Ewa Raniszewska

Zakład Medycyny Ratunkowej AM w
Gdańsku

Ewa Raniszewska

Zakład Medycyny Ratunkowej AM w
Gdańsku

Specyfika postępowania z dziećmi w
OddzialeRatunkowym

STANY NAGŁEGO
ZAGROŻENIA ZYCIA



Od łagodnych do bezpośrednio
zagrażających życiu



1.Nagłe zachorowania o ostrym
przebiegu



2.Gwałtowne pogorszenie chorób
przewlekłych



3.Zadziałanie czynników zewnętrznych
(uraz , łącznie z zespołem dziecka
maltretowego, zatrucie, podtopienie)



Trudności porozumienia z dzieckiem -
często jedyną skargą jest płacz

Dziecko w stanie
zagrożenia życia

Dziecko w stanie
zagrożenia życia



Częstość występowania



30-35% pacjentów w oddziałach ratunkowych

– to dzieci, [ I powód wizyt – gorączka ]



3-6% pacjentów – to ciężkie stany zagrożenia

życia



< 1 r.ż. 40%



1-5 r.ż. 30%



6-10 r.ż. 10%



11-15 r.ż. 5%



>15 r.ż. 5%

Dziecko w stanie zagrożenia
życia

Dziecko w stanie zagrożenia
życia



Problemy :



Nieprzewidywalność zdarzenia



Brak doświadczenia



Brak organizacji, nie jasne zasady
współpracy między specjalistami



Brak odpowiedniego sprzętu



Brak wytycznych ujednoliconego
postępowania diagnostyczno-
terapeutycznego u dzieci



Trudności techniczne w zakresie
wykonywanych procedur u dzieci



Czynniki wspierające :



wiedza i doświadczenie



umiejętności praktyczne



współpraca z zespołem specjalistów



dostępność sprzętu przydatnego u dzieci



standardy i algorytmy



dokumentacja



Stres mobilizuje

Dziecko w stanie zagrożenia
życia

WYWIAD



Główne skargi



Przebieg obecnych dolegliwosci



Poprzednie skargi



Alergie



Leki



Wywiad rodzinny



Wywiad społeczny



Przegląd układów

URAZY U DZIECI



Takie same priorytety jak u dorosłych



ABCDEFGH...



Leczyć najpierw obrażenia zagrażające
życiu



unieruchomić odcinek szyjny
kręgosłupa zawsze, kiedy istnieje
podejrzenie urazu szyi



Bolus płynów 20 ml/kg
krystaloidów( NaCl, płyn Ringera),
powtarzać

URAZY U DZIECI

• A - airway
• Drożność dróg oddechowych z

unieruchomieniem kręgosłupa
szyjnego

• B- breathing
• ocena oddychania i zabezpieczenie

skutecznej wentylacji, 100% tlen

• C--circulation
• przywrócić i utrzymac wydolne

krążenie

• D- disability
• ocena sprawnosci neurologicznej
• E- exposure
• Rozebranie chorego

URAZY U DZIECI

URAZY U DZIECI



E- exposure



ocena ukrytych obrazeń,



badać kolejno wszystkie okolice ciała metodą
wykluczania zmian w poszczególnych
okolicach



F- fracture



unieruchomienie złamań



G - gastric tube



załozenie sondy do żołądka



H - history



zebranie wywiadu



M- monitoring N- nursing P - pain relief

Odrębności anatomiczno

-

fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno

-

fizjologiczne u dzieci



Układ oddychania



Wąskie i długie nozdrza –podstawowa droga
oddychania noworodka



Duzy cofniety ku tylowi język



Wysoko ustawiona krtań- łatwe blokowanie głosni
przez nasadę jezyka



Długa waska i zwisajaca nagłosnia



Zwezenie podgłosniowe, na poziomie chrząstki
pierścieniowatej



Odległośc między chrząstka pierscieniowatą a
rozwidleniem tchawicy – niewielka



Elastyczna klatka piersiowa, chrzęstne rusztowanie

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci



Mechanika oddychania



Przepona – niewielka ilość włókien miesniowych typu
I (opornych na zmeczenie)



Objetośc oddechowa zalezy praktycznie od pracy
przepony ( noworodek nie może pogłębic oddechu)



Miesnie międzyżebrowe słabe



Płuca noworodka mało podatne



tkanka sródmiąższowa płuc zawiera spora ilośc
wody



Dwufazowa odpowiedx na niedotlenienie –
krótkotrwała hiperwentylacja-> depresja oddychania-
>uposledzenie wymiany gazowej

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci



Układ krążenia:



Po przyjściu na świat w układzie krążenia zachodzą

istotne zmiany : odwrócenie gradientu ciśnień,

zamykają się płodowe kanały przecieku



Niski opór systemowy



Wysoki opór płucny



Zamykanie przewodu tętniczego (ductus arteriosus)



Serce ma ograniczone rezerwy



Rzut serca zależy głównie od częstości



W wieku 3-4 lat stosunki ciśnień w krążeniu

systemowym i płucnym upodabniają się do

występujących u dorosłych

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci



Gospodarka wodno-elektrolitowa i czynność
nerek



Skład płynów ustrojowych

Noworode

k
(% m.c)

Dorosły
(% m.c)

Całkowita

woda
ustrojowa

75%

55%

Płyn
wewnątrz-
komórkowy

35%

40%

Płyn
zewnątrz-
komórkowy

40%

20%

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci



Gospodarka wodno-elektrolitowa i
czynność nerek



Duza objetość wody całkowitej



Filtracja kłębkowa jest niska w porównaniu z
dorosłymi; 20-25% wartości



Niedojrzałość czynnosci nerek,



Niedojrzałośc czynnosci kanalikowej



Mniejsza zdolnosc do zageszczania moczu



Ograniczone mozliwosci usuwania wody i nadmiaru
jonów wodorowych z ustroju



Łatwiejsza utrata wody, glukozy i białka przez nerki

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci



Układ oddechowy



Układ krążenia



Ośrodkowy układ nerwowy



Układ moczowy



Układ pokarmowy



Układ kostno-stawowy



Termoregulacja

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci



Układ nerwowy



Mózg szczególnie wrażliwy na niedotlenienie i
niedokrwienie



Niepelna mielinizacja ( opóźniona reakcja noworodka na
ból)



Brak kontroli czynnosci fizjologicznych



Czaszka ma zdolnosci adaptacyjne, niezarosniete szwy



Przepływ mózgowy zalezy głównie od cisnienia
tetniczego krwi



Metabolizm mózgu noworodka – 30-50% całosci
przemian metabolicznych ( dorosły 20%)



Krzywizny kregosłupa nie wykształcone



Rdzen kregowy rozciaga się do L3

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci



Przewodnictwo nerwowo-
mięśniowe



przepona



Noworodki sa bardziej wrazliwe na srodki
niedepolaryzujace



Wymagaja wiekszych dawek leków
depolaryzujacych

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci

Odrębności anatomiczno-
fizjologiczne u dzieci



Termoregulacja



Duża powierzchnia ciała



Cienki naskórek



Brak owłosienia głowy



Znaczna utrata ciepla przez parowanie



Kompensacja strat przez podwyższenie
podstawowej przemiany materii



Źródłem energii – brązowy tłuszcz

Dziecko w stanie zagrożenia
życia

-obraz kliniczny

Dziecko w stanie zagrożenia
życia

-obraz kliniczny



Senność z małym zainteresowaniem
badaniem : słaby płacz lub jego brak
podczas rękoczynów związanych z badaniem
lub z zabiegami



Nadmierna pobudliwość : brak możliwości
uspokojenia dziecka nawet w obecności
rodziców



Osłabienie odruchu ssania, niedożywienie



Gorączka lub hipotermia



Upośledzenie krążenia obwodowego

)

)



Schorzenia OUN



Zapalenie opon m-rdz



Drgawki



Dysfunkcja zastawki



Zespół Reye’a



Przepuklina opon.rdz.



Krwawienie do OUN



Układ krążenia



Wstrząs : hipowolemiczny,
septyczny



Wrodzone wady serca



Arytmia



Układ oddechowy



Ciało obce



Krup



Zapalenie płuc



Astma



Bezdech



Krztusiec



Zapalenie nagłośni



Zakażenia



Bakteryjne



Wirusowe



Grzybicze

B.Aoki,K.Closkey
Dziecko w stanie zagrożenia
zycia,

Dziecko w stanie zagrożenia
życia

najczęstsze rozpoznania (

szpital w Oakland)

Dziecko w stanie zagrożenia
życia

najczęstsze rozpoznania

Dziecko w stanie zagrożenia
życia

najczęstsze rozpoznania



Urazy



Uraz głowy



Utonięcie



Zatrucie



Wypadki komunikacyjne



Dziecko maltretowane



Rany postrzałowe



Oparzenia



Pokąsania



Uraz rdzenia kręgowego



Schorzenia chirurgiczne:

„ ostry brzuch”



Różne



Zespół nagłego
zgonu niemowlęcia



Kwasica cukrzycowa



Krwotok



Anafilaksja



Wrodzone
zaburzenia
metabolizmu



inne

Stany nagłe u dzieci
zagrażające życiu

Stany nagłe u dzieci
zagrażające życiu



Zespół zaburzeń oddychania



Zaburzenia sercowo-naczyniowe



Zespoły wstrząsu



Obrażenia ciała w następstwie urazów



Zaburzenia spowodowane czynnikami
środowiskowymi



Stany nagłe przebiegające z utratą
przytomności

Dziecko w stanie
zagrożenia życia

-obraz

kliniczny

Dziecko w stanie
zagrożenia życia

-obraz

kliniczny



Bóle głowy i światłowstręt ( u starszych dzieci)



Uporczywe wymioty



Napady drgawkowe związane z gorączką



Zmiana w stanie psychicznym



Zespół zaburzeń oddechowych



Ślinienie się lub świst krtaniowy



Sinica warg i kończyn



Wybroczyny krwawe lub plamica z
towarzyszącą gorączką

Specjalne problemy -

niedrożność dróg oddechowych

Specjalne problemy -

niedrożność dróg oddechowych



Upośledzenie stanu przytomności



Krew, wymioty, ciało obce



Uraz



Infekcja, zapalenie



Laryngospasm



Bronchospazm

WPŁYW OBRZĘKU NA DROŻNOŚĆ
DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI

WPŁYW OBRZĘKU NA DROŻNOŚĆ
DRÓG ODDECHOWYCH U DZIECI



Utrata drożności w wyniku obrzęku 



Normalna średnica Zmiejszenie światła z

powodu



dróg oddechowych obrzeku

podgłosniowego o 1-mm



Noworodek 4.5 mm 70%



1 rok życia 5.5 mm 60%



3 lata 7.0 mm 50%



10 lat 9.0 mm 40%



Żrodło: Wohl DL, Farmer TL. "A child has 'recurrent croup': But what's the real

diagnosis." J of Respiratory Diseases. 1999;20(3)243-258.

Specjalne problemy-

niedrożność dróg oddechowych

Specjalne problemy-

niedrożność dróg oddechowych



Częściowa :



Szmer oddechowy zazwyczaj głośny



stridor słyszalny w fazie wdechowej – poziom

krtani lub wyżej



szmer słyszalny w fazie wydechowej- poziom

dolnych dróg oddechowych



Całkowita :



Paradoksalne ruchy klatki piersiowej



Zaangażowanie dodatkowych mięśni

oddechowych



Nieobecność szmerów oddechowych

Specjalne problemy -

niedrożność dróg oddechowych

Specjalne problemy -

niedrożność dróg oddechowych



Pamiętaj:



Normalne oddychanie powinno być spokojne, ciche



Oddychanie przy całkowicie niedrożnych drogach

będzie prawie niesłyszalne



Oddychanie przy częściowo niedrożnych drogach

będzie głośne



Główne przyczyny stridoru :



Laryngotracheobronchitis /krup wirusowy



Zapalenie nagłośni



Bakteryjne zapalenie tchawicy



Aspiracja ciała obcego

Postępowanie z dzieckiem w
stanie zagrożenia życia w SOR

Postępowanie z dzieckiem w
stanie zagrożenia życia w SOR



Ocena wstępna i stabilizacja funkcji

życiowych:



zapewnienie drożności dróg oddechowych,



tlenoterapia, skuteczna wentylacja,



resuscytacja płynowa ( 20 ml/kg),



wyrównanie zaburzeń krążenia, leki wazoaktywne

(dopamina, doputamina)



Badanie wtórne , monitorowanie czynności

układu oddechowego i krążenia



Diagnostyka wstępna



Podjęcie decyzji o dalszym leczeniu/

przeniesienie dziecka do oddziału docelowego



Leczenie przyczynowe i objawowe

Postępowanie z dzieckiem w
stanie zagrożenia życia w
SOR

Postępowanie z dzieckiem w
stanie zagrożenia życia w
SOR



Najpoważniejsze zagrożenie we wszystkich
stanach - deficyt tlenu



CEL: PRZYWRÓCENIE I UTRZYMANIE
DOSTAWY TLENU DO TKANEK



utrzymanie prawidłowego ciśnienia perfuzji



DOSTAWA TLENU> ZUŻYCIE



ograniczenie zużycia tlenu: kontrola ciepłoty
ciała, zmniejszenie pracy oddechowej

Postępowanie z dzieckiem w
stanie zagrożenia życia

Postępowanie z dzieckiem w
stanie zagrożenia życia



Leczenie wspomagające :



Terapia płynami i transfuzje



Leczenie p/drgawkowe



Wspomagana wentylacja



Konsultacja specjalisty



Zabezpieczenie przed utratą ciepła



Postępowanie p/bólowe



Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i
metabolicznych

Postępowanie z dzieckiem w
stanie zagrożenia życia

Postępowanie z dzieckiem w
stanie zagrożenia życia



Zapewnienie spokoju i komfortu (obecność
rodziców)



Ograniczenie „traumatycznych” procedur
diagnostycznych i badań laboratoryjnych

Główne przyczyny
stridoru u dzieci

Główne przyczyny
stridoru u dzieci



Definicja :



świst krtaniowy ( stridor) szmer o niskim tonie,
słyszalny podczas fazy oddechowej; faza
oddychania, w której jest najlepiej słyszalny –
ważnym czynnikiem różnicującym



Ostre zapalenie nagłośni



Krup wirusowy



Bakteryjne zapalenie tchawicy

Zapalenia górnych dróg
oddechowych – waga
problemu

Zapalenia górnych dróg
oddechowych – waga
problemu



Powszechnie spotykane



Zagrażające życiu – epiglotitis,
tracheitis,



Mogą gwałtownie doprowadzić do
całkowitej niedrożności dróg
oddechowych



Obowiązkowa hospitalizacja, intubacja

Krup wirusowy
(laryngotracheobronchitis)

Krup wirusowy
(laryngotracheobronchitis)



Ostra wirusowa infekcja
górnych/dolnych dróg oddechowych



Najczęsciej przyczyna stridoru u
małych dzieci



Sezonowość wystepowania (zima)



Płec : dominuje zeńska 2:1



Wiek predysponujacy: 6m – 3 r.ż.,
szczyt 18-24 m

Krup wirusowy - etiologia

Krup wirusowy - etiologia



Najczęściej: parainfluenza, typ.1,3



Inne :influenza,RSV ( niemowlęta),
adenowirusy, rhinowirusy, enterowirus,
mycoplasma (starsi)



Początkowo dotyczy górnych dróg
oddechowych -> dolne drogi



Zapalenie podgłosniowe
krtani,upośledzenie drożności, szczękający
kaszel,



Rokowanie pomyślne

SKŁONNOSCI DO KRUPU U DZIECI

SKŁONNOSCI DO KRUPU U DZIECI



Specyficzna budowa anatomiczna krtani



Okolica podgłosniowa najwęższa
częścią dróg oddechowych u
niemowląt/dzieci



Luźna tkanka łączna, podatna na obrzęk
i stany skurczowe



Pierwsze zetknięcie w życiu ze
szczepem patogennym



Nadwrażliwość dróg oddechowych

Zapalenie nagłośni-
stan bezpośredniego
zagrożenia życia

Zapalenie nagłośni-
stan bezpośredniego
zagrożenia życia



Występowanie między 2-7 r.ż.



Szybki, niekiedy piorunujący przebieg



Wysoka gorączka >39 st.C



Bóle gardła, duszność, wysiłek oddechowy



Wzmożona produkcja śliny



Niemożność połykania i mówienia



Charakterystyczna postawa jaka przyjmują

dzieci



Charakterystyczny obraz nagłośni w obrazie

radiologicznym

Zespół zaburzeń oddechowych

Zespół zaburzeń oddechowych



Objawy:



Sinica lub bladość



Przyspieszenie oddechu



Duszność, wysiłek oddechowy



Przyspieszenie a.s.



Pozycja ciała



Niepokój, pobudzenie



Objawy ciężkiej niewydolności oddechowej :
-> narastające zaburzenia świadomości lub
brak reakcji na bodźce
-> zwolnienie częstości
oddychania, zmniejszenie wysiłku oddechowego

-> zwolnienie akcji serca

Ostra Niewydolność Oddechowa
postępowanie wstępne w SOR

Ostra Niewydolność Oddechowa
postępowanie wstępne w SOR



A. Podaż tlenu



Efektywna tlenoterapia



Monitorowanie stanu dziecka : pulsoksymetria, EKG



B. Drożność dróg oddechowych



Sposoby bezprzyrządowe i bezprzyrządowe



C. Dostęp dożylny



D

.

Zapewnienie spokoju, odpowiednia pozycja ciała



E. Zapewnienie efektywnej wentylacji



F. Wskazania do intubacji dotchawiczej



G. Ograniczenie do minimum niezbędnych

rękoczynów i badań

Napad astmy oskrzelowej

Napad astmy oskrzelowej



Ciężki atak :



Duszność uniemożliwiająca mówienie



Duszność uniemożliwiająca jedzenie



Częstość oddechu > 40/min



Tętno > 140/min



Objawy bezpośrednio zagrażające życiu



Sinica, cisza w klatce piersiowej lub słabe ruchy
oddechowe



Zmęczenie lub wyczerpanie



Pobudzenie lub obniżenie poziomu świadomości

Napad astmy oskrzelowej

-

Postępowanie w ciężkim ataku w oddziale
ratunkowym

Napad astmy oskrzelowej

-

Postępowanie w ciężkim ataku w oddziale
ratunkowym



Wysokie stężenie tlenu



Leki I rzutu : wziewne Beta 2 -mimetyki (Salbutamol

2.5-5 mg przez nebulizator)



Kortykosteroidy : wziewnie i dożylnie



Prednizolon 1-2 mg/kg po., Metylprednizolon 2 mg/kg iv.

Hydrocortizon iv. 100 mg co 6 godz.iv.



Leki antycholinergiczne :Ipratropium / atrovent 0.125-0.25 mg

przez nebulizator



Metyloksantyny : Aminofilina iv.5 mg/kg w ciągu 20 min.,

następnie wlew 1 mg/kg/godz.



Jeżeli stan pacjenta nie poprawi się w ciągu 15 min. utrzymaj

podawanie tlenu i sterydów,



Podawaj leki w nebulizacji co 30 min (beta-agoniści), dodaj

ipratropium

Napad astmy oskrzelowej

Napad astmy oskrzelowej



Leki II rzutu



Siarczan magnezu



Teofilina



Ketamina



Heliox – mieszanina 60-70% helu/tlenu



Rozważ potrzebę znieczulenia i intubacji



Powikłania :



Barotrauma



Hipotonia: zjawisko auto-PEEP, odma opłucnowa

Zapalenie nagłośni
- postępowanie w oddziale
ratunkowym

Zapalenie nagłośni
- postępowanie w oddziale
ratunkowym



Leczenie :



Intubacja + nawilżanie, przez kilka
dni



Sedacja



Dożylna antybiotykoterapia

Zapalenie nagłośni
- postępowanie w oddziale
ratunkowym

Zapalenie nagłośni
- postępowanie w oddziale
ratunkowym



A. Stan nagły : dzieci z ciężkimi objawami
nie powinny być rutynowo diagnozowane
lecz oceniane w warunkach sali
resuscytacyjno-zabiegowej przez zespół
specjalistów : pediatrę, larygologa,
anestezjologa



B. Laryngoskopia



C. Badanie radiologiczne



D. Badania laboratoryjne ( bakteriologiczne)

Specjalne problemy-zapewnienie
dostępu do żył

Specjalne problemy-zapewnienie
dostępu do żył



Możliwości kaniulacji żył obwodowych



Dostęp do żył centralnych



Dostęp chirurgiczny(wenesekcja i
wenepunkcja)



Specjalne drogi dostępu :



Żyła pępowinowa u noworodków



Dostęp doszpikowy



Sprzęt wykorzystywany przy kaniulacji żył



Powikłania

Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie w oddziale
ratunkowym

Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie w oddziale
ratunkowym



Szybka interwencja :



Leczenie należy podjąć natychmiast

po stwierdzeniu nawet pozornie

błahych objawów - kichanie , świąd ,

zaczerwienienie skóry



Przerwanie narażenia na antygen i

monitorowanie parametrów życiowych



Podanie adrenaliny

Wstrząs anafilaktyczny

leczenie

Wstrząs anafilaktyczny

leczenie



Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych



Tlenoterapia



Adrenalina ( roztwór 1:1000) -

podskórnie ,

domięśniowo, wziewnie.



I dawka - u dzieci 0.01 mg/kg podskórnie lub
domięśniowo, wyjątkowo dożylnie 0.1 mg/kg roztworu
1: 10 000



Kolejne dawki można powtórzyć po paru minutach



Leczenie skurczu oskrzeli



Wyrównywanie hypotensji, środki presyjne ( krystaloidy,
dopamina)



Blokery receptorów histaminy( cymetydyna, ranitydyna)

Adrenalina we wstrząsie
anafilaktycznym

Adrenalina we wstrząsie
anafilaktycznym



Działa b. szybko



Hamuje wyzwalanie mediatorów

komórek docelowych



Uszczelnia naczynia włosowate



Działa przeciw-obrzękowo



Hamuje skurcz mięśni gładkich



Zapobiega spadkowi ciśnienia

tętniczego

Odpowiedź na szczepienia

Odpowiedź na szczepienia



Reakcje przejściowe :



obrzęk, zaczerwienie w miejscu iniekcji



ustępują po leczeniu objawowym



ciężkie reakcje anafilaktyczne – są
rzadkie,



wymagają natychmiastowego i
agresywnego leczenia

Postępowanie z dzieckiem

nieprzytomnym w oddziale
ratunkowym

Postępowanie z dzieckiem

nieprzytomnym w oddziale
ratunkowym



Etiologia:



Zatrucie



Infekcje



Uraz głowy



Drgawki



Niewydolność oddechowa



Wstrząs



Hipoglikemia



Cukrzycowa kwasica ketonowa



Zaburzenia metaboliczne



Zmiany wewnątrzczaszkowe



Wgłobienie

Postępowanie z dzieckiem
nieprzytomnym w oddziale
ratunkowym

Postępowanie z dzieckiem
nieprzytomnym w oddziale
ratunkowym



Zapewnić drożność dróg oddechowych,

zabezpieczyć kręgosłup szyjny w przypadku urazu



Zapewnić efektywną wentylację



Zapewnić wydolne krążenie



Sprawdzić poziom cukru we krwi



Podać nalokson 0.01-0.10 mg/kg, jeżeli są

wskazania



Ocenić poziom śpiączki wg skali Glasgow



Monitorowanie funkcji życiowych



Badania laboratoryjne, płynu m-rdz.



Wskazana krótkotrwała hospitalizacja w celu

ustalenia etiologii

Napady drgawek -
różnicowanie

Napady drgawek -
różnicowanie



Drgawki gorączkowe



Zapewnij drożność dróg oddechowych



Podaj tlen



Diazepam iv. lub p.r



Sprawdź poziom cukru we krwi i
temperaturę ciała



Ochładzaj dziecko : fizykalnie i
farmakologicznie ( paracetamol 15
mg/kg p.r.> 3 mies)

Napady drgawek –
różnicowanie

Napady drgawek –
różnicowanie



Napady padaczkowe



Zabezpiecz drożność dróg oddechowych, nie
próbuj rozewrzeć zębów w celu wprowadzenia
szpatułki lub innego sprzętu



Diazepam iv. 0.25-0.4 mg/kg lub p.r.



Sprawdź poziom glikemii



W przypadku hipoglikemii glukoza iv.0,5 g/kg
(2 ml roztworu 25%)



Sprawdź temperaturę ciała



Jeżeli drgawki nie ustępują - wlew iv.
fenytoiny 18 mg/kg w ciągu 30 min.



Wezwij anestezjologa

Stan padaczkowy -
postępowanie w oddziale
ratunkowym

Stan padaczkowy -
postępowanie w oddziale
ratunkowym



Zapewnienie prawidłowej dostawy tlenu



Opanowanie drgawek



Leczenie choroby podstawowej



Leki podawać najlepiej drogą dożylną



Jako lek I rzutu – podać środek szybko
działający, następnie zastosować lek
dłużej działający



Uzyskanie stężenia terapeutycznego
( dawki nasycające)

Stan padaczkowy

Stan padaczkowy



Leczenie p/drgawkowe



A. Leki szybko działające :



Klonazepam ( Rivotril ) 0,03 - 0,15 mg/kg iv, im ;

można powtórzyć 4-6 x w ciągu doby



Diazepam (Valium, Relanium) 0,1

-

04 mg/kg,

max. 10 mg

jednorazowo, można powtórzyć



B. Leki długo działające po krótko

działających :



Fenobarbital ( Luminal) 20 mg/kg iv, im



w ciągu 10-20 min. dożylnie



Fenytoina ( Epanutin) – dawka nasycająca 20

mg/kg iv, max. 100 mg; szybkość podawania 1-2

mg/kg/min

Stan padaczkowy

Stan padaczkowy



Leki p/drgawkowe stosowane
doodbytniczo



Diazepam 0.2-0.5 mg/kg p.r.



Kwas walproinowy (Depakine,Vupral),
stężenie 250 mg/5 ml,
dawka :
20mg/kg zmieszany z wodą w stosunku 1: 1

Stany naglące - hipoglikemia

Stany naglące - hipoglikemia



Najczęstsze zaburzenie metaboliczne
u najmłodszych dzieci



Najniższe dopuszczalne wartości
glikemii :



u noworodków >1.7 mmol/l (30 mg/dl)



u dzieci >2.8-3.0 mmol/l (50-54
mg/dl)

Hipoglikemia – leczenie w
oddziale ratunkowym

Hipoglikemia – leczenie w
oddziale ratunkowym



Tlenoterapia, w razie śpiączki intubacja
dotchawicza, oddech kontrolowany



Dostęp dożylny



Dowóz glukozy w ilości zapewniającej
hemostazę



Monitorowanie stanu neurologicznego i
poziomu glikemii



Wyrównywanie zaburzeń równowagi
kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

Hipoglikemia –diagnostyka w
oddziale ratunkowym

Hipoglikemia –diagnostyka w
oddziale ratunkowym



Testy paskowe – dzieci „wysokiego
ryzyka”



Stężenie glukozy we krwi



Badanie moczu pod kątem
obecności ciał acetonowych



Badanie gazometryczne



Morfologia i jonogram



Ustalenie zapotrzebowania na dobę

Zespół dziecka
maltretowanego

Zespół dziecka
maltretowanego



Rodzaje :



Zaniedbanie fizyczne i
emocjonalne ( 60%)



Przemoc fizyczna ( 23%)



Przemoc seksualna ( 9%)



„Shaken Baby Syndrom”



Zespół Munchausena

Zespół dziecka maltretowanego –
cechy różnicujące

Zespół dziecka maltretowanego –
cechy różnicujące



Mechanizm urazu niejasny lub trudny do wytłumaczenia



Brak opieki medycznej lub zwłoka w wezwaniu pomocy
lekarskiej



Obustronne symetryczne urazy, sińce w trudno
dostępnych okolicach



Obrażenia często odpowiadają kształtowi przedmiotu
( typowe przedmioty)



Cechy niedożywienia, zaniedbanie higieniczne



Upadki z wysokości, porażenie prądem, podtopienie



Narażanie dziecka na niebezpieczeństwo fizyczne lub
psychiczne

Zespół dziecka
maltretowanego

Zespół dziecka
maltretowanego



Zaniedbanie fizyczne i emocjonalne 60%



Przemoc fizyczna 23%



Przemoc seksualna 9%



Przemoc psychiczna 4%



„Shaken Baby Syndrom”



„Zespół Munchausena”

Zespół dziecka
maltretowanego

Zespół dziecka
maltretowanego



Mechanizm urazu niejasny lub trudny do
wytłumaczenia



Brak opieki medycznej lub zwlekanie z
wezwaniem pomocy lekarskiej



Obustronne, symetryczne urazy



Cechy niedożywienia, niedobór wagi i wzrostu
u niemowląt, zaniedbania higieniczne



Narażanie dziecka na niebezpieczeństwa



Upadki z wysokości, porażenie prądem
elektrycznym, utoniecie

Zespół dziecka
maltretowanego

Zespół dziecka
maltretowanego



Charakterystyka obrazeń:



Wybroczyny, krwiaki, zasinienia w okolicach trudno
dostępnych,mogą mieć kształt okreslonego przedmiotu



Mnogie złamania kosci (np.kosci długich < 2 r.ż. 30-79%



Oparzenia o róznej nietypowej lokalizacji ,
odpowiadajace często kształtowi przedmiotu brak
śladów rozbryzgowych („no splash burns”),



Urazy głowy, szyi



Złamania żeber



Zniszczenia włosów



krwotoki do siatkówk



Obrazenia narzadów jamy brzusznej

Zespół dziecka
maltretowanego

Zespół dziecka
maltretowanego



Oparzenia przypadkowe i nieprzypadkowe



Okreslony wzorzec



Lokalizacja



jednolitość



Rozbryzgowe oparzenie: obecne lub nieobecne

Zespół dziecka
maltretowanego

Zespół dziecka
maltretowanego



Oparzenie przypadkowe



Słabe odgraniczenie brzegów



Rózna głebokośc powierzchni
oparzenia



Nie są okręzne



Slady rozbryzgowe
(pryskania) płynu



Dziecko dotyka gorącego
przedmiotu – oparzenie dłoni



Charakterystyczne
zstepowanie
oparzenia( wzdłuz ciała)

Oparzenie nie-

przypadkowe

Wyraźne odgraniczenie

brzegów

Jednolita głebokość oparzenia
Okrezne
Brak „splash marks”
Okolica grzbietu reki,
Liczne oparzenia w róznym

stadium zdrowienia

Wzorzec powierzchni parzacej

–jeden rozmiar

Zespół dziecka
maltretowanego

Zespół dziecka
maltretowanego



Postepowanie w oddziale ratunkowym:



Badanie fizykalne „od stóp do głowy”



Badanie ginekologiczne w przypadku podejrzenia
gwałtu



Dokumentacja fotograficzna odniesionych
obrazeń ciała



Badania laboratoryjne



Badania obrazowe



Powiadomienie prokuratury

Ból u dzieci

Ból u dzieci



Błędne podejście do problemu bólu u
dzieci



Ból u dzieci wieloskładnikowy
=cierpienie psychiczne + fizyczne



Ocena bólu trudna u dzieci młodszych
< 3 r.ż,



U dzieci starszych > 3r.ż. – użyteczna
skala analogowa



U dzieci szkolnych – skala numeryczna

Kontrolowanie bólu u dzieci w
oddziale ratunkowym

Kontrolowanie bólu u dzieci w
oddziale ratunkowym

|Wybór techniki i drogi znieczulenia



Znieczulenie miejscowe :



krem EMLA ,nasiękowe, blokady nerwów obwodowych,
znieczulenie regionalne



Sedacja droga doustną, parenteralną, p.r.



Znieczulenie wziewne



Ketamina



NSAD i opioidy



Unikanie niepotrzebnego stresu, ograniczenie wkłuć do
niezbędnego minimum, dobór odpowiedniego sprzętu,
obecność odpowiedzialnych rodziców przy bolesnych
czynnościach

Kontrolowanie bólu u dzieci

Kontrolowanie bólu u dzieci



Leczenie przeciw-bólowe wymaga
czasu i staranności, ale w efekcie
przyczynia się do „humanizacji”
pobytu dziecka w szpitalu



Zapewnia uspokojenie dziecka, budzi
zaufanie do personelu i umożliwia dobrą
współpracę między dzieckiem a
zespołem leczącym

Analgezja u dzieci

Analgezja u dzieci



Niewielki ból



Paracetamol 10-15 mg/kg 3-4 x dz. p.o.



Średni ból



Ibuprofen 5 mg/kg 4 x dz. p.o. ( o ile nie ma
astmy)



Silny ból



6-12 mies. Morfina do 100 mikrog/kg iv



>12 mies. Morfina do 200 mikrogr/kg iv.