Szpiczak mnogi (myeloma multiplex) najczęstsza forma nowotworu z kom.plazmatycznych, jest klonalnym rozrostem tych komórek w szpiku i powoduje liczne zmiany osteolityczne w obrębie całego kośćca. Proliferacje nowotworową stymuluję IL-6 wytwarzana przez fibroblasty i makrofagi podścieliska szpiku. Resorpcję kości powodują cytokiny wydzielane przez komórki szpiczaka: IL-1, IL-6 i TNF, które pobudzają wytwarzanie osteoklastów i aktywują je. Komórki szpiczaka tworzą monoklonalne immunoglobuliny. Dochodzi do zwiększenia ilości cząsteczek Ig lub ich fragmentów w surowicy krwi, czyli do obecności białka M. U ok. 60% chorych białko M składa się z łańcuchów IgG, u 20-25% IgA, rzadko IgM, IgD, IgE. W 15-20% przypadków komórki szpiczaka produkują tylko łancuchy lekkie kappa lub lambda, które ze względu na niską masę cząsteczkowa łatwo wydzielane SA z moczem w postaci tzw. Białka Bence-Jonesa. U tych chorych nie ma komponentu M i wówczas proces ten nosi nazwę choroby łańcuchów lekkich. W większości przypadków u ok. 80% chorych komórki szpiczaka wytwarzają zarówno pełne Ig jak i nadmiar łańcuchów lekkich. Wówczas obecne SA zarówno białko M w surowicy i jak i białko Bence-Jonesa w moczu.

Występowanie

Zachorowalność na szpiczaka określa się u kobiet i mężczyzn odpowiednio na 3,2 i 4,7 na 100 000 mieszkańców. Choroba najczęściej występuje miedzy 40. a 50. rż. (60-70rż)

Obraz kliniczny

Objawy są powodowane przez rozrost komórek nowotworowych i wydzielanie przez te komórki białek i cytokin.

1. Ból kostny (najczęstszy objaw)- zlokalizowany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy, żebrach, rzadziej czaszce i kościach długich; wywołany przez zmiany osteolityczne i patologiczne złamania kości np. kompresyjne złamania kręgów

2. Objawy neurologiczne- wskutek ucisku lub uszkodzenia rdzenia kręgowego, korzeni nerwów rdzeniowych lub nerwów czaszkowych przez złamania patologiczne, głównie kompresyjne złamania kręgów lub bezpośrednio przez guz nowotworowy mogą występować niedowłady i porażenia kończyn

3. Objawy hiperkalcemii i jej następstw ( zaburzenia czynności nerek- zaburzenia zagęszczania i zakwaszania moczu, wielomocz, wapnica i kamica nerek; zaburzenia czynności układu pokarmowego- nudności, wymioty, zaparcia; zaburzenia czynności układu nerwowego- osłabienie odruchów, adynamia mięśni, depresja, senność, zaburzenia orientacji, śpiączka; zaburzenia czynności serca-tachykardia, skurcze dodatkowe); przełom hiperkalcemiczny: tachykardia, odwodnienie, oliguria, spiączka.

4. Nawracające zakażenia układu oddechowego i moczowego wskutek zmniejszonego stężenia prawidłowych immunoglobulin (S. aureus, S.pneumoniae, E.coli)

5. Objawy niewydolności nerek (u ok. 30% chorych w chwili rozpoznania) wskutek:

   1. Utraty zdolności absorpcji łańcuchów lekkich Ig w cewkach co prowadzi do śródmiąższowego zapalenia nerek z obecnościa złogów z łańców lekkich które maja właściwości neurotoksyczne

   2. Hiperkalcemii i hiperkalciurii z następczą hipowolemia prowadzącą do przednerkowej niewydolności nerek; ponadto w cewkach odkładają się złogi wapnia, co prowadzi do śródmiąższowego zapalenia nerek

   3. Skrobiawicy AL., z obecnością łańcuchów lekkich w moczu

   4. Hiperurykemii- kryształy kwasu moczowego wytrącają się wewnątrz i wokół cewek zbiorczych

6. Objawy neuropatii obwodowej zwykle o charakterze ruchowo-czuciowym, spowodowane przez demielinizacja i zwyrodnienie włókien nerwowych, naciekanie przez komórki nerwowe, odkładanie złogów amyloidu w przestrzeniach okołonerwowych lub w naczyniach zaopatrujących w krew zakończenia nerwowe oraz bezpośrednim toksycznym wpływem białka M na zakończenia nerwowe z zespole nadmiernej lepkości krwi

7. Objawy zespołu nadmiernej lepkości krwi (u <10%), zespół ten występuje przy dużym stężeniu białka M. Dochodzi do tworzenia polimerów Ig. Ryzyko jest największe w szpiczaku IgA, gdyż IgA polimeryzuje i zamyka naczynia mikrokrążenia co upośledza czynność różnych narzadów

   1. Objawy neurologiczne- senność, ból Glowy, upośledzenie słuchu, zaburzenie widzenia(zmiany naczyniowe i drobne wylewy w siatkówce), zaburzenia świadomości

   2. Upośledzenie czynności nerek

   3. Niewydolność serca

   4. Krwawienia, zwykle z nosa, dziąseł, wskutek zaburzeń krzepnięcia(wiązanie czynników krzepnięcia przez monoklonalne Ig)

8. Powiększenie wątroby, rzadko obwodowych węzłów chłonnych i śledziony- związane z naciekami plazmocytów

9. Objawy ogólne- osłabienie, zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe, poty nocne

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

1. Morfologia krwi obwodowej

- niedokrwistość normocytowa, normochromiczna, rzadziej makrocytoza

-rulonizacja erytrocytów (wskutek nacieczenia szpiku)

-w białaczce plazmocytowej zwiększona liczba plazmocytów

-leukopenia (u ok.20%)

-małopłytkowość (u ok.5%)

1. Szpik (biopsja aspiracyjna)- zwiększony odsetek plazmocytów; nieprawidłowe bialko M gromadzące się wewnątrz plazmocytów nadaje im charakterystyczny rozdęty wygląd.

2. OB>40mm po 1h u 84%, często trzycyfrowe(bardzo przyspieszone OB); stwierdzenie tylko niewielkiego przyspieszenia OB. Nie wyklucza szpiczaka mnogiego. Wartośći mogą być prawidłowe np. gdy produkowane są tylko łańcuchy lekkie.

3. Hiperproteinemia- białko całkowite we krwi 90-120g/l

4. Hipergammaglobulinemia- gammaglobuliny stanowia zwykle .30% białka całkowitego

5. Zmniejszenie stężenia prawidłowych immunoglobulin

6. Bialko M w surowicy i moczu

7. Krioglobulinemia(ok. 5%) – tworzenie polimerów w niskiej temperaturze

8. Łańcuchy lekkie we krwi lub moczu

9. Hiperkalcemia

10. Zwiększone stężenie kwasu moczowego(50%) i kreatyniny(35%)

11. Zwiększone stężenie Beta2-mikroglobuliny w surowicy (czynnik rokowniczy; koreluje z wielkościa masy szpiczaka)

12. Zwięksozne stężenie CRP (odzwierciedla aktywność IL-6) i IL-6 odpowiadającej m.in. za powstanie hipoalbuminemii, niedokrwistości i osteolizy

13. Zwiększona aktywność LDH w surowicy (niekorzystny czynnik rokowniczy)

Inne badania pomocnicze

RTG kości ujawniają zmiany (u 60-80% w chwili rozpoznania): ogniska osteolityczne, głównie w kościach płaskich i długich, osteoporozę, złamania patologiczne np. złamania kompresyjne kręgów.

Diagnostyka

• RTG kośćca, NMR kręgosłupa

• Elektroforeza białek osocza i moczu; Immunoelektroforeza osocza i moczu; Ilościowe oznaczenie białka M; Poziom immunologbulin

• Biopsja aspiracyjna szpiku i trepanobiopsja

• Morfologia krwi z rozmazem

• Mocznik, elektrolity, kreatynina, kwas moczowy

• Poziom wapnia i albumin

• Czas krwawienia; Badanie czynników układu krzepnięcia

Kryteria rozpoznania (biopsja aspiracyjna szpiku, elektroforeza osocza i moczu, rtg)

Triada objawów

1. Zwiększony odsetek plazmocytów w szpiku (10-90%)

2. Obecność białka M w surowicy lub moczu

3. Zmiany osteolityczne w kościach

W kilki procentach przypadków szpiczak przebiega bez obecności białka M w surowicy i moczu, jest to tzw. postać niewydzielająca.

Odmiany szpiczaka plazmocytowego

1. Guz plazmocytowy odosobniony: pojedynczy guz w kości, u 1-2% występuje poza kośćmi

Kryteria rozpoznania

1. Pojedyncze ognisko osteolizy

2. Prawidłowy obraz szpiku w biopsji aspiracyjnej i trepanobiopsji

3. Prawidłowy wynik RTG kości

4. Bez niedokrwistości, hiperkalcemii, upośledzenia czynności nerek

5. Nieobecność lub małe stężenie monoklonalnej immunoglobuliny w surowicy lub moczu

6. Bez zmian patologicznych w kręgosłupie MR

1. Białaczka plazmocytowa: najbardziej zaawansowane stadium szpiczaka. Rozpoznawana gdy liczba nowotworowych plazmocytów we krwi przekracza 2000/mikrolitr. Przebiega gwałtownie, często towarzyszy jej powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych. Rokowanie jest złe i większość chorych przeżywa tylko kilka mc od rozpoznania.

2. Zespół POEMS: b.rzadka, osteosklerotyczna, odmiana szpiczaka charakteryzująca się polineuropatią, powiększeniem wątroby, śledziony lub węzłów chłonnych, endokrynopatią( najczęściej hipogonadyzm, rzadziej ginekomastia, niedoczynność tarczycy lub kory nadnerczy, cukrzyca, nadczynność przytarczyc), obecnością białka M i zmianami skórnymi.

1. Postać klinicznie bezobjawowa, wykazująca tylko białko M (MGUS)

2. Postać „tląca się” nie wykazująca progresji zwykle w okresie do 5 lat

3. Postać z pojedynczym ogniskiem

4. Postac z plazmocytozą we krwi >10%- białaczka plazmocytowa

5. Postać z para amyloidem nie różniąca się klinicznie od amyloidozy

Rozpoznanie różnicowe

1. Inne gammapatie monoklonalne, przede wszystkim MGUS

2. Reaktywna plazmocytoza poliklonalna w przebiegu zakażeń (różyczki, mononukleozy zakaźnej, przewlekłych zapaleń np. odmiedniczkowego zpalenia nerek, chorób watroby); brak białka M

3. Hipergammaglobulinemia

4. Skrobiawica pierwotna

5. Nowotwory dające przerzuty do kości (np. rak nerki, piersi, drobnokomórkowy płuca, stercza)