Wady serca

- leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

nabytych wad serca

•

Zastawka mitralna

•

Zastawka aortalna

•

Zastawka trójdzielna

Leczenie chirurgiczne nabytych wad serca

Topografia serca

Zastawka mitralna

Budowa anatomiczna - komplex

przedsionkowo-komorowy

Kształt elipsy, siodła
Płatki: przedni i tylny (2:1)
Pierścień z trójkątami włóknistymi
Pole powierzchni: 3,7±0,9 cm

2

Struny ścięgniste (I-III rzędowe)
Mięśnie brodawkowate
(przednio-boczny i tylno-przyśrodkowy)
Ściana lewej komory
Ściana lewego przedsionka

Zastawka mitralna

Budowa anatomiczna

Zastawka mitralna

Budowa anatomiczna

Zastawka mitralna

Fizjologia

Struktura dymaniczna
Podlega zmianom w

czasie cyklu serca:

•

powierzchni o 20-40%

•

wysokości o 5-20 mm

•

dł. obwodu pierścienia

o 25%

Zastawka mitralna

Rodzaje wady

1.Niedomykalność
przewlekła
ostra
okresowa
wypadanie płatka
2.Zwężenie
3.Wada złożona

Niedomykalność zastawki mitralnej

Etiologia

Degeneracja śluzakowata (29% to 70%)
[ 5-6% populacji kobiet ]
Niedokrwienna (IMR)
Towarzysząca kardiomiopatii rozstrzeniowej
(fukcjonalna - FMR)
Choroba reumatyczna
Zwapnienie pierścienia zastawki
Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Niedomykalność zastawki mitralnej

Patofizjologia

Skurczowa fala zwrotna do lewego przedsionka

Przeciążenie objętościowe lewego przedsionka i komory

Rozstrzeń lewego przedsionka i przerost lewej komory

Prawidłowa

zastawka

mitralna w

pozycji

zamknięcia;

oba płatki

„domknięte”

wypadanie
płatka zastawki
mitralnej;

1 z płatków nie
„domyka się”
prawidłowo

Niedomykalność zastawki mitralnej

Klasyfikacja wg Carpentiera

Prawidłowy ruch płatków (typ I)

kardiomyopatia rozstrzeniowa,
ch. niedokrwienna serca

Wypadanie lub nadmierny ruch płatków (typ II)

degeneracyjna MR
wydłużone/przerwane struny ścięgniste

Ograniczony ruch płatków (typ III)

a. podczas rozkurczu (typ IIIa)

gorączka reumatyczna

b. podczas skurczu (typ IIIb)

Niedomykalność zastawki mitralnej

Objawy podmiotowe

Duszność
Kołatanie serca
Nocne napady kaszlu
Objawy niewydolności lewokomorowej
Podobne objawy do zwężeni zastawki

mitralnej

Niedomykalność zastawki mitralnej

Postępowanie diagnostyczne

Osłuchiwanie

Ściszenie I tonu

Szmer holosystoliczny

EKG

Zwiększony woltaż zał. R
P mitrale
Migotanie przedsionków

RTG

Powiększony lewy przedsionek i lewa komora

Niedomykalność zastawki mitralnej

Klasyfikacja wg

parametrów echokardiograficznych

Długość fali zwrotnej

Bezwzględna
do 1cm, od 1cm do 2-3cm, do 4cm, powyżej 4

cm

Względna
(zależnie od lewego przedsionka-wyrażona w

%)

Pole proksymalnej powierzchni (PISA)
(pole o jednakowej prędkości przepływu)
Vena contracta

Niedomykalność zastawki mitralnej

Obraz echokardiograficzny

Niedomykalność zastawki mitralnej

Obraz echokardiograficzny

Niedomykalność zastawki mitralnej

Obraz echokardiograficzny

Wypadanie segmentu P2

Niedomykalność zastawki mitralnej

Niedomykalność zastawki mitralnej

Leczenie zachowawcze

Leki zmniejszające ERO:
Glikozydy naparstnicy
Leki moczopędne
Leki rozszerzające naczynia

W przypadkach migotania przedsionków:
Leki p-krzepliwe.

Profilaktyka bakteryjnego zap. wsierdzia.

Zastawka mitralna

Dostęp chirurgiczny

Niedomykalność zastawki mitralnej

Wskazania do leczenia operacyjnego

Ostra niedomykalność mitralna
(śmiertelność operacyjna do 50%)

Przewlekła niedomykalność:
1.Chorzy objawowi - NYHA II lub więcej
Przy prawidłowej czynności LK
(LVEF>60%, LVESD<45mm)
2.Chorzy bezobjawowi lub objawowi
Przy niewielkiej dysfunkcji LK
(LVEF:50-60%, LVESD:45-50mm)
3.Chorzy bezobjawowi lub objawowi
Przy umiarkowanej dysfunkcji LK
(LVEF:30-50%, LVESD:50-55mm)
4.Chorzy bezobjawowi, z prawidłową czynnością LK
Przy migotaniu przedsionków
Przy PASP>50 mmHg (spoczynek) i >60mmHg (wysiłek)

Niedomykalność zastawki mitralnej

Sposoby leczenia operacyjnego

Zabiegi naprawcze

1.Pierścienia (annuloplastyki)

Szew chirurgiczny
Pierścień (sztuczny, naturalny)

2.Płatków

Resekcja segmentalna
Resekcja części powierzchni

3.Strun ścięgnistych (PTFE)
4.Poszerzenie ujścia - komisurotomia

Zabiegi wymiany zastawki

1.Protezy mechaniczne
2.Protezy biologiczne

Niedomykalność zastawki mitralnej

Zabiegi naprawcze

Niedomykalność zastawki mitralnej

Zabiegi naprawcze

Niedomykalność zastawki mitralnej

Zabiegi naprawcze

Zwężenie zastawki mitralnej

Zwężenie zastawki mitralnej

Etiologia

Choroba reumatyczna
(przed 20rż, objawy po 3 dekadach, kobiety

2-3:1)

Aktywne endocarditis
Zwapnienie pierścienia zastawki

Zwężenie zastawki mitralnej

Patofizjologia

Wzrost ciśnienia w lewym przedsionku

- przerost ścian, powiększenie wymiarów,
- migotanie przedsionków, skrzepliny

Zastój w krążeniu płucnym

- PASP powyżej 30 mmHg: przesięk płynu
- PASP powyżej 60 mmHg: upośledzenie PK

Zwężenie zastawki mitralnej

Objawy podmiotowe

Duszność podczas wysiłku
Orthopnoe
Napadowa nocna duszność
Łatwa męczliwość
Hemoptysis
Cachexia sercopochodna

Gdy MVA= 1-2 cm

2

, objawy NYHA III

Gdy MVA < 1cm

2

, objawy

niewydolności prawokomorowej

Zwężenie zastawki mitralnej

Badania diagnostyczne

Osłuchiwanie

kłapiący I ton

wzmocnienie przedskurczowe

decrescendo

EKG

P mitrale,
RVH (R w V1, zmiany segmentu ST-T)
migotanie przedsionków

RTG

powiększenie lewego przedsionka,
podwójny zarys prawej granicy serca
Uniesienie lewego oskrzela
Linie Kerleya B

RTG klatki

linie Kerleya B

Zwężenie zastawki mitralnej

Parametry echokardiograficzne

Morfologia płatków zastawki
Ruch płatków
(dach kościoła)
Pole powierzchni (MVA)

I stopień > 2,5cm

2

,

II stopień 2,5 cm

2

do 1,5cm

2

,

III stopień 1,5cm

2

do 1cm

2

IV stopień < 1 cm

2

Gradient przezzastawkowy
(spoczynkowy, wysiłkowy)

< 7 mmHg
7 mmHG do 15 mmHG
>15 mmHg

Zwężenie zastawki mitralnej

Wskazania do leczenia operacyjnego

Chorzy objawowi

MVA poniżej 1 cm2
MVA poniżej 1,2 cm2 u chorych aktywnych fiz.

Chorzy bezobjawowi

1.MVA poniżej 1 cm2
2.PASP powyżej 60 mmHg
3.Kobiety, które chcą zajść w ciążę
4.Przebyta zatorowość obwodowa

Zwężenie zastawki mitralnej

Sposoby leczenia operacyjnego

Komisurotomia:

1.balonowa
2.operacyjna

Wymiana zastawki:

1.proteza mechaniczna
2.proteza biologiczna

Implantacja zastawki lewego ujścia żylnego

Implantacja zastawki lewego ujścia

żylnego

Implantacja zastawki lewego ujścia żylnego

Implantacja zastawki lewego ujścia

żylnego

Patologia zastawki mitralnej

Migotanie przedsionków

•

Mechanizm arytmii

•

Miejsca indukcji impulsów
elektrycznych ektopowych

•

Kompartmentyzacja
elektryczna mięśnia
sercowego

Podział:

•

Napadowe

•

Przetrwałe

•

Utwalone

Patologia zastawki mitralnej

Migotanie przedsionków

Sposoby leczenia

Farmakologiczne
Kardiowersja
Ablacja
Ablacja operacyjna:
1.chirurgiczna (procedura Cox-Maze III)
2.Radioablacja
monopolarna
bipolarna
3.krioablacja
4.ultradzwiękowa

Patologia zastawki mitralnej

Migotanie przedsionków

Leczenie operacyjne

Patologia zastawki mitralnej

Migotanie przedsionków

Leczenie operacyjne

Patologia zastawki mitralnej

Migotanie przedsionków

Leczenie operacyjne

Zastawka aortalna

Budowa anatomiczna

Płatki o kształcie jaskółczych gniazd
Zatoki Valsalvy
Pierścień chirurgiczny
Sino-tubular junction
Połączenia międzypłatkowe (komisuralne)
pęczek A-V,
część błoniasta przegrody

międzykomorwej

Zastawka aortalna

Budowa anatomiczna

a.sinotubular

junction

b.pierścień

chirurgiczny

c.Zatoki Valsalvy

Zastawka aortalna

Fizjologia

Mechanizm pasywny
Początek otwarcia:

- Poszerzenie pierścienia o 12%

Zamknięcie:

- Teoria wiru (vortex theory)

- zatoka Valsalvy jako rezerwuar

Zastawka aortalna

Rodzaje wad

Zwężenie
Niedomykalność

Ostra

- ostre rozwarstwienie aorty obejmujące zastawkę
- infekcyjne zapalenie wsierdzia

Przewlekła

Wada złożona

Zwężenie zastawki aortalnej

Etiologia

Degeneracyjna [48% przypadków po

70r.ż]
- najczęstsza wada nabyta serca u dorosłych

- czynniki ryzyka:

hipercholesterolemia,
cukrzyca,
palenie papierosów,
Nadciśnienie

Zastawka dwupłatkowa [50% przypadków do 70

r.ż]

Gorączka reumatyczna

Zwężenie zastawki aortalnej

Etiologia

Zwężenie zastawki aortalnej

Patofizjologia

Progresja choroby:

Zmniejszenie powierzchni o 0,12 cm2/rok
Wzrost Gradientu przezzastawkowego o 10-15

mmHg

Dysfunkcja skurczowa lewej komory

początkowo odwracalna
(zależna od wzrostu afterload)
ISTOTNE parametry:
LVESD, LVEF
faza nieodwracalna

Zwężenie zastawki aortalnej

Patofizjologia

Zwężenie zastawki aortalnej

Objawy podmiotowe

Objawy dławicy piersiowej

(zaburzenia przepływu wieńcowego)

średnie przeżycie 4 lata

średnie przeżycie 4 lata

Omdlenia

(nieprawidłowy odruch komorowy z baroreceptorów
aż do: VT,nsVF)

średnie przeżycie 3 lata

średnie przeżycie 3 lata

Objawy niewydolność lewokomorowej

(obniżona wydolność fiz – dysfunkcja rozkurczowa
płytki oddech, osłabienie ogólne – dysfunkcja skurczowa)

średnie przeżycie 2 lata

średnie przeżycie 2 lata

Zwężenie zastawki aortalnej

Badania diagnostyczne

Osłuchiwanie

wrzecionowaty, szorstki szmer skurczowy

przesunięcie szmeru wraz z postępem choroby
paradoksalne rozszczepienie 2-go tonu

EKG

cechy przerost lewej komory

ujemne załamki T w V4-6

RTG

postenotyczne poszerzenie aorty
prześwietlenie zastawki

Zwężenie zastawki aortalnej

Parametry echokardiograficzne

Gradient przezzastawkowy

A.Średni

B.Maksymalny

Pole powierzchni zastawki (AVA)

I stopień > 1,5cm
II stopień od 1,5cm do 1 cm
III stopień od 1 cm do 0,75 cm
IV stopień < 0,75 cm

Zwężenie zastawki aortalnej

Wskazania do leczenia operacyjnego

Chorzy objawowi

Chorzy bezobjawowi

AVA poniżej 0.80 cm2
Średni Gradient przezzastawkowy powyżej 50 mmHg
Max Gradient przezzastawkowy powyżej 64(50)mmHg
Nieprawidłowa reakcja na wysiłek
Dysfunkcja lewej komory
Tachykaria komorowa
Przerost ścian lewej komory (>15 mm)

Zwężenie zastawki aortalnej

Badania uzupełniające

Koronarografia

Kobiety powyżej 50 r. ż.

Mężczyźni powyżej 40 (35) r. ż.

Wada zastawki aortalnej

Techniki implantacji mechanicznej protezy ujścia

aortalnego

Niedomykalność zastawki aortalnej

Etiologia

Druga po stenozie aortalnej najczęstsza wada nabyta serca

1.Przewlekłe:

A.nabyte

Zapalenie wsierdzia reumatyczne (65% przypadków)

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Kiłowe zapalenie śródścienne aorty

B.wrodzone

Zespół Marfana

2.Ostre:

Ostre rozwarstwienie aorty wstepującej

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Niedomykalność zastawki aortalnej

Objawy podmiotowe

Uczucie pulsowania w głowie
Widoczne tętnienie tętnic szyjnych
Objaw Quinckego
Objaw Musseta
Łatwa męczliwość i uczucie kołatania serca
Objawy dławicy piersiowej

Volhard: rozponanie na podstawie „tętna

taranowego”

Niedomykalność zastawki aortalnej

Badania diagnostyczne

Osłuchiwanie:

Szmer rozkurczowy decrescendo po 2gim

tonie

natury czynnościowej:

1.wrzecionowaty szmer skurczowy
2.szmer Austina-Flinta

EKG:

Przerost lewej komory (wskaźnik Sokołowa

>3,5 mV)

Zaznaczone załamki Q

RTG:
Sylwetka w kształcie buta

Niedomykalność zastawki aortalnej

Badania diagnostyczne

Test wysiłkowy
echokardiografczny
dobutamina
dipirydamol

wysiłku fizycznego
bieżnia
ergometr

Koronarografia

Niedomykalność zastawki aortalnej

Niedomykalność zastawki aortalnej

Klasyfikacja echokardiograficzna

Objawy bezpośrednie:
1.Fala zwrotna
I stopień < 15%
II stopień 15-30%
III stopień 30-50%
IV stopień > 50%
2.Czas półtrwania gradientu ciśnień Aorta-LK
> 400 ms – IA I, II
< 400 ms – IA III, IV
Objawy pośrednie:
1.Drżenie rozkurczowe MVAL
2.Przedwczesne zamknięcie płatków MV

Niedomykalność zastawki aortalnej

Wskazania do leczenia operacyjnego

Chorzy objawowi

LVEF powyżej 50%,

NYHA III, IV zalecany zabieg

NYHA I-II

zalecane test wysiłkowe

ale LVEDD,LVESD powiększone, pogorszenie LVEF - zabieg

. LVEF 25-49%, NYHA II-IV, zalecany zabieg

LVEF poniżej 25%, LVESD powyżej 60 mm – nieodwracalne uszkodzenie LV

Chorzy bezobjawowi:

1.LVEF poniżej 50%, gdy

LVEDD wynosi 75 mm,
LVESD wynosi 50 mm.

Zastawka trójdzielna

Budowa anatomiczna

Zastawka trójdzielna

Budowa anatomiczna

Zastawka trójdzielna

Leczenie operacyjne

Plastyka pierścienia:

1.Szwem chirurgicznym

1. de Vega

2. Bex

2.Bicuspidalizacja

3.Pierścieniem

1. sztywny

2. elastyczny

Wszczepienie protezy

(rzadkie przypadki)

Zastawka trójdzielna

Annuloplastyka de Vegi

Postępowanie pooperacyjne

1.Leczenie doustnym antykoagulantem (antagonista witaminy K)
pod kontrolą INR
Każdorazowe włączenie leku połączone z podaniem:

Heparyny drobnocząsteczkowej przez 2-3 dni

(białka C i S)

przedział docelowy:

1.ujście mitralne: 2,5-3,5
2.ujście aortalne:

2,5 do 3,5 przez pierwszy miesiąc
następnie 2,0 do 3,0

2.Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia