Nieswoiste zapalenia jelit
Nieswoiste zapalenia jelit
Piotr Eder
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i
Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Linke
1
Nieswoiste zapalenia jelit
Nieswoiste zapalenia jelit
(NZJ)
(NZJ)
Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego (wzjg) - colitis ulcerosa
Choroba Leśniowskiego-Crohna
(ch.L-C)
Nieokreślone zapalenie okrężnicy (indeterminate
colitis)
2
Trochę historii…
Trochę historii…
1769r. – Giambattista Morgagni – opis przypadku 34-letniego
mężczyzny z naciekiem zapalnym w jelicie cienkim, grubym, z
owrzodzeniami, zweżeniami i odczynem węzłowym
1859r. – Samuel Wilks – pierwszy opis kilku przypadków pacjentów
zmarłych z powodu krwistej biegunki z obecnością wrzodziejących
zmian w jelicie grubym w badaniu pośmiertnym i wprowadzenie
terminu colitis ulcerosa
1903r. – Antoni Leśniowski – opis serii przypadków pacjentów
operowanych z powodu nieznanej dotychczas choroby jelit w tygodniku
„Medycyna” („Przyczynek do chirurgii kiszek”), a w roku 1904
publikacja w „Pamiętniku Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego”
3
December 11th 1931:
“I have an important scientific contribution I would like to
present before the
American Gastroenterological Association. I have discovered, I
believe, a new
intestinal disease, which we have named Terminal Ileitis.
… connection with Benign Granulomata of the Intestinal
Tract…resembles
intestinal Tuberculosis but no Tubercle bacilli found…”.
Dr. Burril Crohn
Historia – ciąg dalszy…
Historia – ciąg dalszy…
4
Historia – ciąg dalszy…
Historia – ciąg dalszy…
1932r. – Burril Crohn, Gordon Openheimer, Leon Ginzburg
(NY)
Opis nowej jednostki chorobowej ileitis terminalis
5
Crohn BB, et al. JAMA
1932;99:1323‒1329
O czym będziemy mówić?
O czym będziemy mówić?
Epidemiologia nzj
Etiologia nzj
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie wzjg
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie ch.L-C
Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i
różnice…
6
O czym będziemy mówić?
O czym będziemy mówić?
Epidemiologia nzj
Etiologia nzj
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie wzjg
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie ch.L-C
Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i
różnice…
7
Epidemiologia nzj
Epidemiologia nzj
Wzjg – zapadalność 10/100000/rok, szczyt między 20-
40 r.ż.
Ch.L-C
–
zapadalność
5/100000/rok,
szczyt
zachorowania 15-25 r.ż.
(w Europie ok. 1 mln chorych, w
Polsce ponad 5 tysięcy…)
1/250 – 1/500 osób cierpi na nzj
8
Epidemiologia nzj
Epidemiologia nzj
10
Zróżnicowanie geograficzne
występowania nieswoistych
zapaleń jelit
11
O czym będziemy mówić?
O czym będziemy mówić?
Epidemiologia nzj
Etiologia nzj
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie wzjg
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie ch.L-C
Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i
różnice…
12
Etiologia nzj
Etiologia nzj
Rozwój stanu zapalnego w przewodzie pokarmowym jest
efektem nieadekwatnej odpowiedzi układu
immunologicznego jelit na szereg antygenów (głównie
bakteryjnych) u osób predysponowanych genetycznie
przy udziale poszczególnych czynników środowiskowych
13
Etiologia nzj - genetyka
Etiologia nzj - genetyka
NZJ występują rodzinnie w około 5 – 10% przypadków
Geny podatności – chromosom 1, 5, 6, 12, 14, 16, 19…
Przykład – gen NOD2/CARD15 (chr. 16q2) –
zaangażowany w proces „rozpoznawania” bakteryjnych
peptydoglikanów, znaczna ekspresja w komórkach
Panetha w jelicie cienkim (wpływ na produkcję
defenzyn).
Mutacja w zakresie NOD2/CARD15 warunkuje wczesny
początek ch. L-C, lokalizację w jelicie krętym,
tendencję do tworzenia zwężeń
Mutacja 2 alleli genu NOD2/CARD15 – wzrost ryzyka
zachorowania na ch. L-C 20-40 x
Inne geny – OCTN1, OCTN2, DLG5 …
14
Etiologia NZJ – rola flory
Etiologia NZJ – rola flory
jelitowej
jelitowej
15
Bacteroides
vulgatus
Eubacteria
Peptostreptococc
i
Coprococci
E.coli
Bifidobacteria
Lactobacilli
Swidzsinski, et al. Gastroenterology 2002
Układ pokarmowy - immunologia
Układ pokarmowy - immunologia
16
Etiologia NZJ -
Etiologia NZJ -
immunologia
immunologia
17
Etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna
Etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna
18
Environmental
Environmental
factors
factors
Genetic
Genetic
factors
factors
T cell
Th1
cell
TNF-
IL-12
IFN-
Macrophage
Inflammation
Th1
cell
Th1 cell
Th1 cell
TNF-
IFN-
IL-
12
Crohn’s disease
state
Normal state
Chronic
uncontrolled
inflammation due to
Th1 cell apoptotic
defect
Normal controlled
inflammation via
apoptosis of Th1
cells (programmed
cell death)
Gately MK et al.
Gately MK et al.
Annu Rev Immunol.
Annu Rev Immunol.
1998;16:495-521;
1998;16:495-521;
Ina K et al.
Ina K et al.
J Immunol
J Immunol
. 1999;163:1081-1090;
. 1999;163:1081-1090;
Podolsky DK.
Podolsky DK.
N Engl J Med.
N Engl J Med.
2002;347:417-429
2002;347:417-429
Etiologia NZJ -
Etiologia NZJ -
immunologia
immunologia
W wzjg dominacja
odpowiedzi Th-2
zależnej z udziałem IL-
5, IL-4, IL-6, IL-10
W ch. L-C dominacja
odpowiedzi Th-1
zależnej z udziałem
IL-2, TNF-alfa, IFN-
gamma
19
Etiologia NZJ – czynniki
Etiologia NZJ – czynniki
środowiskowe
środowiskowe
palenie tytoniu – czynnik pogarszający
przebieg choroby w ch. L-C, pozytywny
wpływ w wzjg
dieta bogata w cukry proste, fast-food,
czekolada, coca-cola, mleko krowie…
szczepienia
leki (NLPZ, OC, antybiotyki…)
stres
styl życia (?) krajów wysoko rozwiniętych
apendektomia w wywiadzie
?
20
O czym będziemy mówić?
O czym będziemy mówić?
Epidemiologia nzj
Etiologia nzj
Obraz kliniczny, diagnostyka
i leczenie wzjg
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie ch.L-C
Wzjg a ch.L-C – podobieństwa
i różnice…
21
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa
22
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym
procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy,
prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym
procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i
okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.
23
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym
procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i
okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.
24
Colitis ulcerosa - objawy
Colitis ulcerosa - objawy
Podmiotowo - biegunka i domieszka krwi w kale.
W aktywnym zapaleniu krwawienie z dopp i
wypróżnienia do 20/dobę.
Przedmiotowo - stan ogólny zwykle dość dobry.
W ciężkim rzucie - odwodnienie, gorączka,
tachykardia, obrzęki oraz rozlana lub miejscowa
bolesność uciskowa jamy brzusznej.
Przebieg z okresami remisji i zaostrzeń
25
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Badania laboratoryjne – parametry stanu
zapalnego (CRP, OB, WBC, PLT, fibrynogen),
anemia, hipoalbuminemia, zaburzenia
elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia).
Panel jelitowy autoprzeciwciał – pANCA +, ASCA -.
26
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Wlew kontrastowy jelita grubego
ziarnistości i płytkie owrzodzenia śluzówki
zanik haustracji, usztywnienie i skrócenie jelita (objaw rury)
27
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej – w przypadku
podejrzenia megacolon toxicum (średnica
poprzecznicy w linii pośrodkowej > 6 cm)
28
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Endoskopia!
1) Rektoskopia – bez przygotowania
2) Kolonoskopia
zatarcie siatki naczyń, obrzęk, kruchość błony
śluzowej, krwawliwość kontaktowa i samoistna,
owrzodzenia, pseudopolipy zapalne, masy ropne…
29
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
30
33
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Colitis ulcerosa – rozpoznanie
Colitis ulcerosa – rozpoznanie
różnicowe
różnicowe
Biegunka bakteryjna (SS, Yersinia,
Campylobacter…)
Biegunka pasożytnicza (głownie
pełzakowica)
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
Ch. L-C
Rak jelita grubego
Niedokrwienie jelita, zmiany popromienne…
34
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
35
Montrealska klasyfikacja ciężkości rzutu colitis ulcerosa
S0 Remisja kliniczna - postać bezobjawowa
S1 Łagodny (lekki) rzut colitis ulcerosa do 4 stolców/dobę z krwią
lub bez krwi, bez objawów ogólnych, prawidłowe OB
S2 Umiarkowany (średniociężki) rzut colitis ulcerosa ponad 4
stolce/dobę z krwią, miernie nasilone objawy ogólne
S3 Ciężki rzut colitis ulcerosa 6 lub więcej stolców/dobę, tętno
>90/min, ciepłota ≥37,5°C, Hb<10,5 g%, OB≥30 mm/godz.
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu
5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo
36
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu
5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo
37
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu
5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo
38
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
Rzut średniociężki
Glikokortykosteroidy p.o. (ewentualnie i.v.)
przez około 7-14 dni z następczą redukcją
dawki + ew. miejscowo
Sulfasalzayna lub 5-ASA
Wyrównanie niedoborów elektrolitowych
39
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
40
glukokortykosteroidy i.v. + ewentualnie antybiotyki 7–10 dni
odpowiedź brak odpowiedzi
glukokortykosteroidy p.o.
cyklosporyna*
operacja
5–7 dni
odpowiedź brak odpowiedzi
leczenie podtrzymujące
*infliximab 0-2-6tyg. (+ ew.
co 8 tyg.)
Rzut ciężki
Colitis ulcerosa – utrzymanie
Colitis ulcerosa – utrzymanie
remisji
remisji
sulfasalazyna lub 5-ASA przewlekle
unikanie czynników mogących wyindukować
zaostrzenie choroby
przy braku możliwości uzyskania pełnej remisji, przy
częstych zaostrzeniach, przy
steroidozalezności/steroidooporności, braku
kwalifikacji lub akceptacji leczenia operacyjnego –
leczenie immunosupresyjne tiopurynami (AZA, 6-
MP)
41
Colitis ulcerosa - powikłania
Colitis ulcerosa - powikłania
Jelitowe:
-
Polipowatość zapalna
-
Megacolon toxicum
-
Rak jelita grubego
42
rozległe zmiany trwające >8 lat
lub zmiany lewostronne trwające >15 lat
kolonoskopia z wycinkami
dysplazja małego biopsja negatywna
lub dużego stopnia
potwierdzenie zmian
tak nie ponowna biopsja
po 1–2 latach
OPERACJA
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Układ kostny
osteopenia i osteoporoza
Wątroba i drogi żółciowe
stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Układ stawowy
zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Skóra
rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry
43
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Układ kostny
osteopenia i osteoporoza
Wątroba i drogi żółciowe
stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Układ stawowy
zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Skóra
rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry
44
Układ kostny
osteopenia i osteoporoza
Wątroba i drogi żółciowe
stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Układ stawowy
zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Skóra
rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry
45
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Oczy
zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki
Układ naczyniowy
zakrzepica żylna
zatorowość
46
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Oczy
zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki
Układ naczyniowy
zakrzepica żylna
zatorowość
47
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Oczy
zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki
Układ naczyniowy
zakrzepica żylna
zatorowość
48
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Colitis ulcerosa – wskazania do
Colitis ulcerosa – wskazania do
leczenia operacyjnego
leczenia operacyjnego
Operacji w trybie nagłym wymagają chorzy z megacolon toxicum,
przedziurawieniem okrężnicy lub rzadziej z masywnym krwotokiem
jelitowym.
Pilna, ale nie nagła operacja jest wskazana w ciężkich rzutach colitis
ulcerosa, które przez 7–10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu
glukokortykosteroidami i ewentualnie dalszemu 5–7-dniowemu leczeniu
cyklosporyną dożylnie.
Wybiórczymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są:
1) utrzymywanie się przykrych objawów mimo optymalnego leczenia
zachowawczego,
2) stwierdzenie raka lub zmian przedrakowych w jelicie grubym,
3) zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego u dzieci,
4) powikłania długotrwałej kortykoterapii,
5) niektóre powikłania miejscowe (zwężenie okrężnicy, przetoka odbytniczo-
pochwowa) lub wyjątkowo pozajelitowe (pyoderma gangrenosum,
postępujące choroby miąższu wątroby).
49
O czym będziemy mówić?
O czym będziemy mówić?
Epidemiologia nzj
Etiologia nzj
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie wzjg
Obraz kliniczny, diagnostyka
i leczenie ch.L-C
Wzjg a ch.L-C – podobieństwa
i różnice…
50
Choroba Leśniowskiego-
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,
przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może
dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,
od jamy ustnej aż do odbytu.
51
Choroba Leśniowskiego-
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,
przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może
dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,
od jamy ustnej aż do odbytu.
52
Choroba Leśniowskiego-
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,
przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może
dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,
od jamy ustnej aż do odbytu.
53
Ch. L-C – lokalizacja
Ch. L-C – lokalizacja
54
Odcinkowość
zmian!!!
Ch. L-C - objawy
Ch. L-C - objawy
Ogólne – osłabienie, gorączka, spadek masy ciała.
Zależne od lokalizacji zmian:
Jama ustna – ból, nadżerki, owrzodzenia.
Przełyk – dysfagia
Żołądek i dwunastnica – objawy przypominające chorobę wrzodową, zwężenie
odźwiernika
Końcowy odcinek jelita krętego – bóle brzucha, okresowo
biegunka, zwykle bez krwi świeżej, czasem przebieg imitujący
zapalenie wyrostka robaczkowego, biegunka tłuszczowa,
wyniszczenie, obrzęki z powodu hipoalbuminemii, objawy
niedokrwistości przy rozległym zajęciu jelita cienkiego.
Jelito grube – biegunka + bóle brzucha, w przypadku zajęcia
okolicy odbytu wyrośla skórne, szczeliny, ropnie okołoodbytnicze.
55
Ch. L-C – odchylenia w badaniu
Ch. L-C – odchylenia w badaniu
przedmiotowym
przedmiotowym
- bolesność palpacyjna jamy brzusznej i
wyczuwalny opór w prawym dole biodrowym
-
cechy niedokrwistości (bladość powłok,
tachykardia…)
-
obrzęki obwodowe
-
niedożywienie
-
powikłania choroby – przetoki, palce
pałeczkowate, zmiany skórne, oczne…
56
Ch. L-C - diagnostyka
Ch. L-C - diagnostyka
Badania laboratoryjne:
-
anemia, leukocytoza, przyspieszenie OB., wzrost CRP,
hypoalbuminemia, zaburzenia elektrolitowe
-
ASCA +, pANCA -.
Badania obrazowe:
-
pasaż przez jelito cienkie, wlew kontrastowy jelita
grubego
-
enteroklyza klasyczna lub w opcji KT, MR
-
enterografia
-
MR miednicy mniejszej
-
Inne: fistulografia, USG etc.
57
Ch. L-C - diagnostyka
Ch. L-C - diagnostyka
Endoskopia – kolonoskopia,
gastroskopia, enteroskopia,
endoskopia kapsułkowa…
Obraz – drobne afty błony śluzowej, obrzęk
śluzówki, szczelinowate, linijne owrzodzenia
(poprzeczne i podłużne – obraz brukowania
błony śluzowej), krwawliwość, zwężenia,
ujścia przetok…
62
63
Ch. L-C - diagnostyka
Ch. L-C - diagnostyka
Badanie histopatologiczne:
- ocena histologiczna materiału biposyjnego
ma ograniczoną wartość diagnostyczną
- nieserowaciejące ziarniniaki zbudowane z
komórek nabłonkowatych, komórki olbrzymie
Langhansa, limfocyty
64
65
Ch. L-C - różnicowanie
Ch. L-C - różnicowanie
Jelito kręte – gruźlica jelit, appendicits acuta, choroby
infekcyjne (głównie jersinioza)
Choroba Leśniowskiego-Crohna Gruźlica
1. RTG płuc przeważnie prawidłowy często TBC płuc
2.
RT23 niecharakterystyczny zawsze dodatni
3. Histopatologia ziarniniaki bez serowacenia serowaciejące
gruzełki oraz
obecność prątków
kwasoopornych
4. Posiewy ujemne dodatnie lub ujemne
5. Quantiferon ujemny dodatni
TB-Gold
66
Ch. L-C - różnicowanie
Ch. L-C - różnicowanie
Jelito grube – wzjg, niedokrwienne zapalenia
jelita grubego, zmiany popromienne, rak jelita
grubego, zespół jelita drażliwego
67
Ch.L-C – powikłania
Ch.L-C – powikłania
miejscowe
miejscowe
Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-
pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)
- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-
skórne)
68
Ch.L-C – powikłania
Ch.L-C – powikłania
miejscowe
miejscowe
Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-
pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)
- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-
skórne)
69
Ch.L-C – powikłania
Ch.L-C – powikłania
miejscowe
miejscowe
Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-
pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)
- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-
skórne)
70
Ch.L-C – powikłania
Ch.L-C – powikłania
miejscowe
miejscowe
Ropnie:
-
okołoodbytnicze
-
międzypętlowe
Zwężenia jelit.
Megacolon toxicum, wolna perforacja, krwotok, rak jelita
grubego
74
Ch. L-C – powikłania pozajelitowe
Ch. L-C – powikłania pozajelitowe
Układ kostny
osteopenia i osteoporoza
Wątroba i drogi żółciowe
stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Kamica żółciowa
Układ stawowy
zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Skóra
rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry
75
•
Oczy
zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki
•
Układ naczyniowy
zakrzepica żylna
Zatorowość
•
Kamica moczowa
•
Palce pałeczkowate
Ch. L-C - przebieg
Ch. L-C - przebieg
76
Ewolucja choroby
Ewolucja choroby
Leśniowskiego-Crohna
Leśniowskiego-Crohna
77
Cosnes et al, Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244
24
0
22
8
21
6
20
4
19
2
18
0
16
8
15
6
14
4
13
2
12
0
10
8
96
84
72
60
48
36
24
12
0
0
20
40
60
80
10
0
Odsetek chorych (%)
Czas trwania choroby
(miesiące)
Penetratin
g
Stricturing
Inflammatory
Ch. L-C - przebieg
Ch. L-C - przebieg
78
Zapaleni
e
Przetok
i
Zwężenia
Mikroperforacje
Ch. L-C - leczenie
Ch. L-C - leczenie
79
Zasady ogólne:
- rzucenie palenia!
- unikanie czynników ryzyka
mogących wyindukować
zaostrzenie
- wyrównywanie niedoborów, w tym
leczenie żywieniowe
- leczenie operacyjne bardzo ważne,
ale na dalszym planie
Ch. L-C - leczenie
Ch. L-C - leczenie
Grupy leków:
1.
Leki przeciwzapalne
– GKS
Problemy – steroidozależność, steroidooporność, działania
niepożądane, brak wpływu na gojenie się owrzodzeń w
przewodzie pokarmowym.
Wyjątek – budezonid!
- sulfasalazyna/5-ASA
2. Antybiotyki (metronidazol, ciprofloksacyna).
80
Ch. L-C - leczenie
Ch. L-C - leczenie
Grupy leków:
3. Leki immunosupresyjne:
-
Azatiopryna lub 6-merkaptopuryna – w przypadku
przetok, ciężkich zmian okołoodbytowych, braku
skuteczności dotychczasowej terapii, w przypadku
steroidozależności
-
Metotreksat – brak skuteczności dotychczasowej terapii,
steroidozależność.
Uwaga na działania niepożądane!!!
4. Leki biologiczne – infliksimab, adalimumab
(certolizumab).
81
TERAPIA BIOLOGICZNA – PRZYWRACA NATURALNĄ RÓWNOWAGĘ
IMMUNOLOGICZNĄ ORGANIZMU
Cele terapii:
- neutralizacja cytokin
prozapalnych
- wzmocnienie cytokin przeciw-
zapalnych
- modyfikacja etapów procesu
zapalnego
IL-4
IL-1Ra
TGF
IL-10
IL-12
IFN
TNFα
IL-1 IL-8
Abreu M Current Gastroenterology Reports. 4(6):481-9, 2002
Abreu M Current Gastroenterology Reports. 4(6):481-9, 2002
82
83
TYPY PRZECIWCIAŁ
TYPY PRZECIWCIAŁ
84
Adalimumab
(D2E7)
Ludzkie
Mysie
Chimeryczne
Humanizowan
e
5–10%Białka
mysiego
(
Bez białka mysiego
25%Białka
mysiego
100%Białka
mysiego
certolizumab,
visilizumab,
daclizumab
fontolizumab
infliximab,
basiliximab
adalimumab,
golimumab
TYPY PRZECIWCIAŁ
TYPY PRZECIWCIAŁ
85
Adalimumab
(D2E7)
Ludzkie
Mysie
Chimeryczne
Humanizowan
e
5–10%Białka
mysiego
(
Bez białka mysiego
25%Białka
mysiego
100%Białka
mysiego
certolizumab,
visilizumab,
daclizumab
fontolizumab
infliximab,
basiliximab
adalimumab
,
golimumab
TYPY PRZECIWCIAŁ
TYPY PRZECIWCIAŁ
86
Adalimumab
(D2E7)
Ludzkie
Mysie
Chimeryczne
Humanizowan
e
5–10%Białka
mysiego
(
Bez białka mysiego
25%Białka
mysiego
100%Białka
mysiego
certolizumab,
visilizumab,
daclizumab
fontolizumab
infliximab,
basiliximab
adalimumab,
golimumab
Leczenie biologiczne –
Leczenie biologiczne –
przeciwciała anty-TNF-alfa
przeciwciała anty-TNF-alfa
Infliximab - monoklonalne chimeryczne
ludzko-mysie przeciwciało klasy IgG1
skierowane przeciw TNF-alfa
87
INFLI
INFLI
XiM
XiM
AB: MECHANI
AB: MECHANI
Z
Z
M
M
DZIAŁANIA
DZIAŁANIA
88
wiąże i neutralizuje zarówno rozpuszczalną, jak
również związaną z błoną komórkową postać TNF
TNFR2
NFB
Transkrypc
ja
Brak
sygnału
Brak
sygnału
=
TNF
Leczenie biologiczne –
Leczenie biologiczne –
przeciwciała anty-TNF-alfa
przeciwciała anty-TNF-alfa
Infliximab – wskazania i dawkowanie (wg PTG-E)
leczenie indukcyjne (5mg/kg masy ciała w czasie 0, po 2 i 6
tygodniach) ch. L-C o średniej i dużej aktywności,
nieodpowiadające na konwencjonalne leczenie
glukokortykosteroidami i/lub lekami immunosupresyjnymi
leczenie podtrzymujące (5mg/kg masy ciała co 8 tygodni) u
chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie indukcyjne,
(ACCENT I, ACCENT II)
leczenie indukcyjne i podtrzymujące u chorych z przetokami,
utrzymującymi się mimo pełnego leczenia konwencjonalnego
obejmującego antybiotyki, leki immunosupresyjne i drenaż
chirurgiczny.
89
Leczenie biologiczne –
Leczenie biologiczne –
przeciwciała anty-TNF-alfa
przeciwciała anty-TNF-alfa
Adalimumab - monoklonalne ludzkie przeciwciało
przeciw TNF-alfa
90
Wiąże
Wiąże
swoi
swoi
ś
ś
cie TNF
cie TNF
, przez co
, przez co
b
b
lokuj
lokuj
e jego
e jego
połączenie
połączenie
z
z
receptorami p55 i p75
receptorami p55 i p75
Moduluje
Moduluje
odpowiedzi
odpowiedzi
biologiczne
biologiczne
zależne od
zależne od
TNF, w
TNF, w
tym zmiany w poziomach
tym zmiany w poziomach
molekuł adhezyjnych
molekuł adhezyjnych
ELAM-1,
ELAM-1,
VCAM-1 i ICAM-
VCAM-1 i ICAM-
1
1
Leczenie biologiczne –
Leczenie biologiczne –
przeciwciała anty-TNF-alfa
przeciwciała anty-TNF-alfa
Adalimumab – dawkowanie (wg PTG-E)
podskórnie w dawce 80mg i następnie co 14 dni w dawce
40mg aż do 12 tygodnia (w sumie siedem podań)
Leczenie podtrzymujące w dawce 40mg co 2 tygodnie u
chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na dawkę
indukcyjną, pozwala na utrzymanie remisji do 56
tygodnia obserwacji
(CHARM)
Lek alternatywny dla infliximabu?
91
Zmiany w zasadach leczenia
Zmiany w zasadach leczenia
NZJ
NZJ
92
Obecne konwencjonalne podejście
Obecne konwencjonalne podejście
do terapii Ch.L-C –
do terapii Ch.L-C –
„Step up”
„Step up”
Zaczynanie terapii od leku „najłagodniejszego”
Zaczynanie terapii od leku „najłagodniejszego”
Leczenie coraz bardziej agresywne u osób nie odpowiadających na
Leczenie coraz bardziej agresywne u osób nie odpowiadających na
leczenie
leczenie
Stopniowe zwiększanie dawek do poziomu limitowanego wystąpieniem
Stopniowe zwiększanie dawek do poziomu limitowanego wystąpieniem
działań niepożądanych
działań niepożądanych
93
GKS miejscowo
GKS miejscowo
5-ASA
5-ASA
GKS systemowo
GKS systemowo
Leki
Leki
immunosupresyj
immunosupresyj
ne
ne
Leki biologiczne
Leki biologiczne
Leczenie
Leczenie
chirurgiczne
chirurgiczne
N
a
si
le
n
ie
o
b
ja
w
ó
w
N
a
si
le
n
ie
o
b
ja
w
ó
w
ch
o
ro
b
y
ch
o
ro
b
y
Ewolucja choroby
Ewolucja choroby
Leśniowskiego-Crohna
Leśniowskiego-Crohna
94
Cosnes et al, Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244
24
0
22
8
21
6
20
4
19
2
18
0
16
8
15
6
14
4
13
2
12
0
10
8
96
84
72
60
48
36
24
12
0
0
20
40
60
80
10
0
Odsetek chorych (%)
Czas trwania choroby
(miesiące)
Penetratin
g
Stricturing
Inflammatory
LEKI
BIOLOGICZNE
?
Strategie leczenia
Strategie leczenia
biologicznego na świecie
biologicznego na świecie
AZA/6-MP/MTX
GKS
5-ASA
Step-up Top-down
95
D’Haens G et al Lancet 2008;371:660-667
Strategie leczenia
Strategie leczenia
biologicznego na świecie
biologicznego na świecie
AZA/6-MP/MTX
GKS
5-ASA
Step-up Top-
down
96
•Odsetek
remisji
•Bez GKS
•Gojenie się
błony
śluzowej
•Zmiana
naturalnej
historii
choroby
D’Haens G et al Lancet 2008;371:660-667
Ch. L-C – leczenie
Ch. L-C – leczenie
operacyjne
operacyjne
Wskazania nagłe natychmiastowej operacji - ostre powikłania
brzuszne, takie jak całkowita niedrożność wskutek zwężenia jelita
cienkiego, masywny krwotok i wolna perforacja z rozlanym
zapaleniem otrzewnej.
Wskazanie do pilnej operacji stanowi brak wyraźnej poprawy w
ciągu 7–10 dni intensywnego leczenia zachowawczego ciężkiego
rzutu rozległej choroby Crohna okrężnicy lub rzadko megacolon
toxicum.
Wskazania wybiórcze:
1) przetoki zewnętrzne i wewnętrzne,
2) septyczne powikłania śródbrzuszne,
3) rozległe zmiany okołoodbytowe,
4) stwierdzenie lub podejrzenie raka,
5) przewlekłe inwalidztwo zależne od stałego utrzymywania się
przykrych objawów, mimo prawidłowego leczenia zachowawczego,
6) opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrostu u dzieci.
97
O czym będziemy mówić?
O czym będziemy mówić?
Epidemiologia nzj
Etiologia nzj
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie wzjg
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie ch.L-C
Wzjg a ch.L-C – podobieństwa
i różnice…
98
Wzjg a ch.L-C - różnice
Wzjg a ch.L-C - różnice
Objawy Colitis ulcerosa Choroba
Crohna
krwawienie bardzo częste rzadkie
bóle brzucha niezbyt nasilone silne, częste
wyczuwalny guz bardzo rzadki dość częsty
przetoki bardzo rzadkie znacznie częstsze
zajęcie odbytnicy 95% 50%
zmiany okołoodbytowe 5–18% 50–80%
pseudopolipy 13–15% rzadsze
megacolon toxicum 3–4% rzadsze
wolna perforacja 2–3% rzadsza
zwężenie jelita rzadkie częste
99
NZJ a ciąża
NZJ a ciąża
Ryzyko poronienia wzrasta jedynie u tych pacjentek, które w momencie
zajścia w ciążę miały aktywne zapalenie jelita.
Bezpieczeństwo leków stosowanych w NZJ w ciąży:
Bezpieczne Dane ograniczone
Przeciwwskazane
sulfasalazyna* azatiopryna metotreksat
mesalazyna 6-merkaptopuryna
glukokortykosteroidy cyprofloksacyna
metronidazol
Infliksymab
Adalimumab
*z dodatkiem kwasu foliowego 2 mg/dobę
10
0
10
1
Dziękuję za uwagę