Choroby układu
krwiotwórczego w ciąży.
Choroba zakrzepowo-
zatorowa w ciąży.
Fizjologiczne zmiany
obrazu krwi w organizmie
ciężarnej
• 50% wzrostu objętości krwi
• 18-25% wzrostu masy czerwonych
krwinek
• rozrzedzenie krwi ciężarnej (max 32 t.c.)
• Hb > 11 g%, Ht
• wzrost ilości białych krwinek do
10,5x10^9/l
• niezmieniona ilość trombocytów
Choroby układu
krwiotwórczego
• anemia ( niedobór Fe, foliatów, B12 )
• trombocytopenie
• neutropenie
• hemofilie
• białaczki
• ziarnica złośliwa
• chłoniaki
Anemia z niedoboru żelaza
• Najbardziej powszechna choroba krwi w ciąży.
• 90 % z powodu niedostatecznej podaży,
reszta to poinfekcyjna ( zaburzenie
wbudowywania z magazynów do
hemoglobiny).
• Dodatkowe zapotrzebowanie w ciąży na Fe do
2-3X
• Grupy ryzyka to wegetarianki (brak żelaza
hemowego), wieloródki, z obfitymi
miesiączkami w wywiadzie, stany zapalne w
ciąży, pasożyty przewodu pokarmowego.
Obraz krwi w anemii z
niedoboru Fe
• Hb< 11 g%
• zamaskowany jest obraz „ małego erytrocyta”
poprzez erytropoezy w ciąży
• poziom Fe < 12 micromol/ml
• ferrytyna < 12 microg/ml- stan magazynów
żelaza, ale nie w czasie infekcji
• transferryna- prawdziwy obraz stanu
magazynów
• czasem biopsja szpiku- zaburzenia
erytropoezy, przewaga młodych erytroblastów
Ryzyko dla matki
• Zaburzona funkcja Hb jako nośnika O2.
• Zaburzona funkcja enzymów Fe-
zależnych i zmiany funkcjonowania
mięśni, neurotransmitterów, zmiany w
skórze i śluzówkach.
• Nieprawidłowa kurczliwość mięśnia
macicy
• Objawy: zmęczenie, osłabienie, sucha
skóra i włosy.
Ryzyko dla płodu
• hypotrofia płodu
• zamartwica płodu
• porody przedwczesne
• anemia okresu noworodkowego i
niemowlęcego
• zaburzenia zachowania u dziecka
Leczenie anemii z
niedoboru Fe
• profilaktyczne podawanie Fe dyskusyjne
• dobowa dawka wynosi 120-240mg/dzień
• łączne podawanie Fe doustnego z wit. C
• injekcje domięśniowe Fe lub Fe dożylne
• uzupełniamy preparatami kwasu
foliowego
• przetoczenie ME w przypadku niskiej Hb
(< 8g%)
Anemia z niedoboru kwasu
foliowego i wit. B 12
(megaloblastyczna
)
• Najwięcej anemii megaloblastycznych z
powodu niedoboru kwasu foliowego.
Występuje u 2/3 populacji ciężarnych.
Wzrost zapotrzebowania w ciąży o 10-20 X.
Często u chorych na padaczkę (fenytoina i
fenobarbital) oraz przyjmujących
Sulfosaloazynę.
• Niedobory B12 raczej w wieku starszym
( anemia złośliwa) , u palaczek
papierosów lub u weganek.
Anemia z niedoboru kwasu
foliowego
• Diagnoza utrudniona, często wymaga biopsji
szpiku.
• Brak poprawy po leczeniu Fe.
• Kwas foliowy niezbędny dla tkanek szybko
dzielących się (płód, łożysko,erytrocyty).
• Często u płodu anemia megaloblastyczna i
wady płodu.
• Profilaktyka wad CUN - Folik 0,4 mg,
profilaktyka anemii 0,8 mg. Leczenie anemii 5
mg/dzień.
Anemia z niedoboru B 12
• Diagnoza poziom B12 w surowicy (<
20-510 microg/l).
• Zalecana dawka 2-3 microg / dzień
( jak w normalnej diecie mięsnej).
• Kobiety wegetarianki oraz pacjentki z
niedokrwistością Addisona- Biermera
powinny mieć uzupełnianą Wit B12 w
preparatach witaminowych.
Trombocytopenia
• Norma płytek- 150- 400x10^9/l
• > 80x10^9/l- bezpieczne dla
znieczulenia ZOP i POP,
• < 50x10^9/l- ryzyka krwawienia w
czasie porodu,
• < 20x 10^9/l- ryzyka krwawienia w
ciąży- wymaga intensywnego
leczenia.
Przyczyny trombocytopenii w
ciąży
• destrukcja płytek na obwodzie
:
- ciążowa idiopatyczna trombocytopenia
- autoimmunologiczna
trombocytopenia ( pierwotna lub
wtórna - SLE, HIV, EBV ) -
nieimmunologiczne ( DIC, ostre stłuszczenie
wątroby , leczenie heparyną)
• niszczenie płytek przez śledzionę
- splenomegalia
produkcji płytek-
supresja szpiku, ciężki niedobór
B12 i kw. foliowego
Ciążowa idiopatyczna
trombocytopenia
• 70% przyczyn trombocytopenii w ciąży
• przyczyna nieznana
• z reguły w III trymestrze ciąży
• przebieg łagodny ( płytki> 80x10^9/l)
• nie ma patologicznych konsekwencji
dla matki i płodu
• szybki powrót do normy w połogu
Autoimmunologiczna
trombocytopenia
• obecne przeciwciała przeciwpłytkowe
• pierwotna lub wtórna
• dość częsta u kobiet w ciąży (ok. 3%)
• często choroba chroniczna u dorosłych
• przebieg często dość łagodny
• ryzyko małopłytkowości u płodu-
przechodzenie przeciwciał przez łożysko –u
około 30% płodów
• ryzyko krwawienia okołoporodowego u
noworodka
Leczenie autoimmunologicznej
trombocytopenii
• do wartości 50x10^9/l
• glikokortykoidy+ immunoglobulina
• we wtórnych IT- leczenie choroby
pierwotnej
• w ciężkich krwotokach masa płytkowa
• ewentualnie splenectomia
• kordocenteza celem oceny ilości płytek
płodu
• w małopłytkowości płodu zalecany poród
nietraumatyczny
• właściwe zaopatrzenie po porodzie
Neutropenia
• neutrofile < 1x10^9/l
• postać ostra ( supresja szpiku,
agranulocytoza, inf. wirusowe) i przewlekła
( przyczyny immunologiczne i genetyczne)
• ryzyko sepsy
• ryzyko porodu przedwczesnego
• leczenie osłonowe antybiotykami i lekami
przeciwgrzybiczymi
• czynnik wzrostu leukocytów celem
podwyższenia liczby leukocytów
Hemofilie A i B
• niedobór czynników krzepnięcia VIII i IX
• kobiety są nosicielami choroby
• u nosicielek czynnik VIII i IX- 50% normy
• w ciąży czynnika VIII i N czynnika IX-
ryzyko krwawienia w hemofilii B
• ryzyko dziedziczenia od matki-nosicielki
50% u płodów
męsk
ich
• ryzyko krwawienia do CUN płodu w
czasie traumatycznego porodu
• unikanie injekcji u noworodka
Białaczki
• białaczki limfoblastyczne i szpikowe,ostre i
przewlekłe
• nacieki wielonarządowe + upośledzona funkcja
krwi ( infekcje, skaza krwotoczna, bladość)
• diagnoza- biopsja szpiku
• leczenie objawowe- ME, preparaty
płytkowe,antybiotykoterapia
• leczenie przyczynowe- chemioterapia i przeszczep
szpiku
• ciąża nie wpływa na przebieg białaczki
• ryzyko dla płodu- IUGR, poród przedwczesny i
ryzyko chemioterapii- wady wrodzone+nowotwory
• poród idealnie w remisji i gdy płód dojrzały-
drogami natury
Ziarnica złośliwa
• najbardziej częsty chłoniak w ciąży
• klasycznie rozpoczyna się od powiększenia
szyjnych węzłów+ ewent. nacieki
narządowe
• diagnoza- biopsja węzłów
• podział na stadia
• wczesne stadia- radioterapia, późne
chemioterapia
• wpływ radioterapii ( nowotwory płodu 2x
częściej, spontaniczne poronienia) i
chemioterapii (nowotwory płodu)
• brak wpływu ciąży na przebieg ziarnicy
Chłoniaki
• dotyczą tylko węzłów chłonnych
• trzy typy: o dobrym rokowaniu, o
średnim rokowaniu (może zagrażać
życiu, wskazana chemioterapia) i o
złym rokowaniu (przebieg jak w
białaczce - agresywna chemioterapia)
• diagnoza- biopsja węzła
• leczenie i postępowanie zależy od
typu chłoniaka
Choroba zakrzepowo-
zatorowa w ciąży
Zmiany w układzie
krzepnięcia w ciąży
• Fizjologiczna „ nadkrzepliwość”
przygotowaniem do porodu
• Czynniki krzepnięcia VIII, X i 50% stężenia
fibrynogenu
antykoagulantów jak AT III i proteina S
aktywność fibrynolityczna
• Zmiany od I trymestru do 6 tygodni po
porodzie
• venostaza związana z kompresją przez
macicę oraz zmiany hormonalne
Epidemiologia
• Główna przyczyna zgonów
okołoporodowych
• Ciąża zwiększa ryzyko zakrzepicy 6X,
a cięcie cesarskie dodatkowo10-20x
• Wiek 40 lat zwiększa ryzyko 100X niż
20lat
• Ryzyko zakrzepicy płucnej i
zakrzepicy żył głębokich kończyn
dolnych wynosi dla ciąży 0,1%
Choroby układu krzepnięcia
w ciąży
• Zakrzepica żył kończyn dolnych
• Zatorowość płucna
• Trombofilie
• Zakrzepica żył mózgu
Zakrzepica kończyn dolnych
• Częściej noga lewa.
• Objawy kliniczne mniej uchwytne w ciąży.
• Czynniki ryzyka: otyłość, wiek>35 lat,
wieloródka, poród operacyjny, trombofilie,
leżący tryb życia, żylakowatość kończyn
dolnych, rzucawka, zespół hyperstymulacji
jajników, niepowściągliwe wymioty
ciężarnych.
• Diagnoza: Doppler kończyn dolnych,
parametry układu krzepnięcia ( D-dimery
oraz fibrynogen mulące).
Zatorowość płucna
• Objawy kliniczne- nagła duszność, ból
opłucnej, kaszel oraz krwioplucie.
• Masywna zatorowość związana z bólem
zamostkowym, często powoduje
wstrząs
• Diagnoza- cechy przeciążenia prawego
serca w echokardiografii, cechy
podwyższonego ciśnienia płucnego.
• Badanie laboratoryjne
niecharakterystyczne.
Leczenie zakrzepicy kończyn
dolnych oraz zatorowości
płucnej
• Dawka wstępna heparyny dożylnej
przez 5-7 dni.
• W razie konieczności następowe
leczenie heparyną niskocząsteczkową.
• Konieczność monitorowania poziomu
płytek.
• W razie zatoru do tętnicy płucnej
embolectomia.
• W razie nawracającej zakrzepicy
kończyn dolnych filtr żylny.
Trombofile
• Ryzyko zakrzepicy jest dużo większe niż
populacyjne- nawet do 50% chorych
• Zakrzepica występuje bez czynników
ryzyka (antykoncepcja, poród, operacja,
uraz)
• Wrodzone( genetycznie uwarunkowane)
lub nabyte
• Wrodzone (niedobór czynnika V-mutacja
Leiden, niedobór innych
antykoagulantów- proteiny C, S AT III
• Nabyte- APSyndrome, Lupus
antycoagulanty
Trombofilie- leczenie
• Profilaktyka zakrzepicy- niska
dawka aspiryny (75mg)+ heparyna
podskórna, niskocząsteczkowa
przed ciążą, w ciąży i przez okres
połogu