmocyty

plazmocyty



W miarę postępu choroby nacieki

W miarę postępu choroby nacieki

nowotworowe mogą zajmować śledzionę,

nowotworowe mogą zajmować śledzionę,

wątrobę, nerki, płuca i węzły chłonne.

wątrobę, nerki, płuca i węzły chłonne.

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

-patogeneza

-patogeneza



Częstsze infekcje

Częstsze infekcje



spadek odporności humoralnej

spadek odporności humoralnej

(hipogammaglobulinemia prawidłowych ig na

(hipogammaglobulinemia prawidłowych ig na

skutek tłumienia produkcji oraz zwiększonego

skutek tłumienia produkcji oraz zwiększonego

katabolizmu

katabolizmu

immunoglobulin

immunoglobulin

)

)



częstsze infekcje (płuca – Str. Pnem., Staph.,

częstsze infekcje (płuca – Str. Pnem., Staph.,

Klebs.; nerki – E.coli)

Klebs.; nerki – E.coli)



prawidłowa odpowiedź komórkowa

prawidłowa odpowiedź komórkowa



spadek

spadek

aktywności

aktywności

lizozymu oraz gorsza

lizozymu oraz gorsza

migracja granulocytów

migracja granulocytów



upośledzenie funkcji dopełniacza

upośledzenie funkcji dopełniacza

Szpiczak mnogi –

Szpiczak mnogi –

patogeneza cd.

patogeneza cd.



Nerki

Nerki



gorsza funkcja nerek (u 25% niewydolność)

gorsza funkcja nerek (u 25% niewydolność)



Przyczyny

Przyczyny



o

o

       hiperkalcemia,

       hiperkalcemia,



o

o

       nawracające infekcje dróg moczowych

       nawracające infekcje dróg moczowych



o

o

       hiperurykemia,

       hiperurykemia,



o

o

       nacieczenie szpiczakowe

       nacieczenie szpiczakowe



o

o

       odkładanie amyloidu w kłębkach

       odkładanie amyloidu w kłębkach

- Objawy

- Objawy





nieselektywny białkomocz

nieselektywny białkomocz





       

       

zmniejszona luka anionowa

zmniejszona luka anionowa





       

       

retencja chlorków

retencja chlorków





       

       

psudohiponatremia (dużo białka w surowicy)

psudohiponatremia (dużo białka w surowicy)





       

       

odwodnienie

odwodnienie



Jedną z najbardziej typowych cech szpiczaka

Jedną z najbardziej typowych cech szpiczaka

mnogiego są zmiany w nerkach, określane jako:

mnogiego są zmiany w nerkach, określane jako:

„nerczyca szpiczakowa”.

„nerczyca szpiczakowa”.



Mikroskopowo w nerce widać wówczas

Mikroskopowo w nerce widać wówczas

śródmiąższowe nacieki z nieprawidłowych

śródmiąższowe nacieki z nieprawidłowych

komórek plazmatycznych.

komórek plazmatycznych.



W dystalnej części kanalików krętych i cewkach

W dystalnej części kanalików krętych i cewkach

zbiorczych gromadza się złogi- „odlewy białkowe”.

zbiorczych gromadza się złogi- „odlewy białkowe”.



„

„

Odlewy białkowe” składają się przeważnie z

Odlewy białkowe” składają się przeważnie z

białek Bence-Jonesa,albo mogą to być też

białek Bence-Jonesa,albo mogą to być też

immunoglobuliny o pełnych cząsteczkach, białka

immunoglobuliny o pełnych cząsteczkach, białka

Tamm-Horsfalla i albuminy.

Tamm-Horsfalla i albuminy.



W sąsiadującym z odlewami nabłonku kanalików

W sąsiadującym z odlewami nabłonku kanalików

nerkowych następuje zanik lub martwica w wyniku

nerkowych następuje zanik lub martwica w wyniku

toksycznego działania wolnych łańcuchów lekkich

toksycznego działania wolnych łańcuchów lekkich

białek Bence-Jonesa

białek Bence-Jonesa

Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi

patogeneza cd.

patogeneza cd.



Zaburzenia hematologiczne

Zaburzenia hematologiczne

-

-

Niedokrwistość

Niedokrwistość

o

o

       normocytowa (supresja przez cytokiny i same

       normocytowa (supresja przez cytokiny i same

plazmocyty) z nieznaczną hemolizą

plazmocyty) z nieznaczną hemolizą

o

o

       megaloblastyczna (niedobór B12 oraz kwasu

       megaloblastyczna (niedobór B12 oraz kwasu

foliowego)

foliowego)

-

-

Leukopenia (rzadko)

Leukopenia (rzadko)

- Małopłytkowość (rzadko

- Małopłytkowość (rzadko

)

)

-

-

Hemostaza - gorsza funkcja płytek oraz

Hemostaza - gorsza funkcja płytek oraz

interakcja z czynnikami krzepnięcia oraz

interakcja z czynnikami krzepnięcia oraz

niedotlenienie kapilar – krwawienia oraz zakrzepy

niedotlenienie kapilar – krwawienia oraz zakrzepy

-

-

O

O

bjaw Raynaud (krioglobuliny)

bjaw Raynaud (krioglobuliny)

-

-

Zespół nadlepkości

Zespół nadlepkości

Objawy w przebiegu szpiczaka są

Objawy w przebiegu szpiczaka są

następujące:

następujące:



bóle kostne

bóle kostne



niedokrwistość

niedokrwistość



objawy neurologiczne

objawy neurologiczne



neuropatia obwodowa

neuropatia obwodowa



objawy hiperkalcemii

objawy hiperkalcemii



nawracające zakażenia układu moczowego i

nawracające zakażenia układu moczowego i

oddechowego

oddechowego



objawy niewydolności nerek

objawy niewydolności nerek



objawy zespołu nadmiernej lepkości

objawy zespołu nadmiernej lepkości



niewydolność serca

niewydolność serca



krwawienia

krwawienia



hepatomegalia

hepatomegalia



złamania patologiczne

złamania patologiczne

Szpiczak mnogi kryteria

Szpiczak mnogi kryteria

rozpoznania

rozpoznania

DUŻE

DUŻE

1)      NACIEK PLAZMOCYTOWY (BIOPTAT)

1)      NACIEK PLAZMOCYTOWY (BIOPTAT)

2)      LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU >30%

2)      LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU >30%

3)      STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN

3)      STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN

IgG

IgG

> 35 g/l lub IgA > 20 g/l

> 35 g/l lub IgA > 20 g/l

1 g kappa lub lamb

1 g kappa lub lamb

a

a

/ 24h w moczu

/ 24h w moczu

MAŁE

MAŁE

1) LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU 10 - 30%

1) LICZBA PLAZMOCYTÓW W SZPIKU 10 - 30%

2) STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN NIŻSZE NIŻ

2) STĘŻENIE MONOKLONALNYCH GLOBULIN NIŻSZE NIŻ

POWYŻEJ

POWYŻEJ

3)      ZMIANY LITYCZNE W KOŚCIACH

3)      ZMIANY LITYCZNE W KOŚCIACH

4)      STĘŻENIE PRAWIDŁOWYCH IgM <0,05 g/dl, IgA<0,1

4)      STĘŻENIE PRAWIDŁOWYCH IgM <0,05 g/dl, IgA<0,1

g/dl, IgG<0,6 g/dl

g/dl, IgG<0,6 g/dl

Rozpoznanie gdy 1 duże + 1 małe lub co najmniej 3małe ( w

Rozpoznanie gdy 1 duże + 1 małe lub co najmniej 3małe ( w

tym 1 i 2)

tym 1 i 2)

Szpiczak mnogi -

Szpiczak mnogi -

diagnostyka

diagnostyka



Morfologia + rozmaz (brak plazmocytów, jeśli> 2000

Morfologia + rozmaz (brak plazmocytów, jeśli> 2000

plazmocytów/ ml białaczka plazmatycznokomórkowa)

plazmocytów/ ml białaczka plazmatycznokomórkowa)



W

W

ysokie OB o małej amplitudzie np. 103/132

ysokie OB o małej amplitudzie np. 103/132



Biopsja aspiracyjna szpiku – z reguły > 10 % plazmocytów

Biopsja aspiracyjna szpiku – z reguły > 10 % plazmocytów



Trepanobiopsja

Trepanobiopsja



Cytogenetyka

Cytogenetyka



Immunofenotyp komórek szpiku

Immunofenotyp komórek szpiku



Badanie ogólne moczu

Badanie ogólne moczu



Badania biochemiczne (Ca, LDH,

Badania biochemiczne (Ca, LDH,





2 mikroglbulina, CRP,

2 mikroglbulina, CRP,

białko całkowite, kreatynina)

białko całkowite, kreatynina)



Elektroforeza oraz immunoelektroforeza białek surowicy i

Elektroforeza oraz immunoelektroforeza białek surowicy i

moczu

moczu



Rtg kości (czaszka, żebra, obojczyki, mostek , nasady

Rtg kości (czaszka, żebra, obojczyki, mostek , nasady

bliższe kości długich, kręgosłup)

bliższe kości długich, kręgosłup)

NASTĘPSTWA ZWIĘKSZENIA

LICZBY KOMÓREK

SZPICZAKOWYCH W SZPIKU

KOSTNYM

PRZYCZYNA

OBJAWY

Anemia

Upośledzenie liczby i aktywności

komórek produkujących

erytrocyty

•

Zmęczenie

•

Osłabienie

Podniesione stężenia białka

(we krwi i/lub w moczu)

Nieprawidłowe (tzw.

monoklonalne) białko

produkowane przez komórki

szpiczakowe jest uwalniane

do krwi i może przenikać do

moczu

•

Upośledzone krążenie krwi

•

Możliwość uszkodzenia

nerek

Uszkodzenie kości:

•

Osteoporoza

•

Zmiany lityczne (kości

ulegają jakby

rozpuszczaniu), często

spotykane są złamania

patologiczne

Komórki szpiczakowe aktywują

komórki osteoklastyczne

szpiku kostnego, które

„rozpuszczają” kości i

hamują komórki

osteoblastyczne, które

„odbudowują” kości

•

Bóle kości

•

Obrzęki

•

Złamania kości

Podniesione stężenie wapnia

w surowicy krwi

Uwalnianie wapnia z kości do

krwi

•

Zaburzenia sprawności

umysłowej

•

Odwodnienie

•

Zaparcia

•

Zmęczenie

•

Osłabienie

•

Zaburzenia rytmu serca

Upośledzenie funkcji układu

odpornościowego

Komórki szpiczakowe

zmniejszają produkcję

przeciwciał chroniących

przed zakażeniami

•

Częstsze infekcje

•

Dłuższy okres zdrowienia



Ognisko osteolityczne w kości udowej u pacjenta ze szpiczakiem mnogim

Ognisko osteolityczne w kości udowej u pacjenta ze szpiczakiem mnogim

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA



Andrzej Szczeklik (red.):

Andrzej Szczeklik (red.):

Choroby

Choroby

wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie

wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie

i leczenie, tom II

i leczenie, tom II

.

.



Robbins:

Robbins:

Patologia

Patologia