Nieswoiste zapalenia jelit

background image

Nieswoiste zapalenia jelit

Nieswoiste zapalenia jelit

Piotr Eder

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i

Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Linke

1

background image

Nieswoiste zapalenia jelit

Nieswoiste zapalenia jelit

(NZJ)

(NZJ)

Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego (wzjg) - colitis ulcerosa

Choroba Leśniowskiego-Crohna

(ch.L-C)

Nieokreślone zapalenie okrężnicy (indeterminate
colitis)

2

background image

Trochę historii…

Trochę historii…

1769r. – Giambattista Morgagni – opis przypadku 34-letniego
mężczyzny z naciekiem zapalnym w jelicie cienkim, grubym, z
owrzodzeniami, zweżeniami i odczynem węzłowym

1859r. – Samuel Wilks – pierwszy opis kilku przypadków pacjentów
zmarłych z powodu krwistej biegunki z obecnością wrzodziejących
zmian w jelicie grubym w badaniu pośmiertnym i wprowadzenie
terminu colitis ulcerosa

1903r. – Antoni Leśniowski – opis serii przypadków pacjentów
operowanych z powodu nieznanej dotychczas choroby jelit w tygodniku
„Medycyna” („Przyczynek do chirurgii kiszek”), a w roku 1904
publikacja w „Pamiętniku Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego”

3

background image

December 11th 1931:

“I have an important scientific contribution I would like to

present before the

American Gastroenterological Association. I have discovered, I

believe, a new

intestinal disease, which we have named Terminal Ileitis.

… connection with Benign Granulomata of the Intestinal

Tract…resembles

intestinal Tuberculosis but no Tubercle bacilli found…”.

Dr. Burril Crohn

Historia – ciąg dalszy…

Historia – ciąg dalszy…

4

background image

Historia – ciąg dalszy…

Historia – ciąg dalszy…

1932r. – Burril Crohn, Gordon Openheimer, Leon Ginzburg

(NY)

Opis nowej jednostki chorobowej ileitis terminalis

5

Crohn BB, et al. JAMA
1932;99:1323‒1329

background image

O czym będziemy mówić?

O czym będziemy mówić?

Epidemiologia nzj

Etiologia nzj

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C

Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i

różnice…

6

background image

O czym będziemy mówić?

O czym będziemy mówić?

Epidemiologia nzj

Etiologia nzj

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C

Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i

różnice…

7

background image

Epidemiologia nzj

Epidemiologia nzj

Wzjg – zapadalność 10/100000/rok, szczyt między 20-
40 r.ż.

Ch.L-C

zapadalność

5/100000/rok,

szczyt

zachorowania 15-25 r.ż.

(w Europie ok. 1 mln chorych, w

Polsce ponad 5 tysięcy…)

1/250 – 1/500 osób cierpi na nzj

8

background image

Epidemiologia nzj

Epidemiologia nzj

10

Zróżnicowanie geograficzne

występowania nieswoistych

zapaleń jelit

background image

11

background image

O czym będziemy mówić?

O czym będziemy mówić?

Epidemiologia nzj

Etiologia nzj

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C

Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i

różnice…

12

background image

Etiologia nzj

Etiologia nzj

Rozwój stanu zapalnego w przewodzie pokarmowym jest

efektem nieadekwatnej odpowiedzi układu

immunologicznego jelit na szereg antygenów (głównie

bakteryjnych) u osób predysponowanych genetycznie

przy udziale poszczególnych czynników środowiskowych

13

background image

Etiologia nzj - genetyka

Etiologia nzj - genetyka

NZJ występują rodzinnie w około 5 – 10% przypadków

Geny podatności – chromosom 1, 5, 6, 12, 14, 16, 19…

Przykład – gen NOD2/CARD15 (chr. 16q2) –
zaangażowany w proces „rozpoznawania” bakteryjnych
peptydoglikanów, znaczna ekspresja w komórkach
Panetha w jelicie cienkim (wpływ na produkcję
defenzyn).

Mutacja w zakresie NOD2/CARD15 warunkuje wczesny

początek ch. L-C, lokalizację w jelicie krętym,
tendencję do tworzenia zwężeń

Mutacja 2 alleli genu NOD2/CARD15 – wzrost ryzyka

zachorowania na ch. L-C 20-40 x

Inne geny – OCTN1, OCTN2, DLG5 …

14

background image

Etiologia NZJ – rola flory

Etiologia NZJ – rola flory

jelitowej

jelitowej

15

Bacteroides
vulgatus
Eubacteria
Peptostreptococc
i
Coprococci
E.coli

Bifidobacteria
Lactobacilli

Swidzsinski, et al. Gastroenterology 2002

background image

Układ pokarmowy - immunologia

Układ pokarmowy - immunologia

16

background image

Etiologia NZJ -

Etiologia NZJ -

immunologia

immunologia

17

background image

Etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna

Etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna

18

Environmental

Environmental

factors

factors

Genetic

Genetic

factors

factors

T cell

Th1

cell

TNF-

IL-12

IFN-

Macrophage

Inflammation

Th1

cell

Th1 cell

Th1 cell

TNF-

IFN-

IL-
12

Crohn’s disease
state

Normal state

Chronic

uncontrolled

inflammation due to

Th1 cell apoptotic

defect

Normal controlled

inflammation via

apoptosis of Th1

cells (programmed

cell death)

Gately MK et al.

Gately MK et al.

Annu Rev Immunol.

Annu Rev Immunol.

1998;16:495-521;

1998;16:495-521;

Ina K et al.

Ina K et al.

J Immunol

J Immunol

. 1999;163:1081-1090;

. 1999;163:1081-1090;

Podolsky DK.

Podolsky DK.

N Engl J Med.

N Engl J Med.

2002;347:417-429

2002;347:417-429

background image

Etiologia NZJ -

Etiologia NZJ -

immunologia

immunologia

W wzjg dominacja
odpowiedzi Th-2
zależnej z udziałem IL-
5, IL-4, IL-6, IL-10

W ch. L-C dominacja
odpowiedzi Th-1
zależnej z udziałem
IL-2, TNF-alfa, IFN-
gamma

19

background image

Etiologia NZJ – czynniki

Etiologia NZJ – czynniki

środowiskowe

środowiskowe

palenie tytoniu – czynnik pogarszający

przebieg choroby w ch. L-C, pozytywny

wpływ w wzjg

dieta bogata w cukry proste, fast-food,

czekolada, coca-cola, mleko krowie…

szczepienia

leki (NLPZ, OC, antybiotyki…)

stres

styl życia (?) krajów wysoko rozwiniętych

apendektomia w wywiadzie

?

20

background image

O czym będziemy mówić?

O czym będziemy mówić?

Epidemiologia nzj

Etiologia nzj

Obraz kliniczny, diagnostyka

i leczenie wzjg

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C

Wzjg a ch.L-C – podobieństwa

i różnice…

21

background image

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

22

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym

procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy,

prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.

background image

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym

procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i

okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.

23

background image

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym

procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i

okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.

24

background image

Colitis ulcerosa - objawy

Colitis ulcerosa - objawy

Podmiotowo - biegunka i domieszka krwi w kale.

W aktywnym zapaleniu krwawienie z dopp i

wypróżnienia do 20/dobę.


Przedmiotowo - stan ogólny zwykle dość dobry.

W ciężkim rzucie - odwodnienie, gorączka,

tachykardia, obrzęki oraz rozlana lub miejscowa

bolesność uciskowa jamy brzusznej.

Przebieg z okresami remisji i zaostrzeń

25

background image

Colitis ulcerosa -

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

diagnostyka

Badania laboratoryjne – parametry stanu
zapalnego (CRP, OB, WBC, PLT, fibrynogen),
anemia, hipoalbuminemia, zaburzenia
elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia).

Panel jelitowy autoprzeciwciał – pANCA +, ASCA -.

26

background image

Colitis ulcerosa -

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

diagnostyka

Wlew kontrastowy jelita grubego

ziarnistości i płytkie owrzodzenia śluzówki

zanik haustracji, usztywnienie i skrócenie jelita (objaw rury)

27

background image

Colitis ulcerosa -

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

diagnostyka

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej – w przypadku

podejrzenia megacolon toxicum (średnica

poprzecznicy w linii pośrodkowej > 6 cm)

28

background image

Colitis ulcerosa -

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

diagnostyka

Endoskopia!

1) Rektoskopia – bez przygotowania
2) Kolonoskopia

zatarcie siatki naczyń, obrzęk, kruchość błony

śluzowej, krwawliwość kontaktowa i samoistna,

owrzodzenia, pseudopolipy zapalne, masy ropne…

29

background image

Colitis ulcerosa -

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

diagnostyka

30

background image

33

Colitis ulcerosa -

Colitis ulcerosa -

diagnostyka

diagnostyka

background image

Colitis ulcerosa – rozpoznanie

Colitis ulcerosa – rozpoznanie

różnicowe

różnicowe

Biegunka bakteryjna (SS, Yersinia,
Campylobacter…)

Biegunka pasożytnicza (głownie
pełzakowica)

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

Ch. L-C

Rak jelita grubego

Niedokrwienie jelita, zmiany popromienne…

34

background image

Colitis ulcerosa - leczenie

Colitis ulcerosa - leczenie

35

Montrealska klasyfikacja ciężkości rzutu colitis ulcerosa

S0 Remisja kliniczna - postać bezobjawowa

S1 Łagodny (lekki) rzut colitis ulcerosa do 4 stolców/dobę z krwią
lub bez krwi, bez objawów ogólnych,
prawidłowe OB

S2 Umiarkowany (średniociężki) rzut colitis ulcerosa ponad 4
stolce/dobę z krwią, miernie nasilone objawy ogólne

S3 Ciężki rzut colitis ulcerosa 6 lub więcej stolców/dobę, tętno
>90/min, ciepłota ≥37,5°C,
Hb<10,5 g%, OB≥30 mm/godz.

background image

Colitis ulcerosa - leczenie

Colitis ulcerosa - leczenie

Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu

5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo

36

background image

Colitis ulcerosa - leczenie

Colitis ulcerosa - leczenie

Rzut lekki sulfasalazyna lub preparaty kwasu

5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo

37

background image

Colitis ulcerosa - leczenie

Colitis ulcerosa - leczenie

Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu

5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo

38

background image

Colitis ulcerosa - leczenie

Colitis ulcerosa - leczenie

Rzut średniociężki

Glikokortykosteroidy p.o. (ewentualnie i.v.)

przez około 7-14 dni z następczą redukcją
dawki + ew. miejscowo

Sulfasalzayna lub 5-ASA

Wyrównanie niedoborów elektrolitowych

39

background image

Colitis ulcerosa - leczenie

Colitis ulcerosa - leczenie

40

glukokortykosteroidy i.v. + ewentualnie antybiotyki 7–10 dni

odpowiedź brak odpowiedzi

glukokortykosteroidy p.o.
cyklosporyna*
operacja
5–7 dni

odpowiedź brak odpowiedzi

leczenie podtrzymujące

*infliximab 0-2-6tyg. (+ ew.

co 8 tyg.)

Rzut ciężki

background image

Colitis ulcerosa – utrzymanie

Colitis ulcerosa – utrzymanie

remisji

remisji

sulfasalazyna lub 5-ASA przewlekle

unikanie czynników mogących wyindukować
zaostrzenie choroby

przy braku możliwości uzyskania pełnej remisji, przy
częstych zaostrzeniach, przy
steroidozalezności/steroidooporności, braku
kwalifikacji lub akceptacji leczenia operacyjnego –
leczenie immunosupresyjne tiopurynami (AZA, 6-
MP)

41

background image

Colitis ulcerosa - powikłania

Colitis ulcerosa - powikłania

Jelitowe:

-

Polipowatość zapalna

-

Megacolon toxicum

-

Rak jelita grubego

42

rozległe zmiany trwające >8 lat

lub zmiany lewostronne trwające >15 lat

kolonoskopia z wycinkami

dysplazja małego biopsja negatywna

lub dużego stopnia

potwierdzenie zmian

tak nie ponowna biopsja

po 1–2 latach

OPERACJA

background image

Colitis ulcerosa – powikłania

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe

pozajelitowe

Układ kostny

osteopenia i osteoporoza

Wątroba i drogi żółciowe

stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych

Układ stawowy

zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Skóra

rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry

43

background image

Colitis ulcerosa – powikłania

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe

pozajelitowe

Układ kostny

osteopenia i osteoporoza

Wątroba i drogi żółciowe

stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych

Układ stawowy

zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Skóra

rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry

44

background image

Układ kostny

osteopenia i osteoporoza

Wątroba i drogi żółciowe

stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych

Układ stawowy

zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Skóra

rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry

45

Colitis ulcerosa – powikłania

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe

pozajelitowe

background image

Oczy

zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki

Układ naczyniowy

zakrzepica żylna
zatorowość

46

Colitis ulcerosa – powikłania

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe

pozajelitowe

background image

Oczy

zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki

Układ naczyniowy

zakrzepica żylna
zatorowość

47

Colitis ulcerosa – powikłania

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe

pozajelitowe

background image

Oczy

zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki

Układ naczyniowy

zakrzepica żylna
zatorowość

48

Colitis ulcerosa – powikłania

Colitis ulcerosa – powikłania

pozajelitowe

pozajelitowe

background image

Colitis ulcerosa – wskazania do

Colitis ulcerosa – wskazania do

leczenia operacyjnego

leczenia operacyjnego

Operacji w trybie nagłym wymagają chorzy z megacolon toxicum,

przedziurawieniem okrężnicy lub rzadziej z masywnym krwotokiem

jelitowym.

Pilna, ale nie nagła operacja jest wskazana w ciężkich rzutach colitis

ulcerosa, które przez 7–10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu

glukokortykosteroidami i ewentualnie dalszemu 5–7-dniowemu leczeniu

cyklosporyną dożylnie.

Wybiórczymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są:

1) utrzymywanie się przykrych objawów mimo optymalnego leczenia

zachowawczego,

2) stwierdzenie raka lub zmian przedrakowych w jelicie grubym,

3) zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego u dzieci,

4) powikłania długotrwałej kortykoterapii,

5) niektóre powikłania miejscowe (zwężenie okrężnicy, przetoka odbytniczo-

pochwowa) lub wyjątkowo pozajelitowe (pyoderma gangrenosum,

postępujące choroby miąższu wątroby).

49

background image

O czym będziemy mówić?

O czym będziemy mówić?

Epidemiologia nzj

Etiologia nzj

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg

Obraz kliniczny, diagnostyka

i leczenie ch.L-C

Wzjg a ch.L-C – podobieństwa

i różnice…

50

background image

Choroba Leśniowskiego-

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,

przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może

dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,

od jamy ustnej aż do odbytu.

51

background image

Choroba Leśniowskiego-

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,

przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może

dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,

od jamy ustnej aż do odbytu.

52

background image

Choroba Leśniowskiego-

Choroba Leśniowskiego-

Crohna

Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,

przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może

dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,

od jamy ustnej aż do odbytu.

53

background image

Ch. L-C – lokalizacja

Ch. L-C – lokalizacja

54

Odcinkowość
zmian!!!

background image

Ch. L-C - objawy

Ch. L-C - objawy

Ogólne – osłabienie, gorączka, spadek masy ciała.

Zależne od lokalizacji zmian:

Jama ustna – ból, nadżerki, owrzodzenia.

Przełyk – dysfagia

Żołądek i dwunastnica – objawy przypominające chorobę wrzodową, zwężenie

odźwiernika

Końcowy odcinek jelita krętego – bóle brzucha, okresowo

biegunka, zwykle bez krwi świeżej, czasem przebieg imitujący

zapalenie wyrostka robaczkowego, biegunka tłuszczowa,

wyniszczenie, obrzęki z powodu hipoalbuminemii, objawy

niedokrwistości przy rozległym zajęciu jelita cienkiego.

Jelito grube – biegunka + bóle brzucha, w przypadku zajęcia

okolicy odbytu wyrośla skórne, szczeliny, ropnie okołoodbytnicze.

55

background image

Ch. L-C – odchylenia w badaniu

Ch. L-C – odchylenia w badaniu

przedmiotowym

przedmiotowym

- bolesność palpacyjna jamy brzusznej i

wyczuwalny opór w prawym dole biodrowym

-

cechy niedokrwistości (bladość powłok,
tachykardia…)

-

obrzęki obwodowe

-

niedożywienie

-

powikłania choroby – przetoki, palce
pałeczkowate, zmiany skórne, oczne…

56

background image

Ch. L-C - diagnostyka

Ch. L-C - diagnostyka

Badania laboratoryjne:

-

anemia, leukocytoza, przyspieszenie OB., wzrost CRP,
hypoalbuminemia, zaburzenia elektrolitowe

-

ASCA +, pANCA -.

Badania obrazowe:

-

pasaż przez jelito cienkie, wlew kontrastowy jelita
grubego

-

enteroklyza klasyczna lub w opcji KT, MR

-

enterografia

-

MR miednicy mniejszej

-

Inne: fistulografia, USG etc.

57

background image
background image
background image
background image
background image

Ch. L-C - diagnostyka

Ch. L-C - diagnostyka

Endoskopia – kolonoskopia,

gastroskopia, enteroskopia,
endoskopia kapsułkowa…

Obraz – drobne afty błony śluzowej, obrzęk

śluzówki, szczelinowate, linijne owrzodzenia
(poprzeczne i podłużne – obraz brukowania
błony śluzowej), krwawliwość, zwężenia,
ujścia przetok…

62

background image

63

background image

Ch. L-C - diagnostyka

Ch. L-C - diagnostyka

Badanie histopatologiczne:

- ocena histologiczna materiału biposyjnego

ma ograniczoną wartość diagnostyczną

- nieserowaciejące ziarniniaki zbudowane z

komórek nabłonkowatych, komórki olbrzymie
Langhansa, limfocyty

64

background image

65

background image

Ch. L-C - różnicowanie

Ch. L-C - różnicowanie

Jelito kręte – gruźlica jelit, appendicits acuta, choroby

infekcyjne (głównie jersinioza)

Choroba Leśniowskiego-Crohna Gruźlica

1. RTG płuc przeważnie prawidłowy często TBC płuc

2.

RT23 niecharakterystyczny zawsze dodatni

3. Histopatologia ziarniniaki bez serowacenia serowaciejące

gruzełki oraz

obecność prątków
kwasoopornych

4. Posiewy ujemne dodatnie lub ujemne

5. Quantiferon ujemny dodatni
TB-Gold

66

background image

Ch. L-C - różnicowanie

Ch. L-C - różnicowanie

Jelito grube – wzjg, niedokrwienne zapalenia

jelita grubego, zmiany popromienne, rak jelita

grubego, zespół jelita drażliwego

67

background image

Ch.L-C – powikłania

Ch.L-C – powikłania

miejscowe

miejscowe

Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-

pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)

- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-

skórne)

68

background image

Ch.L-C – powikłania

Ch.L-C – powikłania

miejscowe

miejscowe

Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-

pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)

- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-

skórne)

69

background image

Ch.L-C – powikłania

Ch.L-C – powikłania

miejscowe

miejscowe

Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-

pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)

- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-

skórne)

70

background image
background image
background image
background image

Ch.L-C – powikłania

Ch.L-C – powikłania

miejscowe

miejscowe

Ropnie:

-

okołoodbytnicze

-

międzypętlowe

Zwężenia jelit.

Megacolon toxicum, wolna perforacja, krwotok, rak jelita

grubego

74

background image

Ch. L-C – powikłania pozajelitowe

Ch. L-C – powikłania pozajelitowe

Układ kostny

osteopenia i osteoporoza

Wątroba i drogi żółciowe

stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Kamica żółciowa

Układ stawowy

zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Skóra

rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry

75

Oczy

zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki

Układ naczyniowy

zakrzepica żylna
Zatorowość

Kamica moczowa

Palce pałeczkowate

background image

Ch. L-C - przebieg

Ch. L-C - przebieg

76

background image

Ewolucja choroby

Ewolucja choroby

Leśniowskiego-Crohna

Leśniowskiego-Crohna

77

Cosnes et al, Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244

24

0

22

8

21

6

20

4

19

2

18

0

16

8

15

6

14

4

13

2

12

0

10

8

96

84

72

60

48

36

24

12

0

0

20

40

60

80

10

0

Odsetek chorych (%)

Czas trwania choroby

(miesiące)

Penetratin
g

Stricturing

Inflammatory

background image

Ch. L-C - przebieg

Ch. L-C - przebieg

78

Zapaleni
e

Przetok
i

Zwężenia

Mikroperforacje

background image

Ch. L-C - leczenie

Ch. L-C - leczenie

79

Zasady ogólne:
- rzucenie palenia!
- unikanie czynników ryzyka

mogących wyindukować
zaostrzenie

- wyrównywanie niedoborów, w tym

leczenie żywieniowe

- leczenie operacyjne bardzo ważne,

ale na dalszym planie

background image

Ch. L-C - leczenie

Ch. L-C - leczenie

Grupy leków:

1.

Leki przeciwzapalne

– GKS

Problemy – steroidozależność, steroidooporność, działania

niepożądane, brak wpływu na gojenie się owrzodzeń w
przewodzie pokarmowym.

Wyjątek – budezonid!

- sulfasalazyna/5-ASA

2. Antybiotyki (metronidazol, ciprofloksacyna).

80

background image

Ch. L-C - leczenie

Ch. L-C - leczenie

Grupy leków:

3. Leki immunosupresyjne:

-

Azatiopryna lub 6-merkaptopuryna – w przypadku
przetok, ciężkich zmian okołoodbytowych, braku
skuteczności dotychczasowej terapii, w przypadku
steroidozależności

-

Metotreksat – brak skuteczności dotychczasowej terapii,
steroidozależność.

Uwaga na działania niepożądane!!!

4. Leki biologiczne – infliksimab, adalimumab

(certolizumab).

81

background image

TERAPIA BIOLOGICZNA – PRZYWRACA NATURALNĄ RÓWNOWAGĘ

IMMUNOLOGICZNĄ ORGANIZMU

Cele terapii:
- neutralizacja cytokin

prozapalnych

- wzmocnienie cytokin przeciw-

zapalnych

- modyfikacja etapów procesu

zapalnego

IL-4

IL-1Ra

TGF

IL-10

IL-12

IFN

TNFα

IL-1IL-8

Abreu M Current Gastroenterology Reports. 4(6):481-9, 2002

Abreu M Current Gastroenterology Reports. 4(6):481-9, 2002

82

background image

83

background image

TYPY PRZECIWCIAŁ

TYPY PRZECIWCIAŁ

84

Adalimumab

(D2E7)

Ludzkie

Mysie

Chimeryczne

Humanizowan

e

5–10%Białka

mysiego

(

Bez białka mysiego

25%Białka

mysiego

100%Białka

mysiego

certolizumab,
visilizumab,
daclizumab
fontolizumab

infliximab,
basiliximab

adalimumab,
golimumab

background image

TYPY PRZECIWCIAŁ

TYPY PRZECIWCIAŁ

85

Adalimumab

(D2E7)

Ludzkie

Mysie

Chimeryczne

Humanizowan

e

5–10%Białka

mysiego

(

Bez białka mysiego

25%Białka

mysiego

100%Białka

mysiego

certolizumab,
visilizumab,
daclizumab
fontolizumab

infliximab,

basiliximab

adalimumab

,

golimumab

background image

TYPY PRZECIWCIAŁ

TYPY PRZECIWCIAŁ

86

Adalimumab

(D2E7)

Ludzkie

Mysie

Chimeryczne

Humanizowan

e

5–10%Białka

mysiego

(

Bez białka mysiego

25%Białka

mysiego

100%Białka

mysiego

certolizumab,

visilizumab,
daclizumab
fontolizumab

infliximab,
basiliximab

adalimumab,
golimumab

background image

Leczenie biologiczne –

Leczenie biologiczne –

przeciwciała anty-TNF-alfa

przeciwciała anty-TNF-alfa

Infliximab - monoklonalne chimeryczne
ludzko-mysie przeciwciało klasy IgG1
skierowane przeciw TNF-alfa

87

background image

INFLI

INFLI

XiM

XiM

AB: MECHANI

AB: MECHANI

Z

Z

M

M

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA

88

wiąże i neutralizuje zarówno rozpuszczalną, jak

również związaną z błoną komórkową postać TNF

TNFR2

NFB

Transkrypc
ja

Brak
sygnału

Brak
sygnału

=
TNF

background image

Leczenie biologiczne –

Leczenie biologiczne –

przeciwciała anty-TNF-alfa

przeciwciała anty-TNF-alfa

Infliximab – wskazania i dawkowanie (wg PTG-E)

leczenie indukcyjne (5mg/kg masy ciała w czasie 0, po 2 i 6

tygodniach) ch. L-C o średniej i dużej aktywności,

nieodpowiadające na konwencjonalne leczenie

glukokortykosteroidami i/lub lekami immunosupresyjnymi

leczenie podtrzymujące (5mg/kg masy ciała co 8 tygodni) u

chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie indukcyjne,

(ACCENT I, ACCENT II)

leczenie indukcyjne i podtrzymujące u chorych z przetokami,

utrzymującymi się mimo pełnego leczenia konwencjonalnego

obejmującego antybiotyki, leki immunosupresyjne i drenaż

chirurgiczny.

89

background image

Leczenie biologiczne –

Leczenie biologiczne –

przeciwciała anty-TNF-alfa

przeciwciała anty-TNF-alfa

Adalimumab - monoklonalne ludzkie przeciwciało

przeciw TNF-alfa

90

Wiąże

Wiąże

swoi

swoi

ś

ś

cie TNF

cie TNF

, przez co

, przez co

b

b

lokuj

lokuj

e jego

e jego

połączenie

połączenie

z

z

receptorami p55 i p75

receptorami p55 i p75

Moduluje

Moduluje

odpowiedzi

odpowiedzi

biologiczne

biologiczne

zależne od

zależne od

TNF, w

TNF, w

tym zmiany w poziomach

tym zmiany w poziomach

molekuł adhezyjnych

molekuł adhezyjnych

ELAM-1,

ELAM-1,

VCAM-1 i ICAM-

VCAM-1 i ICAM-

1

1

background image

Leczenie biologiczne –

Leczenie biologiczne –

przeciwciała anty-TNF-alfa

przeciwciała anty-TNF-alfa

Adalimumab – dawkowanie (wg PTG-E)

podskórnie w dawce 80mg i następnie co 14 dni w dawce

40mg aż do 12 tygodnia (w sumie siedem podań)

Leczenie podtrzymujące w dawce 40mg co 2 tygodnie u
chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na dawkę
indukcyjną, pozwala na utrzymanie remisji do 56
tygodnia obserwacji

(CHARM)

Lek alternatywny dla infliximabu?

91

background image

Zmiany w zasadach leczenia

Zmiany w zasadach leczenia

NZJ

NZJ

92

background image

Obecne konwencjonalne podejście

Obecne konwencjonalne podejście

do terapii Ch.L-C –

do terapii Ch.L-C –

„Step up”

„Step up”

Zaczynanie terapii od leku „najłagodniejszego”

Zaczynanie terapii od leku „najłagodniejszego”

Leczenie coraz bardziej agresywne u osób nie odpowiadających na

Leczenie coraz bardziej agresywne u osób nie odpowiadających na

leczenie

leczenie

Stopniowe zwiększanie dawek do poziomu limitowanego wystąpieniem

Stopniowe zwiększanie dawek do poziomu limitowanego wystąpieniem

działań niepożądanych

działań niepożądanych

93

GKS miejscowo

GKS miejscowo

5-ASA

5-ASA

GKS systemowo

GKS systemowo

Leki

Leki

immunosupresyj

immunosupresyj

ne

ne

Leki biologiczne

Leki biologiczne

Leczenie

Leczenie

chirurgiczne

chirurgiczne

N

a

si

le

n

ie

o

b

ja

w

ó

w

N

a

si

le

n

ie

o

b

ja

w

ó

w

ch

o

ro

b

y

ch

o

ro

b

y

background image

Ewolucja choroby

Ewolucja choroby

Leśniowskiego-Crohna

Leśniowskiego-Crohna

94

Cosnes et al, Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244

24

0

22

8

21

6

20

4

19

2

18

0

16

8

15

6

14

4

13

2

12

0

10

8

96

84

72

60

48

36

24

12

0

0

20

40

60

80

10

0

Odsetek chorych (%)

Czas trwania choroby

(miesiące)

Penetratin
g

Stricturing

Inflammatory

LEKI

BIOLOGICZNE

?

background image

Strategie leczenia

Strategie leczenia

biologicznego na świecie

biologicznego na świecie

AZA/6-MP/MTX

GKS

5-ASA

Step-up Top-down

95

D’Haens G et al Lancet 2008;371:660-667

background image

Strategie leczenia

Strategie leczenia

biologicznego na świecie

biologicznego na świecie

AZA/6-MP/MTX

GKS

5-ASA

Step-up Top-

down

96

•Odsetek
remisji

•Bez GKS

•Gojenie się
błony
śluzowej

•Zmiana
naturalnej
historii
choroby

D’Haens G et al Lancet 2008;371:660-667

background image

Ch. L-C – leczenie

Ch. L-C – leczenie

operacyjne

operacyjne

Wskazania nagłe natychmiastowej operacji - ostre powikłania

brzuszne, takie jak całkowita niedrożność wskutek zwężenia jelita

cienkiego, masywny krwotok i wolna perforacja z rozlanym

zapaleniem otrzewnej.

Wskazanie do pilnej operacji stanowi brak wyraźnej poprawy w

ciągu 7–10 dni intensywnego leczenia zachowawczego ciężkiego

rzutu rozległej choroby Crohna okrężnicy lub rzadko megacolon

toxicum.

Wskazania wybiórcze:
1) przetoki zewnętrzne i wewnętrzne,
2) septyczne powikłania śródbrzuszne,
3) rozległe zmiany okołoodbytowe,
4) stwierdzenie lub podejrzenie raka,
5) przewlekłe inwalidztwo zależne od stałego utrzymywania się

przykrych objawów, mimo prawidłowego leczenia zachowawczego,

6) opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrostu u dzieci.

97

background image

O czym będziemy mówić?

O czym będziemy mówić?

Epidemiologia nzj

Etiologia nzj

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie wzjg

Obraz kliniczny, diagnostyka i

leczenie ch.L-C

Wzjg a ch.L-C – podobieństwa

i różnice…

98

background image

Wzjg a ch.L-C - różnice

Wzjg a ch.L-C - różnice

Objawy Colitis ulcerosa Choroba

Crohna

krwawienie bardzo częste rzadkie

bóle brzucha niezbyt nasilone silne, częste

wyczuwalny guz bardzo rzadki dość częsty

przetoki bardzo rzadkie znacznie częstsze

zajęcie odbytnicy 95% 50%

zmiany okołoodbytowe 5–18% 50–80%

pseudopolipy 13–15% rzadsze

megacolon toxicum 3–4% rzadsze

wolna perforacja 2–3% rzadsza

zwężenie jelita rzadkie częste

99

background image

NZJ a ciąża

NZJ a ciąża

Ryzyko poronienia wzrasta jedynie u tych pacjentek, które w momencie

zajścia w ciążę miały aktywne zapalenie jelita.

Bezpieczeństwo leków stosowanych w NZJ w ciąży:

Bezpieczne Dane ograniczone

Przeciwwskazane

sulfasalazyna* azatiopryna metotreksat
mesalazyna 6-merkaptopuryna
glukokortykosteroidy cyprofloksacyna
metronidazol
Infliksymab
Adalimumab

*z dodatkiem kwasu foliowego 2 mg/dobę

10
0

background image

10
1

Dziękuję za uwagę


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Dieta w nieswoistych zapaleniach jelit
Nieswoiste zapalenia jelit
Nieswoiste zapalenia jelit
Ciąża a nieswoiste zapalenia jelit
nieswoiste zapalenia jelit, SEMINARIUM NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT
SEMINARIUM NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT, VI rok, VI rok, Pediatria, Pediatria, PEDIATRIA OLA, pediatri
NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT[1], Medycyna, Interna, Gastroenterologia
Nieswoiste zapalenia jelit u dzieci
Nieswoiste zapalenia jelit u dzieci
Nieswoiste zapalenia jelit, ###Chirurgia materiały
NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT, INTERNA, Gastroentero
Nieswoiste zapalenia jelit
Nieswoiste zapalenia jelit
Nieswoiste zapalenia jelit IV WL
nieswoiste zapalenia jelit, IV rok, IV rok CM UMK, Choroby dzieci - gastroenterologia, Giełdy gastro

więcej podobnych podstron