Nieswoiste zapalenia jelit
Nieswoiste zapalenia jelit
Piotr Eder
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Żywienia Człowieka i
Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Linke
1
Nieswoiste zapalenia jelit
Nieswoiste zapalenia jelit
(NZJ)
(NZJ)
Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego (wzjg) - colitis ulcerosa
Choroba Leśniowskiego-Crohna
(ch.L-C)
Nieokreślone zapalenie okrężnicy (indeterminate
colitis)
2
O czym będziemy mówić?
O czym będziemy mówić?
Epidemiologia nzj
Etiologia nzj
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie wzjg
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie ch.L-C
Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i
różnice…
3
Epidemiologia nzj
Epidemiologia nzj
Wzjg – zapadalność 10/100000/rok, szczyt między 20-
40 r.ż.
Ch.L-C
–
zapadalność
5/100000/rok,
szczyt
zachorowania 15-25 r.ż.
(w Europie ok. 1 mln chorych, w
Polsce ponad 5 tysięcy…)
1/250 – 1/500 osób cierpi na nzj
4
Epidemiologia nzj
Epidemiologia nzj
5
Zróżnicowanie geograficzne
występowania nieswoistych
zapaleń jelit
6
O czym będziemy mówić?
O czym będziemy mówić?
Epidemiologia nzj
Etiologia nzj
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie wzjg
Obraz kliniczny, diagnostyka i
leczenie ch.L-C
Wzjg a ch.L-C – podobieństwa i
różnice…
7
Etiologia nzj
Etiologia nzj
Rozwój stanu zapalnego w przewodzie pokarmowym jest
efektem nieadekwatnej odpowiedzi układu
immunologicznego jelit na szereg antygenów (głównie
bakteryjnych) u osób predysponowanych genetycznie
przy udziale poszczególnych czynników środowiskowych
8
Etiologia nzj - genetyka
Etiologia nzj - genetyka
NZJ występują rodzinnie w około 5 – 10% przypadków
Geny podatności – chromosom 1, 5, 6, 12, 14, 16, 19…
Przykład – gen NOD2/CARD15 (chr. 16q2) –
zaangażowany w proces „rozpoznawania” bakteryjnych
peptydoglikanów, znaczna ekspresja w komórkach
Panetha w jelicie cienkim (wpływ na produkcję
defenzyn).
Mutacja w zakresie NOD2/CARD15 warunkuje wczesny
początek ch. L-C, lokalizację w jelicie krętym,
tendencję do tworzenia zwężeń
Mutacja 2 alleli genu NOD2/CARD15 – wzrost ryzyka
zachorowania na ch. L-C 20-40 x
Inne geny – OCTN1, OCTN2, DLG5 …
9
Etiologia NZJ – rola flory
Etiologia NZJ – rola flory
jelitowej
jelitowej
10
Bacteroides
vulgatus
Eubacteria
Peptostreptococc
i
Coprococci
E.coli
Bifidobacteria
Lactobacilli
Swidzsinski, et al. Gastroenterology 2002
Etiologia NZJ -
Etiologia NZJ -
immunologia
immunologia
11
Etiologia NZJ -
Etiologia NZJ -
immunologia
immunologia
W wzjg dominacja
odpowiedzi Th-2
zależnej z udziałem IL-
5, IL-4, IL-6, IL-10
W ch. L-C dominacja
odpowiedzi Th-1
zależnej z udziałem
IL-2, TNF-alfa, IFN-
gamma
12
Etiologia NZJ – czynniki
Etiologia NZJ – czynniki
środowiskowe
środowiskowe
palenie tytoniu – czynnik pogarszający
przebieg choroby w ch. L-C, pozytywny
wpływ w wzjg
dieta bogata w cukry proste, fast-food,
czekolada, coca-cola, mleko krowie…
szczepienia
leki (NLPZ, OC, antybiotyki…)
stres
styl życia (?) krajów wysoko rozwiniętych
apendektomia w wywiadzie
?
13
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa
14
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym
procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy,
prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym
procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i
okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.
15
Colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, nieswoistym
procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i
okrężnicy, prowadzącym w części przypadków do powstania owrzodzeń.
16
Colitis ulcerosa - objawy
Colitis ulcerosa - objawy
Podmiotowo - biegunka i domieszka krwi w kale.
W aktywnym zapaleniu krwawienie z dopp i
wypróżnienia do 20/dobę.
Przedmiotowo - stan ogólny zwykle dość dobry.
W ciężkim rzucie - odwodnienie, gorączka,
tachykardia, obrzęki oraz rozlana lub miejscowa
bolesność uciskowa jamy brzusznej.
Przebieg z okresami remisji i zaostrzeń
17
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Badania laboratoryjne – parametry stanu
zapalnego (CRP, OB, WBC, PLT, fibrynogen),
anemia, hipoalbuminemia, zaburzenia
elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia).
Panel jelitowy autoprzeciwciał – pANCA +, ASCA -.
18
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Wlew kontrastowy jelita grubego
ziarnistości i płytkie owrzodzenia śluzówki
zanik haustracji, usztywnienie i skrócenie jelita (objaw rury)
19
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej – w przypadku
podejrzenia megacolon toxicum (średnica
poprzecznicy w linii pośrodkowej > 6 cm)
20
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Endoskopia!
1) Rektoskopia – bez przygotowania
2) Kolonoskopia
zatarcie siatki naczyń, obrzęk, kruchość błony
śluzowej, krwawliwość kontaktowa i samoistna,
owrzodzenia, pseudopolipy zapalne, masy ropne…
21
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Obraz histopatologiczny
Faza aktywna
nierówna powierzchnia błony śluzowej pokryta wydzieliną ropną
przerwanie ciągłości nabłonka w miejscach owrzodzeń
zwiększona liczba limfocytów i plazmocytów w blaszce właściwej błony śluzowej
ogniskowe nacieki granulocytowe i ropnie krypt
przekrwienie
zmniejszenie liczby komórek kubkowych wytwarzających śluz
Faza gojenia
zmniejszanie się stopnia przekrwienia
stopniowe ustępowanie nacieków granulocytowych i ropni krypt
odnowa komórek kubkowych
odnowa nabłonka z przywróceniem jego ciągłości
zmniejszenie się liczby limfocytów i plazmocytów
Faza remisji
utrata równoległości i rozgałęzianie się cew gruczołowych
skrócenie i rozdzielenie cew gruczołowych (zanik śluzówki)
ścieńczenie blaszki mięśniowej błony śluzowej
metaplazja komórek Panetha
22
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Obraz histopatologiczny
Faza aktywna
nierówna powierzchnia błony śluzowej pokryta wydzieliną ropną
przerwanie ciągłości nabłonka w miejscach owrzodzeń
zwiększona liczba limfocytów i plazmocytów w blaszce właściwej błony śluzowej
ogniskowe nacieki granulocytowe i ropnie krypt
przekrwienie
zmniejszenie liczby komórek kubkowych wytwarzających śluz
Faza gojenia
zmniejszanie się stopnia przekrwienia
stopniowe ustępowanie nacieków granulocytowych i ropni krypt
odnowa komórek kubkowych
odnowa nabłonka z przywróceniem jego ciągłości
zmniejszenie się liczby limfocytów i plazmocytów
Faza remisji
utrata równoległości i rozgałęzianie się cew gruczołowych
skrócenie i rozdzielenie cew gruczołowych (zanik śluzówki)
ścieńczenie blaszki mięśniowej błony śluzowej
metaplazja komórek Panetha
23
24
Colitis ulcerosa -
Colitis ulcerosa -
diagnostyka
diagnostyka
Colitis ulcerosa – rozpoznanie
Colitis ulcerosa – rozpoznanie
różnicowe
różnicowe
Biegunka bakteryjna (SS, Yersinia,
Campylobacter…)
Biegunka pasożytnicza (głownie
pełzakowica)
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
Ch. L-C
Rak jelita grubego
Niedokrwienie jelita, zmiany popromienne…
25
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
26
Montrealska klasyfikacja ciężkości rzutu colitis ulcerosa
S0 Remisja kliniczna - postać bezobjawowa
S1 Łagodny (lekki) rzut colitis ulcerosa do 4 stolców/dobę z krwią
lub bez krwi, bez objawów ogólnych, prawidłowe OB
S2 Umiarkowany (średniociężki) rzut colitis ulcerosa ponad 4
stolce/dobę z krwią, miernie nasilone objawy ogólne
S3 Ciężki rzut colitis ulcerosa 6 lub więcej stolców/dobę, tętno
>90/min, ciepłota ≥37,5°C, Hb<10,5 g%, OB≥30 mm/godz.
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu
5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo
27
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
Rzut lekki – sulfasalazyna lub preparaty kwasu
5-aminosalicylowego (5-ASA) + ew. GKS
miejscowo
28
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
Rzut średniociężki
Glikokortykosteroidy p.o. (ewentualnie i.v.)
przez około 7-14 dni z następczą redukcją
dawki + ew. miejscowo
Sulfasalzayna lub 5-ASA
Wyrównanie niedoborów elektrolitowych
29
Colitis ulcerosa - leczenie
Colitis ulcerosa - leczenie
30
glukokortykosteroidy i.v. + ewentualnie antybiotyki 7–10 dni
odpowiedź brak odpowiedzi
glukokortykosteroidy p.o.
cyklosporyna*
operacja
5–7 dni
odpowiedź brak odpowiedzi
leczenie podtrzymujące
*infliximab 0-2-6tyg. (+ ew.
co 8 tyg.)
Rzut ciężki
Colitis ulcerosa – utrzymanie
Colitis ulcerosa – utrzymanie
remisji
remisji
sulfasalazyna lub 5-ASA przewlekle
unikanie czynników mogących wyindukować
zaostrzenie choroby
przy braku możliwości uzyskania pełnej remisji, przy
częstych zaostrzeniach, przy
steroidozalezności/steroidooporności, braku
kwalifikacji lub akceptacji leczenia operacyjnego –
leczenie immunosupresyjne tiopurynami (AZA, 6-
MP)
31
Colitis ulcerosa - powikłania
Colitis ulcerosa - powikłania
Jelitowe:
-
Polipowatość zapalna
-
Megacolon toxicum
-
Rak jelita grubego
32
rozległe zmiany trwające >8 lat
lub zmiany lewostronne trwające >15 lat
kolonoskopia z wycinkami
dysplazja małego biopsja negatywna
lub dużego stopnia
potwierdzenie zmian
tak nie ponowna biopsja
po 1–2 latach
OPERACJA
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Układ kostny
osteopenia i osteoporoza
Wątroba i drogi żółciowe
stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Układ stawowy
zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Skóra
rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry
33
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Układ kostny
osteopenia i osteoporoza
Wątroba i drogi żółciowe
stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Układ stawowy
zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Skóra
rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry
34
Układ kostny
osteopenia i osteoporoza
Wątroba i drogi żółciowe
stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Układ stawowy
zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Skóra
rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry
35
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Oczy
zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki
Układ naczyniowy
zakrzepica żylna
zatorowość
36
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Oczy
zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki
Układ naczyniowy
zakrzepica żylna
zatorowość
37
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Oczy
zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki
Układ naczyniowy
zakrzepica żylna
zatorowość
38
Colitis ulcerosa – powikłania
Colitis ulcerosa – powikłania
pozajelitowe
pozajelitowe
Colitis ulcerosa – wskazania do
Colitis ulcerosa – wskazania do
leczenia operacyjnego
leczenia operacyjnego
Operacji w trybie nagłym wymagają chorzy z megacolon toxicum,
przedziurawieniem okrężnicy lub rzadziej z masywnym krwotokiem
jelitowym.
Pilna, ale nie nagła operacja jest wskazana w ciężkich rzutach colitis
ulcerosa, które przez 7–10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu
glukokortykosteroidami i ewentualnie dalszemu 5–7-dniowemu leczeniu
cyklosporyną dożylnie.
Wybiórczymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są:
1) utrzymywanie się przykrych objawów mimo optymalnego leczenia
zachowawczego,
2) stwierdzenie raka lub zmian przedrakowych w jelicie grubym,
3) zahamowanie wzrostu z opóźnieniem dojrzewania płciowego u dzieci,
4) powikłania długotrwałej kortykoterapii,
5) niektóre powikłania miejscowe (zwężenie okrężnicy, przetoka odbytniczo-
pochwowa) lub wyjątkowo pozajelitowe (pyoderma gangrenosum,
postępujące choroby miąższu wątroby).
39
Choroba Leśniowskiego-
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,
przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może
dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,
od jamy ustnej aż do odbytu.
40
Choroba Leśniowskiego-
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,
przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może
dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,
od jamy ustnej aż do odbytu.
41
Choroba Leśniowskiego-
Choroba Leśniowskiego-
Crohna
Crohna
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym,
przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może
dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,
od jamy ustnej aż do odbytu.
42
Ch. L-C – lokalizacja
Ch. L-C – lokalizacja
43
Odcinkowość
zmian!!!
Ch. L-C - objawy
Ch. L-C - objawy
Ogólne – osłabienie, gorączka, spadek masy ciała.
Zależne od lokalizacji zmian:
Jama ustna – ból, nadżerki, owrzodzenia.
Przełyk – dysfagia
Żołądek i dwunastnica – objawy przypominające chorobę wrzodową, zwężenie
odźwiernika
Końcowy odcinek jelita krętego – bóle brzucha, okresowo
biegunka, zwykle bez krwi świeżej, czasem przebieg imitujący
zapalenie wyrostka robaczkowego, biegunka tłuszczowa,
wyniszczenie, obrzęki z powodu hipoalbuminemii, objawy
niedokrwistości przy rozległym zajęciu jelita cienkiego.
Jelito grube – biegunka + bóle brzucha, w przypadku zajęcia
okolicy odbytu wyrośla skórne, szczeliny, ropnie okołoodbytnicze.
44
Ch. L-C – odchylenia w badaniu
Ch. L-C – odchylenia w badaniu
przedmiotowym
przedmiotowym
- bolesność palpacyjna jamy brzusznej i
wyczuwalny opór w prawym dole biodrowym
-
cechy niedokrwistości (bladość powłok,
tachykardia…)
-
obrzęki obwodowe
-
niedożywienie
-
powikłania choroby – przetoki, palce
pałeczkowate, zmiany skórne, oczne…
45
Ch. L-C - diagnostyka
Ch. L-C - diagnostyka
Badania laboratoryjne:
-
anemia, leukocytoza, przyspieszenie OB., wzrost CRP,
hypoalbuminemia, zaburzenia elektrolitowe
-
ASCA +, pANCA -.
Badania obrazowe:
-
pasaż przez jelito cienkie, wlew kontrastowy jelita
grubego
-
enteroklyza klasyczna lub w opcji KT, MR
-
enterografia
-
MR miednicy mniejszej
-
Inne: fistulografia, USG etc.
46
Ch. L-C - diagnostyka
Ch. L-C - diagnostyka
Endoskopia – kolonoskopia,
gastroskopia, enteroskopia,
endoskopia kapsułkowa…
Obraz – drobne afty błony śluzowej, obrzęk
śluzówki, szczelinowate, linijne owrzodzenia
(poprzeczne i podłużne – obraz brukowania
błony śluzowej), krwawliwość, zwężenia,
ujścia przetok…
47
Ch. L-C - diagnostyka
Ch. L-C - diagnostyka
Badanie histopatologiczne:
- ocena histologiczna materiału biposyjnego
ma ograniczoną wartość diagnostyczną
- nieserowaciejące ziarniniaki zbudowane z
komórek nabłonkowatych, komórki olbrzymie
Langhansa, limfocyty
48
Ch. L-C - różnicowanie
Ch. L-C - różnicowanie
Jelito kręte – gruźlica jelit, appendicits acuta, choroby
infekcyjne (głównie jersinioza)
Choroba Leśniowskiego-Crohna Gruźlica
1. RTG płuc przeważnie prawidłowy często TBC płuc
2.
RT23 niecharakterystyczny zawsze dodatni
3. Histopatologia ziarniniaki bez serowacenia serowaciejące
gruzełki oraz
obecność prątków
kwasoopornych
4. Posiewy ujemne dodatnie lub ujemne
5. Quantiferon ujemny dodatni
TB-Gold
49
Ch. L-C - różnicowanie
Ch. L-C - różnicowanie
Jelito grube – wzjg, niedokrwienne zapalenia
jelita grubego, zmiany popromienne, rak jelita
grubego, zespół jelita drażliwego
50
Ch.L-C – powikłania
Ch.L-C – powikłania
miejscowe
miejscowe
Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-
pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)
- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-
skórne)
51
Ch.L-C – powikłania
Ch.L-C – powikłania
miejscowe
miejscowe
Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-
pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)
- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-
skórne)
52
Ch.L-C – powikłania
Ch.L-C – powikłania
miejscowe
miejscowe
Przetoki:
- wewnętrzne (międzypętlowe, jelitowo-
pęcherzowe, jelitowo-pochwowe)
- zewnętrzne (okołoodbytnicze, jelitowo-
skórne)
53
Ch.L-C – powikłania
Ch.L-C – powikłania
miejscowe
miejscowe
Ropnie:
-
okołoodbytnicze
-
międzypętlowe
Zwężenia jelit.
Megacolon toxicum, wolna perforacja, krwotok, rak jelita
grubego
54
Ch. L-C – powikłania pozajelitowe
Ch. L-C – powikłania pozajelitowe
Układ kostny
osteopenia i osteoporoza
Wątroba i drogi żółciowe
stłuszczenie wątroby
cholangitis sclerosans primaria
rak dróg żółciowych
Kamica żółciowa
Układ stawowy
zapalenie dużych stawów
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Skóra
rumień guzowaty
zgorzelinowe zapalenie skóry
55
•
Oczy
zapalenie spojówek
zapalenie tęczówki
•
Układ naczyniowy
zakrzepica żylna
Zatorowość
•
Kamica moczowa
•
Palce pałeczkowate
Ewolucja choroby
Ewolucja choroby
Leśniowskiego-Crohna
Leśniowskiego-Crohna
56
Cosnes et al, Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244
24
0
22
8
21
6
20
4
19
2
18
0
16
8
15
6
14
4
13
2
12
0
10
8
96
84
72
60
48
36
24
12
0
0
20
40
60
80
10
0
Odsetek chorych (%)
Czas trwania choroby
(miesiące)
Penetratin
g
Stricturing
Inflammatory
Ch. L-C - przebieg
Ch. L-C - przebieg
57
Zapaleni
e
Przetok
i
Zwężenia
Mikroperforacje
Ch. L-C - leczenie
Ch. L-C - leczenie
58
Zasady ogólne:
- rzucenie palenia!
- unikanie czynników ryzyka
mogących wyindukować
zaostrzenie
- wyrównywanie niedoborów, w tym
leczenie żywieniowe
- leczenie operacyjne bardzo ważne,
ale na dalszym planie
Ch. L-C - leczenie
Ch. L-C - leczenie
Grupy leków:
1.
Leki przeciwzapalne
– GKS
Problemy – steroidozależność, steroidooporność, działania
niepożądane, brak wpływu na gojenie się owrzodzeń w
przewodzie pokarmowym.
Wyjątek – budezonid!
- sulfasalazyna/5-ASA
2. Antybiotyki (metronidazol, ciprofloksacyna).
59
Ch. L-C - leczenie
Ch. L-C - leczenie
Grupy leków:
3. Leki immunosupresyjne:
-
Azatiopryna lub 6-merkaptopuryna – w przypadku
przetok, ciężkich zmian okołoodbytowych, braku
skuteczności dotychczasowej terapii, w przypadku
steroidozależności
-
Metotreksat – brak skuteczności dotychczasowej terapii,
steroidozależność.
Uwaga na działania niepożądane!!!
4. Leki biologiczne – infliksimab, adalimumab
(certolizumab).
60
TYPY PRZECIWCIAŁ
TYPY PRZECIWCIAŁ
61
Adalimumab
(D2E7)
Ludzkie
Mysie
Chimeryczne
Humanizowan
e
5–10%Białka
mysiego
(
Bez białka mysiego
25%Białka
mysiego
100%Białka
mysiego
certolizumab,
visilizumab,
daclizumab
fontolizumab
infliximab,
basiliximab
adalimumab,
golimumab
Leczenie biologiczne –
Leczenie biologiczne –
przeciwciała anty-TNF-alfa
przeciwciała anty-TNF-alfa
Infliximab - monoklonalne chimeryczne
ludzko-mysie przeciwciało klasy IgG1
skierowane przeciw TNF-alfa
62
Leczenie biologiczne –
Leczenie biologiczne –
przeciwciała anty-TNF-alfa
przeciwciała anty-TNF-alfa
Infliximab – wskazania i dawkowanie (wg PTG-E)
leczenie indukcyjne (5mg/kg masy ciała w czasie 0, po 2 i 6
tygodniach) ch. L-C o średniej i dużej aktywności,
nieodpowiadające na konwencjonalne leczenie
glukokortykosteroidami i/lub lekami immunosupresyjnymi
leczenie podtrzymujące (5mg/kg masy ciała co 8 tygodni) u
chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie indukcyjne,
(ACCENT I, ACCENT II)
leczenie indukcyjne i podtrzymujące u chorych z przetokami,
utrzymującymi się mimo pełnego leczenia konwencjonalnego
obejmującego antybiotyki, leki immunosupresyjne i drenaż
chirurgiczny.
63
Leczenie biologiczne –
Leczenie biologiczne –
przeciwciała anty-TNF-alfa
przeciwciała anty-TNF-alfa
Adalimumab - monoklonalne ludzkie przeciwciało
przeciw TNF-alfa
64
Wiąże
Wiąże
swoi
swoi
ś
ś
cie TNF
cie TNF
, przez co
, przez co
b
b
lokuj
lokuj
e jego
e jego
połączenie
połączenie
z
z
receptorami p55 i p75
receptorami p55 i p75
Moduluje
Moduluje
odpowiedzi
odpowiedzi
biologiczne
biologiczne
zależne od
zależne od
TNF, w
TNF, w
tym zmiany w poziomach
tym zmiany w poziomach
molekuł adhezyjnych
molekuł adhezyjnych
ELAM-1,
ELAM-1,
VCAM-1 i ICAM-
VCAM-1 i ICAM-
1
1
Leczenie biologiczne –
Leczenie biologiczne –
przeciwciała anty-TNF-alfa
przeciwciała anty-TNF-alfa
Adalimumab – dawkowanie (wg PTG-E)
podskórnie w dawce 80mg i następnie co 14 dni w dawce
40mg aż do 12 tygodnia (w sumie sześć podań)
Leczenie podtrzymujące w dawce 40mg co 2 tygodnie u
chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na dawkę
indukcyjną, pozwala na utrzymanie remisji do 56
tygodnia obserwacji
(CHARM)
Lek alternatywny dla infliximabu?
65
Zmiany w zasadach leczenia
Zmiany w zasadach leczenia
NZJ
NZJ
66
Obecne konwencjonalne podejście
Obecne konwencjonalne podejście
do terapii Ch.L-C –
do terapii Ch.L-C –
„Step up”
„Step up”
Zaczynanie terapii od leku „najłagodniejszego”
Zaczynanie terapii od leku „najłagodniejszego”
Leczenie coraz bardziej agresywne u osób nie odpowiadających na
Leczenie coraz bardziej agresywne u osób nie odpowiadających na
leczenie
leczenie
Stopniowe zwiększanie dawek do poziomu limitowanego wystąpieniem
Stopniowe zwiększanie dawek do poziomu limitowanego wystąpieniem
działań niepożądanych
działań niepożądanych
67
GKS miejscowo
GKS miejscowo
5-ASA
5-ASA
GKS systemowo
GKS systemowo
Leki
Leki
immunosupresyj
immunosupresyj
ne
ne
Leki biologiczne
Leki biologiczne
Leczenie
Leczenie
chirurgiczne
chirurgiczne
N
a
si
le
n
ie
o
b
ja
w
ó
w
N
a
si
le
n
ie
o
b
ja
w
ó
w
ch
o
ro
b
y
ch
o
ro
b
y
Strategie leczenia
Strategie leczenia
biologicznego na świecie
biologicznego na świecie
AZA/6-MP/MTX
GKS
5-ASA
Step-up Top-down
68
D’Haens G et al Lancet 2008;371:660-667
Strategie leczenia
Strategie leczenia
biologicznego na świecie
biologicznego na świecie
AZA/6-MP/MTX
GKS
5-ASA
Step-up Top-
down
69
•Odsetek
remisji
•Bez GKS
•Gojenie się
błony
śluzowej
D’Haens G et al Lancet 2008;371:660-667
Ch. L-C – leczenie
Ch. L-C – leczenie
operacyjne
operacyjne
Wskazania nagłe natychmiastowej operacji - ostre powikłania
brzuszne, takie jak całkowita niedrożność wskutek zwężenia jelita
cienkiego, masywny krwotok i wolna perforacja z rozlanym
zapaleniem otrzewnej.
Wskazanie do pilnej operacji stanowi brak wyraźnej poprawy w
ciągu 7–10 dni intensywnego leczenia zachowawczego ciężkiego
rzutu rozległej choroby Crohna okrężnicy lub rzadko megacolon
toxicum.
Wskazania wybiórcze:
1) przetoki zewnętrzne i wewnętrzne,
2) septyczne powikłania śródbrzuszne,
3) rozległe zmiany okołoodbytowe,
4) stwierdzenie lub podejrzenie raka,
5) przewlekłe inwalidztwo zależne od stałego utrzymywania się
przykrych objawów, mimo prawidłowego leczenia zachowawczego,
6) opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrostu u dzieci.
70
Wzjg a ch.L-C - różnice
Wzjg a ch.L-C - różnice
Objawy Colitis ulcerosa Choroba
Crohna
krwawienie bardzo częste rzadkie
bóle brzucha niezbyt nasilone silne, częste
wyczuwalny guz bardzo rzadki dość częsty
przetoki bardzo rzadkie znacznie częstsze
zajęcie odbytnicy 95% 50%
zmiany okołoodbytowe 5–18% 50–80%
pseudopolipy 13–15% rzadsze
megacolon toxicum 3–4% rzadsze
wolna perforacja 2–3% rzadsza
zwężenie jelita rzadkie częste
71
NZJ a ciąża
NZJ a ciąża
Ryzyko poronienia wzrasta jedynie u tych pacjentek, które w momencie
zajścia w ciążę miały aktywne zapalenie jelita.
Bezpieczeństwo leków stosowanych w NZJ w ciąży:
Bezpieczne Dane ograniczone
Przeciwwskazane
sulfasalazyna* azatiopryna metotreksat
mesalazyna 6-merkaptopuryna
glukokortykosteroidy cyprofloksacyna
metronidazol
Infliksymab
Adalimumab
*z dodatkiem kwasu foliowego 2 mg/dobę
72