Specyfika postępowania z

dziećmi w szpitalnym

oddziale ratunkowym

Ewa Raniszewska

Zakład Medycyny Ratunkowej

AM w Gdańsku

Postępowanie w stanach

zagrożenia życia w pediatrii

• Czynniki wspierające :
• wiedza i doświadczenie
• umiejętności praktyczne
• współpraca z zespołem specjalistów
• dostępność sprzętu przydatnego u dzieci
• standardy i algorytmy
• dokumentacja
• Stres mobilizuje

Postępowanie z dziećmi w stanach

zagrożenia życia

• Problemy :

• Brak wiedzy i doświadczenia
• Kłopoty organizacyjne, brak jasnych zasad współpracy

między specjalistami

• Osamotnienie – brak wsparcia merytorycznego ze

strony starszych lekarzy, konsultantów

• Brak doświadczonego zespołu pielęgniarskiego i

odpowiedniego sprzętu

• Brak wytycznych i standardów postępowania

diagnostyczno-terapeutycznego u dzieci

• Trudności techniczne w zakresie wykonywanych

procedur u dzieci

• Różnorodność przypadków klinicznych, możliwość

gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia dziecka

)

• Schorzenia OUN

• Zapalenie opon m-rdz
• Drgawki
• Dysfunkcja zastawki
• Zespół Reye’a
• Przepuklina opon.rdz.
• Krwawienie do OUN

• Układ krążenia

• Wstrząs : hipowolemiczny,

septyczny

• Wrodzone wady serca
• Arytmia

• Układ oddechowy

• Ciało obce
• Krup
• Zapalenie płuc
• Astma
• Bezdech
• Krztusiec
• Zapalenie nagłośni

• Zakażenia

• Bakteryjne

• Wirusowe
• Grzybicze

B.Aoki,K.Closkey
Dziecko w stanie zagrożenia
zycia,

Dziecko w stanie zagrożenia życia

najczęstsze rozpoznania (

szpital w Oakland)

Dziecko w stanie zagrożenia życia

najczęstsze rozpoznania

• Urazy

• Uraz głowy
• Utonięcie
• Zatrucie
• Wypadki komunikacyjne
• Dziecko maltretowane
• Rany postrzałowe
• Oparzenia
• Pokąsania
• Uraz rdzenia kręgowego

• Schorzenia

chirurgiczne:

„ ostry brzuch”

• Różne

• Zespół nagłego

zgonu niemowlęcia

• Kwasica cukrzycowa
• Krwotok
• Anafilaksja
• Wrodzone

zaburzenia
metabolizmu

• inne

Stany nagłe u dzieci

zagrażające życiu

• Zespół zaburzeń oddychania
• Zaburzenia sercowo-naczyniowe
• Zespoły wstrząsu
• Obrażenia ciała w następstwie urazów
• Zaburzenia spowodowane czynnikami

środowiskowymi

• Stany nagłe przebiegające z utratą

przytomności

Postępowanie z dzieckiem w stanie

zagrożenia życia w SOR

• Ocena wstępna i stabilizacja funkcji

życiowych:

• zapewnienie drożności dróg oddechowych,
• tlenoterapia, skuteczna wentylacja,
• resuscytacja płynowa ( 20 ml/kg),
• wyrównanie zaburzeń krążenia, leki wazoaktywne

(dopamina, doputamina)

• Badanie wtórne , monitorowanie czynności

układu oddechowego i krążenia

• Diagnostyka wstępna
• Podjęcie decyzji o dalszym leczeniu/

przeniesienie dziecka do oddziału docelowego

• Leczenie przyczynowe i objawowe

Postępowanie z dzieckiem w

stanie zagrożenia życia

• Leczenie wspomagające :

• Terapia płynami i transfuzje
• Leczenie p/drgawkowe
• Wspomagana wentylacja
• Konsultacja specjalisty
• Zabezpieczenie przed utratą ciepła
• Postępowanie p/bólowe
• Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych
• Antybiotykoterapia w określonych stanach
• Zapewnienie spokoju i komfortu (obecność rodziców)
• Ograniczenie „traumatycznych” procedur diagnostycznych

i badań laboratoryjnych

Dziecko w stanie zagrożenia

życia -obraz kliniczny

• Senność z małym zainteresowaniem

badaniem : słaby płacz lub jego brak
podczas rękoczynów związanych z badaniem
lub z zabiegami

• Nadmierna pobudliwość : brak możliwości

uspokojenia dziecka nawet w obecności
rodziców

• Osłabienie odruchu ssania, niedożywienie
• Gorączka lub hipotermia
• Upośledzenie krążenia obwodowego

Dziecko w stanie zagrożenia

życia -obraz kliniczny

• Bóle głowy i światłowstręt ( u starszych dzieci)
• Uporczywe wymioty
• Napady drgawkowe związane z gorączką
• Zmiana w stanie psychicznym
• Zespół zaburzeń oddechowych
• Ślinienie się lub świst krtaniowy
• Sinica warg i kończyn
• Wybroczyny krwawe lub plamica z

towarzyszącą gorączką

Odrębności anatomiczno-

fizjologiczne u dzieci

• Układ oddechowy
• Układ krążenia
• Ośrodkowy układ nerwowy
• Układ moczowy
• Układ pokarmowy
• Układ kostno-stawowy
• Termoregulacja

Specjalne problemy - niedrożność

dróg oddechowych

• Upośledzenie stanu przytomności
• Krew, wymioty, ciało obce
• Uraz
• Infekcja, zapalenie
• Laryngospasm
• Bronchospazm

Specjalne problemy- niedrożność

dróg oddechowych

• Częściowa :

• Szmer oddechowy zazwyczaj głośny
• stridor słyszalny w fazie wdechowej – poziom

krtani lub wyżej

• szmer słyszalny w fazie wydechowej- poziom

dolnych dróg oddechowych

• Całkowita :

• Paradoksalne ruchy klatki piersiowej
• Zaangażowanie dodatkowych mięśni

oddechowych

• Nieobecność szmerów oddechowych

Specjalne problemy- niedrożność

dróg oddechowych

• Pamiętaj:
• Normalne oddychanie powinno być spokojne, ciche
• Oddychanie przy całkowicie niedrożnych drogach

będzie prawie niesłyszalne

• Oddychanie przy częściowo niedrożnych drogach

będzie głośne

• Główne przyczyny stridoru :
• Laryngotracheobronchitis /krup wirusowy
• Zapalenie nagłośni
• Bakteryjne zapalenie tchawicy
• Aspiracja ciała obcego

Specjalne problemy-zapewnienie

dostępu do żył

• Możliwości kaniulacji żył obwodowych
• Dostęp do żył centralnych
• Dostęp chirurgiczny(wenesekcja i

wenepunkcja)

• Specjalne drogi dostępu :
• Żyła pępowinowa u noworodków
• Dostęp doszpikowy
• Sprzęt wykorzystywany przy kaniulacji żył
• Powikłania

Zespół zaburzeń oddechowych

• Objawy:
• Sinica lub bladość
• Przyspieszenie oddechu
• Duszność, wysiłek oddechowy
• Przyspieszenie a.s.
• Pozycja ciała
• Niepokój, pobudzenie
• Objawy ciężkiej niewydolności oddechowej :

-> narastające zaburzenia świadomości

lub brak reakcji na bodźce

-> zwolnienie częstości

oddychania, zmniejszenie wysiłku oddechowego

-> zwolnienie akcji serca

Ostra Niewydolność Oddechowa

postępowanie wstępne w SOR

• A. Podaż tlenu

• Efektywna tlenoterapia
• Monitorowanie stanu dziecka : pulsoksymetria, EKG

• B. Drożność dróg oddechowych

• Sposoby bezprzyrządowe i bezprzyrządowe

• C. Dostęp dożylny
• D

Zapewnienie spokoju, odpowiednia pozycja ciała

• E. Zapewnienie efektywnej wentylacji
• F. Wskazania do intubacji dotchawiczej
• G. Ograniczenie do minimum niezbędnych

rękoczynów i badań

Napad astmy oskrzelowej

• Ciężki atak :

• Duszność uniemożliwiająca mówienie
• Duszność uniemożliwiająca jedzenie
• Częstość oddechu > 40/min
• Tętno > 140/min
• Objawy bezpośrednio zagrażające życiu
• Sinica, cisza w klatce piersiowej lub słabe ruchy

oddechowe

• Zmęczenie lub wyczerpanie
• Pobudzenie lub obniżenie poziomu świadomości

Napad astmy oskrzelowej

Postępowanie w ciężkim ataku w oddziale

ratunkowym

• Wysokie stężenie tlenu
• Leki I rzutu : wziewne Beta 2 -mimetyki

(Salbutamol 2.5-5 mg przez nebulizator)

• Kortykosteroidy : wziewnie i dożylnie
• Prednizolon 1-2 mg/kg po., Metylprednizolon 2 mg/kg iv.

Hydrocortizon iv. 100 mg co 6 godz.iv.

• Leki antycholinergiczne :Ipratropium / atrovent 0.125-0.25

mg przez nebulizator

• Metyloksantyny : Aminofilina iv.5 mg/kg w ciągu 20 min.,

następnie wlew 1 mg/kg/godz.

• Jeżeli stan pacjenta nie poprawi się w ciągu 15 min. utrzymaj

podawanie tlenu i sterydów,

• Podawaj leki w nebulizacji co 30 min (beta-agoniści), dodaj

ipratropium

Napad astmy oskrzelowej

• Leki II rzutu
• Siarczan magnezu
• Teofilina
• Ketamina
• Heliox – mieszanina 60-70% helu/tlenu

• Rozważ potrzebę znieczulenia i intubacji
• Powikłania :

• Barotrauma
• Hipotonia: zjawisko auto-PEEP, odma opłucnowa

Główne przyczyny stridoru u

dzieci

• Definicja :
• świst krtaniowy ( stridor) szmer o

niskim tonie, słyszalny podczas

fazy oddechowej; faza oddychania,

w której jest najlepiej słyszalny –

ważnym czynnikiem różnicującym

• Ostre zapalenie nagłośni
• Krup wirusowy
• Bakteryjne zapalenie tchawicy

Zapalenie nagłośni-

stan bezpośredniego

zagrożenia życia

• Występowanie między 2-7 r.ż.
• Szybki, niekiedy piorunujący przebieg
• Wysoka gorączka >39 st.C
• Bóle gardła, duszność, wysiłek oddechowy
• Wzmożona produkcja śliny
• Niemożność połykania i mówienia
• Charakterystyczna postawa jaka przyjmują

dzieci

• Charakterystyczny obraz nagłośni w obrazie

radiologicznym

Zapalenie nagłośni

- postępowanie w oddziale

ratunkowym

• A. Stan nagły : dzieci z ciężkimi objawami

nie powinny być rutynowo diagnozowane
lecz oceniane w warunkach sali
resuscytacyjno-zabiegowej przez zespół
specjalistów : pediatrę, larygologa,
anestezjologa

• B. Laryngoskopia
• C. Badanie radiologiczne
• D. Badania laboratoryjne ( bakteriologiczne)

Zapalenie nagłośni

- postępowanie w oddziale

ratunkowym

• Leczenie :
• Intubacja + nawilżanie, przez

kilka dni

• Sedacja
• Dożylna antybiotykoterapia

Hipowolemia

• Uzupełnianie płynów

• Kliniczne objawy hipowolemii -> podaj iv.
• 0,9% NaCl 20 ml/kg -> nadal objawy

hipowolemii -> podaj iv.koloid 20 ml/kg ->

nadal objawy hipowolemii -> podaj iv.

• Preparaty krwiopochodne

Anafilaksja

• Definicja :
• Gwałtowna odpowiedź na reakcję immunologiczną I

typu między antygenem a swoistym przeciwciałem

opłaszczonym na powierzchni komórki.

Wcześniej doszło do ekspozycji na

antygen

• W reakcji biorą głównie udział przeciwciała klasy

IgE, które uwalniają mediatory z komórek tucznych i

bazofilów, zapoczątkowujące kaskadę wtórnych reakcji

->reakcja anafilaktyczna

• Czynniki wywołujące :

• Białko obcogatunkowe

, penicylina,pokarmy, jady

owadów,proste z wiązki chemiczne,

testy

diagnostyczne

Reakcje anafilaktoidalne

Mają zbliżony przebieg kliniczny do

reakcji anafilaktycznych , lecz nie są
związane z reakcją immunologiczną a z
bezpośrednim oddziaływaniem na komórkę
lub tkankę substancji prowokującej

• Przyczyny :

osocze ludzkie, produkty krwi,

substancje uwalniające histaminę

• Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne są

klinicznie nie do odróżnienia

Wstrząs anafilaktyczny

• Objawy zapowiadające dotyczą

•

Skóry (nagłe zaczerwienienie, pokrzywka , świąd)

•

Górnych dróg oddechowych (obrzęk krtani,kaszel, chrypka

•

Dolnych dróg oddechowych (skurcz oskrzeli)

•

Układu krążenia ( hypotensja, tachykardia, zaburzenia

rytmu wyciek z nosa

•

Układu pokarmowego (nudności , wymioty, bóle kolkowe)

•

Układu nerwowego (lęk, niepokój, poczucie zagrożenia)

•

Wstrząs anafilaktyczny

• Objawy zasadnicze
•

hipotensja

• zaburzenia wentylacji
• zaburzenia świadomości
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• niewydolność nerek
• Zgon jako wynik niewydolności

oddechowej i krążeniowej

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie w oddziale

ratunkowym

• Szybka interwencja :

• Leczenie należy podjąć natychmiast po

stwierdzeniu nawet pozornie błahych
objawów - kichanie , świąd ,
zaczerwienienie skóry

• Przerwanie narażenia na antygen i

monitorowanie parametrów życiowych

• Podanie adrenaliny

Wstrząs anafilaktyczny

leczenie

• Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
• Tlenoterapia

• Adrenalina ( roztwór 1:1000) -

podskórnie ,

domięśniowo, wziewnie.

• I dawka - u dzieci 0.01 mg/kg podskórnie lub

domięśniowo, wyjątkowo dożylnie 0.1 mg/kg roztworu
1: 10 000

• Kolejne dawki można powtórzyć po paru minutach
• Leczenie skurczu oskrzeli
• Wyrównywanie hypotensji, środki presyjne ( krystaloidy,

dopamina)

• Blokery receptorów histaminy( cymetydyna, ranitydyna)

Adrenalina we wstrząsie

anafilaktycznym

• Działa b. szybko
• Hamuje wyzwalanie mediatorów

komórek docelowych

• Uszczelnia naczynia włosowate
• Działa przeciw-obrzękowo
• Hamuje skurcz mięśni gładkich
• Zapobiega spadkowi ciśnienia

tętniczego

Odpowiedź na szczepienia

• Reakcje przejściowe :
• obrzęk, zaczerwienie w miejscu iniekcji
• ustępują po leczeniu objawowym
• ciężkie reakcje anafilaktyczne – są

rzadkie,

• wymagają natychmiastowego i

agresywnego leczenia

Postępowanie z dzieckiem

nieprzytomnym w oddziale

ratunkowym

• Etiologia:

• Zatrucie
• Infekcje
• Uraz głowy
• Drgawki
• Niewydolność oddechowa
• Wstrząs
• Hipoglikemia
• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Zaburzenia metaboliczne
• Zmiany wewnątrzczaszkowe
• Wgłobienie

Postępowanie z dzieckiem

nieprzytomnym w oddziale

ratunkowym

• Zapewnić drożność dróg oddechowych,

zabezpieczyć kręgosłup szyjny w przypadku urazu

• Zapewnić efektywną wentylację
• Zapewnić wydolne krążenie
• Sprawdzić poziom cukru we krwi
• Podać nalokson 0.01-0.10 mg/kg, jeżeli są

wskazania

• Ocenić poziom śpiączki wg skali Glasgow
• Monitorowanie funkcji życiowych
• Badania laboratoryjne, płynu m-rdz.
• Wskazana krótkotrwała hospitalizacja w celu

ustalenia etiologii

Napady drgawek -

różnicowanie

• Drgawki gorączkowe

• Zapewnij drożność dróg oddechowych
• Podaj tlen
• Diazepam iv. lub p.r
• Sprawdź poziom cukru we krwi i

temperaturę ciała

• Ochładzaj dziecko : fizykalnie i

farmakologicznie ( paracetamol 15
mg/kg p.r.> 3 mies)

Napady drgawek –

różnicowanie

• Napady padaczkowe

• Zabezpiecz drożność dróg oddechowych, nie

próbuj rozewrzeć zębów w celu wprowadzenia
szpatułki lub innego sprzętu

• Diazepam iv. 0.25-0.4 mg/kg lub p.r.
• Sprawdź poziom glikemii
• W przypadku hipoglikemii glukoza iv.0,5 g/kg

(2 ml roztworu 25%)

• Sprawdź temperaturę ciała
• Jeżeli drgawki nie ustępują - wlew iv.

fenytoiny 18 mg/kg w ciągu 30 min.

• Wezwij anestezjologa

Stan padaczkowy -

postępowanie w oddziale

ratunkowym

• Zapewnienie prawidłowej dostawy tlenu
• Opanowanie drgawek
• Leczenie choroby podstawowej
• Leki podawać najlepiej drogą dożylną
• Jako lek I rzutu – podać środek szybko

działający, następnie zastosować lek

dłużej działający

• Uzyskanie stężenia terapeutycznego

( dawki nasycające)

Stan padaczkowy

• Leczenie p/drgawkowe

• A. Leki szybko działające :

• Klonazepam ( Rivotril ) 0,03 - 0,15 mg/kg iv, im ;

można powtórzyć 4-6 x w ciągu doby

• Diazepam (Valium, Relanium) 0,1

04 mg/kg, max.

10 mg

jednorazowo, można powtórzyć

• B. Leki długo działające po krótko

działających :

• Fenobarbital ( Luminal) 20 mg/kg iv, im
• w ciągu 10-20 min. dożylnie
• Fenytoina ( Epanutin) – dawka nasycająca 20 mg/kg

iv, max. 100 mg; szybkość podawania 1-2 mg/kg/min

Stan padaczkowy

• Leki p/drgawkowe stosowane

doodbytniczo

• Diazepam 0.2-0.5 mg/kg p.r.
• Kwas walproinowy (Depakine,Vupral),

stężenie 250 mg/5 ml,
dawka :
20mg/kg zmieszany z wodą w stosunku 1: 1

Stany naglące - hipoglikemia

• Najczęstsze zaburzenie

metaboliczne u najmłodszych dzieci

• Najniższe dopuszczalne wartości

glikemii :

• u noworodków >1.7 mmol/l (30

mg/dl)

• u dzieci >2.8-3.0 mmol/l (50-54

mg/dl)

Hipoglikemia – leczenie w

oddziale ratunkowym

• Tlenoterapia, w razie śpiączki intubacja

dotchawicza, oddech kontrolowany

• Dostęp dożylny
• Dowóz glukozy w ilości zapewniającej

hemostazę

• Monitorowanie stanu neurologicznego i

poziomu glikemii

• Wyrównywanie zaburzeń równowagi

kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

Hipoglikemia –diagnostyka w

oddziale ratunkowym

• Testy paskowe – dzieci „wysokiego

ryzyka”

• Stężenie glukozy we krwi
• Badanie moczu pod kątem

obecności ciał acetonowych

• Badanie gazometryczne
• Morfologia i jonogram
• Ustalenie zapotrzebowania na dobę

Zespół dziecka

maltretowanego

• Rodzaje :
• Zaniedbanie fizyczne i

emocjonalne ( 60%)

• Przemoc fizyczna ( 23%)
• Przemoc seksualna ( 9%)
• „Shaken Baby Syndrom”
• Zespół Munchausena

Zespół dziecka maltretowanego –

cechy różnicujące

• Mechanizm urazu niejasny lub trudny do

wytłumaczenia

• Brak opieki medycznej lub zwłoka w wezwaniu

pomocy lekarskiej

• Obustronne symetryczne urazy, sińce w trudno

dostępnych okolicach

• Obrażenia często odpowiadają kształtowi przedmiotu

( typowe przedmioty)

• Cechy niedożywienia, zaniedbanie higieniczne
• Upadki z wysokości, porażenie prądem, podtopienie
• Narażanie dziecka na niebezpieczeństwo fizyczne lub

psychiczne