M . P.

G R U PA 4

Wady zastawki trójdzielnej

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Nieprawidłowe napełnianie

prawej komory wskutek

zwężenia prawego ujścia

żylnego

(przedsionkowo-komorowego).

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Epidemiologia:

Jawne klinicznie zwężenie zastawki trójdzielnej

występuje rzadko (częściej w Azji). W

badaniach autopsyjnych stwierdza się zmiany

organiczne typowe dla zwężenia nawet u 15%

chorych po zajęciu serca w przebiegu

choroby reumatycznej, a objawy kliniczne

występowały tylko u 5%

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Przyczyny:



Choroba reumatyczna (najczęściej)



Bardzo rzadko inne takie jak: zespół

rakowiaka, śluzak lub inny guz prawego
przedsionka, skrzeplina w prawym
przedsionku i wrodzona atrezja płatków



Większość zwężeń występuje w połączeniu z

jej niedomykalnością. Izolowane zwężenie
towarzyszy zwykle wadzie zastawki mitralnej.

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Ograniczenie ruchomości płatków zastawki,
prowadzące do jej zwężenia, utrudnia napływ

krwi do prawej komory i powoduje wzrost

ciśnienia w prawym przedsionku,

przenoszący się na żyły główne.

Już wzrost średniego gradientu w rozkurczu

do 5mm Hg powoduje wzrost ciśnienia w

prawym przedsionku i zastój w krążeniu

żylnym.

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Objawy podmiotowe:



Postępujące zmęczenie



Utrata łaknienia



Niewielka duszność



Obrzęki obwodowe



Rzadko sinica obwodowa

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Objawy przedmiotowe:



Obrzęki kończyn dolnych



Powiększenie wątroby i (rzadziej) śledziony



Tętnienie wątroby



Wodobrzusze



Poszerzenie żył szyjnych

Ponieważ wada ta często współistnieje z wadą

zastawki mitralnej, mogą się nakładać objawy

tej ostatniej, choć rzadko występują objawy

zastoju w krążeniu płucnym.

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Osłuchowo stwierdza się:



Ton otwarcia zastawki



Szmer przedskurczowy (u chorych z rytmem

zatokowym)



Szmer we wczesnej i środkowej fazie

rozkurczu o większej częstotliwości niż w
zwężeniu zastawki mitralnej, który staje się
głośniejszy w czasie wdechu.

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Rozpoznanie:

1.

EKG:



często migotanie przedsionków lub cechy
powiększenia obu przedsionków (z powodu
częstego współistnienia wady mitralnej)



amplituda QRS może być zmniejszona w V1 z
powodu powiększenia prawego przedsionka

2.

RTG klatki piersiowej:



powiększenie prawego przedsionka i poszerzenie
żyły głównej górnej



przepływ płucny może być zmniejszony

Zwężenie zastawki trójdzielnej

3.

Echokardiografia:



ocena morfologii zastawki i ciężkości wady

Uważa się, że średni gradient ciśnień przez

zastawkę ≥5mm Hg przy normalnej

częstotliwości rytmu serca wskazuje na

istotność kliniczną wady.

Zwężenie zastawki trójdzielnej

Leczenie:



Zachowawcze: leczenie diuretkami i ograniczenie
podaży sodu



Inwazyjne: przezskórna walwulotomia balonowa lub
leczenie operacyjne (niezbędne w przypadku
współistnienia wady zastawki mitralnej)

Rokowanie:

Brak danych liczbowych na temat rokowania u chorych

z izolowanym zwężeniem zastawki trójdzielnej.

Nieleczone zwężenie zastawki trójdzielnej na skutek

biernego przekrwienia prowadzi do postępującej

niewydolności wielonarządowej (nerek, wątroby, jelit).

Echokardiogram przezklatkowy (projekcja koniuszkowa czterojamowa)-
zwężenie zastawki trójdzielnej towarzyszące wadzie zastawki mitralnej.

Zmienione organicznie płatki zastawek o ograniczonym otwarciu (strzałki)

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Nieprawidłowe cofanie się krwi

z prawej komory do prawego

przedsionka wskutek

nieszczelności zastawki

trójdzielnej.

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Przyczyny niedomykalności zastawki trójdzielnej:

1.

Organiczne



Choroba reumatyczna



Infekcyjne zapalenie wsierdzia



Zespół rakowiaka



Zespół Marfana



Choroba Fabry’ego



Choroba Whipple’a



Zespół wypadania płatka zastawki trójdzielnej



RZS



SLE



Wady wrodzone (zespół Ebsteina i in.)



Dysfunkcja mięśni brodawkowatych



Leki (metysergid, fenfluramina)

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

2.

Przyczyny czynnościowe (najczęstsze w
wadzie nabytej):



poszerzenie pierścienia przy prawidłowej
anatomicznie zastawce, wtórne do zmiany
geometrii prawej komory spowodowanej
najczęściej wadą zastawki mitralnej, także
nadciśnieniem płucnym, zawałem prawej
komory, wadą wrodzoną serca (np.
zwężeniem zastawki tętnicy płucnej).

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Niedomykalność zastawki trójdzielnej prowadzi

do objętościowego przeciążenia i

powiększenia prawego przedsionka.

Ograniczone możliwości wyrównawczego

przerostu prawego przedsionka prowadzą

szybko do zastoju w układzie żylnym.

Przeciążenie objętościowe prawej komory

nasila jej niewydolność i powoduje w niej

wzrost ciśnienia rozkurczowego, a w

konsekwencji nasilenie zastoju żylnego.

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Objawy podmiotowe



Zmniejszona tolerancja wysiłku



Osłabienie



Gniecenie i rozpieranie w prawym podżebrzu

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Objawy przedmiotowe



Tętnienie znacznie poszerzonych żył szyjnych, objaw
wątrobowo-szyjny



U chorych z dużą niedomykalnością występuje tętnienie
naczyń na szyi i głowie, rzadziej tętnienie gałek ocznych



Tętnienie prawej komory



Tętnienie wątroby



W wadzie zaawansowanej uogólniony obrzęk tkanki
podskórnej, wodobrzusze oraz sinożółtawe zabarwienie
powłok



Szmer holosystoliczny, którego głośność zwiększa się w
czasie głębokiego wdechu oraz turkoczący szmer
rozkurczowy ( w dużej niedomykalności)

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Rozpoznanie:

1.

EKG:



Cechy przerostu prawej komory i często niepełny blok
prawej odnogi pęczka Hissa



Zwykle migotanie przedsionków

2.

RTG klatki piersiowej:



W czynnościowej niedomykalności serce znacznie
powiększone, z dużym prawym przedsionkiem, może
wystąpić płyn w jamach opłucnej i poszerzenie żyły
nieparzystej



W dużej niedomykalności powiększenie prawej
komory

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

3.

Echokardiografia:



Ocena morfologii, stopnia niedomykalności zastawki i
ciśnienia skurczowego w prawej komorze (ciśnienie >55
mm HG sugeruje wtórną przyczynę wady)



Istotna niedomykalność zastawki trójdzielnej przy
prawidłowym obrazie morfologicznym zastawki, może
się pojawić przy ciśnieniu skurczowym w tętnicy płucnej
≥55 mm Hg



Niedomykalność przy ciśnieniu skurczowym w tętnicy
płucnej <40 mm Hg wskazuje raczej na
nieprawidłowości w budowie zastawki



U wielu osób zdrowych występuje niedomykalność bez
znaczenia klinicznego

Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Leczenie:

1.

Niedomykalność zastawki trójdzielnej współistniejąca z wadą
mitralną: korekcja samego zwężenia zastawki mitralnej lub
operacja naprawcza zastawki trójdzielnej

2.

Duża pierwotna izolowana niedomykalność trójdzielna z objawami
podmiotowymi, bez ciężkiego upośledzenia czynności prawej
komory: zabieg naprawczy lub wymiana zastawki

3.

Duża izolowana niedomykalność trójdzielna bez objawów
podmiotowych lub z mało nasilonymi objawami, ale z
postępującym poszerzeniem prawej komory lub pogarszaniem się
jej czynności: należy rozważyć leczenie operacyjne

Rokowanie:

Chorzy z dużą niedomykalnością trójdzielną o dowolnej przyczynie

mają złe rokowania odległe z powodu narastającej dysfunkcji

prawej komory i zastoju krwi w żyłach systemowych

RTG klatki piersiowej u chorego ze złożoną wadą trójdzielną w projekcji PA- serce w

całości powiększone, prawy przedsionek wyraźnie uwypuklony (strzałki)

Echokardiogram przezklatkowy (projekcja przymostkowa na drogę napływu prawej

komory) z kolorowym doplerem- duża niedomykalność zastawki trójdzielnej (strzałka)